伤寒论方治杂病论

【李培生】伤寒论方治杂病论 2016-05-22 中医五运六气 读《伤寒论》，必须认识到伤寒方不仅可治伤寒（广义），而且可治某些杂病并广泛涉及到内外妇儿各科范围。苟能深明此理，通达要妙，将伤寒方广泛运用于临床之中，做到理论与实践之统一，自能处理裕如，应变无穷。 考《伤寒论》、《金匮》两书，原名《伤寒杂病论》（见仲景自序），在宋以前，本是一书。故唐·王焘《外台秘要》所载今本《金匮》条文，云出“仲景《伤寒论》”；所载之方，云“此仲景《伤寒论》方也”。是仲景之书，本伤寒杂病合论之旨，所载之方，自可适用于杂病。今从仲景全书中，探索二者共同之机理，推行伤寒方可治杂病之方法，并从临床实践中，加以证实，殊有必要。  １、从《伤寒论》中，阐明伤寒方可治杂病之机理 《内经》谈病机，有以六气而言者，有以脏腑而言者，说见《素问·至真要大论》。伤寒注家亦有六气为本，三阳三阴为标，脏腑为本，经络为标之说。故审察病机，循此而探索伤寒方，可治杂病之理，自寓求本之义。先以六气言之，如《伤寒论》中，用桂枝汤治中风，麻黄汤治太阳伤寒，此为在表风寒而言。若理中汤、丸治太阴脏寒，附子汤治少阴阳虚而寒，自属里寒，至于四逆汤治纯阴无阳，通脉、白通二方治格阳、戴阳，则属里寒重笃之证。热与寒相对，如葛根芩连汤治表里皆热，白虎汤治阳明独盛之热，三承气汤以通下为法，则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤，为治阳明湿热发黄，自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气，多侧重于外来致病因素而言。若躯体内部机能失调，亦可产生六气之化。如脾肾阳微，可致内寒；脾虚失运，多成内湿；液燥津枯，阳热生热，治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢，生风动火，仲景法似未备，然推而广之，柔润滋填、凉肝熄风之法，如黄连阿胶、加减复脉诸方；火为元气之贼，古人并有六气皆从火化之说，证之临床，火病多见，自是事实。仲景方中，如三黄泻心，治心、胃亢盛之火，白虎、竹叶治阳明胃燥之火，柴胡龙牡治肝胆逆冲之火，黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火。凡此不仅为伤寒立法，设杂病病机，有同于此，亦当可为借鉴也。  次谈病机属于脏腑者，首先论肺：肺病不见于太阴病篇，古今注家啧有烦言，实则肺系病变最多，凡六经皆可涉及。盖肺为华盖，位居上焦，司呼吸，主一身之气，其变动为喘咳。 l 肺主气属卫，外合皮毛，故太阳伤寒表实“无汗而喘者，麻黄汤主之”（３５条）。 l 若外寒里饮，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……或喘者，小青龙汤主之”（４０条）。 l 中风表虚自汗，或挟宿饮，肺卫失宣，亦可引起喘逆。如“太阳病，下之微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之”（４３条）。 l “喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”（１８条）。 l 又有外邪入里，肺热壅盛，失其清肃宣降之令，而为喘逆，如“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”（６３条）。 《内经》论咳，有“聚于胃，关于肺”（《素问·咳论》）之说。 l 故“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”（１９７条）。 l “阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛”（１９８条）。 l 前者为胃寒饮逆，即阳明中寒证； l 后者风热上干，是阳明风热证。可证肺胃之气，一脉相通，胃失和降，一干肺系清肃之令，无论虚寒实热两途，皆能而为咳为喘者如此。 l “太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”（３４条）。此是肠热下利，里热上扰，肺失清肃，而为喘逆，与表邪致喘者有殊。可见肺与大肠相为表里之说，证之病候，确有所据。 l 少阳病有往来寒热等五主证，其或然七证有“若咳者”，方用小柴胡汤“去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”（９６条）， l 此与四逆散证“其人或咳”（３１８条）加五味子、干姜，用意略同。