下食管括约肌定位

下食管括约肌定位 第八章 临床检测方法 8.1 下食管括约肌定位 149 8.9 动态γ计数检测 230 8.2 24小时ph监测 157 8.10 肛门直肠测压 235 8.3 24小时胆汁监测 165 8.11 内脏刺激器/电子压力泵研究 247 8.4 静态食管测压 171 8.12 生物反馈 255 8.5 动态食管测压 199 8.13 阴部神经终末运动潜伏期检测 259 8.6 精确ues测压 207 8.14 oddi括约肌测压 263 8.7 胃窦十二指肠测压 214 8.8 胃电图 223 8.1 下食管括约肌定位 下食管括约肌(les)是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一高压区，可防止胃内容物反流入食管。 食管与les穿过膈肌与胃相连。吸气时，膈肌下移，挤压腹内脏器，腹腔内(膈肌下方)形成正压，而胸腔(膈肌上方)则形成负压(图8.1)。 此现象可利用来确定les位置，并可据此将les分为腹段及胸段两部分(图8.2)。测压时，根据呼吸时压力波的正负变化，即可判断压力感受器的相对位置(图8.3)。 les定位对食管24小时ph监测、胆汁反流测定及压力测定时，检测导管的准确定位均有重要意义。 定位les的方法如下: ? 测压——les准确定位的最佳方法 ? les内在确认法(ph监测时) ? ph梯度法(ph监测时) ? 透视法(不能确认les位置，但可提示les最可能的位置)。 图8.1 近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降。远端压力通道位于膈肌下方，图示吸气时压力升高。 图8.2 les穿过膈肌示意图，les压力轮廓用向量容积表示。 图8.3 呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。测压法测压仪器 ? 灌注式或固态导管 ? 如使用灌注式导管: (a)毛细管气压灌注系统 (b)氮气瓶 (c)灭菌无气蒸馏水 (d)压力传感器及电缆 ? 多通道记录仪，如polygraf测压仪 ? 计算机，打印机及分析软件 ? 插管用附属材料。 检查步骤 1 根据使用手册对测压仪进行定标。 2 经鼻腔插管(见7.6) 3 将检测les压力(lesp)的所有通道(流出口或感受器)均插至胃内。 4 当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升高。 5 嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少许向外牵拉导管，然后再缓慢将其插入胃内(图8.4)。 6 设定胃内基线。例如:将胃内平均压力设为参考基线(计为0)。随呼吸变化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部(呼气末)，亦可设定在压力波的波动中点(呼吸中点)。 7 用定点或分段牵拉法(spt)检测les压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，使每一个通道均通过les，每点检测至少10个呼吸波动。 8 当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，les呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入les，压力波基底部即升高，此处为一高压区(图8.5)。此时，记录测压通道至鼻孔的位置(记录导管上刻度;以cm为单位)。 图8.4 所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高，即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。 图8.5 用定点牵拉法检测les压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上，此处为les起点。 9 测压通道进入les高压区后，应检测吞咽后的les松弛功能(吞咽可使压力降回胃基线)。如干咽后les压力未降至胃内压基线，则吞咽温水(用注射器向患者口腔内注入5,10ml温水)检测。les的松弛证明测压通道已位于les中。 10 测压通道位于腹段les时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸段后，吸气时压力下降。吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点(rip)。当测压通道正好位于呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点(pip)也可当作rip(图8.6)。 11 当近端记录通道离开les高压区进入食管时，基础压力(食管内压)降至胃内压基线以下，该压力下降点即为les近端(上端)。此时，记录鼻腔至测压通道的距离(以cm为单位)(图8.7及8.8)。 图8.6 游标显示呼吸反转点(rip)。该点在吸气时，可见压力由正变负。 图8.7 用定点牵拉法检测les压力，游标指示记录通道刚离开les高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意:食管内压基线低于胃内压基线。 图8.8 用定点牵拉法检查胃内压，les压力及食管内压。 les内在确认法部分24小时ph监测仪具有内在确认les的功能，以便在监测时正确定位ph电极。该系统包括三部分:(i) 压力感受器;(ii)可外部加压的灌注水袋;(iii)有内置压力测压通道的ph导管。此类ph监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在ph监测前无需另行插管测压以确定les位置。但此法不像传统的食管测压那么精确。虽然此法容易识别rip，但要精确定出les近端的边界仍较困难。仪器(图8.9) ? 动态24小时ph监测仪 ? 带有内置压力通道les定位用的一次性或多次性ph导管 ? 压力传感器 ? 连接压力传感器与ph监测仪的电缆 ? 加压袖套 ? 装有无菌水的水袋(于加压袖套内) ? 连接水袋与压力传感器的微量输液器 ? 插管用附属材料(见第,章)。 图8.9 les内在确认法所需设备:动态ph监测仪(synectics digitrapper mkiii);静脉点滴架;装在袖套内的无菌水袋;有灌注测压通道的ph导管。 检查步骤 1 根据操作手册标定ph导管。 2 连接压力传感器与动态24小时ph监测仪。 3 连接灌注系统。 4 充盈袖套至压力达300mmhg，使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。 5 经鼻孔插入检测导管，使其末端距鼻腔55,60cm(见第7章)。 6 患者取平卧位。 7 此时，ph监测仪即可同时显示ph值及压力条带(以synectics digitrapper为例)。 8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。 9 嘱患者做缓慢深呼吸，吸气时压力升高(压力条带右移)，即可证实测压通道在胃内(图8.10)。 10 按0.5,1cm梯度分段外拉导管，每段中间停留做3,5次呼吸。图8.10 吸气时胃内压力升高。 图8.11 腹段les压力变化 图8.12 胸段les压力变化。吸气 时压力下降。 图8.13 食管内压变化，虽吸气 时压力下降，但波动幅度较小。 11 吞咽引起的压力变化忽略不计。 12 测压通道进入les高压区后，即可见压力显著变化(图8.11)。 13 测压通道到达rip，吸气时压力下降(压力带左移)(图8.12)。 14 测压通道离开les后，压力降至胃内压基线以下，且随呼吸运动仅产生小幅波动，此处即les上端(图8.13)。 因测压通道位于ph检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将ph检测电极置于les上端上方5cm，则必需将测压通道外拉退至les上端上方10cm处。 ph梯度法 ph检测电极插入胃内后，缓慢经les向外牵拉导管至食管，检测仪屏幕即可显示ph变化。当电极从胃进入食管时ph明显升高，该点即为les下端。继续外拉导管8cm并固定(les平均长度3cm(2,5cm)，外拉8cm，即可使检测电极位于les上端上方5cm)。但此法准确性较差，不应提倡。 透视法 可根据膈肌轮廓及贲门轮廓估计les位置，但透视时并无法看见les。les相对于膈肌的位置发生改变时，则不能用此法进行les定位。此法准确性亦较差，不应提倡。 仪器 ? 透视下可见的ph检测导管 ? 透视设备 ? 插管附属材料(见第7章)。 检查步骤 1 经鼻腔插管(见第7章)。 2 透视下向外牵拉导管，将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。 排版、校对/2000/05/17/马海茸