体检表格(附件)

体检表格(附件) （根据1980年12月15日法令，外国人进入领土，停留，居住或驱逐申请） (Other than art 10 – 10bis) 检查医师（全名） ……………………………….………………………………………………………….…………………………….. 证明他/她今天检查了先生/女士/小姐（全名）…………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. 国籍 …………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….. 出生年月及地点 …………………………………………………………………..……………………………………………….……... 居住于 ………………………………………………………………………..………………………………………………………….….… /: A. 1. 1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章，必须检疫隔离的病症 2. 呼吸器官的开放性结核 3. 梅毒 4. 为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病 B. 1. 嗜毒癖 2. 严重心理病症，狂躁型或妄想型精神病，精神错乱 签发时间 ………………………………………………………….. 地点 ………………………………………………………………… 医生签名 ……………………………………………………………….……………………..…….………………………………………… 医院盖章 …………………………………………………………….…………………………………………………………………………. 如由必要 大使馆或领事馆签证处 盖章 地点 ……………………………………………………….. 时间 ……………….……………………………………………………….. : A) 1. 由1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章，必须检疫隔离的病症 霍 2. 呼吸器官的开放性结核 3. 梅毒 4. 为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病 B) 1. 嗜毒癖 2. 严重心理病症，狂躁型或妄想型精神病，精神错乱。