二尖瓣置换术后三尖瓣反流的逆转、残留或加重

二尖瓣置换术后三尖瓣反流的逆转、残留或加重 二尖瓣置换术后三尖瓣反流的逆转、残留或 加重 垦胸心血管外科临床杂志2006年10月第13卷第5期ChinJClinThoracCardiovascSurg,October2006,Vo1.13,No.5?307? ?临床研究论着? 二尖瓣置换术后三尖瓣反流的逆转,残留或加重 肖锡俊袁宏声唐红黄云.张冉王燕 (1.四川大学华西医院胸心血管外科,成都610041;2.四川大学华西医院超声心动图室, 成都610041;3.四川省自贡市第四人民医院胸心外科,四川自贡643000;4.四川省巴中市 人民医院胸心外科,四川巴中636000;5.西南民族大学计算机科学学院,成都610041) 摘要:目的了解二尖瓣置换术(MVR)后三尖瓣反流(TR)的逆转,残留或加重的情况,以改进对TR的I临床 及治疗.方法随访1998年1月至2003年12月所收治的MVR患者287例,其中男86例,女201例;年 龄15,66岁(41.0?11.0岁).二尖瓣狭窄199例(69),二尖瓣反流66例(23),二尖瓣狭窄伴关闭不全22例 (8Y00);心房颤动2O1例(70),窦性心律86例(30).根据最大反流束面积/右心房面积的比率将TR分为:轻度 (+),轻中度(+/++),中度(++),中重度(++/+++)和重度(+++).术前轻度TR101例(36.7),轻中度 TR5例(1.8),中度TR27例(9.8),中重度TR2例(0.7),重度TR21例(7.6).是否施行三尖瓣环缩手术 主要根据术中探查.术后定期门诊随访及复查超声心动图.结果287例患者随访 2,7年(4.0?1.6年),随访期间 失访12例.手术后绝大多数患者的临床状况得到较大改善.与术前相比术后患者 左心房(LA),左心室(LV)缩小 (P<0.01),左心功能亦较术前明显改善,射血分数(EF)和缩短分数(FS)增加 (P<0.05);术后右心房(RA),右心室 (RV)亦较术前缩小(P<0.01).但术后TR情况与术前相比差异无统计学意义 (P>0.05).由于术中探查判定TR不 严重,129例术前存在TR的患者未施行三尖瓣环缩术,术后这些患者中TR消失54 例,减轻12例,无明显变化46 例,加重17例.术中施行DeVega---尖瓣环缩术27例,术后TR消失10例,减轻12 例,无明显变化5例.结论以 最大反流束面积/右房面积比率评价二尖瓣病变伴随的功能性TR的严重程度有 明显的不足,采用术中探查决定是否 施行三尖瓣环缩术的方法值得改进.TR可能发生于MVR前并无TR的患者. 关键词:二尖瓣置换术;三尖瓣反流;DeVega环缩术 中图分类号:R654.2文献标识码:A文章编号:1007—4848(2006)05—0307—04 TheRegression,ResidueorProgressionofTricuspidRegurgitationafterMitralValveReplacementXIAOXi—jun, y?Hong— sheng,TANGHong,HUANGYun.,ZHANGRan,WANGYah..(1.DepartmentThoracic andCardiovascularSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,P.R.China.E—mail: xijunxiao@hotmail.corn;2.DepartmentCardiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041, P.R.China;3.DepartmentofThoracic"andCardiovascularSurgery,ZigongForthHospital,Zigong643000, Sichuan,P.R.China;4.Department7boracicandCardiovascularSurgery,BazhongHospital,Bazhong636000, Sichuan,P.R.China;5.CollegeofComputerScienceandTechnology,SouthwestUniversityofNationalities, Chengdu610041,P.R.China) Abstract:ObjectiveToexaminetheregression,residue,orprogressionoftricuspidregurgitation(TR)after mitralvalvereplacementsoastoimprovetheclinicalevaluationandmanagementofTR.MethodsFromJanuary 1998toDecember2003,atotalof287consecutivepatientsofmitralvalvereplacementwerefollowedandreviewed forthisstudy.Therewere86malepatientsand201femalepatientswhoseagesrangedfrom15to66years(41.O士 l1.0years).Thepredominantmitralvalvelesionwasstenosisin199patients(69),regurgitationin66patients (2300)andmixedin22patients(8).Atotalof201patients(70%00)hadatrialfibrillationand86patients(30) wereinsinusrhythm.AccordingtoratioofmaximalregurgitationareatorightatrialareaTRwasgradedasmild (+),mild—moderate(+/++)moderate(++)moderate— severe(++/+++)andsevere(+++).Therewere 101mildTR(36.7),5mild—moderate(1.8),27moderate(9.8),2moderate— severe(0.7)and21severe (7.6).Dependingonthesurgicalfindingstricuspidannuloplastywasperformed.Thepatientswerefollowedin outpatientclinicalandhadechocardiographyevaluationregularly.ResultsThefollow— uprangedfrom2to7years (4.0?1.6years).Twelvepatientswerelostduringthefollow— upperiods.Comparedwithpreoperation,clinical conditionofthemajorityofpatientswasimprovedaftersurgery.Thediameterofleftatrium,rightatrium,left ventricleandrightventricledecreasedsignificantlyafteroperation(P<0.01).Theejectionfractionandfractionof shortingincreasedsignificantlyaftersurgery(P<O.05).Howevertherewerenosignifican tlychangesbetweenpre— TRandpost— TRinthesepatients(P>0.05).Tricuspidannuloplastywasnotperformedfor129patientswhohad 中国胸心血管外科临床杂志2006年lO月第13卷第5期 ChinJClinl'horacCardiovascSurg,October2006,Vo1.13,No.5 TRbecauseFRwasjudgedintraoperative1ynottobesevere.Ofthosepatients,TRregressedin54patients, improvedin12patients.didnotchangein46patientsandprogressedin17patientsrespectivelyaftersurgery.There were27patientswhoreceivedDeVegatricuspidannuloplasty.Amongthem,TRregressedin10patients,improved in12patientsanddidnotchangein5patientsrespectivelyaftersurgery.ConclusionItisnotadequatetoevaluate thedegreeofTRinmitralvalvediseaseswithrateofmaximalregurgitationareatorightatrialarea.Itshouldbe improvedtoadoptintraoperafivefindingsfortricuspidannuloplasty.TRmayoccurinpatientswhodonothaveTR beforeoperation. Keys:Mitralvalvereplacement;Tricuspidregurgitation;I)eVegaannuloplasty 二尖瓣病变所伴随的三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)较常见.至今TR,右心衰竭程度及 肺血管改变之问的关系仍不清楚,因此临床评价及治疗 这种功能性的TR比较困难一.二尖瓣置换术(MVR) 后TR的残留或加重将不利于患者术后近期的恢复及 远期的生存.为改进TR的临床评价及治疗效果,了解 MVR后TR的逆转,残留或加重是非常必要的. 1资料与方法 1.1临床资料 随访分析我科1998年1月至2003年12月287 例行MVR患者的临床资料,其中男86例,女201 例;年龄15,66岁(41.0?11.0岁).287例中二尖瓣 狭窄199例(69),二尖瓣反流66例(23),二尖瓣 狭窄伴关闭不全22例(8);心房颤动201例 (70),窦性心律86例(30). 根据最大反流束面积/右心房面积的比率将TR 分为:轻度(+),轻中度(+/4+),中度(++),中重度 (++/+++),重度(+++),无反流则以(一)示;< 0.2为轻度,0.2,0.4为中度,>0.4为重度[.本 组275例患者术前TR情况见表1(随访期问失访12 例).是否施行三尖瓣环缩手术主要根据术中探查,并 参考术前超声心动图的检测结果确定. 1.2手术方法 除机械瓣二尖瓣置换术外,同期施行机械瓣主动 脉瓣置换术94例,DeVega三尖瓣环缩术27例,改 良迷宫手术18例,左心房血栓清除术13例. 1.3随访方法 术后定期门诊随访及复查超声心动图.口服华法 令终身抗凝,以凝血酶原时间的国际化比率 (INR)1.5,2.0为标准监测及调整华法令用量. 