吲哚菁绿荧光血管造影在神经外科手术中的应用

吲哚菁绿荧光血管造影在神经外科手术中的应用 吲哚菁绿荧光血管造影在神经外科手术中 的应用 中国医学创新2011年4月8卷第12期 MediealInnovationofChina,April.2011,Vo1.8No.12 35—51. [4]张理生,周延民,盂维艳.种植固定桥应力分布均衡时种植体长 度和直径间关系的三维有限元分析.华西口腔医学杂志,2000, (04):229—231. [5]Kovaes.Clinicalanalysisofimplantlossesinoraltumoranddefeet Patients.ClinOralImplantsRes,2000,11(5):494—504. [6]LinS,ShiS,LegerosRZ.Threedimensionalfiniteelementanalyses offourdesignsOfahighstrengthsilieonnitrideimplant.Implant Dent,2000,9(1):53—6O. [7]沈山.两种不同形态种植体的』临床观察及三维有限元应力分析. 暨南大学硕士学位论文,2003:34—37. [8]张少峰,马轩祥,欧阳君.种植体长度和直径对种植全口义齿应 力的影响.实用口腔医学杂志,1997,13(3):199—201. [9]IvanofCJ,GrondahlK,SennerbyL,eta1.Influenceofvariationsin implantdiameters:a3to5yearretrospectiveclinicalrepo~.IntJOral MaxillofacImplants,1999.14:173—18O. [10]SteigengaJT,al—ShammariKF,NocitiFH,eta1.Dentalimplantde- signanditsrelationshiptolong—termimplantSuccess.Im—plant Dent,2003,12(4):306—317. [11]LinS,ShiS,LegerosRZ.Threedimensionalfiniteelementanalyses offourdesignsofahighstrengthsilieonnitrideimPlant.ImPlant Dent,2000,9(1):53—60. [12]马轩祥.口腔修复学.第五版.北京:人民卫生出版礼,2003: 380—383. (收稿}1期:2011—03一O1) (本文编辑:郎威) 吲哚菁绿荧光血管造影在神经外科 手术中的应用 司喜刘窗溪熊云彪 【关键词】吲哚菁绿;血管造影;神经外科;手术 术中吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)荧光血管造影技 术有理想的空间和时间分辨率,可清晰观察手术野区的血管 血流情况,且操作方便,价廉,近年来逐渐被临床广泛使 用"-7].现就其在神经外科手术的应用价值综述如下. 1ICG造影技术的发展史 吲哚菁绿是一种近红外线荧光三碳氰绿染料,最大吸收 波长为805nm,最大荧光波长为835nm(可见光波长范围为 390,780nm).1966年,Loop和Foltz首先使用术中造影技 术,但由于缺乏通透射线的头架和可移动的数字减影机等原 ,应用并不广泛,又因操作复杂,费时,设备条件高,术 因 后并发症多等原因,多数学者只有在复杂动脉瘤治疗中才使 用造影技术1J.ICG血管造影最初应用于心血管血流研究 方面,1967年,荧光血管造影首次应用于神经外科,使用荧光 摄影机记录影像学资料,近年来将近红外光源及荧光摄影机 整合于显微镜内形成荧光显微镜.ICG血管造影装置是经过 改装的荧光数码摄相机,在荧光造影时中断手术,需移走手 术显微镜.2005年产生了整合ICG荧光造影的手术显微镜, 显微手术操作和荧光造影可以同时进行.由于其操作简单, 便捷,现已广泛应用于脑血管病的治疗中,此后荧光血管造 影技术在神经外科领域的应用得到迅速推广. 作者单位:550000贵州省人民医院 通讯作者:司书喜 2相关技术及基础理论 ICG在体内不能被代谢,经静脉注射后,迅速与仅1蛋白 结合,然后被肝细胞摄取,通过肠道排出.