【doc】食管癌术后长期胃瘫手术治疗1例

【doc】食管癌术后长期胃瘫手术治疗1例 食管癌术后长期胃瘫手术治疗1例 福建医药杂志2009年8月第31卷第4期FujianMedJ1仓_ugus!,,!:! 淡黄色,胆红素阴性,酮体阴性,潜血(++),红细胞2O 个/1,蛋白(+):考虑患者年龄大,且心功能较差,给予 少量多次输注悬浮少白细胞红细胞,以纠正贫血.1月27 日,当第3次给予2U悬浮少白细胞红细胞输注后约4O分 钟,患者出现寒战,气喘,立即停止输血,测体温37.9?, 立即查血常规示:wBC6.1×10./L,Hb36g/L,PLT33X 1O/L;血浆游离血红蛋白56mg/L;尿常规示:颜色褐色, 胆红素(++),酮体(+),潜血(+++),RBC40个/ "1,蛋白(+++);不规则抗体检查阳性.从而可确定患 者可能发生了继发性迟发性溶血性输血反应给予地塞米松 10mg静脉推注,非那根25mg肌肉注射,碳酸氢钠125ml 静脉滴注以碱化尿液.经上述处理6小时后,患者体温 37.0?,气喘明显减轻,次日查血常规:WBC6.7×1O./ L,Hb28g/L,PLT22X10./L;血浆游离血红蛋白28 mg/L;尿常规示:颜色淡黄色,胆红素阴性,酮体阴性, 潜血(+++),RBC4个/ul,蛋白(+). 2讨论 目前输血的基本原则是相溶性输注,由于红细胞血型抗 原极其复杂性,输血后可能产生针对红细胞抗原的同种免 疫.能引起继发性迟发性溶血性输血反应的同种抗体的种类 很多,包括ABO系统的抗一A,抗一B,Rh系统,MNSs系统 和Kell系统的全部抗体以及其它的许多同种抗体. 本例因贫血需输血,但输注到第3次时发生了继发性迟 发性溶血性输血反应.笔者认为其原因是患者为高龄妇女, 曾有孕产史和输血史,经过这次输血刺激后,产生继发性或 回忆性抗体,溶解输入的红细胞.最初免疫形成的同种抗 体,随着时间的推移,将降低到这次输血前试验中检测不出 来的水平,故交叉配血试验是相溶的.可是,在重新输血后 数天,在抗原刺激下产生回忆反应,IgG同种抗体大量迅速 增加,破坏输入的不相溶红细胞.如果同种抗体在输入的红 细胞存活期内出现,就可破坏仍然留在循环内的外来红细 胞.溶血程度取决于产生的抗体量和残存的献血者的红细胞 数目.当抗体强度增加时,红细胞破坏也加速.这种输血反 应的进程很慢,不会引起凝血系统明显活化或触发大量血管 活性物质释放.在大多数情况下,无症状或病情轻微.但也 有少数病例发生急性溶血性输血反应,导致急性弥漫性血管 内溶血(DIC),少尿,无尿和肾功能衰竭,甚至死亡.因 此,在输血中要经常警惕这种输血反应的可能性,不能多次 输入不相溶血液,这时,患者血浆内抗体效价更高,就有引 起急性溶血性输血反应的危险. 临床输血工作化,化是确保临床输血安全的措 施,只有科学合理地利用血源,才能达到安全,有效的输血 目的【1].故这种继发性迟发性溶血性输血反应应该引起输血 科工作人员和临床医师的重视.要做好安全输血工作,就应 坚持每次输血前做严格的检查,并尽可能对有输血史和妊娠 史的患者做不规则抗体筛选;每次交叉配血试验所用的血样 本最好在输血前24小时内抽取,交叉配血方法最好选用敏 感性较高的方法,如卡式交叉配血法;另外也应做好科室间 的交流,输血科工作人员在交叉配血中发现问题,如用卡式 法交叉配血时出现主侧阴性而次侧阳性时,应建议临床医生 尽量避免输血,如确实需要输血的则建议临床医生改输洗涤 红细胞,临床医师也应认真做好病史的采集并注意观察每一 179 位输血患者的细小变化,并及时通知输血科以便做更进一步 的检查. 参考文献 1张伟强,邬丽娜.质量管理对输血安全的重要意义[J].临床血 液学杂志,2009,22(2):105—106. 食管癌术后长期胃瘫手术治疗1例 福建省立医院胸外科(350001)林招贤欧德彬 食管癌术后胃瘫是胃肠动力学系统的非机械性胃排空延 迟的临床症状,包括恶心,呕吐,腹胀等一系列症候群.大 多数胃瘫通过内科保守治疗可以治愈,但极少数需要手术治 疗].