1.4统计学分析 文中计量资料采用均数?标准差(?s)表示 (TR除外),采用配对t检验分析术前,术后同一指标 的差异有无显着性.TR程度采用分级描述,应用配 对秩和检验了解术前,术后TR差异的显着性.数据 用SPSS13.0进行统计分析. 2结果 本组患者随访287例,随访期间失访12例;随访 时间2,7年(4.0?1.6年). 2.1275例MVR患者术前,术后TR的比较 275例MVR患者术后TR发生情况与术前比较 差异无统计学意义(尸>0.05),见表1. 表l275例MVR患者手术前后TR分布情况 术中探查认为存在TR,但不严重的129例患者 未施行三尖瓣环缩术.术后这129例患者中TR消失 54例,其中术前TR(+)45例,TR(+/++)2例,TR (++)6例,TR(+++)1例;术后TR程度减轻12例, 其中由术前TR(+++)变为TR(+)1例,TR(++)3 例,由术前TR(++/+++)变为TR(+)1例,由术前 TR(++)变为TR(+)6例,由术前TR(+/++)变为 TR(+)1例;术后TR程度无明显变化46例,其中术 前,术后均为TR(+)40例,术前,术后均为TR(++)5 例,术前,术后均为TR(+++)1例;术后TR程度加 重17例,其中由术前TR(+)变为TR(+/++)4例, TR(++)8例,TR(+++)2例,由术前TR(++)变 为TR(+++)2例,由术前TR(++/+++)变为TR (++十)1例. 术前无TR的119例患者中术后34例发生TR (28.6). 2.2275例患者超声心动图检查结果 MVR后绝大多数患者的临床状况得到较大改 善,术后超声心动图检查提示:左心房(LA),左心室 (IV)较术前缩小(P<0.01),术后射血分数(EF)和 缩短分数(FS)较术前增加(P<0.05),左心功能术后 亦较术前明显改善;术后右心房(RA),右心室(RV) 亦较术前缩小(P<0.01),见表2. 中国胸心血管外科临床杂志2006年l0月第l3卷第5期 ChinJClinThoracCardiovascSurg,October2006,Vo|.13,No.5 表2275例MVR患者手术前,后心腔大小及心功能变化 2.327例DeVega患者术前,术后TR的变化 27例MVR患者同时接受了DeVega三尖瓣环 缩术,术后TR消失lO例,减轻12例,无明显变化5 例.见图1. 术前术后 1O l2 图127例DeVega患者术前,术后TR的变化 注:图中数字为例数 3讨论 尽管心脏瓣膜疾病的诊断和治疗得到了持续的 改善,但三尖瓣的外科治疗仍面临较大困难,其原因 是:(1)有关MVR后功能性TR的逆转,残留或加重 情况报道较少;(2)导致MVR后功能性TR的逆转, 残留或加重的确切机制尚不清楚;(3)缺乏准确,可靠 的术前和术中评价TR的诊断标准;(4)对不同程度 的TR应采用的最佳治疗方式仍存在争议口.]. 既往认为:随着左心瓣膜病变的矫正,中度功能 性TR及轻度功能性或器质性三尖瓣损害一般可以 逆转,因此上述的三尖瓣损害并不需要在左心瓣膜手 术时同时给予处理],但是近来的观察已注意到左心 瓣膜疾病特别是二尖瓣病变伴随的TR远非过去所 认为的那样良性.已有报道,即使术中检查无明显的 TR,成功的左心瓣膜手术后同样可能发生远期 ,MVR后这 TR].在一些患者功能性TR并非可逆 些患者的TR将加重].我们的结果也显示:在119 例术前超声心动图检查未发现三尖瓣异常,术中亦无 特殊发现的患者中34例(28.6)术后出现了TR, 虽然目前这些患者中的绝大多数仍为轻度TR(31 例,91.2). 影响MVR后功能性TR的逆转,残留或加重的 因素较多,至今有关方面的了解甚少.肺动脉高压曾 被认为是术后功能性TR的危险因素.但 Matsuyama等报道术前无肺动脉高压的患者中 ,而术前肺动脉高压的患者中 17出现术后TR加重 13出现术后TR加重.在有不同程度TR的患者中 肺动脉压并没有明显的差异,肺动脉压与TR程度亦 无相关关系l】].我们的随访结果表明:MVR后绝大 多数患者临床状况得以改善,术后超声心动图复查亦 显示IA,IV较术前明显缩小,EF,FS均较术前增 加,RA,RV也较术前明显缩小.因此以肺动脉高压 解释MVR后功能性TR的残留,加重或出现缺乏可 靠的依据.此外心房颤动,风湿性病因,巨大左心房, 术前中度及以上的TR,年龄和较长的病程等均被认 为是术后TR加重的危险因素.但近年较多报道提出 二尖瓣病变患者的三尖瓣环功能对术后TR的残留 或加重十分重要,认为右心功能不全及三尖瓣环扩张 是不可逆的,即使成功的施行MVR后它们也不会逆 转.三尖瓣瓣环收缩功能的降低实质是右室心肌病, TR仅是其一种临床表现ll. 目前术前准确地评价二尖瓣疾病伴随的功能性 TR仍较困难,最近我们在门诊随访中有1例机械瓣 双瓣膜置换术患者术后近期(半年)出现功能性TR 加重(术前为TR+,术后为TR+++).我们主要以 术中探查决定是否同期施行三尖瓣环缩术,但近年已 有报道指出该方法并不可靠,体外循环转流前手指经 右心耳探查的局限在于此时右心压力通常较低,此外 亦可能低估通过扩张瓣环的中心射流_1.结合本 组患者的随访结果,我们认为这种主要以术中探查决 定是否施行三尖瓣环缩的方法应考虑改进. 对二尖瓣手术时是否同期处理所伴随的轻中度 TR以及采用何种手术方式仍存在着较多的争议,外 科治疗功能性TR的真实预后价值仍有待评价,事实 上还未证实外科矫正TR能够实质性地改善这些患者 的远期生存'.本组术前存在TR但术中未施行三尖 瓣环缩术的患者129例,术后随访显示:66例 (51.2%)TR消失或分级程度减轻,46例(35.6)