气的生理:气的来源

气的生理:气的来源 中医内科学 总论: 一、 气的生理:气的来源，一为禀受先天父母之气，称为元气，入藏于肾;其二源于后天 水谷之气，此气承脾胃之输布，充泽于五脏，而成为个脏之气。两气相合， 即成为人 体生命活动的动力。 二、血的生理:血来源于水谷之精气，通过脾胃的生化输布，注之于脉，化而为血。另外， 血与肾的关系也极为密切，精血互生，故有“肾为水脏，主藏精而化血”之 说。血的功能主要是充润营养全身。目之视，足之步，掌之握，指之摄，皮 肤的感觉，五脏六腑功能之协调，无不赖血之营养。 各论: 感冒: 病名:感冒:感受风邪或时行疫毒，导致肺卫失和，以鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒， 发热，全身不适等为主要临床表现的外感疾病。 历史沿革:感冒一词始见于北宋《仁斋直指方?诸风》 病因病机:风。 辨风寒风热:风寒感冒者，多见于一般体质或阳虚体质，冬季为多，症见:恶寒重，发热轻， 头痛，身痛，鼻塞流清涕，口不渴，咽不痛不肿，咽痒，苔白，脉浮紧。风热 感冒者，多见于一般体质或阳盛之体，春季易发，以发热重，恶寒轻，鼻塞流 黄涕，口渴，咽痛，苔白少津或薄黄，脉浮数为特征。 治疗原则:解表达邪 分证论治: 1、 风寒感冒 治法:辛温解表，宣肺散寒 4、 体虚感冒 方药:葱豉汤加味或荆防败毒散加减。 ?气虚感冒 2、 风热感冒 治法:益气解表 治法:辛凉解表，清肺透邪 方药:参苏饮加减 方药:银翘散加减 ?阴虚感冒 3、 暑湿感冒 治法:滋阴解表 治法:清暑祛湿解表 方药:加减葳汤化裁 方药:新加香薷饮 咳嗽: 病名:咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。咳嗽是肺 系疾病的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患。 历史沿革:有声无痰谓之咳，无声有痰谓之嗽，有声有痰谓之咳嗽。 张景岳《景岳全书?咳嗽》外感咳嗽和内伤咳嗽 病因病机:病理因素主要为“痰”与“火”。 病机关键:肺失宣降，肺气上逆。 辨外感与内伤:外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞 等肺卫症状，属于邪实。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常 兼他脏病证，多属邪实正虚。 治疗原则:外感咳嗽以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治。 分清虚实主次处理。 1 Written By Zhang Bo 中医内科学 分证论治: 外感咳嗽: 内伤咳嗽: 1、 风寒袭肺 1、 痰湿蕴肺 治法:疏风散寒，宣肺止咳 治法:燥湿化痰，理气止咳 方药:三拗汤合止嗽散加减 方药:二陈汤合三子养亲汤加减 2、 风热犯肺 2、 痰热郁肺 治法:疏风清热，宣肺止咳 治法:清热化痰，肃肺止咳 方药:桑菊饮加减 方药:清金化痰汤加减 3、 风燥伤肺 3、 肝火犯肺 治法:疏风清肺，润燥止咳。 治法:清肺泻肝，化痰止咳 方药:桑杏汤加减 方药:黄芩泻白散合黛蛤散 4、肺阴亏耗 治法:养阴清热，润肺止咳 方药:沙参麦冬汤加减 哮病: 病名:哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上 逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能 平卧。 历史沿革:朱丹溪《丹溪心法》首创“哮喘”病名。 《证治汇补? 哮病》曰:“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者 相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。” 病机关键:痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆 哮病的诱因:宿痰内伏于肺，复因外感、饮食、情志、劳倦等引触，以致痰阻气道，气道挛 急，肺失肃降，肺气上逆所致。 夙根:哮病的病理因素以痰为根本，痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能转输精微， 肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病发生的“夙根”。此后每 遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等诱因导致气机逆乱而发作。以上各种 病因既是生痰聚浊之原因，又是引起哮病发作的诱因。正如《景岳全书?喘促》所云: “喘有夙根。遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。” 