现报告1例食管癌术后胃瘫1年的手术治疗体会. 1病历 患者男,46岁.以"食管癌术后1年余,反复恶心呕 吐1年."为主诉人院.1年多以前在外院行"根治性食管 癌切除+食管胃底弓上吻合术".术后2O余天进食后出现反 复恶心呕吐,但当时未行上消化道道钡餐造影检查,考虑胃 扭转,遂又行"胃窦空肠侧侧吻合术",但症状无缓解.后 行胃肠道钡餐造影检查(GI)示:胃排空功能障碍.置入 胃管,并予以胃复安,红霉素等内科治疗,症状无好转.反 复恶心呕吐1年,放置十二指肠营养管,每日注入流质饮 食,明显消瘦.术前1个月在外院胃镜检查提示吻合口狭 窄,予以扩张治疗无好转.后转入我院,胃镜示:食管冒吻 合及胃窦空肠吻合状态.GI示:钡剂能通过吻合口,而胃 无蠕动波.食管癌术后胃瘫诊断明确,遂完善各术前检查, 无手术禁忌证,在全麻下行"胸腔内全胃切除术+食管一空 肠Roux-en-Y弓上吻合术+近远端空肠端侧吻合术",术后 抗炎补液治疗,术后9天排气,进食流质,拆线.术后12 天改半流质后无不适,术后2周出院.随访1年,患者生存 质量良好. 2讨论 食管癌术后胃瘫是术后较常见的并发症,一般认为胃瘫 的发生与迷走神经损伤,胃的位置改变,胃的手术创伤,神 经精神等因素有关[2j.给予胃肠减压,吗叮啉,胃复安,西 沙必利及红霉素等内科治疗,大多数可以治愈,应耐心等 待,不宜盲目手术探查.食管癌术中行预防性的幽门成形术 以减少胃瘫的发生率,一直存在着争议口].因为这种术式会 引起术后的倾倒综合症和胆汁反流. 大部分术后胃瘫的诊断一般通过临床现及上消化道道 钡餐造影检查能够确诊,但有部分病人易误诊.本例患者因 未接受上消化道道钡餐造影检查而导致术者认为胃体扭转超 过45度.本例病人首先误诊为胃扭转,行胃空肠侧侧吻合 术,增加了再次手术难度;通过细致的动态观察胸腔胃是否 有扩张,积液,积气及造影剂能否顺利通过幽门等情况,应 可以避免误诊的发生.其次胃镜检查误诊为吻合口狭窄,吻 合日狭窄上消化道道钡餐造影检查中胃蠕动波是存在的,与 胃瘫的影像学表现差异明显.因此在临床上应提高对本病的 认识,运用多种手段进行检查是十分必要的,尤其食管动态 180福建医药杂志2009年8月第31卷第4期FujianMedJ,August2009,Vol31,No.4 造影尤其重要. 一 般胃瘫的持续时间极少超过7O天,超过2个月即应 考虑手术治疗.Bar-Natan等嘲认为,经过1年非手术治疗 不能缓解的胃瘫才考虑手术治疗,而胃瘫持续时间达1年较 为罕见.因其保守治疗期限目前尚无统一的意见,故具体病 情处理因人而异.等待时间过长,病人全身情况及经济状况 均难以耐受.本例患者经1年的保守治疗无好转,消瘦明 显,故行胸腔内全胃切除术+食管一空肠Roux-en-Y弓上吻 合术,避免行空肠营养造口,提高了病人的生活质量,达到 临床治愈.此手术关键在于胸腔胃的分离及腹部手术均为二 次手术,而且空肠必须与食管在主动脉弓上吻合,术前应该 做好肠道准备以随时应变,若空肠不足则行结肠代胃吻合. 参考文献 1黄孝迈,秦文瀚.现代胸外科学EM].北京:人民军医出版社, 1997:222—223. 2KungSP.LuiWY,PengFK,eta1.Ananalysisofthepossible factorscontributingtothedelayedreturnofgastricemptyingafter gastroiejunostomy[J].SurgToday,1995,25(10): 911-915. 3VelanovichV.Esophagogastrectorywithoutpyloroplasty[J]. DisEsophagus,2003,16(3):243—245. 4Bar-NatanM,LarsonGM,StephensG,.Delayedgastricemp, tyingaftergastricsurgery[J].AmJSurg,1996,172(1): Z4一8. 