褥疮防治和护理

褥疮防治和护理 褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。在荷兰，大于1%的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用[1]；美国的褥疮治疗费用每年10亿美元[2].褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮”[3].发生褥疮的人群主要是：手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。本文针对褥疮的产生机理、诱因、分期、预防及临床治疗及护理新进展选择了相关文献综述如下。 1 影响褥疮发生的因素     1.1 压力、摩擦力、剪力因素     1.1.1 压力是指支持平面对受压部位的力, 对局部组织的压力主要由重力引起。平面力学因素中压力是最主要的因素。以往认为褥疮只发生于长期卧床者, 但现在已经证实,只要施加足够压力并有足够长的时间, 任何部位都可发生溃疡。压力会造成局部的缺血, 引起周边血管扩张反应。固定不动( 活动受限) 也是造成褥疮的元凶之一。人体周边小动脉压是4.27KPa ( 32mmHg) , 四肢的微血管静脉压是1.6KPa(12mmHg) , 根据科西卡(Kosiak) 研究皮肤受到持续压力达9.33KPa( 70mmHg) 两小时, 就会出现不可逆的改变, 而且皮肤若长期持续受到较低的压力, 所产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害。—般正常人夜间睡眠时, 都会出现至少50次自发性的翻身; 若这种自发性翻身出现少于20次, 则出现褥疮的机率极大。     1.1.2 摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时, 其支撑面就受到支持平面对其的摩擦力。摩擦力可破坏角质层, 造成表皮间起水泡和一些皮肤损伤, 从而加重褥疮发生的几率。所以要搬移处在高危险产生褥疮的患者应该将其抬起来以减少摩擦产生。     1.1.3 剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或者说是一种对于骨突所产生的平行拉力。以尾骶骨为例: 当仰卧的患者头部被抬起30%时, 即可在骶尾部深部组织与浅部组织间产生剪力, 会造成表皮的牵拉, 皮下组织和比较深层的血管会受到牵扯, 使得此处血循减少许多, 依次造成肌肉层、皮下组织, 最后是表皮的缺血反应。摩擦力和剪力虽不能单独造成溃疡, 但可促进和加重溃疡的发生。     1.2 理化因素     1.2.1 潮湿大小便失禁、过度出汗或渗出性伤口恶化引起潮湿。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低; 潮湿会浸润皮肤组织, 削弱皮肤角质层的屏障作用, 造成局部皮肤水肿; 有害物质易于通过且利于细菌繁殖, 使得上皮组织更容易受到损伤, 而引起褥疮的产生。潮湿皮肤较干燥皮肤发生褥疮的机率高出5倍。据统计, 褥疮的发病率在社区有15%～20%; 在医院内有30%; 在长期护理机构有50%。Allman指出,大便失禁时, 由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险, 这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。研究证实, 失禁的患者出现褥疮的机会是一般患者的5.5倍。     1.2.2 温度已有研究发现, 体温每升高1℃, 组织代谢的氧需要量增加10%, 持续压力引起组织缺血时, 温度升高将增加褥疮的易发性。如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限, 当受压区域内组织的温度升高时, 将更容易发生坏死。因此, 在褥疮的治疗中用烤灯法是不妥的, 因为在已经受损伤的区域, 表面组织的温度增加将起到附加的压力作用。另外不合理使用热水袋、冰袋灯也将影响局部代谢, 或使局部血管收缩减少血供而起有害作用。     