走进人们视线的少见病——膈肌膨升症

走进人们视线的少见病——膈肌膨升症 走进人们视线的少见病——膈肌膨升症 临床集锦 医学信息 MDICALlNFoRMATIONN0.112010?3199? 包扎,止血,固定,搬运等. 5.2危急症的应急处理.严重高坠伤会导致患者出现休克,窒息,大 出血,心脏骤停,连枷胸,腹部内脏损伤等危急症状需要优先处理.首先要 保持患者呼吸道通畅,维持呼吸畅顺,清除口腔呼吸道痰液,呕吐物,血液, 去除假牙,避免窒息,心要时行气管插管建立人工气道.对于开放性骨折引 起大出血患者,应立即给予止血(加压包扎或扎止血带)和固定等处理,以利 于搬运.对于休克患者必须保证循环系统的有效运作,及时建立2条以上 的静脉通道,补充晶体液以平衡液为首选,胶体液以右旋糖酐40为主.监 测生命体征,同时密切观察伤者的神志,瞳孑L变化,血压,脉搏,呼吸等改变, 纠正水电解质紊乱,酸碱平衡失调,预防并控制感染,全身性炎症反应综合 症,MODS等.呼吸停止,心跳骤停者及时行心肺复苏.脊柱骨折,脊髓损伤 首先保持伤员平卧位,采用脊柱板或铲式担架固定搬运,避免二次损伤. 5.3其他急救处理.在患者转送医院途中,急救人员及时向急救中心 通报急救情况,患者伤情,性别,年龄,同时报告医院急诊科,准备检查, 手术及抢救等程序. 6.小结 高处坠落伤院前有效救治,能为患者的后续治疗赢得宝贵时间,降低致 残率和致死率;同时对急诊医生的素质要求高,培养敏锐如鹰的眼,敏捷精 细的手,同情心和爱心.本文难免有疏漏之处,恳请个位同仁给以指正. 参考文献 [1]贾大成.现代院前急救介绍.北京紧急医疗救援中心. [2]W00dK,ButtermanG,MehbodA.Operativecomparedwithnonoperative treatmentofathoraeolumbarburstfracturewithoutneurologicaldeficit:a prospective,randomizedstudy.JournalofBoneandJointSurgery—Ameri? canVdume,2003:578—590. [3]PickettW,HartlingL,BfisonRJ.Apopulation—basedstudyofhospitalize d injuriesinKingston,Ontario,identifiedviatheCanadianhospitalinjuryre? portingandpreventionprogram.ChronicDiseasesinCanada,1997:8932. [4]LowdDK,HedgesJR,MarbyDW.Anassessmentoftimefollowingtrauma resuscitation:thetransitionalevaluationandmonitoringphase.Joumalof Trauma—InjuryInfectionandCriticalCare,1991:323. 走进人们视线的少见病——膈肌膨升症 尹俊滨刘勇世杨恩德 第四军医大学唐都医院胸外科,陕西西安710038 【关键词】膈肌膨升症 doi:10.3969/j.issn.1006—1959.2010.11.152 下面为我科8月份治收的一位病人的病例. 1.病例报告 文章编号:1006—1959(2010)一11—3199—02 焦润妍,女,6岁.无明显诱因出现咳嗽,咳痰,发热,咳黄色粘稠痰液一 周余,体温最高39?,双肺呼吸音粗,左肺下叶呼吸音低.一般情况良 好,食 纳差,精神差.心电图示:窦性心动过速,心电图大致正常.腹部B超未 见 异常.血常规示:白细胞15.I1×109/L,中性粒细胞6894%,血红蛋白 153g/L,血沉57mm/hr.