ePTFE人工腱索二尖瓣成形术

ePTFE人工腱索二尖瓣成形术 脯血管病杂志2000年第19卷第2期 一 7ePTFE人工腱索二尖瓣成形术螂 , 南京军区南京总医院(21[)【].!)心胸外科张石江罗春生V张晓华顾卫末许飚唐绍强 摘要丰文舟绍丁用ePTFE缝线作』,工腱索行二尖瓣戚形术J4例的体会..14例中用eP~FE缝线作』, 工腱索17根,二尖瓣成形主要有四种方法:姑叶部分切障,切缘缝合,然后再在瓣缘和乳头肌间建立凡工腱 索二尖瓣裂隙伴卷曲瓣叶的人工腱索重建:尢瓣部分切除,自体心包片修补瓣叶后』,工腱索重建瓣叶 矩形切除,瓣环Kay戚形术结果,因持续性tth尿再次手术行二尖瓣置换和晚期死亡各1例.其泉患者术后 恢复满意.作者认为只要正确选择病例,用ePTFE鞋线作人工腱索行二尖瓣成形术是安全有效的 关键词二尖瓣成形术』,工腱索ePTFE ——————————… MitralValveRepairwithChordalReplacementwithExpandedPolytetrafluoroethyleneSut ures ZhangSh~iang,LuoChunsheng,ZEangXiaohuaIeta1. DepartmentofCardiothoracicSurgeryJinglingHospitalNaingP口China【210002) AbstractFourteencasesofmitralvalverepairwithchordalreplacementwithexpandedpolyte trafluoroethylene (ePTFE)suturesRyeintruducedinthearticleInthe14casesofn'titra]valverepairwith17ePT FEsulure~(34ardf icalchordae)therearefourmethodstorepairthemitralvalve:(1)theartificalchoMae~stablishedbetween1he valvularmarginandthepapillaD'inusc]eheadafterthepartialvalveremovedandthensutured:(2)thecleftand coiledmitralvalverepairedwithePTFEsutures;(3)thepartialanteriorleafletren'tovedandrepairedwithautoperi cardiun't.andthenartificaichordaeinsertion;(4)theKayn-fitralannuloplastyandchordalrep[acementwithePTFE suturesALlpatientsaredoingwellpostoperadve[yexcepttwoc~7t$d~,oneundergotngreoperat[ontorep[acethemitra] vaneatthefourth[x~stoperativedaybecauseoftheseverehemolysisandonediedofuncontrolledsepsisI)ufingthe follow-uptimeof5-25months,therew&sonlyoneoccurredmi[dmitra[regurg[tationinthelathpostoperative monthIftheindicationandtheoperaitvetechniquearecorrect,themitralva[verepairwithePTFEsuturesasartifi- calchordaeiseffectiveandsafebecauseofnoseverecomp[icationsrelatedwithmitralva[verep[acement Keywords:Mitra[va[verepair;Artifica[chordae;Expandedpotytetraf[uoroethylene(ePTFEj 二尖瓣成形术(MVP)是心瓣膜外科中病变.3侧为SBE所致,二尖瓣退行性变2例, 先天 技术要求很高的手术.