游离组织瓣联合游离植皮负压封闭引流技术修复肢体大面积软组织缺损

游离组织瓣联合游离植皮负压封闭引流技术修复肢体大面积软组织缺损 游离组织瓣联合游离植皮负压封闭引流技术修复肢体 大面积软组织缺损 中华创伤骨科杂志年月第卷第期 , ,... ?创面修复? 游离组织瓣联合游离植皮负压封闭引流 一 技术修复肢体大面积软组织缺损 任高宏余斌王钢覃承诃黎润光 蒋桂勇 ?’? 【摘要】 目的探讨游离组织瓣联合游离植皮负压封闭引流技术修复肢体严 重创伤后大 年月至 面积软组织缺损的手术技巧与临床疗效。 年月,应用游离组织瓣联合 游离植皮技术修复例肢体严重创伤后大面积软组织缺损患者,男例,女 例; 年龄? ~ × 岁,平均.岁。创面部位:上肢例,下肢例;创面面积为 。例 合并骨折,例合并慢性骨髓炎。患者经彻底清创后,行外固定支架或简便内固 定重建骨骼支架,然后 采用技术治疗。待创面新鲜肉芽组织生长后,采用不同类型的穿支皮瓣、肌 皮瓣或肌瓣等游 离组织瓣修复深部组织裸露的创面,同时行游离植皮技术治疗游离组织瓣周围残留的肉芽 创面。 结果 例患者经清创、技术治疗~次平均.次【~ 平均. 】后,创 面肉芽组织生长良好,感染得到控制。例患者术后获?个月平均.个月随访。例患者 游离组织瓣全部成活;例患者游离皮瓣术后出现静脉危象,经手术探查后全部成活;例患者皮瓣远 端边缘部分坏死。所有患者游离组织移植区及游离植皮区组织均成活,且质地良好、外观满意,感染控 制良好,患肢功能恢复满意。 结论对于肢体严重创伤后大面积软组织缺损,采用游离组织瓣移植 联合游离植皮技术治疗可有效修复创面,最大限度地恢复患肢功能。 【关键词】软组织损伤;外科皮瓣; 引流术;显微外科手术 , .? 口. ,,【】 , ? , . . 、 。. ,..弧 × .? . . , ., , , , ., ,. ,., ,. ... ? . , , ., , . . , 【 ; ;; 由高能量暴力造成的肢体严重创伤,软组织损伤 :./..... 范围广泛,坏死面积较大,且多伴有骨关节、肌肉肌 基金项目:广东省自然科学基金 作者单位: 广州,南方医科大学南方医院创伤骨科 腱、神经血管等组织的损伤,伤口污染多较严重,局部 万方数据 中华创伤骨科杂志年月第卷第期 , , ,.软组织床血供差”。虽然经过积极的 治疗,其伤残率与 为避免负压过大影响肢体远端血供及创面渗出 截肢率大大降低,但仍有部分患者发展为感染性骨缺 过多而导致低蛋白血症,肢体大面积软组织缺损创面 损与软组织缺损,临床治疗十分棘手 。年月 负压不宜太大,通常控制在一~一 。术后经 至年月我们对例污染严重或出现明显坏 常检查负压状况,保持引流通畅。通常急诊患者创面 死感染的肢体大面积软组织缺损患者在采用显微外 应用技术治疗~ ,感染性创面应用技 科技术修复前,先予负压封闭引流 术治疗 后再酌情应用~次,每次~ ;对于 创伤性骨髓炎患者,采用技术覆盖创面的同时 ,技术治疗,待创面肉芽组织生长良好 后,再采用穿支皮瓣、肌皮瓣或肌瓣等游离组织瓣联 行灌洗引流~周。 合游离植皮技术治疗,疗效满意,如下。 二游离组织瓣联合游离植皮技术一次修 复全部创面 资料与方法 根据患肢受区软组织缺损部位、范围与程度、深 一、一般资料 部及邻近组织损伤的情况,选择合适的游离穿支皮 本组例,男例,女 例;年龄~岁,平 瓣、肌瓣或肌皮瓣等修复深部裸露的组织。 