肝功示:总蛋白87.1g/L,球蛋白38.3g/L,A/G1.3, Ca”2.68mmoL/L.尿常规示:尿蛋白+一,尿酮体2+.细菌培养示:甲型 溶血性链球菌.胸部x线示:左下肺炎症,左侧膈肌抬高,心影,右肺未见异 常.胸部cT示:左侧膈肌抬高,双肺炎症(见下图所示).给予头孢甲月亏 0.5G12次/日抗感染治疗5天后,病人体温正常,波动于36.5,37?. 囵感染控制后,全麻下进行开胸探查术,左侧胸膜腔无积液,胸腔元粘连, 左侧膈肌前侧发育良好,近脊柱侧(后侧)约2/3呈纸样薄弱,脾脏,左侧肾 脏及胃,大网膜均突人左侧胸膜腔,压迫左肺下叶导致左肺下叶不张.术中 行左后侧膈肌折叠术,先将突上来的腹腔脏器压回腹腔,再将薄弱处的膈肌 折叠两次缝合使此处有5层膈肌增加了膈肌的力量. 手术一周后,复查胸部x线示:左侧膈肌位于第5,6前肋间隙水平,位 置尚正常,膈面毛糙,肋膈角浅钝.现恢复较好,已出院. 2.讨论 膈肌膨升症也被称为膈肌膨出症,属膈肌无力类疾病.膈肌无力是指 膈肌活动强度的减弱,包括膈肌麻痹和膈肌膨升症.膈肌麻痹多是指 膈神 经的不明原因或是膈肌不明部位的损伤造成的膈肌的麻痹缩无力,而在 腹腔正压的作用下抬高膨向胸腔.因此也被称为获得性(或继发性)膈肌膨 升症.狭义的膈肌膨升症是指由于在胚胎发育过程中(约6,8周)由于横 中隔内肌肉组织发育异常,导致膈肌全部或部分的缺如而仅剩两层浆膜所 引起的膈肌的膨升,称为先天性(或获得性)膈肌膨升症.可以合并肺发育 不良和胃肠道的异位畸形. 先天性的膈肌膨升症是一种少见的疾病,1774年Pettit首次描述该病, 1829年Beclard正式命名.根据国外报道在常规x线检查中,每1400, 13000人次中可发现1例,男女发病率相等【lj.在1996年之时,国内文献报 告不过数十例LzJ.但随着近年来CT(特别是增强CT),消化道造影,肾盂静 脉造影等检查手段的普遍应用,以及医生认识的深入,膈膨升逐渐被明确诊 断出来.现在为止国内报道的有二百例左右. 因膈肌位于正压的腹腔和负压的胸腔之间,存在着一定的压力差,且 上 下两个腔中分布着心脏,肺脏,胃,肠管,肝脾等重要脏器.所以膈膨升后容 易引起包括呼吸,胃肠道心血管系统的症状.婴幼儿容易出现呼吸急促,发 绀,以及反复发作的肺炎,慢性支气管炎等.成人在活动或平卧时,特别是 游泳时可出现极度的呼吸困难.循环系统症状以新生儿,早产儿多见.成 人多因消化道的扭转而出现消化道梗阻症状而就诊.. 可以根据膈肌膨出的范围分为一侧,双侧和局限性膈膨升.一侧性的 膈膨升相对局限性的膈肌膨出来说也可称为完全性的膈膨升,此型的婴幼 儿患者多现为右侧膈膨升,成人则以左侧多见,这可能与右侧的肝脏限制 右膈升高有关;双侧型的偶见于初生儿,死亡率高;局限型的多在成人发现, 以右侧膈肌的前正中部位最为常见,临床上常无特异性症状,易误诊J. 局限性膈膨升的发病率相对较低一些,国内文献报道有二十余例,约占 总数的1/(9,10).因局限性膈膨升的影像学表现不是非常特异,容易 造成 误诊.文献中有报道误诊为肺包虫病,肺部肿瘤(甚至是肺癌),膈疝等.临 床中最需要鉴别诊断的就是膈疝.疝内容物也可为腹腔脏器如:胃,脾脏, 结肠,大网膜等,病人可出现胸闷,气短,造成肺部感染等.可通过上消化道 造影进行鉴别,局限性膈膨升腹腔脏器多位于膈肌之下,而膈疝多突出于膈 肌.如为滑动疝时病人经体位改变,疝内容物可自行还纳. 完全性和局限性膈膨升原则上行保守治疗,但当膈膨升严重影响肺叶 膨胀而肺叶不张和呼吸功能,或是伴有纵隔移位并影响到循环功能时,则行 开胸手术修复膈肌,复位脏器L4j.手术方式多为膈肌的折叠缝合修补术. 但对于年龄较小的膈膨升患者,应早期手术治疗解除错误的解剖关系,以免 影响心,肺的发育. 参考文献 ? 