人类辅助生殖技术申请书

人类辅助生殖技术申请 人 类 辅 助 生 殖 技 术 申请单位 XXXXXX医院 主管部门 XXXXXX 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 江西省卫生厅 二??二年五月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、 《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，达要明确、严谨， 字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回， 重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应负如下资料: 1、 可行性报告 2、 医疗机构执业许可证(复印件) 3、 医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、 设备和技术条件情况等) 4、 医疗机构伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、 职务、职称等情况) 5、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度(包括分工责任制度、材料 、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档安管 理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等) XXXXXX 名 称 XXXXX医院 执业许可证登记号 申性 质 综合性医院(? )专科医院( )其它: 请XXXXXX 单位地址 XX市XX路XX号 邮 编 单联系电话 XXXX,XXXXXX 传 真 XXXX,XXXXXX 位 XXX 法人代表 联系电话 XXXX,XXXXXX 申请项目 人工授精技术: 供精人工受精( ?) 体外受精/胚胎移植及其衍生技术( ) 丈夫精液人工受精 ( ) XXX 1956.12 姓名 性别 男 出生年月 人项学历 大学本科 职称 主任医师 职务 科主任 员目专业 临床医学 专长 妇科、产科 情总XXXXXX 执业医师资格 有 专职 ? 兼职 ? 电话 况 负何时何地开始从事生殖医学专业工作:XXXX年，XXXX医院妇产 责科从事生殖医学工作。 人 专业工作简述: XXXX年，XXXX医院妇产科任住院医生。 XXXX年，XXXX医院妇产科任主治医生。 XXXX年，XXXX医院妇产科任副主任医生。 XXXX年，XXXX医院妇产科任主任医生。 1956.12 姓名 XXX 性别 男 出生年月 科主任 学历 大学本科 职称 主任医师 职务 临 专业 临床医学 专长 妇科、产科 床 执业医师资格 有 电话 XXXXXXX 专职 ? 兼职 ? 何时何地开始从事生殖医学专业工作:XXXX年，XX医院妇产科从事生殖医学专业工作 负 责 人 专业工作简述: XXXX年，XXXX医院妇产科任住院医生。 XXXX年，XXXX医院妇产科任主治医生。 XXXX年，XXXX医院妇产科任副主任医生。 1952.12 姓名 XXX 性别 男 出生年月 人 实 科主任 学历 大学本科 职称 主任技师 职务 员 验 专业 医学检验 专长 生理、病理 情 室 医师 XXXX年至今、XX医院 执业医师资格 无 电话 XXXXXXX 专职 ? 兼职 ? 况 负 专业工作简述: XXXX年，XXXX医院妇产科实验室任技师。 责 XXXX年，XXXX医院妇产科任主管技师。 人 XXXX年，XXXX医院妇产科任副主任技师。 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 XXX 50 大学本科 副主任医师 临床 医师 XXXX年至今、XX医院 其 XXX 40 大学本科 副主任医师 临床 医师 XXXX年至今、XX医院 它 人 XXX 35 大学本科 主治医师 临床 医师 XXXX年至今、XX医院 员 XXX 32 大学专科 技师 医学检验 技师 XXXX年至今、XX医院 候诊室___XX_____平方米 诊室____X____间___XX__平方米 检查室___X___间___XX___平方米 人工授精实验室__10____平方米 授精室___10___平方米 取精室__5_____平方米 取 卵 室__25___平方米 卫生标准__?____类 I V F实 验 室__30___平方米 卫生标准___?___类 胚 胎 移 植 室___15___平方米 卫生标准__?____类 B 超 室___15___平方米 卫生标准___?___类 总面积______260_____平方米 妇 检 床__1____张 B超仪____2__台(配阴道探头) 生 物 显 微 镜___1___台 解 剖 显 微 镜__1___台 设倒 置 显 微 镜____1__台 程 序 冷 冻 仪____1__套 备离 心 机____1__台 百 级 超 净 台____1_台 情二氧化碳恒温箱__3__台 负 压 吸 引 器___1 __台 况 精液 分 析设备___1___套 恒 温 平 台____1__个 保 温 试 管 架___1___个 纯 水 制作装置____1__个 液 氮 保 存 灌____1__个 液 氮 运 输 灌___1__个 冰 箱____1__台 其它设备 XXX XX台 其妇科内分泌测定 有 ? 无 ? 他细胞/分子遗传学检查 有 ? 无 ? 检生殖免疫学检查 有 ? 无 ? 查 影像学检查 有 ? 无 ? 常规临床检查 有 ? 无 ? 开展项目:XXXX 以 往 开展时间:从XXXX年至XXXX年 开 展 工 作 量: XXX例 周期/年 此 项 临床妊娠率:XX% 工 作 出生率:XX% 情 况 工作图: XXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXX 医疗机构伦理委员会意见: XXXXXX医院开展的人类辅助生殖技术及其衍生技术符合国家计划生育政策、有关法律、法规以及医学伦理道德规定。委员会一致同意该技术的开展。 负 责 人:XXX XXXX年XX月XX日 医疗机构意见: XXXXXX医院具备有开展人类辅助生殖技术及其衍生技术的条件，实验室设备、技术人员水平等都达到《人类辅助生殖技术规范、基本标准和伦理》的要求，能够开展人类辅助生殖技术业务。 同意申报。 负 责 人:XXX 公章 XXXX年XX月XX日 所在设区市专家组意见: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX( 同意申报。 负 责 人:XXX 年 月 日 所在卫生局意见: XXXXXX医院具备有开展人类辅助生殖技术及其衍生技术的条件。 同意申报。 负 责 人:XXX 公章 XXXX年XX月XX日 卫生厅专家组意见: 负 责 人: 年 月 日 卫生厅审批意见: 负责人: 公 章 年 月 日