盖寒饮咳喘，法宜辛温宣降，仲景每以细辛与干姜、五味子同用。 此二者一是少阳枢机不利，一是厥阴肝郁气滞，少阳主火化，厥阴从中见，木反侮金，犯肺致咳，虽挟寒饮，亦不宜细辛辛散，以免动风助火之嫌。可见经方用药，或加或减，均有法度。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等为主证，脾虚脏寒，似与肺之关系不大。然脾气散精，上归于肺，脾失运化，聚为寒饮，结于心下，而为咳喘，如小青龙汤必用干姜温中化饮为主，足证两太阴关系密切。 仲景将肺系病变已详述于太阳篇，故不再见于太阴篇也。少阴病阳虚寒化，水寒泛溢，“其人或咳”（３１６条），如真武证；“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”（３１９条），则是阴虚热化，水热相结。盖肾为水脏，肺主气，为水之高源，肾水上逆，子盗母气，故无论寒化热化，均能导致肺病而为咳喘。  心为火脏，主血、主脉，又主神志疾患。 心在左乳下，正当虚里处。《内经》谓“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（１７７条）。此是阴血虚而不得濡润，阳气虚而不能煦化，故见心悸之证，结代之脉，法以通阳复脉育阴濡润为治。  若“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（６４条），则是心液外泄，心阳大虚，故叉手自冒，欲得外卫。可见中医诊法，虚则喜按，实则拒按，自是不磨之论，故治用辛甘化阳甘温益气之法。若进一步心阳外越，神明不安，不仅烦躁，甚至惊狂，则甘温镇涩之法，如桂甘龙牡、桂枝救逆汤方意，又宜采用。另外，心病多是火热之证，如“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之”（３０３条）。此是心火太亢，肾阴枯竭，治宜补水泻火，如黄连阿胶汤，正是对证之方。  脾位居中焦，主运化水谷，散布精微。 太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为主证，病机为脾虚脏寒，治法主用温中，故曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。“若发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”（６６条），则脾虚气滞浊气上逆之证。其证重在腹满而吐，与上条侧重下利者有异，故用扶脾益虚破气导滞之法，亦即补虚与破气并用之法。若中焦脾虚，寒湿郁滞，致使肝胆疏泄功能失常，胆汁溢于全身，因而发黄。但此与阳明湿热发黄有本质的不同，是为寒湿发黄。  肾位居下焦，为人身真阳真阴之本。 少阴病以脉微细但欲寐为提纲，直是阳虚寒化之证。 如阳气衰疲，寒湿凝滞，证见身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，口中和，脉沉，是附子汤证，即无热恶寒之证； l 有阳气虚衰，水寒泛溢，证见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是真武证；若大汗大下利而厥冷，或下利清谷，为纯阴无阳，是四逆汤证； l 有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，证为格阳，是里真寒而外假热，为通脉四逆证； l 若下利，脉微，面色赤，证为戴阳，是下真寒而上假热，为白通证。 l 前证见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦。病机为阴寒盛于下，虚阳扰于上，当于姜附回阳救逆主药中，参入人尿、猪胆汁咸寒苦降，是为从治之法，并寓对证而治之义。 l 然少阴病初起，阳虚不甚，见反发热，无汗，脉沉，用温阳解表两解之法，如麻附细辛、甘草汤类是也。 l 至于少阴病，心中烦，不得眠，是肾水竭于下，心火亢于上，用黄连阿胶汤，取滋阴降火之法以治； l 有下利咳而呕渴，心烦不得卧，是少阴阴虚水气内结之证，宜用猪苓汤以育阴利水； l 若利久伤阴，证见下利咽痛，胸满心烦，用猪肤汤，取滋阴和中之法，亦即精不足者，补之以味之治法。以上三者，直是少阴阴虚热化证类矣。 肝主藏血，主疏泄。 肝脉循胸胁，属肝，络胆，挟胃，贯膈，循阴器，抵少腹，上与心火相接，下与肾水为邻。故厥阴肝经受病，最易导致脾胃功能失常，而为寒热错杂上热下寒之证，如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”（３２６条）是也。 