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黑龙江省二级综合性医院评审标准二级医院

2017-09-02 50页 doc 147KB 88阅读

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黑龙江省二级综合性医院评审标准二级医院黑龙江省二级综合性医院评审标准二级医院 黑龙江省二级综合性医院评审标准 一类指标(否决指标) 本栏发生的项目:无? 有? 编号( ) 是否达标:是? 否? 评 审 项 目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 违反《医疗机构管理条例》、《中华人民1. 查《医疗机构执业许可证》正本、副本(诊1. 有? 无? 是? 否? 共和国执业医师法》、《中华人民共和国疗科目、有效期、校验记录) 2. 有? 无? 献血法》、《中华人民共和国护士管理办2. 重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护3. 有? 无? 法》等法律法规 理...
黑龙江省二级综合性医院评审标准二级医院
黑龙江省二级综合性医院评审标准二级医院 黑龙江省二级综合性医院评审标准 一类指标(否决指标) 本栏发生的项目:无? 有? 编号( ) 是否达标:是? 否? 评 审 项 目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 违反《医疗机构管理条例》、《中华人民1. 查《医疗机构执业许可证》正本、副本(诊1. 有? 无? 是? 否? 共和国执业医师法》、《中华人民共和国疗科目、有效期、校验记录) 2. 有? 无? 献血法》、《中华人民共和国护士管理办2. 重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护3. 有? 无? 法》等法律法规 理活动(查人事科人员档案及人员分科工 作情况,医师、护士执业资格证书) 依法执业 3. 重点查是否有私自组织血源、采集血液、 单采血浆,查阅输血科(血库)及供血机 构的有关材料。急救用血按有关规定执行 出院病人综合满意度<85% 同级卫生行政部门和监察部门的考核结果 合格? 不合格? 是? 否? 行风建设 评审期内定性为完全或主要责任的一调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论 有? 无? 是? 否? 医疗安全 级医疗事故 医院在评审期内发生下列事件之一: 查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、1. 有? 无? 是? 否? 1. 因管理原因直接造成重大事件 会议及总值班记录 2. 有? 无? 重大事件 2. 重大事件造成后果隐瞒不报 ?1? 二类指标(准入指标) 是否达标:是? 否? 评 审 项 目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 应同时达到下列标准: 1. 查有效文件 1. 开放床位: 张 是? 否? 1. 二级甲等医院?280张 2. 查医院统计室业务报表 2. 床位使用率: % 医院核定床位数 二级乙等医院?120张 2. 床位使用率?80% 二级甲等医院:大内科、大外科床位相实地考查及查看医院文件 1. 内科:? 张 是? 否? 加?医院总床位数的60% 2. 外科:? 张 二级乙等医院:大内科、大外科床位相 主要专科床位数 加?医院总床位数的70% 2. 二级甲等医院?12天 查病案统计室资料(干部病房除外) 平均住院床日: 天 是? 否? 出院病人平均住院床日 二级乙等医院?10天 及时完成各级生行政部门的指令性任查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括上完成情况: % 是? 否? 务,完成率达100% 山下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、 完成指令性任务 重大突发事件处理等指令性任务 1. 卫技人员:床位为0.90:1以上 1. 按实际开放床位数计算 1. 卫技人员:床位为 是? 否? 2. 二级甲等医院:护理人员:床位为2. 查人事科资料 2. 护理人员:床位为 卫生技术人员配备比例 0.45:1 二级乙医院:护理人员:床位为 0.40:1 ?2? 续表 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 二级甲等 二级乙等 1.事科档案及资料(包括正式职工及延 是? 否? 1.急诊科 (B) (C) 聘人员,外聘人员不计) 1.急诊科 ( ) 2.重症监护 (B) (C) 2. 因本区域内有妇产科、儿童医院,2(ICU ( ) 3. 内科 (A或3B) (B) 经卫生行政部门批准,医院不设妇产3. 内科 ( ) 4(外科 (A或3B) (B) 科、儿科者,5项、6项可不纳入考核 4(外科 ( ) 5.妇产科 (2B) (B) 3.功能检查科包括心电、脑电室、超声5.妇产科 ( ) 6.儿科 (B) (C) 室、胃镜室等 6.儿科 ( ) 7.耳鼻喉科 (C) (C) 4.二级乙等医院设五官科(含耳鼻喉科、7.耳鼻喉科 ( ) 8.口腔科 (C) (C) 口腔科、眼科),按一个科室考核技术8.口腔科 ( ) 主要科室高级卫生技术人员9.眼科 (C) (C) 职称;急诊科和ICU可按一个科室考核9.眼科 ( ) 职称配备 10.影像科 (B) (C) 技术职称 10.影像科 ( ) 11.麻醉科 (B) (C) 5.16个项目中3项、4项必须达标,其11.麻醉科 ( ) 12.护理部门 (2C) (C) 余允许有3项不达标,但须达到下一等12.护理部门 ( ) 13.药剂科 (2C) (C) 级职称的要求 13.药剂科 ( ) 14.检验科 (2C) (C) 6.查本院执业证书(药剂科、检验科、14.检验科 ( ) 15.病理科 (2C) (C) 功能检查科除外) 15.病理科 ( ) 16.功能检查科 (C) (C) 16.功能检查 ( ) 说明:高级医(护、技)师为A,副 高级医(护、技)师为B,中级医(护、 技)师为C 1. 接受进修 1.查文件 1. 二级医院 个 是? 否? 二级甲等医院?4个一级以上医2.查医院相关记录 一级医院 个 进修、实习与技术指导 院(含乡镇卫生院) 3.查与指导单位协议书 乡镇卫生院 个 二级乙等医院?2个一级以上医2.接受实习生数 个 院(含乡镇卫生院) (其中中专生 个) 2(接受实习 3.技术指导医院 个 3. 对下级医院进行技术指导 ?3? 续表 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 1.科研立项(主持人为本单位) 查文件 科研立项 项 是? 否? 厅、市级或以上1项 科研成果 项 科研立项与成果 2.科研成果(主持人为本单位) 新技术应用奖 项 厅、市级科技奖项1项 3.新技术推广应用(主持人为本单位) 厅新技术应用奖3项 继续医学教育 有继续医学教育制度并组织实施 查文件及学分登记册 合格? 不合格? 是? 否? 1. 外聘的专、兼职人员须具有主治医1. 查外聘,查聘用人员有关文件 1. 合格? 不合格? 是? 否? 师以上职称的专业技术人员 2. 外聘人员资格审定的相关证书和向2. 合格? 不合格? 外聘卫生技术人员管理 2. 外聘人员聘用手续齐全 卫生行政部门报批的文件 (1) 本区域内的外聘人员须报 同级卫生行政部门备案 (2) 本区域外的外聘人员须报 同级卫生行政部门备案 具有开展省级卫生行政部门准入的项查批文、手术记录、病历 批准项目: 是? 否? 技术准入管理 目批文 未批准项目: 1. 实施传染病网络直报 查疾病预防与控制中心(CDC)传染病报1.直报? 非直报? 是? 否? 2. 甲类传染病0播报 告卡报告结果和网络直报实施情况 2.甲类传染病漏报: 例 传染病报告 3. 乙类传染病漏报率?1% 3.乙类传染病漏报: % ?4? 续表 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 收费项目明码标价 现场考查 有? 无? 是? 否? 住院病人实行一日清单制,并提供查询系统查财务收费系统 有? 无? 服务 医疗收费 物价部门通报批评或群众举报经主管部门向主管部门了解 有? 无? 核实3次以上 执行药品收费政策,药品与器械质量管理 查卫生行政部门及医院的文件 1.符合? 不符合? 是? 否? 1.查药械招标 2. 有? 无? 药械管理 2.查有无假冒伪劣产品 3. 有? 无? 3. 查有无发生麻醉、精神、医疗用毒性 药品被盗案件 三类以上手术比例: 查连续3个月以上的麻醉记录或医院信 是? 否? 手术类别 二级甲等医院:?30% 息系统(HIS) 二级乙等医院:?20% 1. 必须有医院信息系统(HIS) 现场考核 符合? 不符合? 是? 否? 信息管理 2. HIS必须向卫生行政部门开放联机接 口,可随时进入系统查询 按照《医疗事故处理条例》有关规定报告医查报告内容及时间,查人事科文件 符合? 不符合? 是? 否? 疗事故争议,并有专门的医疗质量监控部门 和专(兼)职人员 医疗安全 评审期内没有发生负有主要或完全责任的查省、市级医疗事故鉴定委员会的结论 有? 无? 二级医疗事故和负有次要责任的一级医疗 事故 ?5? 三类指标(评分指标) 一、行政组 270分 (一)科室设置与人员配备 30分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医院人员配备 1.二级甲等医院:卫技人员:床位数?0.95:1 1.事科职工花名册和财1.卫技人员与床位数的比例、护 二级乙等医院:卫技人员:床位数?0.90:1 务科工资发放明细表理人员与床位数的比例每下降 2.二级甲等医院:护理人员:床位数?0.50:1 (含延聘返聘与劳动合0.01各扣0.5分 2 二级乙等医院:护理人员:床位数?0.45:1 同制人员) 2. 病房护理人员与床位数的比 3.病房护理人员:床位数?0.40:1 2.护理人员按评审年度例、中医人员与床位数的比例达 4.中医(含针灸、推拿)人员:床位数?0.03:1 的实际床位使用率计算 不到标准各扣0.5分 职能科室 1 二级医院应设立办公、人事、医教、护理、财现场察看并查医院文件 缺1个职能扣1分 务、总务等基本职能的相关部门 临床科室 一级临床专科:二级乙等医院必设急诊科(含现场察看并查医院文件 缺1个科室扣1分 ICU)、内科、外科(皮肤科)、妇产科、中医(中 2 西医)科、儿科、五官科(含耳鼻喉科、口腔 科、眼科)、心理卫生科(精神卫生科)、麻醉 科、感染性疾病科;二级甲等医院增设ICU、耳 鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复科(含 4 理疗、针灸、推拿) 二级临床专科:1.内科:二级甲等医院设4个二级甲等医院: 1. 缺1个科室扣0.5分 以上专科,二级乙等医院设2个以上专科或学每科床位?12张 1个科室床位未达到标准扣0.5 组(心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液 分 内科、肾脏内科、神经内科、内分泌科、肿瘤二级乙等医院: 内科)2.外科:二级甲等医院设3个以上专科,每科床位?8张 2 二级乙等医院设2个以上专科或学组(普外科、 心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科、烧伤 科、整形科、肿瘤科) 3.妇产科:二级甲等医院分设妇科、产科病房 ?6? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医技和辅助 二级乙等医院应设置以下科室:药剂科(中、西药1. 现场查看 缺1个科室扣1分 科室 产房)、检验科、输血科(血库)、手术室、放射科、2. 查人事科文件 2 超声室、消毒供应室、营养室和心电图室、脑电图 室、胃镜室 二级甲等医院应增设病理科 临床及管理 1.二级临床专科须配备中级以上职称人员 1.场查看 1. 1个科室二级临床专科 科室人员配 2.医教科按工作人员:实际开放床位数?1:100的2.查人事科文件 人员配备不符合要求扣1备 比例配备人员 分 3.护士长配备 2.医教科工作人员配备 10 二级甲等医院:需大专以上学历或中级以上职称的比例不符合要求扣5分 人 员 3. 配备的护士长职称不 二级乙等医院:大专以上学历或中级以上职称的人 符合要求扣1分;学历每 员?70% 下降5%扣1分,不足5% 扣0.5分 其他科室人 营养师人员配备 查人事科职工花名册 1. 人员不足扣1分 员配备 二级甲等医院:?2人(1人可兼职) 2. 职称不符合要求扣1 1 二级乙等医院:?1人 分 至少配备经专业培训的初(师)级以上人员1名 2 输血科(血库)配备专职人员 查文件及职工花名册 1. 人员不足扣1分 二级甲等医院:?2人 2. 职称不符合要求扣1 1 二级乙等医院:?1人 分 配主治医师以上人员(可兼职)进行输血会诊 重点专科设 1. 重点专科设置数(单列) 1. 查重点专科数及床位数 1.缺一个专科扣2分,一 置与人员配 二级甲等医院:?4个 2. 查人事科任命文件及统个专科不单列扣1分,床备 二级乙等医院:?2个 计分科报表 位数不符合要求扣0.5分 9 每个重点专科须有12张以上床位 2.1个科室人员职称不符 2.