消渴病诊疗方案

消渴病(2型糖尿病)诊疗 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》( ZYYXH/T3. 1~3. 15-2007)。 多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿糖增高等表现,是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显,但若中年之后发病,且嗜食膏粱厚味,形体肥胖,以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症,应考虑消渴病的可能。 2.西医诊断标准:采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)。 空腹血糖(FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)≥ll.lmmol/L (200mg/dl);或随机血糖≥ll.lmmol/L (200mg/dl)。 (二)证候诊断 (1)主证 ①肝胃郁热证:脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,形体偏胖,腹部胀大,心烦易怒,口干口苦,大便干,小便色黄,舌质红,苔黄,脉弦数。 ②胃肠实热证:脘腹胀满,痞塞不适,大便秘结,口干口苦,或有口臭,或咽痛,或牙龈出血,口渴喜冷饮,饮水量多,多食易饥,舌红,边有瘀斑,舌下络脉青紫,苔黄.脉滑数。 ③脾虚胃热证:心下痞满,胀闷呕恶,呃逆,水谷不消,纳呆,便溏,或肠鸣下利,或虚烦不眠,或头眩心悸,或痰多,舌淡胖,舌下络脉瘀阻,苔白腻,脉弦滑无力。 ④上热下寒证:心烦口苦,胃脘灼热,痞满不痛,或干呕呕吐,肠鸣下利,手足及下肢冷甚,舌红,苔黄根部腐腻,舌下络脉瘀阻,脉弦滑。 ⑤阴虚火旺证:五心烦热,急躁易怒,口干口渴,渴喜冷饮,易饥多食,时时汗出,少寐多梦,溲赤便秘,舌红赤,少苔,脉虚细数。 ⑥气阴两虚证:消瘦,倦怠乏力,气短懒言,易汗出,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,口干口苦,舌淡体胖,苔薄白干或少苔,脉虚细无力。 ⑦阴阳两虚证:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黧黑;畏寒肢凉,面色苍白,神疲乏力,腰膝酸软,脘腹胀满,食纳不香,阳痿,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,苔白而干,脉沉细无力。 (2)兼证 ①瘀证:胸闷刺痛,肢体麻木或疼痛,疼痛不移,肌肤甲错,健忘心悸,心烦失眠,或中风偏瘫,语言謇涩,或视物不清,唇舌紫暗,舌质暗,有瘀斑,舌下脉络青紫迂曲,苔薄白,脉弦或沉而涩。 ②痰证:嗜食肥甘,形体肥胖,呕恶眩晕,口黏痰多,食油腻则加重,舌体胖大,脉滑。 ③湿证:头重昏蒙,四肢沉重,遇阴雨天加重,倦怠嗜卧,脘腹胀满,食少纳呆,便溏或黏滞不爽,舌胖大,边齿痕,苔腻,脉弦滑。 ④浊证:腹部肥胖,实验检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐腻,脉滑。 二、治疗方案 (一)中医辨证分型治疗 (1)主证 ①肝胃郁热证:开郁清热。大柴胡汤加减;柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。 ②胃肠实热证:通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。 ③脾虚胃热证:辛开苦降。半夏泻心汤加减;半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。 ④上热下寒证:清上温下。乌梅丸加减:乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。 ⑤阴虚火旺证:滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减:知母、黄柏,山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。 ⑥气阴两虚证:益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。 ⑦阴阳两虚证:阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚,左归 饮加减;偏阳虚,右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。 (2)兼证 ①瘀证:活血化瘀。桃红四物汤加减:地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。 ②痰证:行气化痰。二陈汤加减;偏痰热黄连温胆汤加减;半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。 ③湿证:健脾燥湿。三仁汤加减;杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。 ④浊证:消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味;大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。 (二)辨证选择中成药 (1)主证 ①肝胃郁热证:开郁清热。可选用大柴胡颗粒。 ②胃肠实热证:通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。 ③上热下寒证:清上温下。可选用乌梅丸。 ④阴虚火旺证:滋阴降火。可选用知柏地黄丸。 ⑤气阴两虚证:益气养阴。可选用消渴丸、参芪降糖颗粒。 ⑥阴阳两虚证:阴阳双补。可选用金匮肾气丸(桂附地黄丸)、 右归胶囊、左归丸。 (2)兼证 ①瘀证:活血化瘀。渴乐宁胶囊。 ②湿证:健脾燥湿。可选用二陈丸。 ⑧痰证:湿证:健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。 ④浊证:消膏降浊。可选用加味保和丸。 (三)辨证选择静脉滴注中药注射液 如丹参注射液、黄芪注射液,丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。 (四)基础治疗 1.降糖治疗:根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。 2.并发症治疗:根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。 (五)非药物疗法 1.膳食与药膳调配:做到个体化,达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论,进行药膳饮食治疗。 原则:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充’’应做到合理搭配,食养以尽,勿使太过。