其半衰期为3, 4min.ICG的推荐用量为0.2,0.5mg/kg,每日极量为 5.0mg/kg.少数患者出现不同程度的过敏反应,严重者可出 现休克.出现过敏反应后,可立刻给予甲强龙40.0mg,静脉 注射.因此,术前必须确认患者无碘,贝壳类食物及其他严 重过敏史,无妊娠.使用时应用无菌注射用蒸馏水溶解, 在静注ICG15,20S后,血管即开始显影,可以清晰地观察 到动脉期,毛细血管期,静脉期血管影像,能显示管径小于 1.0mm的细小血管.动脉期持续6,9s后开始亮度衰减, 毛细血管期移行于静脉期后,持续约2.0min,静脉期与毛细 血管期不易明确区分.如需要区分,间隔15min后可以重 复造影,不受上次造影的影响. 造影时首先清理术野,将希望观察的目标血管及病变组 织显露清楚,调整好显微镜的观察角度,焦距,放大倍率,显 微镜切换到荧光造影模式,将配制的ICG溶液(成人用 25.0mg溶于2.0ml的无菌注射用蒸馏水中)经肘正中静脉 或中心静脉导管快速推注,通过荧光录像观察手术野区的血 管情况. 3吲哚菁绿荧光造影技术在脑血管疾病治疗中的应用 3.1ICG造影在动脉瘤夹闭术中的应用2003年Raabe 等首先将ICG血管造影应用于动脉瘤夹闭手术,并成为术 ? 194?2011年4月第8卷第12期MedicalInnovationofChina.April.2011.Vo1.8No.12 中评估载瘤动脉及分枝血管通畅,评价动脉瘤夹闭程度的新 .研究,术中ICG造影能指导医师调整动脉瘤夹的 位置,有效地预防动脉瘤颈夹闭不完全,载瘤动脉及其远端 分枝血管狭窄的发生.Li等在ICG血管造影运用动脉瘤 的回顾性研究中发现,通过术中ICG血管造影可见10例动 脉瘤夹闭术中瘤颈残留4例,根据ICG血管造影对动脉瘤夹 进行调整,直至ICG造影显示动脉瘤夹闭完全,载瘤动脉通 畅,术后DSA造影也显示残留动脉瘤夹闭完全.2008年许 百男等首先在国内将此项技术应用于颅内动脉瘤手术治 疗,术中动脉瘤夹闭前后均行ICG荧光造影检查,术中荧光 血管造影发现动脉瘤残颈1冽,载瘤动脉狭窄2例,远端分支 狭窄1例,穿通支闭塞1例,根据ICG荧光造影情况调整动 脉瘤夹;术后复查CT,无缺血性梗死出现,复查DSA或CTA 见动脉瘤夹闭完全,架桥血管通畅.佟志勇等通过开颅手 术治疗56例颅内动脉瘤,术中共做了145次ICG荧光造影, 结果显示3例手术得益于ICG荧光造影,经及时调整动脉瘤 夹的位置或切断动脉瘤顶部的细小供血血管后,获得理想疗 效.史继新…应用脑电图fEEG)监测和术中ICG脑血管造 影对5例颅内动脉瘤患者术中遇到载瘤动脉闭塞或拟牺牲 载瘤动脉的安全性进行了评价,患者术后神经功能及影象结 因此,ICG血管造影理想的时间和 果均证实了术中的判断. 空间分辨率,可以帮助术者及时准确的判断动脉瘤颈和载瘤 动脉的空间关系以及动脉瘤远端分枝血管情况,从而可以有 效指导术者准确放置动脉瘤夹以及夹闭动脉瘤颈后,判断瘤 颈是否被彻底夹闭,载瘤动脉是否狭窄,远端分枝血管是否 被连带夹闭等意义重大. 3.2ICG造影在动静脉畸形手术中的应用Takagi等将 ICG血管造影应用于大脑表浅部位的AVM手术,发现可以清 楚显示供血动脉,畸形血管团,引流静脉和经过的正常皮层 动脉,而在手术显微镜下是难以区分的.在畸形血管团被切 除后再次行ICG造影,发现表浅畸形血管团已被切除.李培 良对ICG荧光血管造影在颅内动静脉畸形手术当中的作 用进行前瞻性评估,他们分析了10例应用ICG血管造影且 有手术视频的AVM手术,评估其区分各种AVM血管(供血 动脉,血管团动脉,引流静脉)以及区分AVM血管与正常血 管的作用,并对ICG造影结果与术中及术后数字减影血管造 影(DSA)的结果做了相关性比较,10例患者9例对ICG造影 有效,有8例患者,ICG造影可以帮助区分AVM血管;4例患 者接受切除后行ICG造影,有3例被证实无AVM分流残留, 有1例经行ICG造影发现残留在血管团内小AVM血管团, 术中DSA10例患者中有2例存在ICG造影中未能显现的需 进一步行手术切除的AVM.ICG血管造影对于区分AVM血 管与正常血管以及AVM供血动脉和引流静脉甚有意义,但 其对深部病变或非脑表面的AVM手术切除作用是有限的. 因此,脑AVM术中ICG造影是一种理想的技术手段,可以帮 助术者快速在术野中获取有价值的信息,使手术安全而快速 的进行.