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【doc】顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例

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【doc】顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例【doc】顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例 顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例 当代医药卫生2005年8月第2卷第曼期L璺第一9期j…,!1P!垒个案报告 顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例 朱仕华 恩施自治州中心医院(湖北恩施445000) [中图分类号]R714.46[文献标识码]B i临床资料 患者28岁,G3P0,因孕4l?周,不规则腹痛2h于2003年 l0月19日2200收住我科.末次月经:2002年l2月1日(阴 历),孕期无异常,既往史无特殊.入院检查:T36.8?,P66次 ...
【doc】顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例
【doc】顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例 顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例 当代医药卫生2005年8月第2卷第曼期L璺第一9期j…,!1P!垒个案 顺产后肛门坠胀10h,发现阴道壁血肿1例 朱仕华 恩施自治州中心医院(湖北恩施445000) [中图分类号]R714.46[文献标识码]B i临床资料 患者28岁,G3P0,因孕4l?周,不规则腹痛2h于2003年 l0月19日2200收住我科.末次月经:2002年l2月1日(阴 历),孕期无异常,既往史无特殊.入院检查:T36.8?,P66次 /min,R18次/rain,BP130/80mmHg.一般情况好,心肺正常, 宫高34cm,腹围98cm,胎方位LOA,胎心音140次,宫缩不规 则,骨盆外测量25—28—19—9cm,查肛宫口0.5cm,颈管消失 50%,先露S-0一,双下肢I度水肿.门诊查血常规:Hb99.00g/ L,RBC3.54T/L.HCT0.34,凝血酶原时间(PT)l1.8s,活化部 分凝血活酶时间(APTT)36.0s.入院后于l0月20日5:00有 正规宫缩,于l2:30宫口开全,于l4:07以LOA经会阴侧切娩 一 女活婴,体重3200g,生产时因胎心音不规则曾加腹压协助分 娩,胎盘胎膜娩出完整.产后恶露少,产后8h后诉肛门坠胀, 当班医生查肛未发现异常,未行处理.于2003年l0月21日 8:0o查房诉肛门坠胀明显,伴头昏.再次检查,宫底脐上三指, 质硬,膀胱充盈,于脐下一指,查肛阴道右侧壁可扪及约8cm× 8cm大小囊性包块,触痛明显.立即B超检查,示子宫颈下方 见8.8cm×8.6cm低回声包块,边界清,形态欠规则,内回声不 均,腹腔内未见异常回声.急查血常规,Hb8300g/L,RBC2. 8lT/L,HCT0.27,C,l7.00G/L,89.6%,PLT208.00G/ L,并导尿1000ml,立即备血,在连硬麻下行手术,术中见原会阴 切口无渗血,拆除会阴皮肤缝合线,切口下方仍未见明显出血, 切口右侧阴道壁血肿,约8cm×9cm,切开阴道粘膜,清出血块 约300g,未见明显出血点,缝合粘膜.并用凡士林纱条压迫阴 道血肿处,输全血300ml,术后第4天,发热,复查血常规Hb56. 00gA,WBC8.5G/L,RBCi.92T/L,HCT0.19,N84.7%. PLT256.00G/L.复查B超示子宫6.9cm×6.icm×6.8cm.右 下腹见5.icm×4.3cm稍低回声区,形态欠规则,边界欠清,内 回声平均,与子宫分界不清.并再输红细胞2u,经加强抗感染 治疗后于产后第八天复查血常规Hb83.00gA,WBC9.IG/L, RBC2.81T/L,HCT0.248,N81_,6%.体温未降至正常而 [文章编号]1726—0124{2005)8—0079—02 出院.产后一月复查B超子宫附件无异常,体温正常. 2讨论 产后血肿是临床上并不少见的分娩并发症,病因是由于分 娩造成产道深部血管撕裂,甚至自发性破裂,血液不能外流,积 聚于局部形成血肿,常见原因:?会阴阴道缝合不佳(止血不彻 底或漏缝已缩回的血管),?分娩异常,急产,第二产程外加腹 压,手术助产,?凝血功能障碍,常见于妊高征,妊娠合并血液 病或肝病等情况.该患者为初产妇,血压正常,凝血功能正常, 肝功正常,孕期无异常,阴道分娩顺利,第二产程<2h,产后8h 后诉肛门坠胀,当时查肛无异常,1Oh后肛门坠胀加重,才发现 血肿,经手术清除血肿后局部出血停止,但术后第4天发热,H}) 下降,B超示盆腔包块,考虑为腹膜后血肿,经保守治疗治愈. 