游离组织 均.岁。致伤原因:交通伤例,机器绞压伤 瓣时,用超声多普勒探测皮瓣的皮支搏动点,根 例,重物压砸伤例。创面部位:上肢例,下肢 据探测到的皮支穿出点设计皮瓣, 有条件者可根据术 例。新鲜创面例,陈旧性创面例。受伤至手术时 前的造影进行供区组织瓣的数字化设计【】。在肢 间为~ ,平均. 。所有患者均为肢体严重创 体远端及关节周围创面,最好选择穿支皮瓣修复,以 伤后深部组织裸露或坏死感染的大面积软组织缺损, 避免受区臃肿,减少供 区损伤;感染较明显或存在骨 肌腱与骨外露或部分缺损、坏死,且存在不同程度的 缺损的创面,则需采用肌皮瓣移植修复。对于软组织 × ~ × 污染,创面面积为 。例 缺损面积过大、静脉损伤较广泛且年龄偏大的患者, 合并骨折, 例合并慢性骨髓炎,例合并其他部位 可单纯采用游离肌瓣移植覆盖裸露的深部组织,在肌 骨折或其他系统损伤。 瓣表面及其周围血供良好的肉芽组织床上行大张皮 二、治疗方法 片打孔后游离植皮技术治疗。如需重建患肢的 手术分个阶段进行:第阶段行伤口清创、 足底感觉,则需切取并标记带感觉神经的游离穿支皮 覆盖创面;第阶段采用穿支皮瓣、肌皮瓣或肌瓣等 瓣,与受区的皮神经吻合以恢复足底感觉,同时修复 游离组织瓣联合游离植皮技术一次修复全部创 足部创面?‘?。对于少数情况下仍存在深部骨与肌腱 面。 外露而不能进行有效修复的患者,只能采用局部转移 一伤口彻底清创、技术治疗 皮瓣与游离皮瓣组合移植?。对于下肢大面积环形软 对于急诊入院的大面积软组织缺损患者,应早期 组织缺损,由于浅静脉损伤 广泛,且可能合并部分深 应用广谱抗生素,待其全身情况稳定后,再行创面彻 静脉损伤,若没有可供吻合的血管,则需采用健侧胫 底清创。根据患者年龄、骨折部位与类型,采用外围定 后血管为皮瓣桥的桥式皮瓣进行修复雎。如果小腿巨 支架或简便内固定重建骨骼支架,然后应用技 大创面一侧血管已经损伤,也 可将游离皮瓣行倒“” 术治疗【~。对于早期经过治疗的患者,若患肢创面内 形血管吻合修复?】。 仍有坏死组织与感染,则需再次手术彻底清创,清除 对于患肢皮瓣修复后皮 瓣周围的残余创面,可取 缺血失活的组织、坏死肌腱和异物等 ,然后再采用 头皮、下肢及胸腹部的游离皮片打孔或邮票植皮, 技术治疗。如果怀疑有厌氧菌感染,可予适量质 覆盖植皮区,半透性薄膜粘贴固定于皮瓣边缘范围约 量百分比为%过氧化氢或臭氧进行灌洗,以改善局 处,以不漏气为度。负压调 节范围为一~一 部供氧。对于合并慢性骨髓炎的患者,需要彻底清除 ,以引流通畅、不影响移植皮瓣边缘的血供为度。 可疑的感染坏死组织,尽量切除血供差的皮肤高密度 注意防止皮瓣与装置 缝合时的张力过大,以免 粘连瘢痕组织。若患者肢体在同一平面有环形感染性 影响皮瓣血供,导致皮瓣边缘坏死。对巨大创面中可 软组织缺损或骨缺损,则可选择将肢体进行适当短缩 能渗出较多的部位,可将覆盖游离植皮区的部分 后再予外固定支架固定,有条件者可应用加入万古霉 敷料修剪成窄条状并伸入到游离组织瓣的下方,以保 素的可吸收硫酸钙骨粉填塞骨缺损端。后期创面全部 证引流通畅。供区皮瓣切取后,如果不能直接缝合,需 愈合后再采用骨搬移技术进行短缩肢体的延长另文 要取腹部真皮下血管网 皮片或其他部位中厚皮片植 介绍。 