【doc】卡泊芬净治疗老年患者侵袭性真菌感染临床分析

【doc】卡泊芬净治疗老年患者侵袭性真菌感染临床 卡泊芬净治疗老年患者侵袭性真菌感染临 床分析 临床评价 卡泊芬净治疗老年患者侵袭性真菌感染临床分析 王海燕,崔杰,黄祥,王玉兰(北京军区总医院干部病房一科,北京,100700) 摘要目的:观察老年患者应用卡泊芬净治疗侵袭性真菌感染(IFI)的疗效与安全性.方法:回顾分析本院干部病房,呼吸内 科,血液科,肿瘤科,重症监护病房(ICU),胸外科,神经外科,血管外科诊断为IFI并接受卡泊芬净治疗患者的临床资料. 结果:2006年6月一2009年2月共324~,1患者接受了卡泊芬净治疗,60,79a174~1,80,99a15例.324~1中确诊8例,包括念 珠菌菌血症3例(白色念珠茵2例,光滑念珠菌1例),隐球菌菌血症1例,曲霉菌菌血症1例,肺IFI3例(白色念珠菌2例和曲 霉菌1例);拟诊20例,包括白色念珠菌12例,光滑念珠茵5例,近平滑念珠菌2例,曲霉菌1例;疑似4例,病原菌不明.卡 泊芬净的疗程(28.3?13.8)d,痊愈+显效的总有效率71.87%,进步21.88%,无效6.25%.治疗过程中未发现与卡泊芬净有关 的不良反应.结论:卡泊芬净治疗IFI有效,安全. 关键词侵袭性真菌感染;卡泊芬净;老年患者 中图分类号:R978.5文献标识码:A文章编号:1672—8157(2009)05—0266—04 ClinicalAnalysisofCaspofunginintheTreatmentofInvasiveFungalInfectioninElderly WANGHai—yan,CUIJie,HUANGXiang,WANGY_u—lan(DepartmentofGeriatricCardiology,TheMilitaryGeneralHospitalof Beijing,Beijing,10070rJJ ABSTRACTObjective:Toevaluatetheeffectandsafetyofcaspofungininthetreatmentofin vasivefungalinfection(tFt) inelderly.Methods:Aretrospectiveanalysisoftheclinicaldatawasconductedfor32oldpatie ntswithIFIandtreatedwith caspofunginindepartmentofgeriatric,respiratorydepartment,centerofhematopoiesisstemcell,ICUthoracalsurgery,neural surgery,generalsurgery,cardiovascularsurgery.Results:FromJune2006toFebruary2009,32patients(15cases:80,99a,17 cases:60, 79a)withIF1weretreatedwithcaspofungin.Eightwereconfirmedcases,including3candidemia(2C.albicans,1C. glabrata),1cryptococcomia,1aspergillomia,3pulmonaryIFI(2C.albicansand1aspergillusspecies).20Probablecasesconsisted of12C.albicans,5C.glabrataand2C.parapsilosisand1C.aspergillusspecies.Therewere4suspectedcasesfpathogenwas unknown).Themeantreatmentcourseofcaspofunginwas(28.3? 13.8)d.11Caseswerecured(34.37%),12casesweremarkedly improved(37.50%,.Theoveralleffectiveratewas71.87%.Nodrug— relatedsideeffectoradverseeventappeared.Conclusion: CaspofunginislikelytobeaneffectiveandsafetreatmentforIFIinelderly. KEYWORDSInvasivefungalinfection;Caspofungin;Elderlypatient 近年来随着广谱抗生素,肾上腺皮质激素和免疫 抑制剂的广泛使用,真菌感染率明显升高】.