尤其是用ePTFE缝线性二尖瓣病变3例?原因不明1例.所 有病例均有 作人工腱索行MVP在我国开展很少.我院典型的蛄床体征,心尖部可听到II,?/6 缎sm,其 1996年3月至1998年10月对14名患者作中2倒在心尖部坯可听到海鸥鸣.术前 ucG均证 了手术现将体会报下. 临床穿孔并伴有瓣缘赘生物2例,大瓣病变合并/I,瓣脱 垂和小瓣部分挛缩卷曲各2倒术中探查如发现仅 奉组病人14名男9例,女5倒,年龄为5,51仅为MR ,无交界融合所致的狭窄.瓣叶仅轻度增 罗r平均26岁;均诊断为二尖瓣关fjf不垒(MI),心厚. 无瓣叶明显增厚并与瓣下腱索挛缩融合者.才作 功能?级3例,?级5例,口级6例c其中4倒台并为MVP的指征,否则行二尖瓣置换(MvK) 主动脉病变,1例伴有原发孔房问隔缺损,2例伴有手术按常规建立体外循环,在中度低温下行心 室间隔缺损和严重肺动脉高压收缩压分别为内直视手术.手术中同时做主动脉瓣成形2例和主 133kPa(100mmHg)和J6kPa(120mmHg),l例伴动脉瓣置换3例,同时傲室间隔缺损修补2例,同时 有二尖瓣囊肿和主动脉瓣狭窄,3例合并三尖瓣关做房问隔缺损修补1恻,同时傲三尖瓣成形3倒. 闭不全二尖瓣病变的病理:5侧为风湿性心瓣膜术中用CV.4号ePTFE缝线(美国GoreTex公司产 tl,肺血管病杂志2000年第19卷第2期 品)作人工腱索,l4例共做^工腱索34根.MVP 主要有以下几种方法:二尖瓣腱索断裂或/和二尖瓣 叶脱垂者,将脱垂拉长的瓣叶做部分切脒并将切缘 缝台,然后再将瓣缘用人工腱索和乳头肌相连.带 小垫片ePTFE缝线先在瓣叶边缘缝合结扎,然后参 照周围的腱索及断裂腱索的长短来决定人工腱索的 长短.打结作标记并穿一小垫片.双头针横向穿过乳 头肌至另一侧.再穿一小垫片蛄扎(图1)每根 图1切陈断裂的腱索及拉长的瓣叶 ePTFE缝线可形成两根人工腱索.二尖瓣有裂隙且 大瓣叶较小者.将卷曲瓣叶下的腱索剪断.将卷曲的 瓣叶拉直后缝合裂隙.然后再在瓣叶边缘做一凡工 腱索.大瓣瓣叶部分穿L并伴有瓣缘赘生物.或大 特切缘蛙台后再做瓣下^工艟索重建 瓣瓣叶本身有病变者.可先部分切脒瓣叶,然后用预 制的自体心包片(0.5%戊二醛溶液提泡10rain.注意 将心包片的毛面向上朝心房而光面朝心室)修补瓣 叶.再在心包片的边缘缝制人工腱索(图2).二尖瓣 圈2将长有赘生暂的署叶部丹讶陆,用自体心包补片修补后再做瓣下^工腱索重建 叶脱垂且瓣环较大者.可将瓣叶做矩形切除后做个月后再次手术做三尖瓣和部分12,内膜切 Kay氏瓣环成形术.然后再缝^工腱索无论做何除,并在术后用多粘菌素治疗3个月痊愈出 种方法的瓣膜成形术.在成形术结束后瓣环必须能院.1例部分房室管畸形的8岁患儿,因大 顺利通过20号(儿童)或22,24(成^)号以上的二瓣发育较差,术后心尖部即可听到?一?/6级 尖瓣测瓣器,并且经反复注水试验证实确无MI方可sift1,并有持续Hb尿,于4天后行2次手术, 缝台心脏切口.术中见大瓣在原修补处被撕裂开,修补用的 小毡垫片正位于裂口边,人工腱索仍然在位, 返流的血流冲击在毡垫片上造成了顽固的 本组病例无手术早期死亡,手术晚期死Hb尿;瓣叶撕裂的原因可能是修补裂隙时缝 亡1例为先心病大室缺,二,三尖瓣关闭不全台瓣叶太少和瓣叶修补后瓣叶张力过大所 合并严重肺动脉高压患儿,固难治性败血症致.用CL-25M人工瓣行MVR,第2次 手术 于术后24天死亡.另1例同样病变的患儿,后2周患儿痊愈出院.其余11例在术中 12' 术后因霉菌性败血症在三尖瓣形成赘生物,1复跳后心面扪诊及术后听诊均未 阐及心杂 音.在术后随访5,22个月中,有1例风心 病患者在术后l8个月主诉胸闷,心慌,心尖 部可昕到?/6级sm:其余患者均恢复满意, 心功能为0,I级,复查UCG均未发现MI. 讨论 80年代中后期Vetter和Zussa"相继发 现膨体聚四氟乙烯(ePTFE)材料和人体问具 有极好的生物相容性,用ePTFE材料做成的 缝线作为人工腱索,其韧性和弹性均与生物 材料相近,而拉力强度(CV一5号的ePTFE线 为1O00g)远远大于人类心脏的主腱索(60, 200g).