皮打包加压或植皮技术治疗。本组采用游离股 万方数据 .. , 中华创伤骨科杂志 年月第卷第期 , 前;穿支皮瓣移植例,肌皮瓣移植例,肌瓣移 患者带来了终生残疾和严重的心灵创伤。因此,如何 植例,胸脐皮瓣移植例,背阔肌皮瓣移植例, 采用简便有效的方法控制感染、及时有效地修复创 侧胸皮瓣移植例。 面、减少或避免并发症的发生、降低肢体的伤残率和 三、术后处理 截肢率、最大限度地恢复患肢功能,是临床医生经常 面临的棘手问题【。,。“。 术后患肢制动,应用抗炎、抗痉挛、抗凝等常规显 微外科方法治疗。术后伤口不需换药,注意保持负压 二、本术式的临床应用价值 引流通畅,防止皮瓣受压,密切观察系统密封是否有 由各种原因导致的肢体大面积软组织缺损通常 效。若发现引流管道塌陷、堵塞、漏气导致负压失效 合并骨外露或缺损,同侧浅静脉及部分深静脉遭到广 时,则及时更换或重新贴膜封闭。应用镇静剂及止痛 泛破坏,部分可能同时合并肢体的主干血管损伤,局 剂,避免各种引起血管痉挛的刺激,加强营养与支持 部通常难以找到可供利用的转移皮瓣,单一游离肌 皮瓣移植无法一期修复;而采用个游离肌皮瓣 治疗,及时发现并处理各种并发症。术后~ 拆除 游离植皮区的装置,早期积极进行主动与被动 瓦合进行修复不但手术创伤较大、手术时间较长,而 相结合的康复功能锻炼。 且仅适应于肢体主干血管未损伤且有良好静脉回流 的患者。在肢体大面积创面采用皮瓣修复后,由于移 结 果 植皮瓣周围无健康的皮肤软组织缝合,皮瓣边缘可能 例患者经清创、技术治疗~次平均 收缩、外翻,渗液较多,与其深部的组织问着床困难; 后,创面肉芽组织生 同时移植皮瓣的周围植皮后难以按照常规的方法加 .次~ 平均. 压包扎。因此,本组例肢体大面积软组织缺损患 长良好,感染得到控制。例患者术后获~个月 者,联合应用游离组织瓣及游离植皮覆盖组织 平均.个月随访。例患者游离组织瓣全部成 瓣周围的肉芽创面一期修复全部创面,不仅可将皮瓣 活;例患者游离皮瓣术后出现静脉危象,经手术探查 后皮瓣全部成活;例患者皮瓣远端边缘部分坏死。 边缘稳妥地固定在肢体的 巨大创面上,防止皮瓣滑 游离植皮覆盖区例创面一期修复;例游离 脱,便于术后对皮瓣的观察与护理,避免术后创面换 植皮区由于面积较大,术后遗留部分散在创面,其中 药;而且因持续负压引流可及时清除皮瓣边缘及植 皮区的渗出液和分泌物,减轻皮瓣肿胀和可能出现 例经再次植皮、例经积极换药后均完全消灭创面。 所有患者游离组织瓣移植区、游离植皮覆盖区 的皮瓣静脉回流障碍,有利于新生毛细血管长人,可 促进皮瓣的成活与着床,减少细菌生长繁殖的机会; 组织均成活且质地良好,外观满意,感染控制良好,患 另外持续负压可对游离植皮区进行有效的均匀加压 肢功能恢复满意。典型病例图片见图。 和包扎固定,防止游离皮片下方积液,使游离皮片与 讨 论 创面基底部的肉芽组织贴合更紧密、平整,能促进组 一、肢体大面积软组织缺损的修复方法 织肿胀的消退,增加皮片的黏附率,提高皮片的存活 率【 “。 肢体大面积软组织缺损创面,由于局部组织损伤 广泛,创面巨大,局部转移皮瓣或单一游离皮瓣难以 需要指出的是,技术作为一种创面修复方 有效修复。 ;而采用吻合多组血管的组合皮瓣或巨大 法,虽然在创伤领域应用广泛,但技术对创面修 复的具体机制仍未完全阐明【 ,临床应用中亦有一定 的联合皮瓣修复,术中需切取多个皮瓣或组织瓣及吻 合多组血管,大大增加了供区的损伤及手术难度,同时 的局限性【“。技术只是作为一种新的临时创面 手术风险也相应增加,临床难以常规开展与普及’?。此 覆盖方法,长时间覆盖于骨、肌腱、神经等组织仍难以 避免其变性坏死心;感染性创面应用技术治疗时 类创面由于损伤界限不清,通常难以一次彻底清创。 传统经多次清洁换药后二期采用显微外科修复的方 常可能导致引流管堵塞;面积过大的创面应用 法,常因创面中肌腱组织、骨组织长时间暴露于空气 技术治疗时可能存在负压的压力分布不均匀,并出现 “抽风”效应;在不规则的创面或在应用外固定支架的 中,即使及时进行了清创、预防性使用了抗生素,术 创面处有时密封性欠佳,易漏气,从而导致负压失效; 后伤口感染仍难以避免,并可能因局部血供障碍而导 致继发的深部组织坏死、感染,从而导致二期手术后 软组织缺损创面较大时,应用技术治疗后可能 发生负氮平衡。在大量肌肉等软组织严重损伤、肢体 尽管皮瓣成活,但仍常出现皮瓣周围伤口的反复渗 液、流脓、迁延不愈等问题,影响疗效。个别患者虽经 缺血与凝血功能异常及存在厌氧菌感染危险时,不宜 多次手术但仍无法控制感染,有时甚至需要截肢,给 单纯采用技术治疗/。在软组织创面存在明显感 万方数据 中华创伤骨科杂志年月第卷第期 , ,.,. ???? ????、心一 一 一上?? 图 男性患者,岁。机器绞压致右胫腓骨开放性骨折并软组织碾挫伤,外院行清创钢板内固定术后 疼痛、流脓、皮肤大面积坏死转 入我院,右小腿大面积软组织坏死,皮肤出现张力性水疱,伤口流脓;右小腿清创技术治疗周后,创面肉芽组织生长良好, 但深部组织及内固定钢板外露:内侧观,:外侧观;设计右股前外侧游离皮瓣;右股前外侧皮瓣修复右小腿深部组织裸露的创 面,皮瓣周围残留的新鲜肉芽创面取左大腿中厚皮片移植修复:内侧观,:外侧观;皮瓣周围游离植皮区予技术治疗;术 后 拆除植皮区的装置后移植皮瓣及皮片植皮区均成活良好:内侧观,:前外侧观;术后个月线片示右胫腓骨骨折 已基本愈合,右小腿可负重行走,移植皮瓣及游离植皮区外观与质地良好:内 侧观,:外侧观 染或严重损伤时,可采用新型附带灌注引流装置的 肢体大面积软组织缺损原发损伤较重、软组织缺 ,以免引流管堵塞。此外,尽管游离组织瓣联合游 损面积大,一期修复全部创面时手术创伤较大,一旦 离植皮技术能有效修复肢体大面积软组织缺 出现移植皮瓣坏死将会给患者带来极大伤害。因此, 损,但对患者的供区损伤仍较广泛。因此,临床应用仍 精心的术前准备、细致的术中操作和完善的术后处理 受到一定限制,且要求术者具有娴熟的显微外科操作 是手术成功的关键?.. ‘。 技术,否则可能产生不良后果,给患者带来更大的伤 .彻底清创、应用临时覆盖创面:所有创面 害。 必须经彻底清创。清创后一期修复困难或病情不允许 三、本术式的注意事项 一期修复的创面应用临时覆盖,不仅可有效控 万方数据 ‘中华刨伤骨科杂志年月第卷第期 , ,., .术后密切观察,及时处理不良事件:术后除需 制感染,促进肉芽组织生长,而且可减轻二期游离组 织瓣移植及游离植皮术后的渗出,从而提高游离组织 进行密切的显微外科观察与处理外,还需密切观察与 瓣及游离植皮的成活率】。