须有副高职称人员 合要求扣1分 ?7? (二)行政管理 35分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 管理 医院各项完整,应包括医疗质量、医1.查医院5年发展规划缺计划或5年计划与年度计划不 疗安全和行风建设,并经职代会通过 和年度工作计划 符,扣1分 2.查职代会资料 1 年度计划工作目标要明确,各级管理人员应了1.查医院季度工作重1.计划目标含糊扣0.5 解目标内容和目标实现方法 点、各职能部门工作 分 计划 2.中层干部对自己工作目标不清 2.查管理干部(2人)对楚,1人扣0.5分 目标 的了解 计划实施情况,绩效与目标偏差原因分析 查年度工作总结,比较没有总结或分析扣1分 工作绩效与目标 .医院内部管理 医院应建立下列管理组织: 查文件 缺一个相应组织扣0.5分 组织 0.5 1.学术委员会;2.医疗质量管理委员会3.药事 管理委员会;4.设备与物资管理委员会;5应急 4 突发事件领导小组;6.行风建设领导小组;7. 医院财经管理小组;8.医院信息管理小组 各组织每年活动不少于4次 1.查学术委员会、药事1个组织无活动记录扣1分 3.5 管理委员会、行风建设 领导小组、医疗费用管 理小组等组织会议记录 2.医疗质量管理组织重 点查医院内感染(以下 简称院感)、护理、病历 质量控制(以下简称质 控) ?8? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分 理由 医院工作 医院会议制度健全,内容包括召集人、时间和议事1.查会议制度和记录,会议1.缺医院会议制度扣1分 制度 规程 决议落实情况 2.缺职工代表大会制度扣1 1.5 1. 院务会或党政联席会 2.院务会或党政联席会、行 分 2. 行政办公会 政办公会、院中层干部例会3.会议决议不落实且无正当理 3. 院中层干部例会 至少2周1次,职工代表大由,1项扣0.5分 4. 职代会 会每年1次 医院总值班制度和总值班现场处理问题的能力 1.查总值班制度、记录及反1.缺总值班制度扣1分 1.5 馈 2.缺1次记录扣0.5分 2.抽查总值班处理问题能3.抽查不合格扣1分 6 力 行政查房制度 查行政查房记录及发现问1.缺1项记录扣0.5分 1. 至少每月一次行政查房 题落实情况 2.发现问题无处理意见或意见不 1 查房内容:医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服落实,每项扣0.5分 务、安全保卫工作、后勤保障等(每月查房内容可 以选择) 建立请示报告制度和突发事件处理预案 查放射科、检验科、医用氧1. 1. 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告舱、同位素室、氧气供应室、缺少预案扣1分 2 的内容 危险品仓库、配电室、压力2.院内请示制度不落实扣0.5分 重大突发事件六小时内向卫生行政部门报告 容器、电梯等重要部门的突3.重大事件不及时报告扣1分 发事件处理预案及各类相 关记录 岗位聘任岗 0.5 建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工管理查医院岗位职责文件 岗位责任不全扣0.5分 位职责 制度) 2 1 工作人员履行岗位职责状况 1.查相关考核记录 现场检查不合格,1个 2.现场检查 人不合格扣0.5分 0.5 实行岗位职务聘任制 查相应文件 不实行聘任制扣0.5分 ?9? 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 精神文明 1.目标计划 1.查资料 1.无目标计划扣1分 与医院文4 2.组织机构 2.查活动记录 2无组织机构扣1分 化建设 3.具体措施 3.未开展主题教育活 动、公益性活动扣 0.5分 4.无形象标志扣0.5分 院务公开4 重大事项决策:有关医院改革发展的重大决策,至少查职工代表大会、院情发布1、三重一大事项有一 制度 应包括医院建设、学科建设等方面的会、党政工联席会、职工座项未公开扣一分 发展规划、年度计划及完成情况 谈会会议记录。看院务公开2、职工问卷知晓率低 重要人事任免:院、科两级干部的任免情况 栏。以问卷形式了解院务公于80,一项扣一分 重要项目安排:按规定的项目,如重大建设、修缮项开执行情况 目以及大型医用设备购置等的决策 和执行情况 大额度资金使用情况:按规定属于大额度资金的使用 情况 平安医院2 1、 有健全的领导机构及办事机构 1、 查资料 1无健全的领导机构 建设 2、 责任明确,措施具体 2、 查活动记录 及办事机构扣1分 2、责任不明确措施不 具体扣1分 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 人员培训 人员培训有计划,培训内容适合管理需要 医院员工培训计划及内容 1.无培训计划扣1分 2.内容空泛扣0.5分 2 院长、中层干部接受相应的医院管理、法律法规以查学分、结业证书或相关文培训率,70%扣1分 及规章、卫生政策的培训率?70% 件 工作人员仪 仪表端正、服装整齐、挂牌服务(姓名、身份) 现场检查 1.1人不整洁扣0.5分 表 1 2.一线职工1人不挂牌扣 0.5分 职工满意度 1. 职工对工作的满意度?90% 随机抽查具有代表性的职没下降1%扣0.5分 2 2.职工对医院领导班子的满意度?90% 工40人 执行法律法 1.评审期内无因职务犯罪被判刑(含缓刑) 1.查看司法部门和卫生行每发生1起扣7分 规 2.无违法发布医疗广告 政部门资料及医院有关记 3.医师无超执业范围执业 录 7 4.费营利性医疗机构不得和其他组织或个人合资、2.现场查看 合办设立非独立法人的科室、项目 3.查医院相关资料 ?10? (三)医疗安全管理 35分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医疗事故争议 1. 各科室有专人登记,并有登记人签名和时间 1.随机抽查5个科室 1、2、3、全院登记项目不统一不 登记制度 2. 全院登记项目统一、规范 2.实地查看软件使用情规范扣1分,科室无登记本缺一 5 3. 登记内容完整,不漏项、无漏登 况 本扣1分,无登记不得分,无专 4. 使用卫生厅统一的医疗事故争议管理软件 人负责扣0.5分缺项每项扣0.5 分 4.未使用认可的软件扣3分 医疗安全报告 科室每月向医务(教)科报告医疗安全情况 查医务(教)科、护理科室与医务(教)科的登记不符, 制度 部汇总登记及各科报告 1起扣1分 医疗事故争议必须立即报告医务(教)科,重查报告依据 1起未及时报告不得分 大医疗事故争议必须在12小时内上报相关卫生 4 行政主管部门 职能科室每季汇总医疗差错事故发生情况向临查分析报告 缺1次分析报告扣0.5分 床反馈,并向院长作出分析报告 医院每半年书面向同级卫生行政部门报告 查上报材料 缺1次扣0.5分 医疗事故争议 医疗事故争议处理(有初步答复意见并与病人查科室登记本 争议处理超时一起扣1分 处理 或家属沟通) 一般争议?1周(2)重大争议? 1月 12 处理程序1按《医疗事故处理条例》程序2对1.查医教科医疗纠纷处无处理意见,1起扣1分 患方有处理意见 理登记 2.查医院医疗安全管理 组织会议记录和医学会 鉴定组织结论 对已结案的医疗事故的责任人员处理?1月 查处理意见的落实 对责任人处理未落实,1 起扣2分 ?11? 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医疗差错事故 设医疗服务质量监控组织和专(兼)职医疗质量查任命文件、功能、无组织扣1分 防范措施 监控人员 任务 设有专门的投诉接待场所,并有同步录音设置 现场查看 无接待场所及设施扣1分 有医疗事故预防制度及医疗技术损害处置预案 查文件资料 无预案扣2分 14 全院性医疗安全教育或法律知识培训每年2次,查教育或培训记缺记录扣1分,到课人员不到比 卫技人员听课率达到90% 录、人员签到 例扣1分 定期召开医疗安全会议,医院每季度1次,科室查院、科二级会议缺1次扣1分 每月1次,分析研究不安全因素,提出整改措施 记录 各项医疗制度落实,职能科室每季度检查汇总1查职能科室检查制缺1次扣1分 次 度落实的记录 医疗安全效果 1.医疗事故 1.查省市医学会医本栏实行总分内倒扣,若隐瞒不 评价 2.医疗评价 疗事故技术鉴定登报,医疗安全管理35分不得分 (1)医疗投诉中涉及质量投诉的比例 记及医务科登记 1.医疗事故按性质和等级扣分, (2)医疗纠纷结案占投诉的比例 2.查医务科、财务科分值见下表 (3)医疗赔偿占业务收入的比列 资料(资料由检查等级 完全 主要 次要 轻微 组带回),根据同类一级 否决 否决 10 5 医院的平均值酌情二级 15 10 5 4 扣分 三级 10 5 4 2 四级 4 3 2 1 2.医疗事故争议协商解决,补偿 (含减免、法院判决,不含医疗 事故赔偿)每年不超过业务收入 的5%,每超过5万扣0.5分;单 起补偿款达到10万元,1起扣2 分;超过10万元,每超1万元, 扣0.5分 ?12? (四)医院信息化管理 25分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医院档案管理 综合档案室达标 二级甲等医院:查达标证二级甲等医院:无证书扣 2 二级甲等医院:市级 书 2分 二级乙等医院:须建立档案室 二级乙等医院:实地查看 二级乙等医院:无档案室 扣2分,管理不规范扣1 分 医疗统计与病 2 医疗统计报表及时、完整、规范,每半年有统查统计报表、统计分析报不符合要求扣1分,无分 案管理 4 计分析 告 析扣1分 病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方1.抽查评审期内200分连1.缺1分病历扣1分 2 便 号病历 2.缺1种检索方法扣1分 2.按姓名、病种、科别等 方法检索 图书馆(室)管 建立相应规章制度,图书资源利用率较高 查现场管理和服务 1.无制度扣1分 理 2 2.服务不规范,1例扣0.5 分 4 馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要,查藏书和期刊种类 1个科室不满足扣0.5分 1 即国内期刊涵盖所有学科 二级甲等医院:内、外、妇、儿科共有1种以 上外文期刊 1 提供阅览和检索服务 现场检查 阅览、检索缺1项扣0.5 分 组织机构和制 制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机查规划及制度 规划、制度缺1项扣1分 度建设 1 使用管理制度 ?13? 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 系统软件 有网络安全措施和应急处理预案,所有系统和查看相关证明 1.缺系统安全措施和应急 2 应用软件具有实用性并经过卫生行政部门或有处理预案扣1分 关部门认可 2.应用未认可系统软件,1 例扣1分 14 实际应用系统软件 现场功能测试 1.缺1项应用系统扣2分 1.门急诊系统(挂号、收费) 2.各系统之间数据交换没 2.门诊药房管理系统 有标准接口扣2分 3.住院系统(医嘱、出院、入院) 3.未向卫生行政部门开放 4.病区药房管理系统 查询扣2分 12 5.库房管理系统(药品、总务、医疗设备、卫材) 6.临床检验管理系统 7.用血信息系统(二级甲等医院) 8.病案统计管理系统 9.病人咨询服务(触摸屏) 10.增设电子院务系统(院长辅助决策分析,成 本核算)(二级甲等医院) ?14? (五)职业道德与优质服务 25分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 执行方针政策 1.贯彻执行有关政策、法律、法规 1.查看提供的#汇报材料#、1.发现违法事件,1起扣2 和法律、法规 2.明确办院方向、服务宗旨,坚持把社会效益放医院工作总结 分 2 在首位,领导班子要把行风建设列入重要议事2.查政府有关部门检查通2.又违纪通报批评,1起扣 日程 报资料 1分 3.根据新形势下行风建设出现的新情况、新问3.现场抽查药房、设备、 题,提出对措施并不断完善有关规章制度,及基建等重点部门的相关 时解决行风建设的现实问题 购销记录 组织机构 1.有组织办事机构 查组织文号、机构、有关1.无组织、计划扣0.5分 1 2.有计划、措施、评价资料 会议和活动的记录资料 2.无实施情况记录扣0.5 分 教育内容、形势 1.有专(兼)职的负责行风建设宣传报道的人员 1.查资料登记,有附件证1.缺登记扣0.5分,缺附件 1 2.有宣传计划,教育内容丰富、形势多样化 明(讲稿、录音、录像带、扣0.5分 3.集中教育覆盖面?90% 图片、照片等) 2.覆盖面每下降10%扣0.5 2.集中教育内容汇总、登分 记、统计 行为规范和约 建立职业道德行为规范和约束激励机制 查阅行为规范、实施办法1.资料不全扣1分 束激励机制 1 与措施、奖惩记载 2.缺行为规范扣0.5分 3.缺约束激励机制扣1分 ?15? 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 服务理念、便民 1.公示主要医疗服务项目收费标准和常用药品1.实施查看、现场听取病1.未公示,扣2分;未按 措施 价格 人及群众反应 要求公示,1处扣1分 2 2.设立咨询、预约、方便门诊,门诊、病房有适2.查阅意见薄 2.无急诊专职导(分)诊 量的公用电话 3.现场检查窗口工作人员人员扣0.5分 3.方便群众就医,便民措施公开、透明,接受监的服务是否符合规范要3.无门诊导医扣0.5分 督;门诊有轮椅、残疾人通道等方便残疾人的求,是否有对持有老年4.无公共电话扣0.5分 设施;对持有老年证、军人证者优先照顾处理 证、军人证者实施优先照5.