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新生儿安全用氧

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新生儿安全用氧新生儿安全用氧 新生儿安全用氧 医学信息2010年O7月第23卷第7期MedicalInformation.Ju1.2010.Vo1.23.No.7 ? 经验交流? 新生儿安全用氧 曾绿茵.许春梅 (福建省厦门市第三医院儿科,福建厦门361000) 氧是维持生命所必需,体内储备量很有限,组织细胞依赖循环系 统继续不断地供氧才能维持有氧代谢.据研究,呼吸停止45s左右,动 脉血氧分压便低于正常水平,延长至4-5min以上,机体就会因缺氧 而死亡. 1氧的概念 1.1氧的输送空气中的氧输送到细胞内的过程包括:肺通气...
新生儿安全用氧
新生儿安全用氧 新生儿安全用氧 医学信息2010年O7月第23卷第7期MedicalInformation.Ju1.2010.Vo1.23.No.7 ? 经验交流? 新生儿安全用氧 曾绿茵.许春梅 (福建省厦门市第三医院儿科,福建厦门361000) 氧是维持生命所必需,体内储备量很有限,组织细胞依赖循环系 统继续不断地供氧才能维持有氧代谢.据研究,呼吸停止45s左右,动 脉血氧分压便低于正常水平,延长至4-5min以上,机体就会因缺氧 而死亡. 1氧的概念 1.1氧的输送空气中的氧输送到细胞内的过程包括:肺通气,肺泡 内气体弥散入肺毛细血管血,氧经血液循环到达全身各组织器官,释 放并为细胞所摄取利用.以上任何一个环节发生障碍,都可引起缺 氧. 1.2氧的储备体内的氧储量很少,一旦供应停止,能维持生命的时间 不超过5rain,更严重的是这小量储存中还有一部分是不能被利用的, 即当血液氧分压低于1.7kPa,相当于每10Oral血中氧含量6.4ml,神 经元不再有利用氧的功能而意识丧失.氧在静脉中,其血氧饱和度 为75%,为呼吸空气时重要的氧储备,仅能供呼吸停止后维持生命 4—5min所需要的氧. 1.3缺氧的原因?动脉血氧合不全.?血液携氧能力下降.?组 织细胞处氧释放障碍.?组织细胞氧耗或组织细胞中毒. 2缺氯的临床诊断及氧疗 2.1缺氧的临床诊断缺氧是一种急症,威胁患儿生命,在全面检查 明确病因之前即需紧急处理,可根据缺氧的症状,体征和血气 进行判断. 2.1.1呼吸窘迫表现?呼吸急促:足月新生儿安静时呼吸持续>60 ~,Jmin,严重者8O一100次/rain,是患儿氧供应不足时最早最有效的 增加通气和氧摄入的代偿方式.?吸气三凹征:在增加呼吸频率仍 不足以代偿的供需矛盾时,膈肌和辅助呼吸肌既加强做功,增加吸 气力度和深度以增加潮气量,出现吸气时胸骨上,下及肋间凹陷.? 鼻翼扇动,鼻孔扩张:新生儿呼吸气流主要经过鼻道,呼吸费力时出 现鼻孔扩张和鼻翼扇动.?呼气呻吟:是呼气相后期声门关闭气流 冲击的声音.呼气相后期声门关闭是肺泡萎陷性疾病的一种代偿方 式,其作用类似持续气道正压,有利于增加功能残气量,防止肺泡进 一 步萎陷. 2.1.2呼吸衰竭表现一旦出现呼吸衰竭,表示已经明显存在缺氧.临 床诊断依据为:?呼吸困难:呼吸频率>60次/min,伴明显的三凹征 和呼气呻吟,危重病例呼吸反而减慢(<3O次/min),节律不整甚至呼 吸暂停.?青紫:除外周围及其他原因的青紫.?神志改变:精神萎 靡,反应差,肌张力低下.?循环改变:肢端凉,皮肤毛细血管再充盈 时间延长,心率<100次/min. 2.1.3血气分析是确诊有无低氧血症和缺氧的直接证据.