1.3 心理因素     1.3.1 应激目前心理神经免疫学正在与生物学交叉渗透、分析整合, 研究应激状态下心理因素影响健康的生理。已有报道: 83%的临床褥疮是发生在疾病的早期。在护理实践中也发现, 急性损伤患者早期易发生褥疮, 且与患者应激应对状态有关。当一个人处于情绪紧张状态时, 肾上腺增加糖皮质激素的生成。已经证明, 在情绪激动的情况下, 胶原蛋白的合成被抑制, 而这又使组织更易于分解。     1.3.2 负性心理因意外损伤导致终身残疾, 且久治不愈的褥疮容易使患者身心倍受痛苦, 情绪低落, 产生悲观无望心理。Anon认为负性心理可以抑制免疫系统功能, 使细胞活性白介素- 1β明显下降而延迟创口愈合。     1.4 自身因素     1.4.1 皮肤因素老年人的皮肤由于有以下特征, 使得老年患者皮肤受损后较青年患者难于修复, 皮下脂肪减少、萎缩, 皮肤松弛, 弹性差, 沟纹多而深。皮脂腺减少、萎缩, 分泌相应减少, 使皮肤表面干燥、粗糙, 无光泽, 不滑润, 严重的可出现糠秕状脱落。汗腺减少、萎缩, 使汗液分泌减少, 降低了皮肤的排泄功能和调节体温的功能。表皮细胞减少和再生缓慢, 使皮肤变薄, 皮下毛细血管减少, 血液流量降低, 直接影响营养的供给。对外部环境的感受器减少, 对冷、热、痛等感觉反应迟钝。皮肤色素沉着, 颜色加深, 同时还可出现老年斑和老年痣等。     1.4.2 营养营养不良是导致褥疮的内因之一, 也是直接影响褥疮愈合的因素。不良的营养摄取或贫血皆会影响伤口的愈合以及免疫力的下降。临床上血清白蛋白水平低于35g/L或体重减少超过15%即可认为存在明显的营养不良。Holmes报道, 有低蛋白血症的患者中有75%发生褥疮, 而白蛋白水平正常者中只有16.6%。     1.4.3 吸烟老年烟民往往烟龄长, 每日吸烟量大。有统计吸烟者足跟褥疮是非吸烟者的4倍, 吸烟量与褥疮的发生率及严重程度呈正相关。     1.4.4 其他高龄导致运动功能减退、感觉功能障碍、认知功能改变及血液循环不良等引起痉挛和挛缩、失禁、缺氧等症状, 是褥疮的内因之一。     2 褥疮的分期   2.1我国国内褥疮的分期为：I期：淤血红润期；II期：炎性浸润期；III期浅表溃疡期；IV期坏死溃疡期。I期的特征：即使解除压迫状态，局部组织人仍持续性地发红或发展为红斑；II期的特征：真皮组织受损，出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡；III期的特征：受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层；IV期的征：全层皮肤缺失，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤[7].伤口的评估应通过观察伤口创面表现和创面细菌培养判断是否是感染伤口[8].伤口分期：a干性坏死期：创面表现为黄白相间的坏死组织或黑痂；b炎性反应期：创面有大量炎性渗出液；c肉芽生长期：创面呈鲜红色；d上皮形成期：创面呈粉红色，伤口变浅。   2.2日本国内现状是根据创面的颜色进行褥疮的分期，将褥疮的愈合发展过程分为：黑色期、黄色期、红色期、白色期等四期。黑色期：全层皮肤受损局部为黑色坏死组织及渗出液，；黄色期：发生炎性反应，局部为坏死组织及不良肉芽组织、大量渗出液；红色期：创面边缘开始上皮化，局部表现为肉芽组织增生、渗出液减少；白色期：局部表现为正在恢复的肉芽组织及新生的上皮组织[8].   3 褥疮的评估及预防   预防是避免褥疮发生的重要因素，而褥疮的预防是护理中的难点，褥疮不仅给患者增加的痛苦，而且加重病情甚至危及生命，因此要对褥疮易患因素进行正确的评估，采取行之有效的防护措施，制定饮食计划，作好健康宣教工作，是必不可少的。措施落实即可避免褥疮的发生，减少患者的痛苦，提高疗效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。  [医 学教 育网 搜集 整理]   3.1.1避免局部组织长期受压　经常更换体位 ，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。实验证明，毛细血管压如超过2.13kPa（16mmHg） ，即可阻断毛细管对组织的灌流， 超过2 .67kP（20mmHg），持续2－4小时即可引起褥疮，这提示间隙性解除局部压迫是预防褥疮的一种有效方法。