侵袭 性真菌感染(IFI)在危重症患者中多见,尤其是老年 病人身患多种疾病,随着病期的延长,各种机械管道 的应用,多种创伤性检查,侵人性操作如机械通气, 长期深静脉内置管,留置鼻饲管,尿管等危险因素, IFI病情发展迅速,凶险,已成为导致危重患者死亡的 主要原因之一.临床中除了采取积极的预防措施外, 早期诊断IFI并采用安全有效的抗真菌药物是高危重 I作者简介】王海燕,女,主任医师,主要从事老年疾病的临床诊治工作. 266 病患者救治成功的关键.卡泊芬净是棘白菌素类抗 真菌药物,由于其独特的抗真菌机制,卡泊芬净高 效,低毒,并对念珠菌属和曲霉菌属等具有广谱抗真 菌活性.本文主要对32例应用卡泊芬净治疗IFI的临 床资料进行分析. 1资料与方法 1.1资料来源 本院2006年6月一2009年2月老年科,呼吸科, 血液科,肿瘤科,重症监护病房(ICU),胸外科,血管 ChineseJournalofDrugApplicationandMonitoring2009Vo1.6No.5 临床评价 外科,神经外科,普外科诊断为IFI并接受卡泊芬净 治疗的患者32例,其中确诊8例,拟诊20例,疑似4 例.回顾性患者的一般资料,根据患者发病的危 险因素,临床症状和体征,影像学现及实验室检查 等作出初步诊断后,结合呼吸道分泌物或支气管肺泡 灌洗液培养出真菌或者肺组织标本的病理学检查诊 断,对所有患者的临床资料进行回顾性分析. 所有数据均用SPSS10.0软件包进行统计分析,生 化等计量参数以(?)表示,采用f检验,P<0.05为 差异有统计学意义. 1.2诊断 参照欧洲癌症研究与治疗组织和美国国立变态 反应与感染性疾病研究院2002年制定的IFI诊断标 准,对IFI患者诊断为确诊,拟诊和疑似病例[3】. 1.3卡泊芬净的用法 确认患者有真菌感染后,在对疾病基础治疗的同 时,卡泊芬净首剂为70mg每天1次,继以50mg每 天1次,静脉滴注.对于轻度肝损害(Child.Pugh评分 5,6分)不需调整剂量;中度肝损害(Child.Pugh评 分7,9分)首剂为70mg每天1次,继以35mg每天1 次,或50mg隔日1次;重度肝损害(Child—Pugh评分 大于9分)首剂为50mg每天1次,继以50mg隔Et1 次,用药期间每周监测两次肝功能,依检查结果,根 据上述原则调整剂量或停药.卡泊芬净的疗程依据 真菌感染的部位,病情的程度以及病人对药物的治疗 反应而定.对高龄老人肝肾功能正常及轻度异常者 卡泊芬净的剂量不需要调整,对中,重度异常者,首 剂为50mg每天1次,继以35mg隔El1次或50mg每 周2次. 1.4疗效评价 参照国家卫生部颁发的抗菌药物临床研究指导 原则,疗效分为痊愈,显效,进步,无效四级评定. 痊愈:真菌感染的所有症状及体征恢复正常,不需要 进一步抗真菌治疗.显效:真菌感染症状及体征大部 分恢复正常,不需要进一步抗真菌治疗,或者治疗前 患者正处于生命危险状态,经一个疗程的治疗后,患 者的生活质量或生存时间得到明显改善,但可能需要 进一步的巩固治疗.进步:真菌感染的症状及体征部 分消失或得到明显改善,但可能需要进一步的抗真菌 治疗或其他的辅助治疗.无效:真菌感染的症状及体 征没有任何改变甚至恶化,或在短期内迅速复发,需 要进一步抗真菌治疗. 2结果 2.1宿主因素 本组32例均有持续发热(>3d),最高体温均大 于38oC;2例血液肿瘤伴严重粒细胞缺乏,外周血中 性粒细胞减少,中性粒细胞计数<O.5×10?L,,持续 >10d,均有不同的危险因素.高龄l5例,糖尿病23 例,慢性阻塞性肺病16例,深静脉置管26例,留置导 尿管16例,静脉高营养疗法11例,手术后长期住ICU 2例,长期接受机械通气11例,气管切开9例,气管插 管2例(其中1例长达一年致使形成气管食管瘘),8例 有心功能不全合并肝,肾功能异常.30例患者中均合 并有2种以上的非发酵革兰阴性杆菌(鲍曼不动杆菌, 铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等),MRSA和粪 肠球菌感染,造成真菌的易感性,且临床表现不典型 性.所有患者均接受过多种(4,10种不等)广谱抗菌 药交替联合治疗. 2.2临床特点 30例患者为肺部感染,均有咳嗽,咳痰,呼吸困难 和胸痛等症状,大多数影像学缺乏特征性改变,4例 胸部CT扫描早期出现胸膜下密度增高的结节影,数 天后病灶周围出现特征性渗出征象,2例有晕轮征,1 例有新月形空气征,1例实变区域内出现空腔.5例 血液感染中有3例合并肺部白色念珠菌感染.一般持 续性发热大都>3d,经积极的抗菌治疗无效. 