通过对本病的诊治,提醒如果在分娩数小时内产妇阴道肛门有 坠胀感,且随着时间延长而加重应想到产后血肿,尽早正确的 诊断是关键. 2.i高危因素:初产妇,产钳助产和会阴切开术是产后血肿形 成的最常见三大因素,初产妇阴道紧,产钳助产因产钳本身占 据了产道空间,阴道壁有静脉曲张,更易导致血肿形成】.据 报道,会阴切开占血肿的85%,93%,包括会阴正中切开和侧 切术,尤与后者关系更密切,缝合时止血不完善是最常见的原 因l. 2.2临床现及分类 依血肿的解剖部位,分为四种:?外阴,?阴道,?阔韧带 内,?后腹膜出血进入生殖道周围的疏松组织,然后沿着盆膈 和结缔组织之间的间隙渗透. 2.2.i外阴血肿常累及阴部动脉的分支,出血多发生于盆膈 的致密层下方,可引起阴唇肿胀,张力增大,会阴部剧烈疼痛, 呈紫色.有时血肿向直肠部突起,可有便意. 2.2.2阴道血肿当出血发生于盆膈上方,形成肿块突入阴道 时即形成阴道血肿,患者常诉肛门疼痛僵胀,如出血较多,患 者可以表现为急性贫血貌,肛门检查时可触及直肠有突出于阴 一 79— 当代医药卫生2005年8月第2卷第8期(总第20 期)ContemporaryMedicineSanitation 道粘膜的痛性包块,但血肿确切的大小以及失血量常难于正确 估计. 2.2.3阔韧带/E夏膜下血肿:盆膈以上的血肿可来自阴道上部 的撕裂,宫颈裂伤和阔韧带血管的自发性损伤,出血蔓延进入 阔韧带和腹膜后间隙形成腹膜下或腹膜后血肿,临床上可能无 痛或疼痛轻微,但患者呈明显的失血貌,由于腹膜后腔隙巨大, 可以隐藏大量血液,有时患者可出现休克.所以,当产妇的临 床症状和体征与阴道出血量不成比例时,应仔细体检或借助B 超检查以确诊. 23诊断:产后出现肛门坠胀,肛诊或阴道检查触及血肿或B 超发现盆腔包块,结合血常规提示贫血,可确诊.根据部位不 同分四类诊断. 24处理 首先应维持患者一般状况的稳定,补足血容量,有通畅的 静脉通道,明确血红蛋白和血细胞比容基础值,严密监测生命 体征,做好输血准备,在做好上述工作的同时,即开始着手处理 血肿本身. 2.4.1外阴棚道血肿:一般而言,直径<3cm,不再继续扩大 的血肿,可以观察,局部24h内冰袋冷敷并紧紧压迫血肿,可减 轻疼痛并消肿,24h后可热敷以促进血液逐渐吸收.如继续增 大,或直径>4cm,5cm,应在麻醉下切开引流,缝合止血,如果 血肿发生在原来的裂伤或会阴切开修补处,应重新拆开原缝合 线,结扎活动出血点.在清创外阴血肿时,应从切口底部分层 缝合,以充分止血和恢复原解剖关系,关闭死腔,如果是阴道血 肿,应在血肿突向阴道处作切口,彻底清除血凝块,血肿创口区 域以生理盐水冲洗,再仔细检查有无活动性出血并结扎出血 点.由于血肿组织坏死,变脆,手术切开寻找出血血管极困难, 所以切勿过多地探查血肿腔,寻找出血点,因为这样只会加重 组织创伤和出血,而不一定能发观血肿的来源.-一般不主张单 纯做血肿腔引流术.因为这种方法难以达到止血的目的. 无论如何处理,都应强调必须严密观察病情,外阴或阴道 血肿患者术后应留置尿管24h,局部冷敷,止痛,并使用广谱抗 生素加抗厌氧菌抗生素预防生殖道感染. 2.4.2腹膜下血肿:临床症状多为低血容量性休克,因此,应 在快速输血补充血容量的同时开腹,不能等待将休克纠正后再 手术.对可疑患者,应连续超声监测血肿扩大情况.一旦发生 患者生命体征不平稳或血肿明显增大,应立即开腹手术,寻找 休克原因.应做好子宫切除,子宫动脉结扎或髂内动脉结扎术 的准备,亦可用血管造影动脉栓塞术.加强抗感染,应用止血 剂,密切观察病情仍为是最常见的处理方法. 2.5预防:对于产后血肿,重点在预防.首先应强调会阴撕裂 和会阴切开缝合修补时需要精细的手术操作,分别结扎出血 点;修补阴道粘膜时,应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,缝 合要达到组织对合好及止血效果_3J.其次是妊高征患者血压 高,缺血,缺氧,血管脆性增加,容易发生出血,当发生急产时. 更易发生自发性血肿.再次凝血功能障碍患者,亦易发生产后 血肿,重在产后密切观察生命体征,产妇的症状,肛门坠胀感, 以减少其症状加重而导致不可避免的手术,甚至切除子宫,危 及生命等.现在的年轻医生,性情急,生产时竭力加腹压,是否 会导致产后血肿的发生还有待于进一步研究.由于产后血肿 并不能完全避免,临床医生牢记这种可能性,熟悉多种产后血 肿的临床特征,尤其警惕阔韧带/E夏膜下血肿的发生,加强 心,观察仔细,做到早期诊断,积极处理,以期获得良好的结局. 妇女姊妹付出了痛苦和血的代价,提供给医护人员多么宝贵的 经验,因此在产前,产时或产后的工作中,都必须时时警惕,把 经验教训当作警告镜去照亮和卫护年轻的母亲和新一代的健 康! 参考文献 [1]郑怀美,主编.中国名医手术经验丛书一妇产科手术失误及 处理.第1版.云南:云南科技出版社,1998:221--225 [2]郑怀美,主编.中国名医手术经验丛书一妇产科手术失误及 处理.第1版,云南:云南科技出版社,1998,184 [3]乐杰,主编.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社. 2003:248 — 80—
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