此外,这种材料还具有很好的抗血栓 眭,因为ePTFE缝线具有大量的微孔,其体 积的50%为空气,植人体内1年后即有纤维 细胞长人并在其外表面还复盖一层内皮细 胞.因此近几年在国际上常用ePTFE材料 做人工腱索进行MvP,但这项工作目前在我 国开展还很少 单纯性MI在外科治疗上是做MVR还是 MvP,应根据二尖瓣不同的病理改变及其不同 程度而定.对于先天性病变和退行性病变的 轻度到中度MI,大多学者认为应以MVP为首 选.J.长期随访研究证实,对于这类病人的 手术治疗MVP明显优于MVR,[)avid对324 名MVP的病人随访l4年,病人的二尖瓣再手 术率,中风发生率及人工瓣相关并发症(如出 血性病变,栓塞性病变和心内膜炎等)发生率 均明显低于MVR的病人. 至于风湿性MI应采用何种手术方法, 目前争论较大.国内张新来曾对各种类型的 风湿性二尖瓣病变均采用MVP并取得了较 好的近期疗效,但固手术复杂并需专门器械, 故很难推广,况且至今无远期疗效.大 多数学者认为,鉴于目前尚无完美的人工瓣 而且人工瓣的相关并发症的严重后果,对于 二尖瓣括动度良好,仅仅瓣叶增厚,拉长,无 瓣下腱索明显融台,挛缩的风湿性MI应采 用MVP手术;而对于二尖瓣瓣叶固定,钙 心肺血管牺杂志2000年第1q棼第2期 化.并有瓣下腱索明显融合,挛缩者应采用 MVR手术.无论采用何种手术方法,如果 有风湿活动,术后的抗风湿治疗是必须的,因 为手术后风湿活动井朱终止. 注水试验是在心内直视下检测MI最常 用,最简便和最有效的方法.通过直接观察 注水后MI的状况,了解关闭状态下正常二 尖瓣叶和脱垂瓣叶的相对位置,可以决定 MVP的方法和人工腱索缝合的部位及长短. 当然,如果预先在食道内插人超声探头并在 心脏停跳前和心脏复跳后探查二尖瓣的状 况,对于事先了解二尖瓣返流的部位和程度 以及判断MVP后早期和晚期的效果均有极 大的帮助-. 参考文献 1ZussaC.PoleselE,ColUD.etalSeven—yearexperi— encewithchordalreplacementwithexpandedpoly tetrafluoroethy[eneinfloppyinitra[va[ve』Thorac cardiovaseSurg,1994,108:37,41. 20'MeeghanTj.JaffeWM.RaudkiviPJGreen LaneHospita[experiencewithmitralvalverepair forpmiapseaadverseoutcomesforhighlysyrnp— tomticpatientsJHeartValyeDis,1997,6=475 3FraterR'~WIMitr,~alverepairin:Textlmokdk quiredHeartValve~sease(Vd1I),edbyrJ& BodnarE,London:ICRPubtishers.1995,799,825 4DavidTE,0reranA.SunZ,eta1.LonDtermresu[ts oJmitra]valverepairtormyxomatousdiseasewith andwithoutchordalreplacementwithexpanded poIytetrafluoroethyIeneSuturesJThoracCardiov~c Surg,1998,115}1279. 5SmediraNG,SdmanR,Cesgr0veDM.etalRepair otanterior]eafletprolapse:chordaltransieris~qtpe— riortOchordalshorteningJThoracCardiovasc surg,I996,112:287 6SaikiY,KasegawaHtKawa~M,etalInlraopera— fiveTEEduringmitra[vverepair:doesispredict earlyandlateDostoperadvemitra[va[vedysfurw? tion?,annThoraeSurg,1998,66:1277 (1999—04—01收稿.1999—09—05修剧J