l 若肝失疏泄，火热内郁，下迫大肠，而为下利后重或便脓血，渴欲饮水，脉弦数，则是厥阴热利，用白头翁汤，取苦寒之品，以凉肝坚肠。 l 若肝寒犯胃，浊阴上逆，证见干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。用暖肝和胃化饮降逆之法，直是厥阴脏寒证治法。  关于腑病病机，简略言之：如膀胱为太阳之腑，太阳主寒水之化，太阳表病不解，病邪由表入腑，“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”（７１条）。病由寒水蓄于膀胱，阳气不得宣化，故上见烦渴，下而小便不利。此与“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论》），正可互相印证。是此烦渴，当由气不化津所致，与胃热津伤之烦渴，自有本质不同，故仲景首与“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者”（７１条），谆谆为辨，可以会意。胃与大肠为阳明之腑，阳明主燥热之化。胃燥热盛，津液受劫，出现身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，大烦渴不解，脉洪大滑数，宜清法；若见潮热，谵语，腹胀满痛拒按，大便不通，脉沉实，苔黄燥，属腑热结实，宜下法。然此则不仅属胃，而且有关乎肠矣。但与三焦为少阳之腑，少阳主火化。胆火上炎，故少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒，枢机不利，最易侵犯脾胃，故少阳病以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕为主证。三焦为决渎之官，主通调水道。故少阳或然证，如水气犯肺，有“或咳者”；水气结聚于胸胁，有“胁下痞硬者”；水气结于下焦，有“心下悸、小便不利者”。因水气变动不居，故见证如是也。  人体疾病受体内外各种条件的影响，病机变化复杂多端。一般来说，疾病单纯者少，合并者多。举例言之，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，黄连汤，干姜芩连人参汤，均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日，心下悸而烦者，小建中汤主之”（１０２条），是心脾同治之法。“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，……”（１００条），是肝脾同治之法。“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也；当温之，宜服四逆辈”（２７７条），治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮，用小青龙汤，方中有细辛、干姜、五味子温中化饮，可以悟出脾肺同治之理。更有少阴病，水寒泛溢，“若咳者”，用真武汤加五味子、细辛、干姜，则是肾脾肺同治之法。凡此诸例，不仅限于伤寒，而杂病治法，亦可仿此类推也。  水、血、痰、食、气郁，为杂病中常见病种。 水病机制，古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说，实则三焦主通调水道，膀胱主调节水液，与水病关系密切。 《伤寒论》中，如小青龙汤治外寒束表，水寒射肺而咳喘； 五苓散治表邪入里，腑有蓄水； 真武汤治少阴阳虚，寒水泛溢， 此皆水病之荦荦大者。 又如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”（６７条）。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”（３５６条）。二者病位同在中焦，用药略同。惟前者重在脾不健运，故主白术以健脾利水；后者心阳不宣，故与生姜以宣散水气。小柴胡或然证或咳，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，亦与水气变动不羁有关，说已详前。此外，“大病差后，从腰下有水气，牡蛎泽泻散主之”（３９５条），是水病实证治法，亦是通利二便之法。  痰者，淡也，是水气一类，与今以清稀者为饮、稠粘者为痰之说有异。 伤寒注家以大结胸病为水热结实，小结胸病则是痰热相结。又桂枝救逆汤治亡阳惊狂，中用蜀漆，亦寓辛开涤痰之义。另外，十枣汤治悬饮，可与《金匮》互参。以上三者，一主清化，一主温化，一主攻逐，一般痰饮治法，正可从此处而得到启发。