无咨询、预约、方便门 顾措施 诊扣1分 6.无方便群众措施,缺1 项扣0.5分 简化门诊流程 1.提供适宜候诊场所,有专人管理 现场查看就诊环境,实地1.缺专人管理扣0.5分 2.提高门诊工作质量与效率,消除排长队现象 查看有无“三长一短”现2.门诊室内有围观(4人以 4 3.候诊秩序井然,高峰时间有人维护秩序 象 上)扣1分 4.设门诊各科分布示意图且标识清楚,设导诊咨3.1各窗口排队?10人扣 询、专家门诊介绍栏、分层(点)收费处 0.5分 4.无分层收费扣1分 检查报告时间 1.检验科 实地抽查报告、问询医生1份超时扣0.5分 (1)一般检查:急诊:?30分钟;门诊:?及病人 2小时;病房:?4小时 1.查检验报告20分(常规 (2)特殊检查:?48小时(细菌培养、染色10分,生化、免疫各5分) 5 体检查除外) 2.摄片报告15份(平诊摄 2.放射科 片10分,现场查看急诊 (1)一般检查:急诊:?30分钟;门诊:?摄片5份) 2小时;病房:?4小时 3.病理报告10分(活体组 (2)特殊检查:?24小时 织检查5份,大体标本5 3.病理科:活体组织检查:?4个工作日;大体份) 标本:?6各工作日 ?16? 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 信访接待 1.制定信访工作制度,建立责任制度 1.查信访制度及责任制度1.信访制度、责任制度缺1 2.对投诉、信访、意见做到件件有着落、事事有内容要求,信访结案情况 项扣0.5分 3 结果,重要投诉信件有领导阅示意见。一般信2.现场查看投诉箱、投诉2.信访应结案而未结案,1 访处理每起不超过1周,特殊信访处理每起不电话及5个病区的意见本起扣1分 超过半个月 等有关情况 3.无投诉箱、投诉电话扣1 分,缺1项扣0.5分 4.意见不处理1项扣0.5分 社会监督 1.聘请社会监督员,每年开展1,2次监督评议1.查监督员组织名单、聘1.无评议活动,扣0.5分 活动 书 2.无整改措施扣1分 1 2.针对存在问题提出整改措施 2.查开展活动情况,针对 监督评议意见医院采取 的相应整改措施 综合满意度 平时考核出院病人满意度?85% 查当地卫生行政部门和每下降1%扣1分 医院资料 5 ?17? (六)临床医疗质量与工作效率指标 20分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 病床使用率 5 85%?病床使用率?105% 查前1年年度统计报表 按开放床位数计算,每下 降或超过1%,扣1分 平均住院日 二级甲等医院:?12天 查前1年年度统计报表每延长0.5天,扣0.5分 2 二级乙等医院:?10天 (不含干部病房) 术前平均住院1 术前待床日,3天 查前1年年度统计报表每延长0.5天,扣0.5分 日 (不含干部病房) 入院病人3日 二级甲等医院:?90% 查年度统计报表,并抽查每下降1%扣1分 确诊率 2 二级乙等医院:?85% 10份住院病历 入、出院诊断符2 二级甲等医院:?95% 查年度统计报表 每下降1%扣0.5分 合率 二级乙等医院:?92% 手术前、后诊断 二级甲等医院:?95% 查年度统计报表,另抽查每下降1%扣0.5分,查到 符合率 2 二级乙等医院:?90% 10份住院手术病历 1份不符,扣1分 临床与病理诊 二级甲等医院:?95% 查年度统计报表 每下降1%扣0.5分 断符合率 2 二级乙等医院:?92% 危重病人抢救 二级甲等医院:?85% 查年度统计报表 每下降1%扣0.5分 成功率 2 二级乙等医院:?82% 4个人及以上的 二级甲等医院:?20% 现场查看,计算床位比例 每下降1%扣0.5分 病房床位配置2 二级乙等医院:?30% 率 ?18? (七)服务与任务 20分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医疗服务 承担应急救援任务,能迅速作出反应,按时到查医院急救预案,并现场1.无预案扣2分,预案不 5 达现场;有能力接受成批伤员的急救 考核反应能力 全扣1分 2.现场考核3分(酌情扣 10 分) 参与、支持并指导社区的医疗、护理和康复工查医护人员深入社区实未开展不得分 2 作 施社区医疗、护理、康复 医疗工作计划与记录 3 完成各种形式的医疗队及卫生支农、征兵及招查卫生行政部门证明 1次未完成任务扣3分 生体检等指令性任务 预防保健和健 健康教育 1.查负责部门和人员 1.无专人负责扣0.5分 康教育 1.有专门的防保管理组织,健康教育有专人负责 2.查教育资料底稿 2.无部门负责扣0.5分 2.医院设固定的健康教育栏(窗) 3.现场查看 3.缺1次扣1.5分(不倒扣) 6 职工保健 查前3年全员健康档案 档案不全扣1分 传染病报告卡及网络直报 查CDC传染病报告卡报传染病报卡漏报1%扣0.5 告结果或医院检验科、放分 射科登记、门急诊日志和 网络直报实施情况 业务指导与进 同下级医院建立经常性技术指导与协作关系,查协作协议会诊记录 未开展工作扣1分 修 帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题 4 承担下级医院卫技人员的进修(3个月)任务 查进修记录 缺1所医院扣1分 ?19? (八)教学管理 15分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 组织与计划 组织健全,有专职或兼职人员从事教学管理工查组织文号 缺1个教研组扣0.5分 1 作;按教学需要设置内、外、妇、儿等教研组 教学任务 1. 承担中专以上见习、实习及临床教学任务 查教学医院协议书或证1.无计划扣1分 2 2. 接受中专实习生数?在职卫生技术人员数明及实习排班表 2.活动记录不符扣0.5分, 的1/10 无记录扣0.5分 3.实习生数不符扣1分 师资队伍 1.主干教研室:二级甲等医院各有3名以上主治1.查内、外、妇、儿教研1.缺1名带教教师扣0.5分 医师以上带教教师,二级乙等医院各有2名以室师资队伍 2.不符合要求扣1分 3 上主治医师以上带教教师 2.向学生了解 2.教学查房和理论教学任务由主治医师以上承 担,临床带教任务由3年以上住院医师承担 教学设施 有专门的教学用房、生活用房 实地查看教学、生活用房 1.缺教学用房扣1分,缺1 1.有能满足见习、实习和自习所需的教师 要素扣0.5分 2.承担主干课程的科室应有供学生使用的示教2.缺生活用房扣1分 室 3 3.解决实习生住宿 配有基本、必要的教学仪器和设备:幻灯机、查仪器、设备配置登记 缺1个教学仪器设备扣0.5 投影机、多媒体投影机、放像机 分 医院图书馆向学生开放 向学生了解 不向学生开放扣1分 ?20? 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 临床教学实施 小讲课平均2周至少1次 1.查记录本、讲稿 无小讲课扣2分,少1次 2.向学生了解 或记录不规范扣0.5分 内、外、妇、儿等主要科室开设病例讨论,平1.查记录本、讲稿 无病例讨论扣2分,少1 均2周至少1次(学生参加即可) 2.向学生了解 次或记录不规范扣0.5分 各教研室(组)教学查房平均2周至少1次 1.查记录本、讲稿 无教学查房扣2分,少1 2.向学生了解 次或记录不规范扣0.5分 带教教师须及时检查并指导学生病例书写,修抽查8名实习生病历,内、1份病历未修改扣2分,1 改后签署日期和姓名 外、妇、儿科各2份 份修改不合格扣1分 6 实习生实习要求 抽查8名实习生(内、外、1.1名学生操作完成率、病 1.各种操作完成率和病种完成率须按教学大纲妇、儿科各2名)实习手种完成率、轮转科室1项 实习要求 册,统计各实习病种完成未完成扣1分 2.学生实习床位数4-12张 率和操作完成率 2.无请假考勤制度扣1分, 3.按实习大纲要求轮转各科室 无记录扣0.5分 4.有严格的请假制度和考勤记录 实习生对教学工作的评价意见 现场调查8名主干科室实学生评价意见:,90分扣 习生对教学工作的评价1分,,60分扣2分 意见 ?21? (九)科研管理 35分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 计划与管理 有专职或兼职人员分管科研工作,科研规划、查科研规划、年度计划、1.无规划扣0.5分 年度计划内容齐全,重点突出,实施办法有操实施办法及监督部门的2.无实施办法扣0.5分 作性,有科研奖励制度 管理记录 3..无检查评价方案扣1分 2 4.无奖励措施扣1分 科研经费投入占医院总收入的0.6%以上,纵向查文件和财务 1.科研经费投入不足扣1 课题按规定配套(指与科研有关的实验室、设分 备投入) 2.课题配套经费不到位扣 1分 科研课题 在评审期内获得厅、市级科研项目?2项 查相关管理部门下达的每项4分,最多不超过8 8 (主持人为本单位) 计划任务书 分 科研成果 在评审期内获得厅、市级科技奖项?2项 查相关管理部门的成果每项4分,最多不超过8 8 (主持人为本单位) 鉴定书和获奖证书 分 新技术应用和3 在评审期内获得厅新技术应用奖?3项 查文件和证书 每项1分,最多不超过3 推广 (主持人为本单位) 分 科普宣传 4 制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织查计划及活动记录 无计划扣1分,未组织实 实施 施扣1分 学术 在评审期内发表在一级、二级期刊上的论文数 查学术论文发表期刊、学缺1篇扣0.5分 10 二级甲等医院:?80篇 术论文登记册、论文证书 二级乙等医院:?40篇 ?23? (十)继续医学教育与培训 30分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 住院医师规范5 二级甲等医院按卫生部住院医师规范化培训大1( 查医教科档案 1名不合格扣0.5分 化培训 纲要求进行培训,二级乙等医院不要求。 2( 抽查10名住院医师 (内、外、妇、儿科 及其他科各2名)的 培训手册 继续医学教育 10 1.有专职或兼职人员从事继续医学教育管理工1( 查医教科档案 1.无继续教育规划扣1分 作,有继续教育规划,按卫生厅I类、?类学分2( 随机抽查中、高级医2.覆盖率未达到要求扣3 要求组织实施。 务人员共20名的继续分 2.二级医院开展继续医学教育的覆盖率达到教育学分登记册 3.达标率未达到要求扣3 90%,乡镇卫生院达到60%;学分达标率达到90%。 分 4.抽查学分登记册1名不 合格扣1分 业务学习 2 院级业务学习至少每季2次 查学习计划、登记、学习缺1次扣1分 内容 科室业务学习至少每月1次 随机抽查5个科室 缺1次扣0.5分 承担基层业务7 二级甲等医院:面向辖区医务人员每年2次以查属地卫生局或医学会缺1次扣2分 培训 上 文件及培训内容、签到 二级乙等医院:面向辖区医务人员每年1次以 上 专业技术人员5 1( 专业技术考核每年不少于1次 1( 查考核结果 缺1次扣2.5分 考核 2( 低年资住院医师(含助理医师)“三基”考2( 查考卷和分数统计 试每年不少于1次 3( 技术档案 1 须建立专业技术人员档案 随机抽查10份档案 未建立档案扣1分 二、临床组 465分 (一)急诊管理 30分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 科室设置 设置挂号室、接诊处、抢救室、监护室、观察现场查各科室设置情缺1室扣0.5分 室、治疗室、药房、化验室、收款处 况,要求在同一平面上。 2 观察床设置不少于核定床位数2% 现场查看 床位不达标扣0.5分 监护室(含抢救室)床位不少于核定数的0.5% 现场查看 床位不达标扣0.5分 急诊标志 标志醒目,夜间要有灯光 实地查看 不明显扣0.5分 1 各窗口标志醒目 实地查看 1处不明显扣0.5分 急诊科布局与 急诊科应为独立的医疗区域,有专用出入门,现场查看 1( 未独立分区扣1分 流程 2 急诊门前回车道通畅 2( 回车道不畅扣0.5分 3( 无专用出入门扣0.5分 急诊分科 2 二级甲等医院:必设内、外科 实地查看 1( 缺1科扣1分 二级乙等医院:设急诊科 2( 未设急诊科扣2分 急诊制度管理 建立首诊负责制度、转诊制度、值班制度、交查制度落实情况 缺1项制度或未落实扣0.5分 接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病 历书写制度、病人入院护送制度 非固定人员轮转时间不少于半年 查急诊各科排班表 发现1个非固定人员轮转时间少 于6个月扣0.5分 4 固定人员按核定床位数的1%设置,其中二级甲查人事科档案 比例、级别低于要求分别扣0.5 等医院有副主任医师以上人员,二级乙等医院分 有主治医师以上人员 进修生及低年资住院医生不得单独出急诊值班 查医务科进修医师登记发现1名扣0.5分 及人事科资料 75%以上(含75%)的急诊人员须有业务培训 查业务培训记录和资料 未达标扣1分 ?25? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 应急能力 接诊时间?5分钟 现场考核 超过时间扣1分 各部门密切配合,通讯、传呼系统通畅 分别用电话、传呼系统考核 配合不密切、通讯不灵敏 扣1分 急救药品质量完好,数量准确,放置规范 查药房、抢救室药品 1.药品数量不符合要求 或放置不规范各扣0.5分 4 2.药品质量不符合要求 扣2分 “绿色通道”畅通,医院应制定该通道的具体措施、1.实地检查是否有具体措不符合要求,1例扣1分 方法及范围 施、方法及范围 2.现象抽查医生、护士及急 诊收费处各1人 急诊(ICU) 1.急救常规、抢救方案齐全:心肺复苏、呼吸衰竭、1.现场检查 1.