因此，应鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每2－3小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。对长期卧床的危重、昏迷及截瘫患者不宜翻身时，可抬高床角30～40°，1～2h用约10cm的软垫垫于尾底部，使软组织交替受压，对使用石膏、夹板、牵引固定的患者，应随时观察局部皮肤、指（趾）甲的颜色、温度变化，听取患者主诉，及时调整夹板和器械的松紧，并加衬垫[4].   3.1.2妥善安置病人体位 使用喷气式气垫床可防止剪力，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。可运用各种规格的凉液垫，垫于枕部、肩部、臀部等骨突处，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力，并定时更换。使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少摩擦。   3.1.3促进血液循环 经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50％酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。   3.1.4利用茶叶的蓬松、透气散热好，可降低皮温，以防褥疮的发生[9]。  [医 学教 育网 搜集 整理]   3.1.5改善全身营养状况　营养不足可延迟创面的愈合，降低免疫力。对长期卧床、恶液质、病重者，应注意加强营养，纠正正负氮平衡，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。   4 褥疮的临床治疗   4.1解除局部压迫  主要原则是定期翻身减压、强调体位及翻身的重要性，要加强防护措施，特别是不能患侧卧位，局部架空，使受压局部能悬空，称之为“架桥法”[10].   4.2中药治疗方法  中药治疗褥疮的方法主要是清热解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用红花水敷、双料喉风散喷敷、云南白药喷敷、三七鲜叶外敷、麝香浸泡液湿敷、葛根粉治疗、紫草油治疗、中药渗敷换药治疗、双柏散治疗、美宝、双黄连、蜂王浆、芙蓉膏、如意金黄散、锡类散。   4.3西药治疗方法 目前局部治疗褥疮的西药较多，主要治疗原则是抗菌消炎。有条件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的细菌培养及药物敏感试验。从近几年的治疗中，大多应用以下药物：土霉素及复合维生素b粉剂、碘酊混合液、百多邦软膏以及普通胰岛素治疗、马应龙痔疮膏治疗、呋喃西林、庆大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、复方氨基酸、硫糖铝、索高捷、甲硝唑、复方新诺明与654-2、碘伏与滑石粉治疗等。   4.4 使用光疗法使创面保持干燥，如红外线照射法、烤灯、紫外线、微波、阳光、氦—氖激光、WP宽谱治疗仪等。在这其中氧气的辅助使用也比较广泛，如创面吹氧、创面小范围封闭给氧、高压氧舱等来保持创面的干燥，达到治疗褥疮的目的。   4.5综合治疗 艾灸配合氧疗[11]、艾灸 加“一、一、一”粉[12]、丁胺卡那霉素联合WS—模拟人体频谱治疗、碘伏联合电磁波治疗仪（TDP）治疗、氧氟沙星联合TDP治疗、甲硝唑加珍珠粉治疗、当归血竭酊糜蛋白酶联合治疗[13]等，综合治疗在临床上取得了较好的效果。   4.6外科治疗 对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损[6]等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮，因战伤病人失血多，机体抵抗 力差，褥疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。