血液透析急性并发症及处理(fanqh)

血液透析急性并发症及处理(fanqh) 血透中急性并发症及处理 由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通常情况下都是致命的，所以应该引起临床医务工作者足够的重视，我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解，并且知道如何做出正确的处理及预防。 一、透析液异常 包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。 (一)浓度异常:稀释度异常，而无成分变化。 1、高钠血症 (1)症状:高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。 (2)处理:查找原因，降低透析液钠浓度。 2、低钠血症 (1)症状:血浆渗透压下降(低于120mOsm)，导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。 (2)处理:停止透析，检查原因。 3、高钾血症 (1)症状:心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。 (2)处理:检查透析液钾浓度，继续透析。 第1页 4、高钙、高镁 (1)症状:硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。 (2)处理:更换透析用水及透析液，继续透析。 (二)成分异常:透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等;自来水中存在的消毒剂(如氯胺)，可引起急性溶血。 (三)温度:透析液温度过高或过低。 二、空气栓塞 (一)概念:空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。 (二)原因 1、忘记预冲透析器及回路。 2、管道连接不严。 3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。 4、用空气回血操作失误。 5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。 6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。 7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。 (三)症状 第2页 急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。 1、小量:无症状 2、进入动脉: 栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。 3、进入上肢静脉(坐或头高位)左侧卧位:右心房和右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位:肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。 (四)处理 1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。 2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气;此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。 3、吸氧(高压氧仓)。 4、使用激素减少脑水肿。 5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。 6、治疗困难，预后差，预防是关键。 三、高温透析 (一)原因:恒温器失灵。 (二)症状:温度40~50?溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51?可立即发生严重的溶血，患者死于高血钾。 第3页 (三)处理:体外循环中的血液不应输回给病人，更换透析机重新透析。 四、透析器破膜漏血 (一)原因:压力过大，透析器腐蚀。 (二)症状:少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液;大量漏血，透析液反流入血，引起症状。 (三)处理:少量漏血，可把血输回病人体内;大量漏血，体外循环血不应输回体内， 五、管路和透析器凝血 (一)原因 1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。 2、透析过程中抗凝剂剂量不足。 3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶?不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。 (二)预防与处理 1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物;采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。 2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗。 3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶? 第4页 的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。 4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。 六、低血压 (一)病因 1、有效循环血量不足:体外循环;除水量过多过快或低于干体重的脱水。 2、渗透压降低:溶质清除过快;透析液钠浓度过低。 3、血管调节功能:自主神经功能失调;透析前服用降压药;组织缺氧。 4、透析相关的因素:透析膜生物相容性;透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响;透析液温度，低温透析可减少低血压的发生;透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。 5、营养不良及贫血。 6、心脏病变:心室肥厚及收缩或舒张功能不全;心包积液。 7、血管活性物质改变:血管舒张因子如一氧化氮(NO)升高。 8、不常见原因，如心包填塞。 (二)临床现 患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛;黑蒙、反应迟钝;部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。 (三)处理 1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。 第5页 2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。 3、吸氧。 4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。 5、严密观察病情变化。 (四)预防 1、防止低血容量。 2、防止超滤过多过快:严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长;及时修正干体重，准确设定超滤量。 3、促进血浆再充盈:改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过;提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。 4、维持或增加周围血管阻力:低温(35?)透析;合理应用降压药。 七、失衡综合征 (一)概念 失衡综合征是透析中或透析结束后不久(一般在24小时内)出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综合征。发生率约3.4%~20%，常发生于急性肾功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐较高，初次或诱导透析或透析间期过长的慢性肾衰患者，由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。 (二)病因 第6页 1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。 2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。 3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧， 4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。 (三)临床表现 头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。 (四)防治措施 1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在1~2Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。 2、合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。 3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过3小时，对血中BUN和Scr水平较高者，增加透析频度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。 4、适当提高透析液钠浓度(140~145mmol/L)和葡萄糖浓度(2g/L)，不宜用大面积透析器和高效透析器。 5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或3% 第7页 盐水静注，严重者应立即停止血液透析，快速静滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，给予相应处理，24小时后症状症状可逐渐消失。 八、肌肉痛性痉挛 (一)病因 1、低血压。 2、过度超滤，透后体重低于干体重。 3、使用低钠透析液。 (二)防治措施 1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。 