鉴别诊断: 喘证:喘证与哮病的病因病机不同，喘证由外感六淫，内伤饮食、情志，或劳欲、久病，致 邪壅于肺，宣降失司所致，或肺不主气，肾失摄纳而成;哮病乃宿痰伏肺，遇诱因引 触，致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成。临床表现亦有明显区别，正如《医学正 传?哮病》指出:“哮以声响名，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声谓之哮，气促儿 连续不能以息者谓之喘。”哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必 兼哮。哮指声响而言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言， 为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。 治疗原则:发时治标，平时治本为哮病治疗的基本原则。 分证论治: 发作期: 1、 寒哮 2、 热哮 治法:温肺散寒，化痰平喘 治法:清热宣肺，化痰定喘 方药:射干麻黄汤 方药:定喘汤 2 Written By Zhang Bo 中医内科学 3、 浊哮 缓解期 治法:化浊除痰，降气平喘 1、 肺虚 方药: 二陈汤合三子养亲汤 治法:补肺固卫 4、 风哮 方药:玉屏风散 治法:疏风宣肺，化痰平喘 2、 脾虚 方药:华盖散 治法:健脾化痰 方药:六君子汤 3、 肾虚 治法:补肾摄纳 方药:金匮肾气丸或七味都气丸 喘证: 病名:喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩， 鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。严重者可发生喘脱。 历史沿革:《临证指南医案?喘》云:“在肺为实，在肾为虚” 病机关键:肺失宣降，肺气上逆，气无所至，肾失摄纳。 喘证的病理性质有虚实之分，治疗以虚实为纲 分证论治 实喘 4、 痰浊阻肺 虚喘 1、 风寒闭肺 治法:化痰降逆 1、 肺气喘 治法:宣肺散寒 方药:二陈汤合三子养亲汤 治法:补肺益气 方药:麻黄汤 5、 肝气乘肺 方药:补肺汤合玉屏风散 2、 表寒里热 治法:开郁降气平喘 2、 肾气散 治法:宣肺泄热 方药:五磨饮子 治法:补肾纳气 方药:麻杏石甘汤 6、 水凌心肺 方药:金匮肾气丸合参蛤散 3、 痰热遏肺 治法:温阳利水，泻壅平喘 3、 喘脱 治法:清泄痰热 方药:真武汤合葶苈大枣泻治法:扶阳固脱，镇摄肾气 方药:桑白皮汤 肺汤 方药:参附汤加紫石英、灵 磁石、沉香、蛤蚧等。 肺痈: 历史沿革:《金匮要略》首先提出肺痈病名 病因病机:肺痈的病理演变过程，根据病情的发展而表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复 期四个阶段。 病机关键:热壅瘀血，血败肉腐。 治疗原则:肺痈属实热证，治疗以祛邪为总则，清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。 分证论治: 1、 初期: 3、 溃脓期 治法:疏散风热，清肺散邪 治法:排脓解毒 方药:银翘散加减 方药:加味桔梗糖加减 2、 成痈期: 4、 恢复期 治法:清肺解毒，化瘀消痈 治法:养阴益气清肺 方药:《千金》苇茎汤合如金解毒散加减 方药:沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减 ※ 溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于脓液能否通畅排除。 3 Written By Zhang Bo 中医内科学 肺痨 病名:肺痨由于痨虫侵蚀肺叶而引起的一种具有传染性的慢性消耗性疾病。临床以咳嗽， 咯血，潮热，盗汗及身体逐渐消瘦为特征。 ※ 中医对肺痈的认识，大致分为三个阶段，一是汉代以前认为本病属虚劳病的范围;二是 汉至唐代认识到本病具有传染性;三是宋代以后对其病机的认识和理法方药的运用日趋 系统全面。 治疗原则:补虚培元，治痨杀虫 分证论治: 1、 肺阴亏损 3、 气阴耗伤 治法:滋阴润肺，清热杀虫 治法:养阴润肺，益气健脾 方药:月华丸加减 方药:保真汤加减 2、 阴虚火旺 4、 阴阳两虚 治法:补益肺肾，滋阴降火 治法:温补脾肾，滋养精血 方药:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减 方药:补天大造丸加减 肺胀: 病名:肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺叶胀满肺体胀大，不能降 的一种疾病。 病象:咳、喘、痰、肿。体征:胸中膨大胀满(桶状胸)，面目四肢浮肿。 病因病机:肺胀的病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。 肺胀的病理性质多属标实本虚，但有偏实，偏虚的不同，且多以标实为急。 