正常新生 儿在海平面吸人空气时的血氧分压为(80—100mmHg).小于10.7kPa 为低氧血症;小于6.7kPa(50mmHg)为缺氧,称I型呼吸衰竭,提示 换气功能障碍.如伴动脉二氧化碳分压升高大于6.7kPa,称?型呼 吸衰竭,提示通气功能障碍.轻度低氧血症血氧分压不低于8.0kPa 血氧饱和度多在O.9O以上,由于机体代偿作用,多不存在组织缺氧 收稿日期:2叭o_04_25 和明显症状,各组织器官也将受到缺氧的损害. 如仅血氧分压降低而PH值维持在正常范围(7.35—7.45),提示 缺氧较轻或时间不长.机体尚处于代偿阶段;如血氧分压下降PH下 降和碱缺失较重,表明失代偿性酸中毒和缺氧较重或时间较长. 2.2氧疗广义而言,任何疾病一旦发生缺氧,即为氧疗的适应症.氧 疗作为一种重要的对症治疗,目的是纠正缺氧,即为氧疗的适应症. 氧疗作为一种重要的对症治疗,目的是纠正缺氧,使血氧饱和分压维 持在60—80mmHg,满足机体细胞对氧的需求,防止缺氧对组织器官的 损害,在原发疾病和呼吸功能恢复之前帮助患儿度过危机.无论对于 何种原因引起的缺氧,氧疗仅仅是一种对症治疗,必须治疗原发病并 重视综合治疗,才能取得预期的效果. 2.2.1氧疗指征l}缶床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分 压<50mmHg或经皮氧饱和度<85%者.治疗的目的是维持血氧分压 50—80mmHg,或经皮饱和度90-95%. 2.2.2给氧新生儿常用无创性给氧方法,解决无通气障碍的 低氧血症.有以下方法:?鼻导管吸氧法:为最常用的低流量给氧法, 适用于轻度低氧血症患儿,有单鼻导管,双鼻导管,鼻前给氧法,有鼻 塞给氧法及双鼻外置开孔式导管给氧法,一般氧流量为0.5—1L/min. ?面罩给氧:简易面罩,带贮氧囊面罩,以面罩盖住病人口鼻,其吸 入氧浓度比导管法为高,一般氧流量为1-2L/rain.?头罩给氧:可用 于不同程度低氧血症的新生儿,但要求罩内空气,氧气混合流量至少 5L以上,否则会使罩内二氧化碳重新吸人.?持续气道正压通气给 氧.经面罩吸氧不能解决低氧时可采用持续气道正压给氧,CPAP可 增加功能残气量,使萎陷肺泡或渗出的肺泡扩张,并能通过减少渗出 改善水肿,使气体交换及氧合改善.可解决部分因分泌物堵塞肺泡及 肺不张所致的低氧及通气障碍的患儿,CPAP对没有严重二氧化碳 滞留的低氧血症患儿有较好的效果. 可用于新生儿肺透明膜病,肺炎,肺木张,肺水肿及肺出血等,还 可用于早产儿特发性呼吸暂停,CPAP可经鼻塞,鼻罩或气管插管进 行,可用简易的水封瓶与加温湿化器连接鼻塞达到一定正压给氧,亦 可与呼吸机相连正压给氧. 2.2_3指征?患儿二氧化碳分压<9.33kPa,在吸入60%氧二氧化碳 分压<6.67kPa.?青紫不能用吸氧法消除. 2.2.4氧浓度的调试?连接CPAP装置,所需的空气与氧气加温湿 化,并对气源进行氧浓度及湿度监测.CPAP系统的氧流量一般为 10-12/min,妥当放置气管插管或鼻塞,并连接.?调节压力至O.39一 O.59KPa,15min后测血气.?逐渐增加压力.直至二氧化碳分压达 6.6—10.6kPaCPAP压力通常不超过0.98—1.18kPa,若CPAP不能使 二氧化碳分压>6.6kPa时则需机械通气.?当二氧化碳分压稳定,开 始降低氧浓度,按每次0.O5递减,使二氧化碳分压保持在6.6— 10.6kPa.?当吸人氧浓度~io9<o.4开始降压力(按每次lcmH20递 减),每次改变参数后15—20rain测二氧化碳分压,一般每2h递减1 次.?