2.3IFI诊断分类情况及病原微生物学检测结果 32例患者中确诊病例8例,血培养阳性5例(冠 状动脉旁路搭桥术后白色念珠菌2例,脑出血经神经 外科处理后白假丝酵母菌1例,脑出血神经外科治疗 后脑脊液及血培养均培养出曲霉菌1例,胃癌晚期多 次术后尿及血中多次培养出新隐球菌1例),2例行纤 维支气管镜下活检病理及培养为白假丝酵母菌,1例 CT引导下经皮肺穿刺活检,病理证实为曲霉感染. 拟诊20例,经多次痰培养或纤维支气管镜抽吸病灶 部位分泌物或灌洗液培养出白色念珠菌12例,光滑 念珠菌5例,近平滑念珠菌2例,曲霉菌1例;疑似病 例4例(曲霉菌?),仅有影像学特征性改变,未取得 病原微生物学检测结果. 2.4疗效分析 32例患者中,有效23例,总有效率71.87%,其中 痊愈11例(34.37%),显效12例(37.50%),病情稳定 7例(21.88%),2例无效(6.25%).8例确诊者中5例 有效(痊愈4例,显效1例);20例拟诊患者中15例有 中国药物应用与监测2009年第6卷第5期O/^厂,_, 临床评价 效(6例痊愈,9例显效).治疗有效者中6例治疗3d 内体温恢复正常,9例体温在1周内恢复正常,8例体 温间歇性低热(37.3,38?);15例治疗有效患者呼吸 道症状及体征(咳嗽,咳痰,胸痛及呼吸困难)均于1 周内改善;影像学变化相对较慢,治疗有效者至少4 周后胸部CT提示病灶有较明显缩小,11例痊愈者均 在治疗8,10周以上病灶才基本消失,见表1. 表132例患者侵袭性真菌感染的分层诊断及卡泊芬净疗效.例 Tab1Curativeeffectofcaspofunginanddiagnosisofinvasive fungalinfectionin32patients.cases 2.5卡泊芬净的疗程 卡泊芬净的治疗时间(28.3?13.8)d,痊愈的疗 程(27.8?13.3)d明显长于显效(24.2?12.6)d和进 步者(20.0?11.2)d.无效2例可能因为脑出血神经 外科处理后卡泊芬净治疗时间短,l例明确诊断为曲 霉菌血症后卡泊芬净治疗2d后死亡,另1例明确诊断 为白假丝酵母菌血症后卡泊芬净治疗1d后死亡. 2.6不良反应 32例接受卡泊芬净治疗的患者,在治疗的过程 中均未出现与用药有关的寒战,发热,头痛,恶心, 呕吐,腹泻,皮疹等不良反应,肝,肾功能及电解质 的监测无明显变化,80岁以上的高龄患者中,未出现 肝,.功能损害加重,或出现新的肝,肾功能损害, 也无骨髓受抑制的表现,见表2. 表2两组患者经卡泊芬净治疗前后肝肾功能变化.?S Tab2Liverandrenalfunctionbeforeandafterthetreatment ofcaspofunginintwogroups.?S 指标高龄组=15,80,99a)老年组=17,60,79a) 治疗前治疗后治疗前治疗后 Cr/~mol-L'. BUN/mmol?L AlT/L?L AST,U?L l14.20?48.90ll3.O0?46.70104.30?49.40lO3.8O?46.20 7.94?5.607.65?5.457.05?5.8O7.13?5.70 3O.10?9.163O.2l?8.0731.10?8.1632.17?7.23 28.12?5.1229.2O?4.9327.10?4.O628.40?4.05 268 3讨论 3.1本组观察的患者由于严重的基础疾病,手术治疗 后,各种导管的应用与留置,以及广谱抗菌药物,皮 质激素和免疫抑制剂的应用,IFI患病率明显增加并 严重威胁患者的生命.念珠菌属和曲霉属是目前引 起IFI的主要病原菌.三唑类和丙烯胺类是治疗IFI的 最有效的药物,但不良反应多,临床使用受限,特别 是在高龄患者组观察到:老年病人本身的肝肾功能处 .肾功能不全,加上肺部炎症,长期,大 在边缘,或肝 量,超广谱抗生素的使用,致使肝肾功能损害达到2 级以上,到真菌感染时,肝肾功能已不适宜用三唑类 和丙烯胺类药物,故当病情危重,并可能发生多脏器 功能损害,有心,肾和(或)肝等脏器功能明显异常的 患者发生IFI时,及时应用有效,安全的棘白菌素类 抗真菌药物极为重要. 3.2卡泊芬净系棘白菌素类抗真菌药物,其作用机理 是以真菌细胞壁为靶位,特异性抑制细胞壁一1,3.D 葡聚糖的合成,破坏真菌壁的完整性,使真菌细胞内 渗透压不稳定,最终导致真菌细胞溶解而产生抗真 菌活性,与其他抗真菌药物间无交叉耐药].本组 采用卡泊芬净治疗的32例可评价疗效的患者中有效 率为71.87%,不但临床效果好,而且肝肾功能无一 例变坏,也未发现与使用该药有关的不良反应,表明 卡泊芬净是治疗老年IFI患者的有效,安全的药物. Glasmacher_9等用卡泊芬净治疗118例血液病/恶性肿 瘤合并IFI的危重患者,确诊32例(曲霉菌15例,念珠 菌属14例,其他3例)和拟诊46例患者的有效率分别 为63%和59%,与本组结果相近.