分证论治: 1、 外寒里饮 3、 痰热郁肺 5、 肺肾气虚 治法:温肺散寒，涤痰降逆 治法:清肺化痰，降逆平喘 治法:补肺纳肾，降气平喘 方药:小青龙汤 方药:越婢加半夏汤 方药:补虚汤合参蛤散。 2、 痰浊阻肺 4、 痰蒙神窍 6、 阳虚水泛 治法:化痰降逆 治法:涤痰，开窍，熄风 治法:温肾健脾，化饮利水 方药:二陈汤合三子养亲汤 方药:涤痰汤、安宫牛黄丸方药:真武汤合五芩散 或至宝丹 痰饮: 病因病机:病因为寒湿浸渍，饮食不节，劳欲所伤，或素体阳虚，肥胖湿盛，或年老多病等， 以致肺脾肾气化功能失调，三焦水道不利，水液失于正常运化、输布，停积而为 痰饮。痰饮之病理性质总属阳虚阴盛 病机关键:阳虚阴盛 鉴别诊断:痰、饮、水、湿 痰多由热煎熬而成，分有形、无形之痰。有形者，形质厚浊，咳咔可见;无形者， 无处不到。痰之为病，病证复杂。饮主要因寒积聚而成，为稀涎，饮之为病，多 停留于体内空腔或体位低下之处。水为阴邪，有阴水、阳水之分，为清液，水之 为病，可泛滥体表、四末;湿为阴邪，其性粘滞，但无定体，可随五气从化相兼 为病。但痰、饮、水、湿同出一源，均为水液不归正化，停积而成，在一定条件 下又可相互转化。 治疗原则:温阳化饮。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》“病痰饮者，当以温药和之”之宗 旨。 4 Written By Zhang Bo 中医内科学 分证论治: 饮留胃肠者为痰饮，饮留胸胁者为悬饮，饮停胸肺者为支饮，饮溢四肢者为溢饮。 痰饮 悬饮 4、 阴虚内热 1、 饮停于胃 1、 邪犯胸肺 治法:滋阴清热 治法:和中蠲饮 治法:和解少阳，宣利枢机 方药:泻白散或合沙参麦冬方药:小半夏加茯苓汤 方药:柴枳半夏汤 汤 2、 饮邪化热 2、 饮停胸胁 支饮 治法:清热逐饮 治法:攻逐水饮 治法:温肺化饮 方药:甘遂半夏汤 方药:十枣汤 方药;小青龙汤 3、 饮留于肠 3、 气滞络痹 溢饮 治法:攻逐水饮 治法:理气和络 治法:解表化饮 方药:已椒苈黄丸。防己 方药:香附旋覆花汤 方药:小青龙汤 心悸: 病名:心悸:是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁， 引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病症。包括心悸和怔忡。 鉴别诊断: 1、心悸与怔忡: 病因 病机 症状 惊多由外因所致惊心之用病(功心跳多居心中(胸中表现为心中促动不安)怕惊悸 恐恼怒而发 能性) 恐，以时作时止为特点 怔多由内因而发心心之体病(器心跳上喉，下及腹范围大，表现为躁动不安，惕忡 竭过劳而作 质性) 惕然如人将捕之，做无休止 2、辨脉象变化:心动过速型心悸:可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉， 一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉，脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。 治疗原则:补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘。养心安神，重镇安神之法。 分证论治: 1、 心虚胆怯 3、肝脾阴亏 6、 血瘀气滞 治法:镇惊定志，养心安神 治法:滋补肝肾，养心安神 治法:活血化瘀，理气通络 方药:安神定志丸加琥珀、磁方药:一贯煎合酸枣仁汤加山方药:桃仁红花煎 石、朱砂 萸肉 7、 痰浊阻滞 2、 心脾两虚 4、心阳不振 治法:理气化痰，宁心安神 治法:补血养心，益气安神 治法:温补心阳 方药:导痰汤 方药:归脾汤 方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤 8、 邪毒犯心 5、 水饮凌心 治法:清热解毒，益气养阴 治法:振奋心阳，化气利水 方药:银翘散或生脉散加减 方药:芩桂术甘汤 心痛: 病名:心痛:因心脉孪急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主证的一类病症。轻者仅感胸闷 如窒，重者突然疼痛如刺，如灼，如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。 心痛的诱因:寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度。 历史沿革:《灵枢?厥病》篇提出“肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”五种“厥 心痛”及“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的心痛重证。 5 Written By Zhang Bo 中医内科学 辩证论治: 辨真心痛病情顺逆:如疼痛不缓解或加重者，病情较重或进展;如疼痛逐渐缓解者，病情转好。