当压力为O.198—0.2kPa(2—3cmH0)时,病情及二氧化碳分压 稳定lh以上,可以停用CPAP改头罩给氧,FiO:比用CPAP时增高 医学信息2010年07月第23卷第7期MedicalInformation.Ju1.2010.Vo!.23.N0.7 0.05—0.10.20rain后N--氧化碳分压,氧分压.根据病情及血气情况, 慢慢调低氧浓度直到吸人空气,撤除头罩. 3新生儿氧疗合并症及预防 氧疗是不可缺少的抢救措施,但是氧属于气体药物,也有不良 反应.新生儿氧疗可发生许多合并症,尤其是长时间吸高体积分数 (高浓度氧)易发生损伤,早产儿易发生氧损伤,应引起高度重视. 3.1氧疗对组织细胞的损伤作用 3.2氧疗对肺的损伤作用?急性肺损伤;?慢行肺损伤. 3-3氧疗致早产儿视网膜病早产儿视网膜病(ROP)原称晶体后纤 维增生(RLF).20世纪8O年代以后,随着医疗护理技术的进步及新 生儿重症监护室的建立,早产低出生体重儿的存活率大大提高,ROP 的发生率也呈上升趋势,在出生体重<1000g的超低出生体重儿中 ROP的发病率高达80%以上,占儿童视力损害的比例逐年增加. @ROP的发病机制:ROP真正的发病机制尚未阐明,目前研究 认为根本的原因是早产儿视网膜发育未成熟,在吸氧等外因作用 下,视网膜发生血管增生,导致ROP,进一步发展使视网膜产生新生 血管及纤维增殖,临床上造成视网膜变性,脱离,并发白内障,继发 性青光眼,斜视和弱视,严重者可致盲.?早产儿视网膜病变分期; ?氧疗对神经系统的损伤作用. 4新生儿氯疗的护理 氧疗期间及氧疗后如对其相关知识缺乏了解不仅不能改善氧 合,反可使病情恶化,有人称氧气为"危险的药物",故必须了解其治 疗过程中可能存在的问及注意点. 4.1严格掌握氧疗指征虽然氧疗是抢救危重新生儿的必要措施,但 也要严格掌握氧疗指征:低氧血症,复苏,中枢性发绀. 仔细观察病情变化,对临床上无紫绀,无呼吸窘迫,氧分压或 TCS02正常者不必吸氧.对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必 要时间断吸氧. 进行氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析 仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条件,应转到具备 条件的医院治疗. 4.2氧疗注意事项 4.2.1早产儿尤其是极低体重儿用氧一定要告知家长早产儿血管 不成熟的特点,早产儿用氧的必要性和可能性的危害性. 4.2.2凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4-6 周或矫正胎龄32—34周进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗. 4.2.3监测措施?监测前的注意事项:认真履行告知义务,对早产儿 (尤其是低体重儿)用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特 点,早产儿用氧的必要和可能性的危害性,并让家属签字.?严格掌 握用氧指征将监护仪报警设置在85%一90%之间,SPO<85%,即给 予氧疗.吸氧时,SPO--=90%,立即停氧.早产儿入院后未吸氧前即刻 监测SPO一次,用氧后动态监测SPO必要时间断氧疗.?早产儿视 网膜病变如果在孩子出生4周至6周时发现,是治疗此病的最佳时 机,治疗后,孩子的眼睛与常人无异.但可供治疗只有两周时间,所 以又称为"时问窗".