3200?No.112010 医学信息 MEDICALINFORMAT10N临床集锦 [1]ChristensenP.Eventrationofdiaphragm[J].Thorax,1959,14:4313.[3] [2]李良彬,李法荫,林尚清,等.膈肌膨升症的诊断与治疗[J].中国胸心[4] 血管外科杂志,1996,3(4):218—219. 戈峰,MingLui,李琦,等.横膈疾病[M].基础胸外科学,2003. 宋守明,王伟,孙振.限局性腈肌膨升误诊肺癌2例分析[J].中国误诊 学杂志,2008年2月第8卷第6期:1375. 174例交通事故致复合损伤临床分析 赵树勇 四川省内江市中区史家中心卫生院.四川内江641007 【关键词】交通事故;复合损伤 d0i:10.3969/j.issn.1006—1959.2010.11.153文章编号:1006—1959(2010)一11—3200—01 基层医院因交通事故所致的较多,现收集174例交通事故致复合损伤3.讨论 报道如下: 1.资料与方法 1.1一般资料:所有患者男116例,女58例,年龄为2—79岁之间,平 均年龄为40岁.患者受伤后30min从120车送入医院的116例,46例患者 是在60min送到医院的,l2例患者是在60rain以上送到医院的.162例患者 治疗采用开腹手术进行治疗,所有患者中12例患者死亡.126例患者还伴 有合并伤,占总数的62%,合并伤最多的地方有5处之多. 12治疗方法:93%的患者是在受伤后1h内接进医院进行治疗的,且 也都得到了救治.证明越早救治患者的疗效就越好.患者经由绿色通道进 入医院急诊进行抢救,都由我院各科组成的抢救小组进行抢救工作,最紧要 的是保证患者的呼吸系统的通畅,并及时给予患者氧气,并迅速给患者 建立好静脉通道,及时纠正患者的休克情况,并进行同时手术的患者52例. l74例患者的开腹情况:脾破裂60例,脾切除44例,脾修补术16例;肝破裂 42例,肝修补24倒;肠切除12倒,4例患者出现肠造瘘;14例患者出现肠系 膜破裂,治疗采用肠系膜修补术进行治疗;6例患者行胰十二指肠修补术,8 例患者进行了腹腔引流;6例患者出现了后腹膜血肿,采用腹腔引流术进行 治疗;4例患者出现了腹腔静脉裂,采用腹腔静脉修补手术进行治疗. 2.结果 所有患者162例治愈,所有患者治疗期间和出院时都没有不良反应. 所有患者中有l2例死亡,4例患者的死亡原因为急性出血,8例患者死亡原 因为多器官功能衰竭. 3.1患者多因为交通事故而引起的伤害,患者的伤一般都比较严重, 且多有合并伤.患者进行抢救的步骤需要三个时间段,包括院内,运转,现 场这三个.在各个环节上都要在最短的时间内给以患者有效地治疗,所以 绿色通道的建立很重要. 3.2建立专业的抢救小组也很重要,抢救小组要包括有心腹外科,血 管外科,骨,腹,胸,泌尿,脑等专科的医生,因为患者受伤地方比较多,故需 要各个科室的人员一起进行抢救.多科室同时进行抢救工作可以提高救治 患者的成功率,可以有效地降低患者的病死率.对患者进行必要的辅助检 查很重要,包括CT,内镜,B超,胸,腹部穿刺检查等. 33对患者进行手术要及时.如患者出现了腹部的闭合伤,且进行腹 部穿刺检查结果为阳性,患者出现了休克以及腹膜刺激征的话,应立 即给以 患者手术治疗.如果患者进行腹穿结果为阴性的话,且反复进行多次检查, 也不能排除掉腹部损伤,要对患者进行密切观察,做好手术准备,出现情况 立即进行手术.保护器官为主,抢救生命为主这是进行手术的关键,肝损伤 的患者手术采用修补为主,脾损伤的患者手术采用修补或切除.如果患者 病情严重,且失血过多,可以使用纱条堵塞压迫进行治疗.本文中有4例患 者采用此方法进行治疗,取得了满意的疗效,小肠损伤的患者多以进行修补 或切除吻合.如患者的腹部污染严重且患者的结肠受损严重的话,可以对 患者进行肠造瘘外置,这种方法简单,安全.胰十二指肠损伤的患者一般会 应用修补术,术中进行引流.