2、预防透析低血压，采用可调钠透析。 3、服用维生素E和奎宁。 4、左卡尼汀静注。 九、透析器反应 包括过敏型(A型)和非特异型(B型)两种，过去这些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统称为透析器反应。 (一)A型透析器反应 1、病因 (1)、环氧乙烷:大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高，提示与IgE介导的免疫反应有关。 第8页 (2)、与AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统介导的。 (3)、透析液污染。 (4)、透析器复用。 (5)、肝素偶尔与过敏反应有关。 (6)、补体激活。 2、临床表现 各症状多在透析开始时(5分钟内)发生，也可于30分钟或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。 3、治疗 最安全有效的方法是立即停止透析，弃用污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。 4、预防 透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用α射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可能有好处。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。 (二)B型透析器反应 1、病因 迄今未明，可能为补体激活。 第9页 2、症状 最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻，通常情况下，可不中断透析。 3、治疗 吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常1小时后减轻，可不终止透析。 4、预防 重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。 十、发热 (一)病因 1、致热源反应 透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。 2、感染 透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。 (二)临床表现 致热源反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1~2小时出现发热、畏寒、震颤、体温38?左右，也有超过39?，持续2~4小时消退，血常规白血病与中性粒细胞均不升高，血培养阴性。感染所致发热在透析后第2~3天体温升高，可达39?以上，白血病与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。 第10页 (三)防治措施 致热源反应引起的发热需改进透析器和管路的冲洗、消毒方法，水处理系统定期反冲和消毒，小剂量应用退热剂和糖皮质激素。发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需及时发现和处理。 十一、心律失常 (一)病因 1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。 2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。 3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关;另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。 (二)临床表现 高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等;低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。 (三)防治措施 第11页 1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。 2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。 3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等;缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。 (1)、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。 (2)、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。 (3)、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。 十二、心包填塞 (一)概述 心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排出量减少，甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，由于肝素应用而引起心包腔出血。 (二)临床表现 透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压进行性下降，心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷、脸色苍白或意识丧失;中心静脉压升高，可达2~2.8kp(15~20mmHg)，伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉;心脏增大，搏动不明显，心音低而快;超声心动图可见右心室舒张期凹 第12页 陷。 (三)治疗 透析中发生者及时停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状。 十三、颅内出血 (一)脑出血 维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者，多囊肾患者发生率亦较高，此与这类患者存在脑动脉瘤有关。脑出血为维持性血透患者最主要死因之一。脑出血常突然发生，并迅速进展，治疗同非透析患者，局限性出血可考虑手术治疗，但成功率较低。 (二)硬膜下出血 1、病因 发生于3%血液透析患者，易患因素包括头外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。 2、临床表现 其症状和体征不具特征性，易与失衡综合症相混淆。失衡综合症较少见于维持性血液透析者，头痛在透析后不久消失，硬膜下血肿引起的头痛较剧烈，呈持续性。脑血管造影或头CT可鉴别。 3、治疗 最后改为腹透，仍采取血透至少出血后7~10天内不用肝素抗凝。 第13页 十四、溶血 (一)病因 1、血路、导管或针阻塞、狭窄;管道内表面对红细胞的机械破坏。 2、透析液温度过高，温度40~50?溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51?可立即发生严重的溶血，一般是因恒温器失灵。 3、透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受污染，如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。 4、异型输血。 (二)临床表现 1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷;检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。 2、大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡。透析液低渗引起溶血外，还引起脑水肿、水中毒。少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重。急性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。 (三)防治措施 1、立即停止血泵，夹住血路导管，溶解的血高钾，不能回输，明确原因，更换透析器、管路或透析机开始透析;对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等;并予吸氧支持治疗，如贫血较重，应输新鲜血液。 第14页 2、避免误操作，严格保证透析液质量，定期检查透析机和水处理系统。 十五、透析相关性低氧血症 (一)病因 1、肺通气功能下降:?血中二氧化碳从透析液中丢失;?醋酸盐代谢的影响;?碱血症使肺通气量减少。 2、肺内弥散障碍:?肺内白血病滞留;?肺内微小血栓。 3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致低氧血症。 (二)临床表现 对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生危机生命的心肺功能不全;老年人因心肺储备功能不足，易在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。 (三)防治措施 吸氧大多有效，对于CO潴留的患者应予面罩吸氧。使用碳酸氢2 盐透析液，提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。 十六、恶心与呕吐 (一)病因 透析患者中10%以上并发恶心、呕吐，病因多样，可能是低血压、也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征，以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。 (二)防治措施 处理原发病因;避免低血压发生，必要时降低血流量延长透析时 第15页 间;严格透析用水处理，严密监测透析液电解质含量;适当超滤;必要时补充生理盐水或高渗盐水以及应用止吐剂。 十七、头痛 为常见并发症，原因未明，可能与失衡综合征有关。如头痛明显、剧烈，应注意鉴别有无颅内出血等。处理可用降低血流量、降低透析液钠浓度，不能耐受可服止痛剂。 十八、胸、背痛 轻微胸、背痛见于1%~4%透析患者，原因不明，可调换不同透析膜的透析器。咽峡炎以及溶血是胸痛潜在因素，应予相应处理。 第16页