在Mora.DuarteJ【Ju_ 等的研究中证明:卡泊芬净治疗IFI感染的有效率与 两性霉素B相当(分别为73.4%和61.7%),但药物所 致的寒战,发热和肝肾功能损害等不良反应明显少于 两性霉素B. 3.3真菌感染一般起病隐匿,症状不典型,当明确诊 断时往往已失去治疗的机会,故卡泊芬净的疗效取决 于是否早期诊断,早期治疗.本组7例进步者可能与 接受卡泊芬净治疗时间短相关,特别是2例无效者予 卡泊芬净治疗仅1,2d患者死亡.提示临床对于疑 似IFI的患者,当具有宿主条件和临床特征,痰真菌 培养多次阳性者,在进一步检查的同时就应开始经 验性治疗,明显提高治愈率;本组中6例超高龄患者 (90,99a),由于免疫力低下,原有严重基础疾病,心 功能及肝肾功能处于边缘,加之长期住院,反复使用 ChineseJournalofDrugApplicationandMonitoring2009Vo1.6No.5 临床评价 广谱抗生素,一旦怀疑真菌感染,积极抗菌与基础治 疗无效时,病情将急剧恶化,迅速出现多脏器功能衰 竭,尽早使用安全有效的卡泊芬净治疗,是救治成功 的关键,同时为下一步治疗赢得时问和机会,对高度 疑似严重深部真菌感染的老年人,在危及患者生命的 时刻,尽早治疗意义更大. 参考文献 [1]陈亚红,姚婉贞,王建丽.重症监护病房肺部真菌感染的诊断 与治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(3):197—200. [2]徐晓峰,刘双,张艳艳,等.念珠菌血症22例临床分析[J】_中 华内科杂志,2005,44(3):215.216. [3]AsciogluS,RexJH,dePauwB,eta1.Definingopportunistic invasivefungalinfectioninimmunocompromisedpatienswith cancerandhematopoieticstemcelltransplants:aninternational consensus[J].ClinInfectDis,2002,34(1):7-14. 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(收稿日期:2009—0402修回日期:2009—06—16) 帕珠沙星致迟发性过敏反应伴高热1例 黄帮华,冀建明(武警湖南总队医院药剂科,长沙,410006) 病例监测 关键词帕珠沙星;迟发性过敏反应;高热 中图分类号:R978.1;R969.3文献标识码:B文章编号:1672—8157(2009)05—0269— 02 1临床资料 患者,女,20岁,汉族,2009年2月11日因上腹 部疼痛伴恶心,呕吐来我院急诊科就诊.查体:体温 正常,BP90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),R35 次?rain,,P120次?rain,,心肺无异常,腹平软,肝 脾未触及肿大,莫非氏征阴性,上腹部压疼,无反跳 疼及肌紧张,无移动性浊音.心电图,腹部B超均 无异常发现.诊断为:急性胃肠炎.给予注射用甲 磺酸帕珠沙星(重庆迪康长江制药有限公司,批号 071201)0.2g加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注,滴 速40滴?min,.未并用其他药物,滴完留观.约2h 后,患者突然出现寒战,高热,T40.2?,呼吸困难及 全身皮疹,无明显胸闷,考虑为帕珠沙星致迟发性过 敏反应伴药物引起的发热.立即给予吸氧,异丙嗪25 mg肌内注射,加上物理降温.5min后寒战消失,T 38.8?,约20min呼吸平稳,BP75/50mmHg,P88次 ? min一,1h后体温正常. 2讨论 帕珠沙星系第三代喹诺酮类抗菌药物,药用其左 旋体,制成甲磺酸盐,对革兰阳性菌和革兰阴性菌均 有抗菌活性.帕珠沙星常见的不良反应为恶心,上腹 不适和腹胀,个别患者现皮疹,瘙痒,低血糖,罕 见肾损害报道[1-4].帕珠沙星致过敏反应偶有报道, 但致迟发性过敏反应伴高热实属罕见.帕珠沙星引 起的过敏反应一般为光毒性反应,其机制可能与喹诺 酮类的光降解和诱导单线态氧,自由基产生有关.临 床应用帕珠沙星体会如下:1)详细询问患者有无药物 过敏史,对有过敏史的患者一定要慎用,对首次使用 该药物者应调慢滴数,观察一段时间无反应再加快滴 (下转第283页) 中国药物应用与监测2009年第6卷第5期269