缺1项扣0.5分 水平 心力衰竭、肾衰竭、脑功能衰竭、休克、上消化道2.实地考核:抽急诊科医2.医师3.5分、护士2.5 8 出血、弥散性血管内凝血(DIC)、多发性复合创伤救师、护士各1人 分。回答及操作完整、熟 护 练可得满分;根据考核情 2.医务人员熟练操作各种设备,要求做心肺复苏、况严格掌握评分标准,酌 呼吸机应用、除颤、洗胃等 情扣分直至扣完 留观病历 5 按《黑龙江省病历书写规范》要求书写并归档保留 抽查留观病历5份 格式不符合要求,每份病 历扣0.5,1分 抢救设备 1.心电监护仪、吸引器配备不得少于监护床位数 1.现场查看 1.缺1台扣2分 2 2.其他设备配置:除颤仪1台、洗胃机1台、心电2.查设备登记 2.1台运行不良扣1分 图机1台、气管插管设备1套、呼吸机1台 ?26? (二)门诊管理 20分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 专病门诊 1( 应设发热呼吸道、肠道、肝炎、心理咨询门现场查看,并查工作安排1( 缺1个科室扣0.5分 诊 及人员配置情况、专病登2( 各门诊无专人、无登 2( 各门诊要求专人、专册登记 记情况 记,1处扣0.5分 2 3( 发热呼吸道门诊、肠道门诊、肝炎门诊要求3( 无专室1科扣0.5分, 专室,疗区相对独立 疗区不独立扣0.5分 人员配备 门诊应由高年资住院医师以上担任,各诊室挂1( 查门诊排班表 1人不符合要求扣0.5分 牌出诊 2( 现场查看 二级甲等医院:重点专科每周有1天由副高职4 称以上医生出门诊 二级乙等医院:重点专科每周0.5天由副高职称 以上医生出门诊 门诊病历 按《黑龙江省病历书写规范》要求书写 从住院病历中查看门诊格式不符合要求每份病历 病历(内、外、妇、儿及扣0.5~1分 7 其他科室)共10份 门诊质量 各类申请单书写项目齐全,描写清楚 抽查3个医技科室申请单1份不合格扣0.5分 各10份 门诊处方合格率?95% 查处方50张 每下降1%扣0.5分 5 医生应有门诊日志 查内、外、妇、儿科的 每1个科室不规范扣0.5分 天日志 门诊服务 问卷调查:满意率?85% 现场进行调查30份问卷 <85%,每下降1%扣1分 2 ?27? (三)住院病历 90分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 住院病历质量 查住院病历20份,其中现症病历10份(内、外、1.住院时间>7天的内科按《黑龙江省病历书写规 妇、儿及其他专科各2份),归档病历10份(含病人的病历 范》进行评分,每份不合 内、外科死亡病历各1份) 2.二类手术以上,术后3格扣4.5分。 90 天以上的外科病人的病 历 3.无妇、儿专科病历的以 重点专科病历替代 4.由评审组决定病种 ?28? (四)医疗制度管理 40分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 住院医师病历 住院医师3年内、硕士(应届)2年内、博士(应1( 查医教科及书写者登1( 每人1分,全年完成 书写要求 届)1年内每年至少书写住院病历60份,病历记本,内、外、妇、病历每减少10%扣0.5 甲级率?90% 儿科各1位,如住院分 医师因工作需要在病2( 病历甲级率每减少1% 4 房连续时间少于一扣0.5分 年,可累计年度病历 书写份数,但至少每 年达到30份以上 2( 查自查资料 病历书写质量 建立住院病历书写质量二级考核制度:各临床查院科二级考核、评价记1( 缺1次扣0.5分 考核 4 科室每月对本科室病历书写考核、评价1次,录(含分析与整改意见) 2( 考核制度不健全或只 医院每季度对各科室进行考核、评价 有院或科一级考核扣 2分 查房制度 现场考核三级查房 内、外科随机各抽1例典住院医师汇报病史不熟练 型或疑难病例现场跟随扣1分;主治医师补充病 查房 史、分析病情、提出诊疗 意见不完全扣1分;主任 (副主任)修正病史,提 出问题,查房分析要求体 10 现学术新进展,并进一步 提出疾病的诊疗意见,不 全面扣1分 术前、术后至少各查房1次 现场检查内、外科现病历病历无记录1份扣2分, 各2份 记录不全1份扣1分 科主任或病区主任每周1次科室查房(含疑难现场检查内、外科现病历病历无记录1份扣2分, 危重病例讨论、重点查房) 各2份 记录不全1份扣1分 ?29? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 病例讨论制 1( 疑难危重病例讨论制度 1.抽查2个科室的疑难危每项制度执行缺1次,或讨 度 2( 危重病例交接班制度 重病例、死亡病例,并各论记录与病历记录不符扣2 3( 术前讨论制度 抽查2份病例核对 分,记录不详扣1-2分 8 4( 死亡病例讨论制度 2.抽查2个科室交接班记 录(有双签名) 3.抽查2个科室开展4类 以上手术讨论记录 手术审批制 1.一二类手术有主治医师审批(主治医师不在,有抽查2个科室共4份病例1例不符合要求扣3分 度 指定高年资住院医师审批) (一、二、三类手术可在 3 2.三类手术由正、副主任医师或科主任审批 病历记录中体现审批情 3.四类手术、毁损性手术以及重大、特类、新开展况),手术审批记录查手 的手术应由科主任签署意见,报医院审批 术通知单 4.开展需卫生行政部门准入许可手术项目应有批文 会诊与转诊 1( 一般科室间会诊24小时内完成,急诊会诊随叫1( 查各科病历中临床会1.每份会诊单会诊目的不 制度 随到,有转诊制度 诊、麻醉会诊的会诊明扣0.5分,会诊结论意见 3 2( 外院会诊按卫生部《医师外出会诊管理暂行规单共12份 不明确扣0.5分 定》执行 2( 查转诊记录本 2.未及时转诊造成不良后 3( 查医师外出会诊登记果扣1分 本和有关资料 3.外院会诊不符规定扣1分 谈话签字制 按规定谈话签字 查内、外科住院病历各41( 发现1例未谈话扣2分 度 1( 入院后72小时内谈话制 份 2. 记录不详扣1分 2( 术前、术中、术后谈话制 3. 未签字扣2分 8 3( 创伤性诊疗活动谈话制 4( 麻醉谈话制 5( 输血谈话制 6( 重大手术术前医疗技术损害预警告知制 ?30? (五)技术水平 140分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 重点专科 二级甲等临床技术考核内容见“黑龙江省二级综合性医在每项技术完成的例数1.行政部门根据区域卫生 医院80 院临床科室技术标准” 中,本院技术力量独立完规划同意不设置妇产科、 二级甲等医院须考核5个重点专科 成的例数须?50% 儿科、传染科等科室的医 二级乙等医院须考核3个重点专科 院,该科可暂不考核,其 二级乙等余必备科室均纳入考核范 医院60 围 2.每个未开展项目,按该 专科所列项目的平均值扣 分,部分开展项目减半扣 分 未开展项目,个,扣,分 部分开展项目,个,扣, 分 一般专科 二级甲等临床技术考核内容见“黑龙江省二级综合性医随机抽查 每个未开展项目,按该专 医院60 院临床科室技术标准” 在每项技术完成的例数科所列项目的平均值扣 二级甲等医院须考核6个一般专科 中,本院技术力量独立完分,部分开展项目减半扣 二级乙等二级乙等医院须考核8个一般专科 成的例数须?50% 分 医院80 未开展项目,个,扣,分 部分开展项目,个,扣, 分 ?31? (六)护理管理 90分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 管理组织 1.实行分级管理,各级人员分工明确,职责落实 1.查看资料 1.未实行分级管理扣1分 2.>300张床实行三级负责制,?300张床实行二2.抽问各级人员1名 2.有1人职责不明确扣0.52 级负责制 分 管理制度 严格执行查对制度 1.抽查4天医嘱 1.1天未核对扣0.5分 2.查交叉配血报告单 2.无签名1例扣0.5分 2 3.询问2位护士药物查对3.查对存在漏洞1处扣0.5 程序 分 护理查房制度 查记录 1.行政查房、疾病查房: 1.行政查房:护理部每周1次,护士长每周1次 护理部未做到扣0.5分, (1分) 护士长未做到扣0.5分 2.疾病查房:护理部、护士长每季度各1次(1 2.未按要求进行夜查房扣3 24 分) 1分 3.夜查房:?500张床每天1次,200,500张床 每周2次,<200张床每周1次(1分) 饮食管理:进行饮食指导,治疗饮食符合医嘱 抽查4位病人饮食 1位不符合医嘱扣0.5分 1 并落实到位 标本送检及检查登记制度 查医嘱及化验、特殊检发现1个标本送检或检查 2 查、送检登记本 不符合要求扣0.5分 抢救制度:抢救设备、器材、药品完好,护士 抽查1个病房 1.抢救设备、器材、药品(按 能熟练使用本科室常规设备 医院及科室需求配备)1项3 不符合要求扣0.5分 2.护士不能熟练使用本科 室常规设备扣1分 ?32? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 管理制度 交接班制度 随机抽查1个病房的晨间1.交班不清扣0.5分 或晚间交接班 2.接班护士对交班重点内2 容掌握不全面扣0.5分 3.重危病人无床边交接班 扣1分 教育培训 1.查看资料 1.未承担教学任务扣2 1.护理部有专人分管教学工作(1分) 2.查看登记 分,不符合要求扣1分, 2.护校实习学生临床实习有教学计划、教学目标、3.查看继续教育登记本 未完全做到扣0.5分 教学评价(1分) 4.查看业务学习登记本 2.岗前培训率每少5%扣 3.教学查房:带教老师一轮一次(1分) 0.5分 7 4.新护士上岗前培训率100%(1分) 3.参加学历教育或规范化 5.护士、护师参加学历教育或规范化培训?70%(1培训每少5%扣0.5分 分) 4.继续教育覆盖率每少 6.主管护师以上人员参加继续教育覆盖率?60% (15%扣0.5分 分) 5.业务学习未做到1项扣 7.业务学习:护理部每年4次,护士长每年10次(10.5分 分) 考核 查看登记 1.技术操作考核参与率每 1.在岗护士技术操作考核,每年1次,二级甲等医下降5%扣0.5分 院参与率?90%,二级乙等医院参与率?85%(1分) 2.理论考试参与率每下降 2.在岗护士理论考试(分科别)每年1次,二级甲等医5%扣0.5分 4 院参与率?90%,二级乙等医院参与率?85%(1分) 3.护士长1次未评价扣0.5 3.护士长对护士工作评价每季度1次(1分) 分 4.护理部对护士长工作评价半年1次(1分) 4.护理部1次未评价扣0.5 分 ?33? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 病房管理 病房内环境做到整洁、安静、安全、温馨、无杂物 内、外科各查1个主要病1.环境1处不符合要求 房,随机抽查1个其他病扣0.5分 房 2.有潜在坠床危险的病 人无防护措施扣0.5分 3 3.无防滑告示牌扣0.5分 4.外用有腐蚀性及剧毒 药品未分开放置及上锁 扣0.5分 每个住院病人均有相应的责任护士(组长)分管(2分) 内、外科各查1个主要病1个住院病人无责任护 房,查看病房排班表、护士分管扣1分 士长手册 16 责任护士应由有大专以上学历或护师以上职称的护理内、外科各查1个主要病责任护士不符合要求扣 人员担任(1分) 房,查看病房排班表、护0.5分 士长手册 每个责任护士分管病人数量:一般10,15床/人,最内、外科各查1个主要病1个责任护士分管病人 13 多不超过25床/人(2分) 房,查看病房排班表、护数量不符扣0.5分 士长手册 夜班、中午班护理人员配备合理(1分) 内、外科各查1个主要病1个排班不合理扣0.5分 房,查看病房排班表、护 士长手册 护士长能按持续质量改进方法科学管理,并督促护士查持续质量改进报告表,未体现科学管理扣2分, 按护理程序实施护理(3分) 至少每年1份 有缺陷扣0.5,1分 二级甲等医院健康教育覆盖率?90%,二级乙等医院实地询问病人 覆盖率每下降5%扣0.5 健康教育覆盖率?85%(2分) 分 住院病人对护理工作满意度在90%以上(2分) 随机向住院病人发放调满意度低于90%,每下 查表 降5%扣0.5分 ?34? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 基础护理 1.床单位整洁、舒适(1分) 1.内、外科各查11.床单位1处不符合要求扣0.5 2.病人卧位舒适,符合治疗要求(2分) 个主要病房 分 3.住院病人穿病人服(1分) 2.每个病房各查2.病人卧位及治疗1处不符合 4.分级护理标记明确,护理符合要求(2分) 2名病人 要求扣0.5分 10 5.无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)发生(2分) 3.病人不穿病人服,1人扣0.5 分 4.1人卫生不符合要求扣0.5分 5.分级护理不符合要求1例扣 0.5分 6.发现1例并发症扣2分 专科护理 1.护士能掌握本专科常见疾病护理常规(2分) 1.抽查内、外科1.护理常规考核得分率在85%以 2.根据病情,护理措施落实到位(1分) 各1个主要病房,上不扣分,85%以下1处错误扣 3.正确记录出入量(1分) 各1位护士 1分,不全面扣0.5分 4.各种管道通畅,放置正确,符合治疗要求(1分) 2.分别抽查内、2.发现1处措施不到位或不符8 5.护士能应急处理专科紧急情况(2分) 外科2位重患的合要求扣0.5分 6.出入院护理指导正确(1分) 护理措施落实情3.应急考核得分率在85%以上不 况 扣分。85%以下1处错误扣1分, 3.应急模拟考查不全面扣0.5分 1位护士 4.出入院护理指导不正确,1例 4.询问2日内新扣0.5分,不全面扣0.5分 入院病人1位 护理书写 按《黑龙江省病历书写规范》要求书写 抽查2份重危病1.