术中ICG造影技术主要的局限性在于,只能用于表 浅的在显微镜视野范围内的病变,因此,其无法取代DSA,仅 可作为一种辅助手段. 3.3ICG造影在动静脉瘘术中的应用硬脑膜动静脉瘘手 术中,术野中可能存在数条静脉(包裹异常的硬脑膜动静脉 瘘,引流静脉和正常静脉).手术需要离断异常引流静脉,同 时保留正常静脉,但术中在显微镜下辨认只能根据引流静脉 的直径和部位.即使经验丰富的神经外科医师也是难以保 证,准确把握,而术中ICG血管造影能根据静脉内血流方向, 确定瘘口,为手术成功提供保证.Mohanty等在ICG血管 造影应用于动静脉瘘术的回顾性研究中发现,硬脑膜动静脉 瘘在ICG血管造影准确显示瘘口位置后予以及时切断,术后 DSA证实瘘口消失. 3.4ICG造影在血管搭桥术中的应用术中ICG造影在颅 内一外血管搭桥手术(EC—IC)中可以检查搭桥血管的通畅 性,能有效降低早期血管架接的失败率,从而提高手术质量 和减少并发症的发生.Woitzik等…报道,术中ICG血管造 影成功用于颞浅动脉一大脑中动脉搭桥的研究,ICG显影搭 桥术后架接血管的血流充盈良好,通过DSA或CTA证实所 有患者搭桥血管通畅率达100%,证明了ICG血管造影在 Ec—Ic手术中的有效性.彭士容等报道术中ICG血管造 影运用于11例烟雾病血管搭桥术中,仅1例搭桥血管显影不 良,其余均显示良好,血管通畅.佟志勇等回顾性分析应 用颅内外血管搭桥技术治疗11例颅内复杂动脉瘤的经验. 行颈外动脉一大隐静脉一大脑中动脉搭桥手术5例,颈外动 脉一桡动脉一大脑中动脉搭桥手术3例,颞浅动脉一大脑中 动脉搭桥手术2例,枕动脉一小脑后下动脉搭桥手术1例. 搭桥手术后行动脉瘤孤立术5例,载瘤动脉近心端阻断术6 例.术中ICG血管造影显示吻合血管通畅,术后复查3D— CTA示9例通畅,急性闭塞1例,慢性闭塞1例;动脉瘤不显 影10例.综上所述,ICG造影在血管搭桥术中的应用意义 重大. 4ICG造影技术的局限性 ICG荧光造影是一种新的术中血管造影技术,方法简单 易行,准确性高,有广阔的应用前景.当然它也有不足的一 面,如准确性不及DSA,观察血管仅限于显微镜直视范围内 的血管,仅ICG血管造影后只能观察到术野表面血管的血流 情况,被观察的血管必须直接,充分暴露于术野,不能有任何 遮挡,动脉壁钙化会影响其观察结果等.另外ICG血管 造影只能提供形态学影像,血流动力学信息差,对血流量不 能提供定量信息. 5ICG造影在颅脑其他手术中的应用展望 ICG荧光造影技术目前在脑血管疾病手术中应用的有效 性有目共睹,至于其在其他神经外科手术当中的应用,比如 医学创新2011匀_s鲞第l2蛙Medi望些垒巳曼::: 血供丰富的肿瘤切除时,是否可以应用1CG造影来判断肿瘤 的轮廓,从而来指导瘤体切除;对于肿瘤周围有重要血管者, 判断病灶切除后该血管的结构保留及血流情况;窦旁脑膜瘤 (包裹侵入窦内者)切除后,对于判断矢状窦的通畅性等,还 有待进一步探讨.随着经验的进一步积累及其应用范围的 扩大,ICG脑血管造影有可能成为神经外科术中常规的检查 方法之一. 参考文献 [1]赵继宗,E硕,袁葛,等.于术中m管造影在治疗脑血管疾病中的 应用,中华医学杂志,2006,86:1044—1047. [2]文峰.吲哚荐绿血管造影术及其临床应用.眼科研究,2006,24 (2):113—118, [3]佟志勇.1运杰,景治涛,等.吲哚菁绿荧光血管造影在颅内动脉 瘤手术中的应刖.中微侵袭神经外科杂志,2008.13:301—303. [4]RaabeA,NakajiP,BeckJ,eta1.Prospectiveevaluationofsurgical microscope—integratedintraoperativcnearinfraredindocyaninegreen videoangiographyduringaneurysmsurgery.JNeurosurg,2005,103 (6):982—989. [5]"J,LanZ,HeM,eta1.Assessmentofmicroscope—integratedindo— cyaninegreenangiographyduringintraeranialaneurysmsurgery:aret— rospectivestudyof120patients.NeurolIndia,2009,57(4): 453—459. [6]许百男,孙正辉,姜金利,等.