而围手术护理是手术成功的关键，强调术后护理中的体位减压，可用烧伤悬浮床；伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状；皮肤护理应减少局部刺激保持干燥；活动适时适量，并指导如半年内手术区域不受压等相关的知识及技巧等[6].   4.7美国卫生保健政策研究机构（AHCRP）指出褥疮治疗护理的四大误区：在危险区域禁止以下行为①酒浆檫拭②油膏涂抹③冰敷④热烤。   4.8对于敷料的选择，趋于封闭式敷料外敷。相对于材料的选择，美国较多使用康惠儿敷料系列，法国大多采用优格褥疮敷料系列，瑞士用雅夫敷料系列等等。         4.9  压疮贴：近年来压疮贴的创新有很多种，首先压疮面最小在4cm×5cm，最大在15cm×20cm。深度在4～5cm伴有窦道。尤其在骶尾部，其部位易摩擦不易暴露，压疮贴可随体位改变，优势于喷雾剂［6］。隔日或三日更换一次。最终就是对于痂皮脱落，局部组织完全修复为治愈；溃疡面积缩小或潜行的深洞、坑道变浅为显效。有效的表现是伤口细菌培养有皮肤正常菌生长。上口清洁、整齐、肉芽组织新鲜可使用两周后观察压疮情况有明显改善。   @   近年来使用血竭粉外敷+局部磁疗治疗2～4期压疮取得满意效果，具体方法为：在清洁创面后将血竭粉外敷，再使用磁疗灯照射15～20分钟，最后再覆盖敷料，根据渗液情况每日1～2次。    @@ 国外学者[11]提出高压氧治疗压疮最好，可使坏死的脂肪和蛋白质组织液化，使有生机的组织发红，有助于压疮愈合。根据压疮伤口的不同分期选择合适的新型敷料，如水胶体敷料、泡沫类塑料、薄酸盐敷料等。黄英英等[12]报道“伤口一抹得”治疗压疮取得满意效果。梁志唯等[13]应用安普贴薄膜治疗Ⅰ期压疮有效率90%，Ⅱ期压疮81.5%。另外还有龙血竭治疗压疮的报道[14]等。应结合患者的具体情况，选择最适合的方法，尽可能使患者感到舒适，避免痛苦，同时考虑患者的价值观和愿望，以最少的资源发挥最佳效果，让患者受益最大。  ###三升袋,在病人停止膀胱冲洗后,关闭接头处开关,冲洗余液予以保留,取回整套袋体,然后按病情需要灌入18 ℃～35 ℃的生理盐水、温开水、自来水或空气1/ 4 袋～1/ 2 袋,再从袋管接头处取开(开关保留在袋上) ,也可将常温下盛水的三升袋放入冰箱或热水中达到预定温度。使用方法将充气或装水的三升袋用1∶250 比例的84 消毒液或0. 2 %～0. 5 %过氧乙酸对三升袋外表擦拭消毒后套上双层清洁棉套,开关用纱布包裹置棉套开口侧,然后根据病人情况而定.   5 心理护理   建立良好的护患关系，提高患者对褥疮护理知识的了解。由于病人长期卧床，不能自主活动，大小便失控、并缺乏对褥疮的认识，所以对预防褥疮护理产生反感心理。给病人做细致的护理，同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键[14].普及褥疮预防知识，耐心教导病人采取多种方法来改善行为，有计划地做好随访工作，可以减少褥疮的复发是有效地预防和治疗褥疮的关键。   褥疮是由多种因素造成的，正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法。褥疮多发生于长期卧床的患者，特别是昏迷、瘫痪的患者，尤其是受压和缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。由于这些部位长期受压，导致神经麻痹、血液循环障碍、皮下组织坏死而形成褥疮。因此，对已发生褥疮的，应局部治疗为主，辅以全身治疗的综合防治措施，达到促进创面愈合的目的。护理人员应以病人为中心，加强基础护理，做好健康宣教，对于术后、长期卧床的患者尤其要勤翻身，保持皮肤的清洁干燥，增进营养的摄入，增加抵抗力。加强患者的心理疏导，使其保持乐观向上的生活态度，从而使褥护理更科学、更人性化。   脑出血在发病的24~48小时内需不需要隔2个小时一翻身  避免搬动不是说就不能翻身，可以翻身，但必须要保护病人头部，防止加重出血，诱发脑疝等。其实脑出血患者第一、二天不翻身，也不会导致压疮的产生，第三天可以翻身，但也需要保护病人头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。急性蛛网膜下腔出血和高血压性脑出血应强调绝对卧床休息4-6周。:)