依据《黑龙江省病历书写规 16 人记录,2份一般范》进行评分 病人记录 ?35? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 输液管理 1 门诊及病房输液准备室设置和管理符合要求 实地查看 1处不符合要求扣1分 体现人性化。门诊病人位置舒适,根据病人需求合实地查看 1处不符合要求扣0.5分 3 理安排输液操作,老、弱及病情较重者设专区加强 护理 1 加强输液巡视,发现问题及时处理(门诊输液室每实地查看 无巡视扣1分。巡视不到 6 50-80位病人配置1名护士巡视) 位、未及时处理存在问题 扣0.5分 1 输液卡(瓶)上有输液内容和输液时间、签名 实地查看 1处不符合要求扣0.5分 (不设输液室的医院本 项目不扣分) 护理操作 静脉输液、吸氧、无菌操作、吸痰、引流管护理、实地随机查看4位护士的操每项技术操作以100分 心肺复苏等技术操作符合要求(原则:省时、省力、作 计,合格(80分)得2分; 8 无菌、安全、有效) 低于合格分,每少5分扣 1分 ?36? (七)院感管理标准 55分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 组织机构落实, 0.5 院感管理三级组织每3-6个月召开1次会议并查会议记录 无记录或不全扣0.5分 开展感染知识 有记录 宣教 1 1、300张床以上(含300张床)的医院成立院查医院文件及人事1、无感染管理科扣1分 2 感管理科,300张床以下的医院应配有专职人员 科资料 2、专职人员数不符合要求扣0.5 2、专职人员数:500张床位以上的医院不得少分 于3人,300-500张床位的医院不得少于2人, 300张床位以下的医院不得少于1人 0.5 专职人员要经过岗位培训 查相关记录(上岗2无培训者,1人扣0.5分 年内完成) 开展院感的各 开展院感发病率、漏报率监测,并对资料进行1.查本年度原始资1.未开展监测扣3分,无前瞻性 项监测 统一分析。100张床位以下、100—500张床、料 或目标性调查扣1分,无回顾性 500张床以上的院感发病率应分别低于7%、8%、2.查统计资料 调查扣1分 10%。漏报率监测人数不少于每年出院人数的2.100张床位以下院感发病 6 10%,漏报率应低于20% 率>7%扣3分,100—500张床>8% 扣3分, 500张床以上>10%扣3 12 分 3.漏报率,20%扣3分 至少每半年公布全院感染菌株及细菌耐药谱的查统计资料 无统计资料扣2分,统计不全扣 2 统计,并统计院感病人标本检1分 测阳性率 院感卫生学检测 1. 查资料 1.无紫外线消毒累计时间扣0.5 1. 紫外线消毒效果监测(1分) 2. 查看原始化分,不全扣0.2分;无紫外线强 2(重点科室空气、物体表面、医护人员的手及验单,并符合度测定扣0.5分,不全扣0.2分 4 使用中的消毒液、高危医疗医卫生部的要2.未开展细菌学检测扣2分,项 疗器械的细菌学检测每月进行求 目不全扣1分,化验单不全扣 1次,并符合要求(2分) 0.5分,不符合标准扣0.5分(允 许1次不合格重新采样) ?37? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 院感管理措 消毒灭菌与隔离 1.抽查护士1名 1.回答不出消毒灭菌知 施的落实 1.掌握消毒灭菌原则及医疗器材和物品的消毒灭菌2.查看现场 识扣1分,回答不全扣0.5 方法(2分) 3.抽查病房医生考核无菌分 2.医疗器械等消毒灭菌方法正确(1分) 操作 2.回答不出消毒方法扣 3.新建楼房的重点科室水龙头安装符合要求(1分) 1.5分,回答不全扣0.5 6 4. 掌握标准洗手方法、消毒及各项诊疗操作的无菌分,消毒方法不正确扣 概念(2分) 0.5分 3.违反原则扣1分,水龙 头安装不符合要求扣1分 消毒灭菌药械的管理 1.现场查看与提问 1.违反使用原则,1项扣 4 1.掌握消毒剂的选用原则,常用消毒液的名称、浓2.查看证件、现场环境及登1分 ;回答不出扣0.5分; 度、有效期及注意事项(2分) 记本(重点查看许可证及合回答不全扣0.2分 2.采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。(2分) 格证) 2.证件不全扣1分,无登16 记扣0.5分,环境不洁扣 0.2分 一次性使用医疗用品管理符合有关规定,医疗废物1.查登记、证件 1.登记不全扣1分,外包 处理符合要求 2.按卫生部《医疗卫生机构装不符合要求扣1分 1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件,外医疗废物管理办法》的规2.处理不符合要求扣1分 包装上厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有定,现场查看 3.混入生活垃圾扣1分, 效期、消毒标记应齐全(2分) 未防渗漏扣0.5分 2.使用后的处理正确,防止锐器伤(1分) 4.垃圾存放不符合要求 6 3.医疗废物不得混入生活垃圾中按生活垃圾处置,扣1分 防渗漏,运送正确(1分) 5.无定点回收记录或转 4.医疗废物不得露天存放,存放时间不得超过2天,移交接单扣1分,不全 储存点标志明显,冲洗设备完整(1分) 扣0.5分 5.应有定点回收记录或转移交接单(1分) ?38? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 传染病的管 有专人负责传染病的管理,网上直报。 查相关资料 无专人管理扣1分,无网 理 上直报扣1分,漏报扣2 4 分 重点部门院 1 各重点科室院感管理制度 查资料 无资料扣1分,不全扣0.3 感管理 分 重点科室考核要求(每个医院随机抽查2个科室,现场查看 (1)和(2)项不符合要 每1科室检查满分为4分) 查看资料 求扣0.5分;(3)(4)和 1.口腔科(4分) (5)项,1项不符合要求 (1)设器械清洗室和消毒室 扣1分 (2)操作前洗手,操作时戴口罩、帽子等职业防护 用品 9 (3)器械消毒灭菌应按照“去污染(消毒)—清洗 —再消毒(或灭菌)”的原则进行 8 (4)接触病人伤口和血液的器械应灭菌,一般器械 应消毒 (5)器械尽量采用物理方法灭菌,有条件的医院可 配置快速灭菌器;使用化学灭菌剂,每周进行浓度 的监测 ?39? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 重点部门院 2.内镜室(4分) 现场查看 (4)项清洗不符合要求 感管理 (1)设有候诊区、诊查室、洗涤消毒室 查阅资料 扣1分,消毒或灭菌不符(2)保持室内清洁,操作结束后严格进行消毒处理 合要求扣2分 (3)工作人员经过院感管理相关知识的培训 其余各项不符合要求扣(4)按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》进行 0.5分 清洗、消毒或灭菌 (5)弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒 3.ICU(4分) (1)布局合理,监护室每天进行空气消毒,有条件 者应配有空气净化装置 现场查看 1项不符合要求扣1分 (2)感染病人与非感染病人分开,特殊感染病人单查阅资料 部分不符合要求扣独安置,严格探视制度 0.2-0.5分 (3)工作人员进入ICU穿戴需符合规定 (4)严格执行无菌操作技术,做好消毒隔离工作 4.导管室(4分) (1)导管室的环境进行严格消毒 (2)按手术室要求进行洗手 (3)严格执行无菌操作 现场查看 1项不符合要求扣1分 (4)一次性使用导管严禁重复使用 查阅资料 部分不符合要求扣0.5分 5.血透室(4分) (1)布局合理 (2)对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原 (1)和(2)项不符合要学、梅毒、艾滋病等化验检查 现场查看 求扣1分,部分不符合要(3)透析机定期消毒,严格检测,一次性使用的透查阅资料 求扣0.5分;(3)项不符析机、管路不应重复使用;需重复使用的透析器、合要求扣2分,检测不符管路等要严格按照国家卫生部关于《血液透析器复合要求扣1分 用操作规范》的通知要求进行操作 ?40? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 手术室院感 手术室卫生设置要求人员、器械设备的管理 现场查看 1处不合格扣0.2分 管理要求 1.手术室划分为非限制区、半限制区、限制区,区 域间标志明确,建筑符合要求 2.手术室内应设无菌手术间、一般手术间,隔离手 术间应靠近手术室入口处,每1个手术间限制1张 1.5 手术床 (0.5分) 3.严格限制非手术室人员进入,必须进入时须换衣、 裤、鞋、帽外出时必须更换外出衣、鞋(0.3分) 4.接送病人的平车应定期消毒或使用交换车。接送 隔离病人的平车用后应立即严格消毒(0.2分) 手术室器械的灭菌要求 1.现场查看 1处不合格扣0.5分 1.手术器械、洗手刷及物品必须一用一灭菌,能压2.查资料 6 力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 3 2.麻醉器具应定期清洁、消毒,接触病人的用品应 一用一消毒(或灭菌);严格遵守一次性医疗用品的 管理规定 3.内镜清洗灭菌符合要求 4.手术室的灭菌器械包装与监测符合要求 1.5 特殊感染手术的管理 1.查手术通知单,查隔离牌 1.无注明扣0.1分,无挂 1.手术通知单上必须注明感染诊断,应有隔离标志,2.现场查看或提问 牌扣0.1分 手术时挂于门口 2.不符合要求扣0.2-0.3 2.参加手术的人员要有明确分工,术中需要室外物分 品时需室外人员传递,室内人员不得外出;手术完 毕,手术间严格终末消毒 ?41? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 供应室院感 布局管理:严格划分污染区、清洁区、无菌区、区现场查看 1.3个区划分不清扣1分, 管理要求 1 间有实际屏障。流程路线采取强制通过方式,污染、无屏障扣0.5分 清洁、无菌物品分窗收发,分室存放 2.逆行扣0.5分 无菌室、无菌物品的管理 1.现场查看 1.进入无菌物品存放室 1.进入无菌物品存放时必须更衣、换鞋,室内清洁2.抽查2个包 不符合要求扣0.2分 工具专用(0.5分) 2.无菌物品贮存及一次 2.无菌物品贮存于柜橱或架上(层流设施),离地,性物品进入无菌物品贮 20cm,离顶50 cm,离墙5 cm。一次性物品应拆除存室不符合要求扣0.2分 外包装进入无菌物品贮存室(0.5分) 3.无菌物品存放、无菌物 3 3.无菌物品存放排列有序,包布或容器清洁、干燥。品无标志、无菌包无指示 无菌物品有明显的消毒标志,注明物品名称、消毒剂扣0.2分 日期、有效期、签名。无菌包每包应有化学指示剂4.1个灭菌包不符合要求 (1.5分) 扣0.3分,发现一个湿包 4.灭菌包体积不超标并在有效期内使用(预真空扣1分 6 30cm×30cm×50cm,下排气30cm×30cm×25cm), 湿包禁止使用。(0.5分) 各项监测 1.查上岗证,考基础知识 1.无证上岗扣0.5分,考 1.消毒员持证上岗(0.5分) 2.查看消毒锅测试记录 核不合格扣0.5分,回答 2.消毒锅测试(工艺、化学监测等)登记在册(0.53.查看B-D试验的原始记录 不全扣0.3分 分) 4.查看监测记录 2.无登记扣0.5分,登记 3.每天灭菌前进行B-D试验(预真空锅)(0.5分) 不全扣0.3分 2 4.灭菌锅的生物检测及物品、环境的微生物监测要3.未做B-D试验扣0.5 求每月进行并合格(0.5分) 分,试验未每日做或不合 格、未检修扣0.3分 4.未做生物监测或物品 环境微生物监测扣0.5 分,不全扣0.2分 ?42? 三、医技组 195分 (一)药学管理 35分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 组织及制度 2 有药事管理组织,符合《医疗机构药事管理暂查文件和具体实施办法 无组织扣1分 行办法》的规定 有章程和相应的工作制度,每年至少召开4次查会议记录、工作制度1.少开1次会扣0.5分 会议,并有会议记录和具体的实施办法,应具和SOP 2.缺一项制度扣1分,制度不全 备:药事管理委员会、新药评审引进采购、药扣0.5分 库、住院药房、门诊调剂室、门诊中药房、药3.缺一项SOP扣1分,SOP不全 品有效期、特殊药品、危险品、药品退货、药扣0.5分 品价格、临床药学、药物不良反应报告、药事 咨询、医院处方、差错事故报告、药学人员继 续教育培训、药剂科安全保卫和卫生等管理制 度 配备依法经过资格认定的药学技术人员 查药学技术人员资格 1人资格不符合规定扣0.5分 临床药学 3 须设置临床药学室,配专(兼)职人员开展临查是否设置临床药学室1.无临床药学室扣1分 床药学服务 (或药理室)及人员配2.配置不完善扣0.2,0.5分 置 二级甲等医院必须开展临床药物浓度监测查相关记录 二级甲等医院未开展TDM扣0.5 (TDM) 分 参与查房及病历讨论,指导临床药物治疗 查看原始记录 未开展药师下临床扣1分,工作 开展不全面酌情扣0.2,0.5分 每年至少出4期《药讯》 查阅1年来《药讯》刊未刊出《药讯》扣1分,不足1 出的情况 期扣0.25分 开展职工继续教育,组织学习相关法律、法规查学习记录 无学习记录扣0.5分,学时不足 和专业知识,每年不少于12学时 酌情0.2,0.5 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 用药安全监 1.