右下肺结核并空洞误诊为肺脓肿1例报告 福建省建新医院(350025)谢四宝谢雨党周i 肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染 病,症状不典型者诊断较困难,常易造成误诊.2007年6 月我院曾收治一例因症状不典型,较长时间被误诊为肺脓肿 的病犯,现报告如下. 1病历摘要 患者男,24岁,在押病犯,平素身体健康,因"轻咳, 少痰,发热1周"于2007年6月10日人院.我院胸片报告 右肺下野见一约2.0cm×2.5am,椭圆形空洞影,壁厚, 光滑,内见少许液平;血常规提示白细胞12×1O/L,中性 0.86.拟诊为右下肺炎(肺脓肿),遂予大量抗生素(青霉 素960万U,头孢噻肟钠6.0g)静脉抗炎治疗半个月,症 状减轻,但胸透复查结果与上次胸片比较无明显变化.2007 年7月5日南京军区福州总医院胸部CT平扫+增强(CT 号120819)提示右下肺异常密度,考虑右下肺炎性病变伴 右下肺脓肿形成.在我院先后6次痰找抗酸杆菌阴性,血清 结核抗体阴性,结核菌素纯蛋白衍生物(TPPD)试验阴 性,癌胚抗原(CEA),甲胎蛋白(AFP)阴性.经治疗后, 病情相对平稳,轻咳,痰少,无咯血,盗汗,多次复查胸片 显示病灶稍有吸收.患者强烈要求出院,于2007年8月22 日办理自动出院.出院诊断:(1)右下肺炎性病变伴右下肺 脓肿形成;(2)肺结核?出院医嘱:建议专科医院进一步检 查治疗.出院后患者时有干咳伴右侧胸痛,无畏寒,发热, 盗汗,咯血,胸闷,心悸,未进一步检查治疗.于2007年 1O月1日因出现咯血,高热再次住入我院,胸部CT平扫+ 增强(CT号03958,福州市传染病医院)示右肺下叶炎性 病灶伴空洞形成,痰找抗酸杆菌阳性,血清结核抗体阴性, TPPD试验阴性,CEA,AFP阴性,明确诊断为继发性肺 结核(纤维空洞),右下,涂(+),初治.予2HRZE/4HR 规范抗痨治疗1个月后,临床症状缓解,元发热,咯 血,咳嗽,咳痰,复查胸片示空洞缩小,于2007年12月1 日出院,出院后继续巩固期治疗. 2讨论 肺脓肿是由多种病原菌引起的肺组织化脓性,坏死性炎 症.起病急,全身中毒症状明显,表现为高热,乏力,出 汗,咳大量脓痰,胸闷,胸痛等;外周血白细胞升高;X线 胸片可见大片状浓密阴影,多在肺下叶,在致密区内可见空 洞伴液平面.而肺结核起病缓,多为午后夜间低热,也可表 现为高热,有胸闷,胸痛,咳白色黏痰,血痰,伴乏力,盗 汗,纳差,消瘦等结核中毒症状.活动期血沉快,痰查结核 菌阳性率约为5O%.x线胸片示病灶多发生于肺上叶尖后 段或下叶背段,为密度不均影,边缘欠清,可有空洞,一般 无液平,PPD试验阳性c1].此患者病史及体征不典型,其 误诊的主要原因有以下几点:(1)该患者为青年男性,病灶 位于右肺下叶背段,符合肺脓肿的发病规律;(2)监所病犯 夸大病情很常见,而该患者为监狱服刑人员,临床医生经验 性地忽略了对其病史(长期咳嗽几个月)的重视,缺乏对 "同影异病"影像细节的细致观察分析;(3)医生对肺结核 病的警惕性不足.肺脓肿周围炎性浸润虽较广泛,但一般空 洞变化较快,特别在有效抗炎治疗下可迅速好转,此患者经 消炎治疗后胸透变化不大,但未引起足够重视;(4)肺结核 诊断的金标准是痰培养出结核杆菌,但对一般的下级医院, 因条件限制,更多采用方便又廉价的痰涂片找结核杆菌作为 检查手段.对于高度怀疑肺结核,且症状不典型的患者,应 反复留痰标本找结核杆菌,对于痰少,留痰困难者,可诱导 留痰(吸人雾化高渗盐水诱导痰液形成).秦亚红曾报道1 例右下肺肺结核并空洞误诊病例,在痰检多次阴性情况下, 试用结核药,病灶好转消失_l2].因此,对那些无法痰检,影 像学不支持肺结核且长时间抗感染无效者,可给予诊断性抗 结核治疗. 参考文献 1陆再英,钟南山.内科学EM].第7版.北京:人民卫生出版 社,2008:43—52. 2秦亚红.右下肺结核并空洞误诊为肺脓肿1例报告口].山东医 药,2006,46(27):72.