儿童入园体检表

儿童入园体检 儿童入园(所)健康检查表 编号: 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体重 kg 评价 身长(高) cm 评价 皮肤 左 左 左 牙齿数 口体眼 视力 耳 腔 右 右 右 龋齿数 格 检 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 查 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶助 检 其他 查 (ALT) 检查结果 医生 医生签名: 检查单位: 体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章) 3，6岁儿童健康检查 姓名: 编号???,????? 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 1正常 2低体重 1正常 2低体重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 体格发育评价 3消瘦 4发育迟3消瘦 4发育迟 5超重 5超重 视力 ————— 听力 1通过 2未过 ————— ————— ————— 缓 5超重 缓 5超重 体 牙数,颗,/龋齿/ / / / 格 检 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 数 查 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 1无 1无 1无 1无 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 两次随访间患病情况 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因: 原因: 原因: 原因: 转诊建议 5其他 5其他 5其他 5其他 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 指导 下次随访日期 随访医生签名