严重精神病报表

严重精神病报表 居民个人健康档案-个人基本信息表 姓名: 编号???-????? 出生性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ???? ?? ?? 日期 身份证号 工作单位 联系人本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中与 5大学与科及以上 6不详 ? 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2与业技术人员 3办事人员和有关人 员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操职 业 作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 ?/?/? 支付方式 4贫困救劣 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 ?/?/? 1无 2高血压 3糖尿病 4冝心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 疾病 既 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ? 父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冝心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言诧残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/? 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ? 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 ? 生活环境* 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其? 饮水 他 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 ? 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 附录(一) 精神障碍线索调查清单 1. 曾经住精神科或心理科,目前在家。 有 没有 2. 因精神异常而被关锁。 有 没有 3. 经常胡言乱诧,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有 ，比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等，。 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。 有 没有 5. 经常自言自诧自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有 没有 6. 在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 7. 疑心特别大,怀疑周围的人在议论他或者害他，比如给他下毒,等等，。 有 没有 没有 8. 过分话多，说个不停，,活劢多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 9. 对人过分冷淡、寡言少诧、劢作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。 有 没有 10. 自杀或者自残。 有 没有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释: 1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作,由基层医疗卫生机构的医生或经过的调查员，如护士，在对知情人调查提问时填写,或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、 住址等情况,填写《严重精神障碍线索调查》。 填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年 月 严重精神障碍患者个人信息补充表 姓名: 编号???,????? 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 患者职业 ? 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 文化程度 ? 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 两系三代严重精神障碍家族史 0 无 1有 9不详 ? 是否纳入管理(指686或基本公共卫生服务等的随访) 0 否 1 是 ? 纳入管理时间(指第一次随访的时间) 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 既往主要症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 ? 既往门诊 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 治疗 情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ? 治疗效果 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4其他危险行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 经济状况 1贫困，在当地贫困线以下 2非贫困 3不详 ? 专科医生的意 见(如果有请 记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 危险性评估表 姓名 网络编号 一、危险性评级(在相应的数字后面打“?”) 无符合以下1-5级中的任何行为 0级 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 1级 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 2级 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 3级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀 4级 持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合 5级 二、随访分类(在相应的表现后面打“?”) 本次随访病情分类 主要表现 随访要求 分类 病情稳定患者，指危险性 评估为0级，且精神症状基本 消失，自知力基本恢复，社会若无其他异常，基层医疗卫生机构继续病情 功能处于一般或良好，无严重执行上级医院制定的治疗，3个月时随 稳定 药物不良反应，无严重躯体疾访。 病或躯体疾病稳定，无其他异 常的患者。 若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生病情基本稳定患者，指危在请示上级精神科执业医师后，初步处理，病情 险性为1,2级，或精神症状、观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治 基本稳定 自知力、社会功能状况至少有疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则一方面较差的患者。 建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 病情不稳定患者，指危险基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊 性为3,5级，或精神病症状明到上级医院。必要时报告当地公安部门，协病情 显、自知力缺乏、有严重药物助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科 不稳定 不良反应或严重躯体疾病的患执业医师、居委会人员、民警的共同协助下， 者。 进行系统、治疗，1—2周内随访。 评估者签名 评估时间 年 月 日 表1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书 患者姓名: 性别: 出生年月，公历，: 年 月 日 现住址: 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道 (乡、镇) 社区(村) 号 诊断: 知情同意书签字人姓名: 不患者关系:患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址: 省 联系电话: 本人，代表患者，同意下列事项: ? 为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务,并接 受社区卫生服务中心和社区卫生服务站，或者乡镇卫生院和村卫生室，的随访和康复指导。 ? 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站，或者乡镇卫生院和村卫生室，收集相关信息,并 录入相关信息管理系统。同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议 等事项,以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生 服务中心和社区卫生服务站，或者乡镇卫生院和村卫生室，。 ? 患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站，或者乡镇卫生院和村卫生室，的随访和康复指导。 ? 患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络,其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。 以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿做出以下选择,并签字。 ， ，同意参加社区服务管理 ， ，不同意参加社区服务管理,但同意定期前往精神科门诊复诊 ， ，不同意参加社区服务管理,也不同意前往精神科门诊复诊 签字人，签名，: 签字时间: 年 月 日 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名: 编号???,????? 随访日期 年 月 日 危险性 0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) ? 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 住院情况 ? 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1无 2有 ? 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良反应 1无 2有 ? 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 1否 2是 是否转诊 ? 转诊原因: 转诊至机构及科室: 药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 康复措施 ?/?/?/? 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 ? 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名