患者出现有合并伤的话,应同时进行手术,术 后对患者进行密切观察,注意观察患者的生命体征,防治并发症的发生. 颞部外伤性颅内血肿清除术加大骨瓣漂浮减压术 姜学高 四川省凉山州第一人民医院神经外科,四川西昌615000 【摘要】目的:介绍37例GCS评分3,8分的颞部外伤性颅内血肿重型病人行血肿清除术加大骨辫漂浮减压术的救治体会.方法:对我院2006,2009 年间GCS评分3—8分的颞部外伤性颅内血肿重型手术病例进行回顾性.结果:37例颞部外伤性颅内血肿重型病例存活32例,其中良好27例,中残3 例,重残2例,死亡5倒.结论:颞部外伤性颅内血肿清除加大骨瓣漂浮减压术对重型病例疗效满意并可避免去大骨辩减压遗留的颅骨缺损等问题. 【关键词】颞部外伤性颅内血肿清除术;大骨瓣漂浮减压术 doi:10.3969/j.issn.1006—1959.2010.11.154文章编号:1006—1959(2010)一l1—3200—02 颞部外伤性颅内血肿发生的机会较多.由于解剖生理的原因容易形成 脑疝,病情进展快,因此受到了临床医生的极大重视.在血肿量大,血肿形 成速度快及有严重脑损伤病例常有脑疝发生,血肿清除术后严重的脑水肿 可明显引起颅内高压,脑疝难以解除或有再次形成脑疝之可能,往往是影响 患者预后的主要因素之一.本文介绍我院2006—2009年间收治的37例 GCS评分3,8分的颞部外伤性颅内血肿重型病例旅行颞顶或颡额大骨瓣 剖颅血肿清除,骨瓣漂浮减压术的救治疗效及经验,现报道如下: 1.临床资料 I.1一般资料:男性3l例,女性6例,共37例.年龄17,62岁,平均 36岁.受伤至人院时间0.5—23小时,平均6小时. 1.2致伤原因及机制:车祸伤23例,坠落伤8例,打击伤4例,跌伤2 例.其中加速性损伤6例,减速性损伤23例,其他及不详者8例. 1.3J庙床表现及诊断:所有病例均有意识明显恶化经过及颅内高压表 现.脑疝形成16例,其中单侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大4例;脑疝形成 时间在伤后3小时内4例,3,18小时12例.尚有偏瘫,反射异常,去脑强 直及生命体征改变等.术前GCS评分3,5分8例,5,8分29例.全部病 例均行头颅cT检查确诊,计有硬膜外血肿5例,硬膜下血肿25例,脑内血 肿4例,硬膜外,硬膜下及脑内多发血肿3例,其中伴有严重脑挫裂伤的复合 血肿16例;血肿量30ml以下5例,其余病例在30—100ml.平均58.6ml;所 有病例均有同侧侧脑室受压或压闭,中线结构移位在1.5cm以上. 1.4手术方法:在快速静滴20%甘露醇250mi(有的病例加速尿20rag 静推)的同时积极急诊术前准备,全麻下行颞顶或颞额大肌骨瓣剖颅血肿清 除.骨窗位置尽量接近颅中窝底,常需咬除近颅中窝骨质以扩大骨窗,同时 咬除蝶骨嵴,骨窗大小常在10×10era0以上,颡肌止血可靠.硬膜外血肿在 血肿清除,彻底止血后,以蝶骨嵴以为中心瓣状切开硬膜,上方两角附加放 射状切口,下方两侧视情况附加小切口,此时常有淡血性渗液引出;余各类 血肿同法切开硬膜后清除血肿及挫毁脑组织,必要时切除颞叶前份,充分内 减压,脑创止血彻底.有脑疝者可轻抬颞叶底,并用生理盐水冲洗可帮助解 除脑疝,恢复脑脊液循环,此时多可见脑搏动明显恢复.先期病例多取颞肌 筋膜片,后期病例多用人工硬脑膜片减张缝合修补硬膜以扩大硬膜腔_】l2J, 回纳肌骨瓣,只缝颞肌纤维而使骨瓣漂浮,硬膜下及硬膜外视情况可分别置 引流管闭式引流.术毕头部包扎松紧适度. 2.结果 手术治疗结合其它综合治疗措施,如抗脑水肿降颅内压,气管切开插 管,亚低温,预防感染及癫痫,防治并发症及中后期的促醒治疗等,37例病员 存活32例,其中良好及轻残27例,中残3例,重残2例;死亡5例,其中三周