吲哚菁绿术中荧光血管造影在颅内 ? 195? 动脉瘤手术中的应用.巾华神经外科杂志,2008,24:570—572. [7]宋志俊,史继新,杭春华,等.荧光造影和脑电监测在术中闭塞载 瘤动脉时的作用.中华神经外科杂志,2009,25:914—918. [8]TakagiY,KikutaK,NozakiK,eta1.Detectionofaresidualnidusby SUcalmicroscope—integratedintraoperativenear—infraredindocy— aninegreenvideoangiographyinchildwithacerebralarteriovenus malfornmtion.JNeuro—surg,2007,107(5supp1):416—418. [9]李培良,毛颖.前瞻性评估手术显微镜联合近红外吲哚箐绿血管 造影在颅内动静脉畸形手术中的作用脑血管病中文分册, 2010.9:6—12. [10]MohantyA.Near—infaredindocyaninegreenvideoangiographyin aneurysmsurgery.NeurolIndia,2009,57(4):366—367. [11]WOitzikJ,HornP,VajkoezyP,eta1.Intraoperativecontrolofex- tracranial——intracranialbypasspatencybynear——infraredindocya—- ninegreenvideoangiography.Neurosurg,2005,102(4):692—698. [12]彭士荣,张立萍.吲哚菁绿血管造影在脑血管病手术巾的应用. 护士进修杂志,2008,23:2156—2157. [13]佟志勇,王运杰,梁传声,等.颅内外血管重建用于颅内复杂动 脉瘤的治疗.中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(7):68—71. [14]LeRouxPD,WinnHR,NewellDW,eta1.Managementofcerebral aneurysltls.Philadelphia:saunders,2004:583—587. (收稿日期:2011—02—09) (本文编辑:梅宏伟) 原发性宫颈子宫内膜间质肉瘤1例 杨美平 【关键词】宫颈肉瘤;子宫肉瘤;子宫颈子宫内膜间质肉瘤 1病例介绍 患者,女,38岁,因"自带增多3年,阴道不出血4月 余"求诊笔者所在医院,门诊拟诊"宫颈囊肿"于2010年6月 24日收入院.人院妇检:外阴已婚已产型,阴道通畅,见少许 暗红色血.宫颈前唇可见一乒乓球大囊肿,质软,遮盖宫颈 口,与宫颈组织界线欠清.囊肿表面可见2个针尖大的出血 点,有活动性出血,色鲜红.宫颈下唇未见异常.子宫平位, 正常大小,活动,质中,无压痛;双附件未触及异常.盆腔彩 超示:宫颈肥大并多发纳氏囊肿,陶氏腔积液,子宫大小正 常,环位正常.入院后在联合麻醉下行宫颈囊肿剥除术.术 中见宫颈囊肿与子宫颈肌层分界欠清,宫颈肿物,质软,色淡 作者单位:445000湖北民族学院附属医院 通讯作者:杨美平 ? 个案报道? 黄.术后病理回报示:孤立性纤维性肿瘤.恶性待排,建议 上级医院会诊.华中科技大学同济医学院附属同济医院病 理研究所病理会诊意见示:(子宫颈)子宫内膜样问质肉瘤 (低度恶性),免疫组化示:瘤细胞CD10(+),CD99(+), PCK阴性,CD34(一).遂于7月21日在全麻下行广泛子宫 切除加双侧输卵管切除及盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除 术.术中见少量腹水,子宫正常大小,双侧附件未见异常,盆 腹腔探查未见异常.患者术后恢复好,术后病理回报示:送 检腹水内未见异型细胞.子宫颈子宫内膜样间质肉瘤.宫 旁组织,阴道壁,左右闭孔,左右腹股沟深,左右髂外,左右髂 内送检淋巴结均未见肿瘤.术后10d拆线,切口愈合好.术 后建议患者行放化疗,但患者及家属拒绝,现治疗结束后随 访至今,患者无异常症状及阳性体征,影像学检查未见异常,