成立药品不良反应检测小组及药物安全监测网,1.查成立文件、相关制度和1.无ADR组织机构和相关 控 实行药品不良反应报告制度 药品不良反应监测(ADR)制度及专(兼)职人员扣 2 2.有药物安全性因果关系分析,药物利弊评价 报告情况 1分,不全酌情扣0.2, 3.对药物安全性管理提出建议 2.查分析记录 0.5分;ADR报告情况: 3.查书面建议 上年度二级甲等医院少 于10份、二级乙等医院 少于5份扣0.5分 2.无用药分析、不良反应 分析等活动记录扣0.5 分,1分 3.无书面建议扣0.5分 合理用药 2 抗菌药物占药品消耗的比例:二级甲等医院在30%抗菌药物占药品消耗的比抗菌药物占药品消耗的 8 以下,二级乙等医院在35%以下 例 比例超过标准,每增加1% 扣0.5分 5 临床合理用药 1.随机抽取门诊处方50张 1.门诊处方1张不符合要 1.门诊处方无药物配伍禁忌、无超剂量大处方 2.随机抽取内、外科住院病求扣0.5分,最高扣2.5 2.抗菌药物、辅助用药应合理 例各10份 分 2.住院病历1份不合理扣 0.5分,最高扣2.5分 1 药房对不合理用药处方进行登记并提出更改意查登记本 无登记扣1分,无更改意 见 见扣0.5分 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 药品供应管8 2 1.严格执行药品进货、验收制度 1.抽查5家经销企业的一证一1.证、照不全扣1分,1种 理 2.招标药品须从中标企业按招标结果购进 照、委托书、身份证复印件,查药品资料不全扣1分 5种进口药品的进口许可证、通2.1种药品不符合要求扣1 关证或检验报告单 分 2.抽10个招标产品 2 对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放1.查中、西药房及药库、麻醉科、1.未完全做到扣1分 射性药品按国家有关规定进行管理并监督使用病区等部门执行规定的情况 2.不符合规定的处方,1张 (麻醉药品空安瓿、贴剂回收登记包括:回收2.抽查10张麻醉处方、10张精扣1分 日期、空安瓿名称、批号、实发数、回收数、神处方 3.空安瓿、贴剂和残余液的 销毁记录、双签名;麻醉药品残余量处置登记3.查空安瓿、贴剂和残余液的处处理不符合规定扣1分 包括:日期、姓名、药名及规格、用法用量、理等记录 残余液处置、执行人、核对人) 1 1.药品仓库应分别储存、分类定位,整齐存放,现场查看 1.1处不符合要求扣0.5分 防止变质失效 2.发现变质药品扣1分 2.中药饮片符合制定的规范,各种饮片均要有 明显的标识 1 执行物价部门制定的药品价格,药品价格公开 1.随机抽查10种药品的价格 1.1个品种不符合扣0.5分 2.现场查看 2.未公开价格扣0.5分 1 1. 药库药物盘点相符率100% 1.随机抽查10种药品检查帐物1.1个品种不符合扣0.5分 2. 中成药及西药报损率<0.2%,饮片报损率相符率 2.药品报损率不符扣1分 <0.5%(金额) 2.查报损单 1 1. 实行门诊药房大窗口或柜台式发药 1. 查是否实行大窗口或柜台1. 未实行大窗口或柜台式 2. 住院药房应单剂量配发药品,口服固体制剂式发药 发药扣0.5分 分发到每人每次剂量,临时医嘱除外 2. 查是否做到单剂量发药 2. 未做到单剂量发药扣 有拆零分装药品,应在专用的药品分装室查有无专用的药品分装室和记0.5分 内进行。分装时应经两人核对、签名和登录 3. 无药品分装室或无记录 记 扣0.5分 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 药品调剂管 严格执行《黑龙江省处方管理办法 1.查医师签名(签章)式样留样1.无医师签名(签章)式样 理 (试行)》的各项规定 备案表 留样备案表扣1分 9 2.处方格式、内容及处方纸色是2.处方格式、内容及处方纸 3 否符合规定 色不符合规定扣1分 3.查药学专业技术人员签名式3.无药学专业技术人员签名 样备案表 式样备案表扣1分 4 1.门诊(中、西)药房发药时严格执行“四查现场察看,并抽查处方50张 1.1张未注明姓名、用法、 十对”制度。发出药品应注明病人姓名、用法、用量扣0.5分,最高扣2分 用量,并交待用法和注意事项 2.1张处方无双签名扣0.5 2.门诊配药实行双人核对签字制 分,最高扣2分 1.中药调配称量要准,发药复核率达到100%,1.抽取30张处方查中药配方质1.1张处方称量不符合要求 出门差错率小于1,10000,中药饮片调剂分剂量 扣0.2分,最高扣2分 2 量包装误差率不超过?5% 2.抽查10名在门诊中药方取药2.1名病人未交待,扣0.5 2.中药发出时必须交待煎药方法及用法、用量 的病人,问其是否了解煎药方法分 和用法、用量 制剂管理 1.医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》,1.有制剂生产的查制剂生产许1.无《医疗机构制剂许可证》 调剂须经相关部门批准 可证及调剂许可 扣1分,无调剂许可扣1分 1 2.自制制剂应按规定报批、报备,按要求进行2.查报批、报备单 2.制剂未报批扣1分,不合 配置、质控 3.查配置场地、配置记录 格制剂用于临床扣1分 3.消毒用药品的配置须有专用的符合规定的配3.消毒药品不符合要求扣1 置场所,并有配置记录,双人核对签字 分 药物咨询 1.提供用药咨询,医院必须设立“药物咨询”现场查看相关设施及记录 1.无“药物咨询”窗扣1分, 专窗 无记录扣0.5分 2 2.设立“用药知识宣传橱窗”,要求每年至少更2.无宣传内容扣1分,不符 换宣传内容4期 合要求扣0.5分 (二)放射管理 25分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 科室组织管理 放射科常规X线、电子计算机X线体层显像1.查相关文件、排班表 1.各自独立扣1.5分,明分暗合 (CT)、磁共振成像(MRI)统一管理 2.人员查询 扣1分,仅有轮转计划扣0.5分 2.弄虚作假扣2分 5 从事CT、MRI的人员应经上岗培训 查上岗证 1人无上岗证扣0.5分 放射科医师有执业医师或助理执业医师资格,查相应证书 1人不符合要求扣0.5分 技术人员应有中专及以上学历,或已取得技师 资格 科室规章制度 建立和实施综合读片制度,原则上每天读片1查读片记录 未开展扣1分,记录不完整扣0.5 次 分 建立技术读片制度,重点读片每周1次 查读片记录 未开展扣1分,记录不完整扣0.5 分 建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度 查记录 未开展扣1分,记录不完整扣0.5 分 业务学习(包括疑难病例讨论、手术随访分析):查计划及记录 未开展扣1分,缺1次扣0.5分 二级甲等医院每年12次,二级乙等医院每年6 5 次 建立设备专人负责和维修保养制度 查维修保养记录 缺1项扣0.5分 建立登记室、暗室、X线摄影室、CT室等管理查制度建立情况 缺1项扣0.5分 制度 建立放射科各级人员岗位职责 查人员岗位职责建立情缺1项扣0.5分 况 服务范围 开展全身各部位摄影,床边摄影 现场查看 缺项扣0.5分 与 3 二级甲等医院开展CT增强扫描检查,有 螺旋1.现场查看 缺项扣0.5分 技术质量 CT应开展多期扫描、三维重建 2.查记录 开展常规X线造影:胃肠造影、静脉尿路造影1.现场查看 缺项扣0.5分 (IVP)、胆道造影及其他造影 2.查记录 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 质量管理 X线摄影机房设有暴光条件表 现场察看 缺1项扣0.5分 建立机器操作规程,并上墙 现场察看 缺1项扣0.5分 摄片和CT操作者要签名 查X线片、CT报告各15份 1份无签名扣0.2分 增强扫描要记录对比剂名称、剂量 查15份CT报告 1份无记录扣0.2分 12 诊断报告书要规范 查X线片、CT报告各30份 1份不符合放射科管理与 技术规范要求扣0.2分 放射诊断与手术、病理或出院随访符合率: 查记录 每下降1%扣0.5分 二级甲等医院:?90% 二级乙等医院:?88% (三)临床检验管理 35分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 科室任务 3 1. 二级甲等医院:开展项目?300项 现场察看 1. 检验项目下降5%扣1 二级乙等医院:开展项目?200项 分 2. 必做项目 2. 缺1项必须开展检验 二级乙等医院:生化?20项、免疫?15项,项目扣0.5分 同工酶、心肌酶谱,凝血因子(PT、APTT、Fbg)3. 查看标准操作规程文测定,以及人血、尿、粪的细菌培养及药物敏件,1项不符合要求扣感试验 0.5分 二级甲等医院:增加骨髓及细胞化学、发 光技术、特种蛋白、细菌β-内酰胺酶、真菌培 养项目 3. 开展项目须有SOP 科室管理 4 基本制度:执行良好,工作运行有序 1.查各项制度、科务会议1. 缺一项制度扣0.5分 1. 检验科质量管理制度 记录、实施落实情况、实2. 1项制度落实不完善2. 急诊制度 验室操作情况、污物标本扣0.2分 3. 标本管理制度 管理、废弃放射用品处3. 未设立1个管理小组4. 实验室生物安全制度(各室须增加适合本室理、报废血液废弃处理情扣0.5分,1项无记录 内容) 况记录、各种危险品管理扣0.2分 5. 档案管理制度 及记录 4. 无安全防范措施扣16. 仪器管理制度 2.是否设立质量管理小分,无记录扣0.5分 7. 试剂管理制度 组、仪器试剂管理小组、5. 考核职工分工不明确8. 差错事故管理 信息反馈、抱怨管理小扣0.5分 9. 教育培训制度 组、实验室安全管理小组 10. 医疗安全管理制度 3.查看会议记录 11. 信息反馈、抱怨制度 4.考核职工分工是否明 12. 工作查对和交接班制度 确及落实和执行情况 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 检验技术与 1. 开展项目符合要求,结果正确,无明显误差 1. 查开展项目标准操作程1. 检验报告单1张不合 考核 2. 报告书写规范、完整,可长期保存。报告单有序文件 格扣0.2分 专人审核 2. 查所用试剂、仪器和实2. 镜检不达标扣0.2分 3. 尿沉渣镜检标本100%,血常规镜检标本按省临际操作 3. 外送项目不符合要求 检中心[2002] 8号文件,复检有明确标志 3. 查20份病历检验单及扣1分 4. 标本可外送,但必须送医疗机构并签订协议 登记本、报告单 4. 新增项目不达标扣 5. 每年更新项目大于总项目的1% 4. 外送项目查协议书和记0.5分 5 6. 床边检验项目须有定期检查和质量评价(以下录本,检验报告单必须5. 特殊项目无文件准入 简称质评)活动 规范 或出现淘汰项目扣3 5. 新增项目必须有可行性分 报告 6. 无床边检验相关管理 6. 个别超医院等级的特殊文件执行情况的原始 项目必须有文件准入,记录扣1分,记录不10 无淘汰项目 全扣0.5分 7. 床边检验每季度有全院 性的质评活动 技术操作须按实验室安全要求管理,医院微生物实现场查看技术操作和实验技术操作不符合要求扣 验室须配置生物安全柜 室安全制度执行情况 0.5分,未配置生物安全 2 柜扣1分 生活垃圾和生物垃圾须分类处理 查生物垃圾处理记录 垃圾未分类处理扣1分, 无记录扣0.5分 2 检验标本的采集、运送、保存和废弃符合要求,结查当日及完成的检测标本1项不符合要求扣0.2分 果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间要有记录 和记录 1 检验科主任接受管理及业务等岗位培训 查岗位培训证书 1人未接受培训扣0.5分 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 室内质控及 试剂、检验用品和输血用器材应符合国家标准,渠1. 查三证 1项不符合要求扣2分 室间质评 道正规,无三无产品、无过期失效试剂。质控品征2. 查有无过期试剂,检验 3 订须按卫生行政部门的要求执行 用品和输血用器是否符 合要求 3. 查质控品订购单 开展项目均有室内质量保证措施 查检验科各种质量保证措1项室内质控未做或无质 施 量保证措施扣1分 室内质控项目每日有质控记录 查室内质控的原始记录 无原始记录扣0.5分 18 3 绘制质控图,每月有分析 查质控图绘制和书写是否质控图绘制及书写欠规 规范,有无月分析 范、无月分析,1份扣0.2 分 1. 检验科仪器室和微生物实验室配备温度计、湿1. 查温度计、湿度计记录 1项不符合要求扣0.5分 度计 2. 查冰箱温度记录 2. 配备冰箱温度计 3. 查仪器日维护记录 2 3. 做好仪器日维护 4. 查计量部门的校准证书 4. 计量仪器有校准记录 或实验室比对原始记录 参加省血液、尿液、生化、免疫、凝血、微生物项查省、市临检中心室间质评1.室间质评缺1项扣4分 8 目室间质评 回报单,小项失控不得超过2.小项失控超过3%扣0.5 3% 分 2 1. 现场考核 1. 技术操作考核1人 按标准答案1人不合格扣 2. 技术操作和理论考试 2. 理论考试1人 1分 四)临床用血管理 20分 扣______分,得______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 输血组织 医疗机构设立有临床输血管理委员会 查临床输血管理委员会缺1项扣0.1分 管理 0.4 组成名单及分工文件 每年至少召开两次输血管理工作会议 查看会议活动记录 没有开展有效活动此项无 0.2 分 有年度的工作总结和培训记录 查看计划、、签到缺1项扣0.1分 0.4 及记录 应建立安全输血工作制度,至少包括: 查看资料及记录 缺1项扣0.1分 1.