本组例肢体大面积软 处理应用过程中可能出现的负压失效、引流管 组织缺损的亚急诊患者,在全身病情稳定的基础 堵塞、负压膜下积液等问题,并将患肢进行妥善制动, 上,经彻底清创技术治疗周后,创面肉芽组织 既要防止皮瓣受压,又要避免移植的皮片滑移。对部 生长新鲜,创缘周围软组织及血管的炎性反应较轻, 分软组织缺损面积过大的患者,可将患肢予外固定支 架临时固定后悬吊于牵引床或支被架上,以防止皮瓣 骨、肌腱外露部位于洁,创面无明显感染。另例深 部组织感染坏死的创面患者,经彻底清创后应用 及植皮区受压而影响成活。术后若存在引流液过多, 则应注意监测、计算并及时补充营养,以防止出现负 技术治疗~次,感染创面也得到了良好的控制,为 二期游离组织瓣移植创造了良好条件。本研究表明, 氮平衡与电解质紊乱。 创面覆盖区的血液循环由于负压作用而得到改 综上所述,对于肢体严重创伤性大面积软组织缺 善和加速。如果术前过早拆除装置,可能导致创 损,第阶段在彻底清创的基础上应用临时覆盖 创面,可防止创面附近血管床发生感染与闭塞,促进 面【供下降,同时装置拆除后其物理屏障作用 创面肉芽组织生长,缩小创面面积,明显减轻游离组 解除,外界细菌易污染刨面,时间稍长不仅会导致创 面的肉芽组织老化,而且可能导致创面感染的加重与 织瓣移植术后的渗出和肿胀,提高手术的成功率。第 阶段利用游离组织瓣联合游离植皮技术治疗, 扩散。因此,宜在术中或术前~ 拆除装置。 .兼顾供区和受区的外观与功能,尽量利用游 其中游离皮瓣或肌皮瓣不仅具有良好的抗感染能力, 离组织瓣修复深部组织裸露的创面:由于深部组织裸 能良好覆盖深部裸露的骨、肌腱及关节附近组织等, 而且其弹性、色泽和外观良好,不易发生挛缩;而联合 露创面术后的愈合质量与肢体功能恢复密切相关,因 游离植皮覆盖组织瓣周围的新鲜肉芽创面则可 此,在兼顾供区外观与功能的前提下,应尽可能设计 较大面积的游离组织瓣,充分利用游离组织瓣最大限 一次有效修复全部创面,减少了手术次数,缩短了治 疗周期,减轻了患者的痛苦,为肢体严重创伤性大面 度地修复和缩小肢体大面积深部组织裸露创面、特别 是关节附近及骨外露创面,以利于术后肢体功能的恢 积软组织缺损的修复提供一种行之有效的技术方 法。 复“。对于肢体远端的创面,尽量采用带感觉神经的 超薄穿支皮瓣修复;对于深部组织缺损、感染较重的 参考文献 创面,优先选择抗感染能力强的股前外侧肌皮瓣、背 组合皮瓣修复小腿及足踝部大面积 任高宏,任义军,王钢,等 阔肌皮瓣或肌瓣移植修复;而对软组织缺损面积巨大 : ? 软组织缺损.中华创伤骨科杂志,, 的创面,则多选择胸脐皮瓣、背阔肌穿支皮瓣或组 桥式皮瓣联合游离植皮负 压封闭 【】任高宏,黎健伟,黎润光,等 引流修复下肢大而积环形软组织缺损 中华外科杂志.. 合皮瓣修复。受区可供吻合血管的质量是决定游离组 : ., 织瓣手术成败的关键因素之一。因游离肌皮瓣的血 , , , .管可能存在变异,术前均需行多普勒血流仪检查.必 ? 要时行血管造影及数字减影血管造影检查,了解 ?.. 受区血管有无栓塞或损伤,以及供区血管有无变异。 :?. 刘雪涛,张成进,李忠.等.复合组织瓣移植修复下肢创伤后骨 根据受区的血管情况,采取灵活的处理方式。当受 髓炎伴骨及软组织缺损.中华骨科杂志,,:.. 