如果过了这个时间段,只有10%的治疗可能, "时间窗"一但关上,孩子就坠人永远的黑暗. 4.2.4筛查标准适应症:?最常用于肺泡功能残余气量减少和肺顺 应件降低的肺部疾病.如肺透明膜病,吸人性肺炎,肺水肿,湿肺等. ?早产儿呼吸暂停.?长期应用机械通气,在撤离呼吸机前需要持 续呼吸道正压呼吸(cPAP)过度.@CPAP适用用于有自主呼吸的患 儿,对呼吸表浅而无有效呼吸体重<1000g的早产儿不宜应用. 4.3机械通气 4-3.1目的呼吸机是运用机械装置产生通气,用以代替,控制或改 变自主呼吸运动,达到足够的通气量,改善换气功能,以减轻并纠正 缺氧,使动脉血氧分压和二氧化碳分压维持在正常生理状态. 4.3.2适应症?各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭.?早产儿原 发性或继发性呼吸暂停.?中枢神经系统引起的呼吸衰竭.?新生儿 心力衰竭,休克等需要呼吸支持者.?新生儿外科手术后需要呼吸 支持者. 4.3.3禁忌症肺大泡,气胸,严重的先天性心脏炳;肺部病变广泛, 肺功能严重受损;全身衰竭等. 4.3.4准备?患儿取舒适卧位,躁动时应加约束.?备人工呼吸机, 简易呼吸器(新生儿复苏气囊),血压表,氧气,吸引器,心电监护仪及 常用急救药品等. 4.3.5操作?呼吸机使用前,应将各部件安装好,不得漏气,开启电 源,检查各装置和运行是否正常.?湿化器内加入无菌蒸馏水至水 线(或容器的1/2处),并把加温装置调到35—38~C.?开启空气压缩 机,检查空气压力表,观察供气源压力是否充足,呼吸机与空气,氧气 源连接.?呼吸机与患儿可通过气管插管或气管切开途径连接.?呼 吸机参数初调值根据患儿成熟的程度,出生体重,病变性质和病情调 节.潮气量一般按10—15ml/kg计算.吸入氧浓度主要根据临床监测 SaO及血气分析结果调节. 4.3.6机械通气监护?机械呼吸运动检测:检查与患儿呼吸是否同 步,详细记录各项参数,定时进行血气监测,根据情况随时调整参数; ?保持呼吸道通畅:及时吸痰,并于吸痰前先向气管滴入1-2ml盐 水,吸痰后滴抗生素.每次吸痰不宜超过15s,注意无菌操作.定时翻 身,拍背,利于分泌物排出;?湿化呼吸道:防止痰液结痂和堵塞,使 用过程中注意湿化器的存水量,避免吹干.要及时补充水量,24h更 换一次;?严密观察病情:注意神志,呼吸,心率,血压,体温及尿量的 变化.并作好记录.如使用呼吸机后,患儿表现安静,呼吸平稳,缺氧 表现减轻或消失,血压稳定,昏迷者意识清醒,证明通气适宜.反之, 则有通气不足,管道漏气或痰堵,应寻找原因及时处理;?观察并发 症:吸入压力过高会导致肺泡破裂或气胸;通气过度会导致呼吸性碱 中毒,抽筋,痉挛等;此外还可出现肺不张,氧中毒,呼吸道感染等,应 密切观察,正常进行肺部的听诊,有异常及时医师;?防止继发 感染:a保持室内空气新鲜,定时通风,病室每日消毒一次.b吸痰时 严格无菌操作,以防交叉感染.c加强皮肤,眼睛,口腔及气管切开的 护理,以防感染.d呼吸机的管道,活瓣,接头及雾化罐的水,均每日 更换;?呼吸机终末消毒:所有管道,接头活瓣,雾化罐等用高消毒剂 灭菌. 参考文献: 『11金汉珍.实用新生儿学【M】.北京:人民卫生出版杜,2006,8:30—32. f21童笑梅.超低出生体重儿的管理?新加坡KK妇幼医院经验介绍【J】.中华 儿科杂志,人民卫生出版社,2007,5:100—102. 编辑/杜苏利
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