临床输血管理制度 2.急诊输血管理制度 3 3.Rh(D)阴性患者输血管理制度 4.血液入库、贮存、发放制度 5.血标本的采集与送检管理制度 1.5 6.工作环节交接制度 7.差错登记、报告和处理制度 8.输血不良反应处理制度 9.临床输血信息反馈制度 10.仪器设备使用、保养制度 11.血液报废、审批与处理制度 12.其他相关制度(包括科研、信息统计、档案管理、污 物管理等) 技术操作规程: 查操作规程 缺1项扣0.1分 1.ABO和Rh(D)血型鉴定操作规程 2.交叉配血试验操作规程 0.5 3.红细胞血型抗体筛选、鉴定操作规程 4.仪器设备操作规程 5.其他操作规程(包括免疫性溶血输血反应检查、新生儿 溶血病血清学检查等操作规程) 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 输血科(血 二级以上医院设立独立的输血科或血库 实地查看 缺少此项扣0.5分 库)设置、 1 设备及人 1. 输血科(血库)应设置在远离污染源的区域,业务实地查看 未远离污染源扣0.2分; 员 区域与行政区域应分开 不符合工作流程和卫生 1 2. 业务用房布局符合工作流程,污染区与非污染区分学要求扣0.6分; 开,人流物流分开,环境符合卫生学要求 装修、消毒设施不符合要 求扣0.2分。 应具备下列设备: 实地查看 无专用血标本扣0.2分; 1.试剂、血标本冰箱 无专用贮血冰箱扣0.2分 1 2.专用贮血冰箱(2--6?) 无专用低温冰箱扣0.2分 3.专用低温冰箱(–20?以下) 无血型血清学专用离心 5 4.血型血清学专用离心机 机扣0.2分; 5.专用融浆机或恒温水浴箱和显微镜 缺少1项扣0.1分 二级医院输血科负责人: 查学历、职称证书及相关每不合格1项扣0.5分 1 中级以上技术职称或医学高等学校大专以上学历或资料 中专学历具有三年以上本专业工作经验。 1.二级医院?3人 每不合格1项扣0.5分 0.5 2.具有国家认定资格的卫生技术人员并经过血库专业 技术培训。 1.技术人员每年专业培训或继续教育1次以上; 查培训计划、培训记录或不符合每项扣0.2分 2.技术人员每年体检1次,患经血传播疾病或病原体证书、人员健康档案。 携带者不得从事输血相关工作 0.5 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 血液管理 根据临床用血量保持合理血液贮存,制定用血计划查看资料和记录 每缺1项扣0.1分 及科学合 和有效的应急供血预案。 理用血情 况 0.5 临床用血全血或者红细胞超过2000ml履行报批手随机抽查上年有关情况 应报批未报批,此项无 续,需科室主任签名或输血科医师会诊,报医务科分 批准。(急诊输血手续可补办) 0.5 有血液外观质量检查和血液报废记录 查看资料和记录 每项记录不全扣0.1分 0.5 有贮血冰箱温度、消毒及细菌培养记录 查看资料和记录 每项记录不全扣0.1分 0.5 医院成分输血比例?85% 随机抽查5个用血临床科成分输血不达标扣1分 12 1 室,每科室抽查住院输血患 者病历2份(共10份) 用血合理。血红蛋白,100g/L,红细胞比容(Hct)发现不符合输血适应症而每份扣0.1分,扣完为 0.5 ,30%,且无其他明显输血指征,判为不合理输血。 输血 止 “三单一书”填写规范。 抽查10份输血病历 填写不规范,此项不得 0.2 分 规范血液出入库、核对、领发的登记并保存有关资查输血科(血库)登记表每项不合格扣0.1分, 0.5 料。血袋条形码应粘贴在血液入库登记表及交叉配(本)及资料档案 扣完为止 血报告单上。 不同血型的全血、成分血应分层或在不同冰箱中存现场查看。不分层贮存或无每项扣0.1分 0.5 放并有明显的标识。 明显标识 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 0.5 血液保存温度和保存期符合要求 现场查看及查阅原始记录 有1项不合格无分 凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患查阅原始记录 随机抽查5份病历,应 0.5 者,要求筛选不规则抗体 作而未作,1例扣0.1 分,扣完为止 血型检查:ABO血型必须做正反定型,并常规检查Rh现场查看及查阅原始记录 有1项不合格无分 0.5 (D)血型。 交叉配血,必须采用能够检查不完全抗体的介质或实验现场查看 没有按照规定进行操作 1 方法 的,此项无分 血液发出后,受血者和献血者血标本在2--6?条件下保现场查看输血科(血库)不符合要求的扣0.3分 0.5 存不少于7天。 冰箱 患者输血后的血袋必须在2--6?的条件下保存24小时 现场查看输血科(血库)不符合要求的扣0.2分 0.5 冰箱 受血者输血前经血传播病原体检查100%。对受血者进抽查10份病历 每份病历不合格扣0.1 1 行9项有关传染病检测(丙氨酸氨基转移酶、乙型肝炎分,扣完为止。 五项血清标志物、丙型肝炎病毒抗体、梅毒、人类免疫 缺陷病毒) 血液向临床发放时,由两名医护人员核对交叉配血报告现场查看 没有核对或核对项目不 0.5 单及血袋各项内容 完全者此项无分 0.2 输血时,由两名医护人员核对受血者相关信息 现场查看 没有核对病历或核对项 目不完全者此项无分 0.5 临床输血记录合格率和保存完整率100% 抽查10份病历 每不合格1项扣0.1分, 扣完为止 0.5 有检查、治疗和抢救输血不良反应措施及记录,并及时查看资料 措施不齐扣0.1分,无 上报输血科。 措施者无分。 0.3 有特殊病例输血会诊制度并有完整记录 查看病历及资料 发现1例不符合要求扣 0.1分 0.5 不得使用无国家批准文号的输血器材和试剂 现场查看 违反规定者无分 0.3 使用后的一次性输血耗材符合无害化处理的有关规定。 现场查看、查以往记录 不合格此项无分 (五)病理管理 30分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 人员与任务 5 1. 按《病理诊断与技术规范》要求,科室医技人1. 查阅各类人员相关证1.各专业人员任职不符合要 员配比合理,各类人员符合任职资格;整体工书,了解科室整体情求,1人扣0.2分;无证上岗, 作及管理有序 况 1人扣0.5分;医技配比不合2. 执行特定岗位培训制度,并取得合格证书 2. 根据科室工作业务量理扣0.2分;整体工作及管理3. 科室设置合理,具备基本工作设备 查阅相关资料,并检不符合要求扣1分 4. 常规开展组织化学染色技术 查各类人员工作任职2.病理医师兼职临床工作,15. 有选择地掌握或开展免疫组化工作(二级乙等情况 人扣0.5分(二级乙等医院例 医院不要求) 3. 通过实际查看和问卷外) 测评,重点评价组化3.科室设置及基本设备不符 及免疫组化常规性应合要求,扣0.5分 用情况 4.组织化学及免疫组化不达 标扣0.5分 质量管理 7 每季度抽检1次制片及诊断质量,有完善室内检查阅各项室内质控评价不执行室内质控评价扣5分; 查分析记录及整改措施 记录本及了解对存在问执行不规范或无整改措施,1 题的整改落实情况 处扣0.2分 各项制度健全完善,严格执行标本验收、固定、现场考核科室职工对制主要制度缺1项扣0.5分,制 报告收发、登记、归档及资料借阅制度,实行病度、规范的熟悉及掌握程度执行不规范扣0.5分,现场理资料计算机管理(二级乙等医院暂不要求),保度,以及分工执行情况 考核《病理诊断与技术规范》证资料完整 不符合要求扣1分 常用试剂及常规工作器械有检查、维修、保养等查阅试剂、仪器、计算机病理资料无计算机管理、档案 完整记录,有毒及易燃易爆品有专人保管制度 等操作、管理情况 管理不达标、仪器及试剂管理 等不符合要求,1项扣0.5分 执行上级医师复片和科内读片制,疑难病理执行查分级阅片、会诊等执行未执行上级复片和疑难病理 上级医院会诊制 情况 会诊制等扣0.5分 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 制片质量 1. 要求切片(石蜡、快速诊断)完整,厚薄均匀1. 按“病理诊断质量”项1. 制片质量未达标,1 (石蜡切片?4μm,冷冻切片?6μm),附贴端抽查的常规、快速诊断、例扣0.2分 正,组织平坦无皱褶,无组织污染,色彩鲜艳,细胞学及特染等相关病2. 常规切片质量优良率 透明度高,对比度好,树胶适当无气泡,编号例资料,评价制片质量 不达标扣2分 9 规范、清楚。要求常规切片质量优良率,80% 2. 抽查常规(当前进行时)3. 总体切片质量差、影 2. 常规制片工作要求在48小时内完成(不包括特制片情况,查核和了解响诊断,扣3分 殊制片) 制片完成时限 4. 常规制片未按要求时 3. 符合《病理诊断与技术规范》要求开展快速病限完成,1例扣0.2 理诊断工作的单位,要求冷冻制片20分钟内完分 成,快速石蜡制片40分钟内完成 诊断质量 1. 病理标本巨检、病理报告书写规范化(包括细1. 抽查常规切片20例(包1. 巨检或报告书写不符 胞病理学) 括相关资料) 合要求,1例扣0.2 2. 组织及细胞病理学诊断正确性 2. 抽查阳性或可疑细胞学分 3. 开展快速诊断工作的单位,其与常规石蜡切片病例5例(包括相关资2. 病理诊断错误,1例9 诊断符合率?90%(二级乙等医院不要求) 料) 扣2分;非原则性错 3. 对开展的单位抽查快速误,但影响治疗,1 诊断切片10例(包括相例扣0.5分;诊断不 关资料) 规范,扣0.2,0.5(包 括细胞学诊断) 3. 快速诊断与常规诊断 原则性不符,1例扣 0.5分 (六)其他医技部门(B超室、脑电图室、心电图室、营养室)20分 扣 分,得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 服务项目 二级甲等医院应开展下列项目: 实地察看 二级甲等医院缺1项目扣 1. 胃镜、结肠镜诊断,以及相应的镜下治疗如取1分,不全扣0.5分 异物、息肉、止血 二级乙等医院缺1项目扣 2. 膀胱镜、尿道镜检查以及相应治疗,如取异物、2分,不全扣1分 活体组织检查 3. 纤维支气管镜检查以及治疗,如取异物、活体 组织检查 8 4. 全身各脏器超生影像诊断 5. 彩色多普勒心脏检查(如心脏功能、血流动力 学改变,心脏瓣膜、心壁解剖学改变等)、经颅 多普勒血流检查 6. 脑电图、动态血压、动态心电图、心电图等检 查 7. 营养室开展基本治疗、诊断、膳食治疗 二级乙等医院应开展下列项目: 1. 胃镜诊断及相应的镜下治疗 2. 心脏及腹部B超检查和诊断 3. 动态心电图、心电检查和诊断 4. 营养室开展基本治疗、膳食治疗 服务质量 医技报告书写项目齐全,字迹清楚,检查所见描写现场抽查3个部门报告各1份报告不符合要求扣1 12 应客观、完整、准确 10分 分 医院提供就餐,治疗饮食率为100% 抽查当天内、外科各1个病治疗饮食每下降1%扣1分 区的住院病人就餐情况 (七)麻醉管理 30分 扣分______分,得分______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 人员与任务 严格各级麻醉医师资格与权限 1.查登记本和记录单 1. 无登记本和记录单扣 2.取得执业医师资格一年0.5分 后担任麻醉科的住院医2. 超出权限,1例扣0.5 师(士) 分 3.查资格证、注册证 3.无资格证,1人扣1分 3 需设立麻醉复苏室或相同功能的科室(如ICU) 1.实地考察 不建立扣0.5分 2.查书面记录 二级甲等医院应设立疼痛门诊 1.实地考察 不建立扣0.5分 2.查书面记录 管理制度 须建立工作制度: 1.查执行记录 有1项不执行扣1分 3 1.麻醉科处理急危重症患者及急诊制度 2.实地抽查在岗情况和执 2.三级医师管理制度 行情况(真实性,重内涵) 3.疑难病例讨论制度 4.临床麻醉会诊制度 5.危重患者抢救制度 6.麻醉分级制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度 10.病例书写基本规范及管理制度 11.交接班制度 各项操作规范 现场面试和笔试 合格率低于90%扣1分 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 质量管理 麻醉效果优良率?98% 1.查看麻醉登记本计算 每少1%扣0.5分 2 2.查记录单10份和访视病 人5人,鉴定评级正确性 2 麻醉记录单,合格率?98% 从病历中抽查10分,逐项不用统一麻醉记录单扣1 检查评审 分,每少1%扣0.5分 麻醉期间管理、诊断与处理准确率: 查生命体征不稳和重大危每少1%扣0.5分 3 二级甲等医院:?96% 重手术麻醉记录单8,10份 二级乙等医院:?95% 2 严重并发症、意外发生率?0.05% 1.查登记、病历档案 1.超过标准扣1分 2.从各类人员中了解 2.隐瞒1例扣1分 20 1.择期手术的术前会诊率为100%,急诊视病情而定 1.从病历中抽查10份会诊1.会诊率每少1%扣0.5分 2.会诊记录单按要求项目填写完整,并与病人或其与术前谈话记录,会诊要求2.不会诊而伪造记录单,1 4 家属谈话、签字 内容逐项检查评审 例扣1分 2.访视病人5人 3.麻醉选择错误造成不良 后果扣1分 全麻和椎管内阻滞24小时内完成访视,访视率达1.查术后访视记录10份 1.每少1%扣0.5分 3 100%,有并发症继续随访处理 2.访视病人5人 2.术后不随访或伪造记 录,1例扣1分 非危重病人(ASA I—II级)麻醉病死率<1/10000 1.查登记本 1.不达标扣1分 2 2.向有关人士了解 2.隐瞒1例扣1分 3.