谨和五味,膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和,水谷精微充足,气血旺盛,脏腑调和。 食应有节:一日三餐应做到定时定量,合理安排。主食量分配:早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35aYo、或全日主食分为 5等份,早餐为1/5,中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒:烟可促进患者大血管病变的发生加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日(每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精)。限盐:每天限制食用盐摄入在6g内,高血压患者应更严格。 2.运动治疗:运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动,运动时注意安全性。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动,避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算:男性最高心率=205-年龄/2;女性最高心率-220-年龄/2。最适合运动心率范围,心率应控制在最高心率的60%~85%。运动必须个体化,尤其老年或有较严重并发症者,量力而行。 3.气功疗法:可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。 4.心理疗法:人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生,病情转归等发挥重要作用。情志过激,超越生理调节限庋,使脏腑、阴阳、气血功能失调,气机升降失司,可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达,营卫通利”精神愉悦,正气旺盛以利战胜疾病。 5.其他疗法:根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症,三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失 眠,结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能不全等。 三、疗效评价 (一)评价标准 糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效(即降糖疗效)评价和疗效判定标准。 1.疾病疗效判定标准 显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至6. 290以下,或下降超过治疗前的30%。 有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。 无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%;空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准。 2.主要检测指标(血糖)疗效判定标准 显效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的4090,糖化血红蛋白值下降至正常,或下降超过治疗前的30%。 有效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达 到显效标准。 无效:空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准。 注:空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。 3.中医证候疗效判定方法 显效:临床症状、体征明显改善,积分减少≥70%。 有效:临床症状、体征均有好转,积分减少≥30Y0。 无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,积分减少不足30%。 按照尼莫地平法计算:疗效指数(n)=[(疗前积分一疗后积分)÷疗前积分]×100%。 (二)评价方法 1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法 消失:疗前患有的症状消失,积分为零。 好转:疗前患有的症状减轻,积分降低,但不为零。 无效:疗前患有的症状未减轻或加重,积分未降低。 2.代谢控制目标评价方法 按1999年亚洲一西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价。 四、中医治疗难点分析 消渴病人具有病变初期临床症状不突出,病人主观痛苦症状不明显,所以病人的依从性比较差,病变中期,相对于西医中降糖药物的 降糖疗效来说,中药的降糖效果较差,中药主要的优势体现在对消渴所引起的并发症的改善上。但是临床上,消渴的并发症主要涉及临床其他系统,容易被其他专业分流,故消渴在中医药治疗上存在一定难度。 为了进一步发挥中医药在治疗消渴中的作用,并使其疗效优势得到认可,本专科拟订如下解决措施与思路: 1、开展消渴病的监测与中医药治疗方案的优化研究,提高中医消渴专科对消渴患者的救治水平,发挥中医药的作用,从整体上提高消渴治疗的疗效,降低病死率。 2、开展消渴二级预防方案的研究。 3、开展消渴病人并发症有效康复技术的研究。 五:疗效分析、总结及评估: 2009年度消渴病诊疗方案实施以来,患者糖尿病并发症的临床症状改善及各项化验指标均较08年有所改善。但也存在一些问,如患者的依从性较差,治疗方案比较单一,为进一步发挥中医优势我们分别在2010年及2011年对中医诊疗方案进行了优化选择,详情如下:中药外用(2010年度) 1.中药泡洗:下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者,可采用汤剂泡洗,可选用腿浴治疗器和足疗仪。 2.中药外敷:可选用芳香辟秽,清热解毒中药研末加工双足心贴敷。 中药外用(2011年度) 1、开展中药结肠透析 2、物理疗法:红光照射局部。 3、针灸疗法:可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。 阴虚热盛证:鱼际(LU10)、太渊(LU9)、心俞(BL15)、肺俞(BD13)、脾俞(BL20)、玉液( Ex -HV12)、金津(Ex -HV13)、承浆(RN24)。 气阴两虚证:内庭(ST44)、三阴交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中脘(RN12)、足三里(ST36) 阴阳两虚证:太溪(KI3)、太冲(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、肾俞(BL23)、足三里(ST36),关元(RN4)。