区血管缺损时,需酌情行静脉移植进行桥接或采取倒 【】任高宏,任义军,裴国献,等.吻合血管腓骨移植的数字化设计 “”形血管吻合?;而当小腿受区无可供吻合的血管 与初步临床应用.中华骨利?杂志,,:一】. 时,则只能采用桥式皮瓣修复『,。对于部分肉芽组织 】任高宏,胡稷杰,裴国献.倒“”形血管吻合游离皮瓣移植在肢 生长欠理想或存在轻度感染的创面,可采用薄中厚或 体创面修复与功能重建中的应用.中华显微外科杂志., :?. 薄层皮片植皮,以利于皮片成活。对于存在慢性骨髓 【曾炳芳,眭述平,姜佩珠,等.游离皮瓣在组合移植中的应用. 炎或感染性骨缺损的部位,由于骨内的感染病灶被硬 中国修复重建外科杂志,,:?. 化缺血的骨骼包绕,这些骨骼表面覆盖着增厚的骨 『】 ,: 膜、瘢痕化的肌肉与皮下组织。因此,可在行彻底病灶 :?. ,, , 切除或整段病骨截除的同时,予添加了万古霉素的缓 , , , . 释硫酸钙骨粉临时填充骨缺损后再行肌皮瓣覆盖,以, .,:一. 增强局部的抗感染能力并防止腔隙形成。 万方数据 中华创伤骨科杂志年月第卷第期? , ,.,.,:. : . , , . ,,:? 岫一?气~ , , , ~~?一一 ..,,:?. 收稿只期:. 一一一一一一~一一 一一一 本文编辑:张以芳 竺篙斋竺麓~ 挈黧一篇煞 则薹嘶~.~洲?融呲灿 一一赃岬 一一一一一一一一一一一 一 一 ?肖启:? 第四届南方创伤骨科论坛暨肢体延长、骨搬运 与老年骨折治疗研讨会通知 南方医科大学南方医院创伤骨科、中华创伤骨科杂志拟定于年 月?日举办第四届南方创伤骨科论坛暨肢体延长、 骨搬运与老年骨折治疗研讨会,届时将邀请国际著名肢体重建专家、英国肢体重建学会秘长、英国皇家利物浦大学医 院肢体重建中心主任、裴国献、张长青、顾立强、潘志军、张保中、周方、张擎、禹宝庆、黄雷、张群、余斌、王钢、金丹、覃承诃等国内外 知名肢体重建及创伤骨科专家、教授就肢体延长与搬运、老年骨折治疗方面进行专题讲座。 .会议时间:年月日报到,月 研讨会,日肢体延长培训班。 .参加人数:参加听课人员名,以注册时间先后为准。参加培训人员人。 .注册方式:餮录《中华创伤骨科杂志》主页://../,下载会议登记表,发至邮箱:.,或邮寄 至:广州市白云区广州大道北号南方医院创伤骨科,邮编:,需要参加的人员请注明。 .联系方式:.,刘倩君,梁双武。 .报到地点:南方医院南方大酒店,会议地点:南方医院继续教育中心学术厅,培训班地点:南方医院继续教育中心第三教 室。 .费用:只参加日研讨会人员免费,参加 肢体延长培训班的人员,收费元人民 币注册当天收取。所有人员住宿 费用自理,会议统一安排就餐。 第七届全国髋臼骨折治疗高级培训班通知 北京积水潭医院定于年 月?日在北京举办第七届全国髋臼、骨盆骨折治疗高级培训班。此次培训班由创伤骨科 专家王满宜教授、吴新宝教授亲自授课。内容涉及髋臼、骨盆骨折的解剖、线检查、骨折分型、手术入路、手术技巧、术后处理、并发 症的防治等。培训的形式采取幻灯讲课、手术录像、模型骨操作、尸体解剖、手术演示、讨论多种形式结合。此次培训为国家级继续 医学教育项目,结业后获得类学分分。欢迎提供疑难病例,届时进行讨论。培训班人数限人。因人数控制,请您提前电话报 名,额满为止。联系人:北京积水潭医院创伤骨科魏波曼,邮编:,电话:?,,: .。 万方数据