查病历室中的死亡病历 2 严格执行麻醉技术操作常规 查看全身麻醉操作1例,其1例不合格扣1分,部分 他麻醉操作1例 不合格扣0.1,1分 必备仪器设 每间手术室必须有麻醉机、监护仪。二级甲等医院实地检查 1.每间少1项扣0.5分 备 4 须配置Bis双频指数监护设施 2.不配置Bis双频指数监 护设施扣2分 (四)综合组 70分 (一)总务管理 10分 扣分______分,得分______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 物资管理 定额管理、计划采购、储备及周转次数合理 查计划及库房 1处不合理扣0.5分 物资准确分类保管,发放回收符合规定,供应链查计划及库房 1处不符合要求扣0.5分 2 齐全 分类物品年耗量5万元以上采用招标 检查招标资料 不招标扣0.5分 后勤服务 1.做好锅炉的安全经济运行,无锅炉房应保证供气 1.查锅炉房工作 1个部门未做到扣2分 4 2.配备兼职水质化验员,水质处理合格 2.水质处理记录 3.建立安全用电各项规章制度和岗位责任制,负责3.实地检查 全院用电管理及意外情况下的紧急供电措施 建立、健全医疗废物管理(收集、运送、储存、处1.查总务科制度、责任人 1.无制度、无责任人扣2 4 理)制度,储存设施、设备符合环保要求,落实责2.现场查看 分 任制 2.储存设施、设备不符合 环保要求扣2分 ?58? (二)环境管理 10分 扣分______分,得分______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 清洁卫生管理 查评比制度 查评比记录 无评比制度扣1分 1 环境清洁 现场查看 1处不洁扣0.5分 整齐、安静 1.院内无乱搭、乱建,无乱堆放杂物,无乱晒衣物 现场检查 1.杂物零乱堆放,1处扣0.5分; 2.车辆应停放在指定的停车场,自行车存入车棚,衣物乱晒,1处拖泥带水0.5分 无乱停、乱放 2.自行车零乱停放,1处扣0.5分 2 3.院内各主要入口、路口、楼梯口,应分别设置总3.导向标志不明显,1处扣0.5分 体平面导向图标与分层、分科指示标志装置 4.无安静标志或大声喧哗,1 处扣 4.医疗区应设安静警示性标志,保持医疗区安静 0.5分 5.医疗区应设禁烟警示性标志,并有禁烟措施 5.无禁烟樗,1处扣0.5分;医疗 6.应严格探视管理 场所内发现1人吸烟扣0.5分 6.无ICU探视制度或探视制度管 理不严扣1分 安全便利 易滑区域应有防滑提示性标志 现场检查 无提示性标志,1处扣0.5分 1 主要场所有为行动不方便者设置的设施 现场检查 无方便设施,1处扣0.5分 医院所有危险区域应有警示标志和防护措施 现场检查 无防护措施,1年扣0.5分;无警 示标志,1处扣0.5分 ?59? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 绿化 医院绿化面积占占地面积30%或以上 查总务科有关资料 每少5%扣0.5分 2 绿化带养护良好 现场检查 绿化带养护不良扣1分 因地制宜做好院内绿化,总体布局应直辖市、美观 现场检查 布局欠合理扣1分 环境保护 设污水处理站,院内水质处理符合要求 现场查看 污水处理不符合要求扣 4 1分,无分流扣1分 固体废物处理符合规定 现场查看 不符合规定扣0.5分 消烟除尘、噪声治理、辐射防护符合环保及防疫部门现场查看 1处不符合要求扣0.5分 规定 ?60? (三)建筑与安全管理 5分 扣分______分,得分______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 计划维修 有维修保养计划 实地查看 无计划扣0.5分 1 有维修保养记录 实地查看 无记录扣0.5分 消防管理 消防设施齐全,标志醒目 现场查看 1.设施不全扣0.5分 2.标志不醒目扣0.5分 1 各种设施可正常使用 现场查看 1处不能正常使用扣1分 使用方法正确 抽查相关科室人员 使用方法不正确,1人扣 0.5分 安全通道 1.楼层建筑安全通道符合建筑安全要求 现场查看 1处不合格扣0.5分 1 2.出口标志明显,通道畅通无阻 重点部门管理 财务、药库、药房设立防盗报警系统 现场查看 缺1处扣2分 2 医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品管理符合现场查看 缺1处扣2分 要求 档案室防盗设施健全 现场查看 缺1处扣2分 定期安检 查记录 无记录扣1分 ?61? (四)设备管理 20分 扣分______分,得分______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 配置管理 在购置大型医用设备时,必须按规定的审批程序检查省卫生厅大型设未按规定批准购置,1起 3 审批后购置 备配置批文 扣3分 采购管理 5 2 医院应有设备管理委员会或相应机构负责医疗设查评审期内购置的医无论证会议纪要扣0.5分 备计划论证,贵重仪器(5万元以上)购置要进行计疗设备论证记录 划论证 要求制定设备材料采购制度 查采购制度文件资料 无制度扣0.5分 有年度采购计划,并经院领导批准 检查评审期内的医疗无年度计划扣0.5分,未 设备年度采购计划 经批准扣0.5分 医院购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验抽查评审期内购置的每缺少1份扣0.5分 1 证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经医疗设备3件和库存的 营许可证 3类一次性用品或植入 性器械,查验是否具有 效的“三证” 对规定需要3C认证的医疗设备应索要3C证书 抽查评审期内购置的每缺少1份扣0.5分 需要3C认准的医疗设 备是否有3C证书 2 对规定需政府采购或招标采购的医疗器械、医疗抽查评审期内购置的2未按规定采购,1件扣0.5 耗材、一次性用品,必须进行政府采购或招标采台需政府采购或招标分 购,按政府采购要求上报计划 采购的医疗器械及三 类医疗耗材、一次性用 品2种,检查采购招标、 评标记录 ?62? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 台账管理 1.建立医疗设备的总账与科室分户台账,做到账物相1.查总账和科室分户账 1.未建总账扣1分;无科 符 2.查2年内购置的3台贵室分户账或账物不相 2.建立贵重医疗设备(5万元以上)的专门档案 重设备档案 符,1项扣0.5分 2 3.建立设备与器械的验收制度,验收报告要有双签名 3.检查制度及抽查评审期2.无制度扣0.5分 4.医疗设备与器械出入库有专人管理,账卡有专人保内购置的3台设备,三类3.少1份验收报告扣0.5 管 一次性器械2种,检查验分 收报告 4.医疗设备器械出、入库 4.设备库房的账册及管理无专人管理扣0.5分 人员 质量管理 5万元以上在用设备应落实专人使用管理与维修管理 抽查3台设备(5万元以未落实专人管理,1台扣 上) 0.5分 医疗设备的使用科室应制定操作规程,使用人员能按抽查3台设备的操作规无操作规程,1台扣2 操作规程正确操作 程,现场考核操作 分;未按操作规程正确 操作,1台扣1分 医疗设备的使用与管理人应按规定进行维护保养,定检查3台仪器设备的使用缺记录,1台扣1分 10 期检查设备运行情况,并有记录。在修、待修 停用的维护,定期检查记录 设备应有标记 1.对损坏或故障的仪器设备应及时维修,保证在用设现场抽查3台仪器设备,1.有故障不能正常工作, 备状态良好 检查设备使用状况及2年又无标记标明,1台扣4 2.维修应有记录 的维修记录 分 2.无维修记录扣1分 1.根据计量法对强制性计量设备应建立计量档案,进 行周期检测 2.在用的计量设备必须有有效的计量合格证书 3.专人负责计量 ?63? (五)财务管理 25分 扣分______分,得分______分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 财务制度建设、 严格执行财经法规、财务制度,规范医院内部各听汇报、查看书面1.严重违反财经纪律造成重大 会计核算 项财会管理制度,并严格执行 材料与实地考察相影响和损失的,财务评审取消 1.独立设立会计机构,职称结构合理,分工明确 结合 2.未建立各项制度扣3分;建 2.建立岗位责任(职责)及岗位分工制度 立不完整,缺1项扣0.5分;1 3.建立财务管理制度 项执行不严扣0.5分 5 (1)资金审批制度 3.岗位职责不明,分工不规范 (2)财务收支管理制度 扣1分 (3)财产物资管理制度 4.会计岗位1人无证上岗扣1 (4)医院收款票据管理制度 分 (5)内控制度 5.中级职称占财务人员比例? 15%,如?15%则扣0.5分 10 加强财务会计核算 随机抽查账本、凭1.未建立账册,扣3分;会计 1.按照《中华人民共和国会计法》和《医院会计制证、报表及实物,科目运用错误,1例扣0.5分 度》,正确建立会计账册,正确设置和使用会计科并实地查看 2.未建立原始凭证传递程序扣 目 1分,不规范扣0.5分 5 2.建立严密的原始凭证传递程序,明确原始记录填3.未建立账务处理程序制度扣 制人、审核人的责任 0.5分,执行不严扣0.5分 3.建立账务处理程序制度,各项会计事务按规定及4.凭证内容不完整、不规范扣 时办理手续,进行会计核算 0.5分,会计账簿不符合要求 4.各类凭证内容完整、手续齐备,登记会计账簿符扣0.5分,账账、账证、账实、 合要求,会计报表内容齐全,报送及时,做到账账表不符,扣0.5分(每发现1 证、账账、账实、账表相符 例扣分,可累计 ?64? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 预决算分析 预算管理工作 1.查年度预算表,预算胆1.无预算扣3分 管理 1.按零基预算编制方法,编制年度预算表;如遇调整,细大类执行分析 2.未分析扣1.5分,分析 应编制预算调整方案,并报上级主管部门批准 2.查预算科目详细清单及不规范扣1分 3 2.正确执行预算,按季分析预算执行情况,预算执行基建、设备可行性论证 3.无详细清单扣2分 符合率达80%以上(按金额) 4.未经论证扣2分 5.符合率未达70%扣2 5 分,未达80%扣1分 建立财务报告制度 查看书面材料与实地考1.未建立财务报告制度 1.定期进行财务分析。每季进行专题分析,每半年进察相结合 扣1分 2 行全面分析 2.财务报告缺少分析、评 2.结合相关指标进行分析、评价财务管理成效,要提价,分析不深入,扣1 出问题、分析问题,提出解决问题的方法和具体建议,分 为医院决策提供信息,并能用来指导实践 3.未定期分析,1次扣0.5 分 收费管理 1.配备专职物价管理员,严格执行医疗收费标准,定查看书面材料与实地考1.未配备专职人员扣2 期组织检查,做好自查自纠工作 察相结合 分 2.常用医疗服务项目明码标价,接受群众监督。设立2.未明码标价扣1分,未 4 门诊、住院价格信息查询电脑,实行一日清单制,并设立价格信息查询电脑 随时提供查询 扣1分,未实行一日清 3.每年省、市物价检查组意见;物价符合率为100% 单制扣1分 3.物价检查报告,有罚款 扣2分 ?65? 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 成本控制和 成立成本管理领导小组,建立成本核算制度,落实人查看书面材料与实地考1.未成立领导小组扣1 效益分析 员,开展成本核算工作 察相结合 分,未配备专职人员扣1 1.成本核算必须配备专职核算员进行医院科室成本核分 4 算,对医院各项成本支出要有规划、预算 2.未建立制度扣1分,无 2.制定科学合理的、对成本费用有控制的、适合本单成本费用但有控制办法 位特点的医疗成本核算办法,对科室进行考核 扣1分 3.每年至少进行1次科室成本效益分析,说明成本核3.无科室成本效益分析 算效果 扣1分 财务监督与 建立内部监督体系 查制度、会议记录及相关1.资产增长、收入、效益 审计 1.医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长资料 ?个人消费资金增长,< 比例 扣0.5分 2.政府采购及招、投标制度执行情况 2.未按政府制度执行,1 2 3.保证国有资产的保值增值。对重大的投资项目(30万项扣0.5分 元以上)应有可行性报告和投资效益分析 3.无可行性报告和投资 效益分析,1项扣1.5分; 可行性报告与实施情况 不符,扣1分 ?66? 二级综合性医院评审三类指标评分汇总表 考核分组及内容 应得分 扣分 得分 得分率 一、行政组 270 (一)科室设置与人员配置 30 (二)行政管理 35 (三)医疗安全管理 35 内 (四)医院信息化管理 25 容 (五)职业道德与优质服务 25 (六)临床医疗质量与工作效率指标 20 (七)服务与任务 20 (八)教学管理 15 (九)科研管理 35 (十)继续教育与”三基”培训 30 二、临床组 465 (一)急诊管理 30 内 (二)门诊管理 20 (三)住院病历 90 容 (四)医疗制度管理 40 (五)技术水平 140 (六)护理管理 90 (七)医院内感染管理 55 三、医技组 195 (一)药剂管理 35 内 (二)放射管理 25 (三)临床检验 35 容 (四)临床用血管理 20 (五)病理管理 30 (六)其他医技部门(B超室、脑电图室、心20 电图室、营养室) (七)麻醉管理 30 四、综合组 70 (一)总务管理 10 内 (二)环境管理 10 (三)建筑与安全管理 5 容 (四)设备管理 20 (五)财务管理 25 合 计 1000
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