如 病程中出现躁动不安者，病情重，预后差;如不烦不躁者，预后佳，舌苔由薄 转厚，颜色由浅变深者，病情进展，多属逆证;舌苔由厚腻边薄，颜色由深变 浅者，病情好转，多属顺证。如无心悸、心衰、心脱并病出现者，病情轻，预 后好;如出现心悸、心衰、心脱并病，说明病情重，预后差。 治疗原则:急则治其标，缓则治其本。 厥心痛 真心痛 病因 心脉挛急 心脉闭阻不通 服用芳香化湿药物可以缓解 不缓解 可否缓解 心衰脱证 没有 有 实验室检查 血沉、心肌酶、WBC有特异改变，血沉加快，WBC计数升高 无变化 心电图 ST段下移，T波倒置 特异性改变:T波倒置ST段抬高，病理性 Q波——宽而深 分证论治: 1、 心血瘀阻 3、 阴寒凝滞 5、 心肾阴虚 治法:活血化瘀，通脉止痛 治法:辛温通阳，开痹散寒 治法:滋阴益肾，养心安神 方药:血府逐瘀汤 方药:栝蒌薤白白酒汤加枳方药:左归饮 2、 痰浊内阻 实、桂枝、附子、丹参、檀香 6、 心肾阳虚 治法:通阳泄浊，豁痰开结 治法:益气壮阳，温络止痛 方药:栝蒌薤白半夏汤 4、 气阴两虚 方药:参附汤合右归饮 治法:益气养阴，活血通络 方药:生脉散合人参营养汤 急诊抢救治疗:真心痛亦称心厥，因心脉闭塞，故属临床急危重症，治疗是否成功，关键在 于是否能够及时诊断、用药。一旦确诊，应做如下救治:?立即吸氧，视病 情轻重?绝对卧床，避免搬动;?救治原则以通为主，兼顾正气。 不寐: 病名:不寐即一般所谓失眠经常不能获得正常睡眠的一种病症。轻者入寐困难，有寐易醒， 有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。 病机关键:卫阳不能入阴。 治疗原则:补虚泻实，调整阴阳。1、虚则补之，实则泻之; 2、辨证论治:实证:重镇安神。虚证:养血安神。 3、精神疗法 分证论治: 1、 心脾两虚 2、 阴虚火旺 4、痰热内扰 治法:补养心脾以生气血 治法:滋阴降火，养心安神 治法:清化痰热，和中安神 方药:归脾汤 方药:黄连阿胶汤、朱砂安神方药:温胆汤 丸 4、 肝郁化火 3、 心胆气虚 治法:清肝泻火，佐以安神 治法:益气镇惊、安神定志 方药:龙胆泻肝汤 方药:安神定志丸 6 Written By Zhang Bo 中医内科学 汗证: 汗证:指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起汗液外泄失常的病症。分为自汗，盗汗，脱汗，战 汉，黄汗五种 自汗:昼日汗出浈浈，动则益甚; 盗汗:寐中汗出津津，醒后自止; 战汗:发生在外感病中，具有全身战栗而汗出的特点; 脱汗:见于危重病人，全身大汗淋漓或汗出油，并伴亡阴亡阳等危重症; 黄汗:汗出如柏汁，染衣着色。 分证论治: 自汗: 4、热郁于内 脱汗: 1、营卫不和 治法:清泻里热 治法:益气回阳固脱 治法:调和营卫 方药:竹叶石膏汤 方药:参附汤 方药:桂枝汤 盗汗 战汗: 2、肺气虚衰 1、 心血不足 治法:扶正祛邪，针对原发治法:益气固表 治法:补血养心 病治疗 方药:玉屏风散 方药:归脾汤 黄汗: 3、 心肾亏虚 2、 阴虚火旺 治法:清热利湿 治法:益气温阳 治法:滋阴降火 方药:茵晨五苓散 方药:保元汤或芪附汤 方药:当归六黄丸 血证: 解词:皮肤出现青紫瘀斑、瘀点的病症称为紫斑或肌衄葡萄疫。 历史沿革:《先醒斋医学广笔记?吐血》则提出了治吐血三要法，即宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝， 宜降气不宜降火 《血证论?吐血》唯以止血为第一要法;血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血。。。。。。 故以消瘀为第二法，止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法。。。。。。 去血既多，阴无有不虚者矣，故有以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲，唐氏提出: 止血、去瘀、宁血、补虚等治血四法。 治疗原则:血证多以治火治气治血为基本原则 咳血 吐血 出血方式 随咳嗽而出 随呕吐而出 咽喉发痒，胸闷咳嗽， 上腹部不适，疼痛，恶心，眩晕，心悸，皮肤潮红而深，伴随症状 肺部啰音 血压下降 血色鲜红，并兼夹有出血颜色 深红或咖啡色 泡沫 血内混合常见为痰 常伴食物残渣以及胃液 物 大便颜色 正常 便黑，便潜血阳性 酸碱反应 碱性 酸性 厥证: 厥证:是阴阳失调，气机逆乱所引起，以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要表现的一种病症，轻 者昏厥时间短，清醒后无偏瘫，失语，口眼歪斜等后遗症。重者则可一厥不醒而死亡。 病机关键:气机逆乱，阴阳之气不相顺接 治疗原则: 1、实证:醒神回厥 2、虚证:益气回阳救逆 7 Written By Zhang Bo 中医内科学 分证论治: 1、 气厥 治法:理气活血 治法:消食和中 实证: 方药:通瘀煎 方药:发生在食后不久，探吐治法:理气开郁 虚证: 祛积，继以神术散合宝合丸。 方药:五磨饮子 治法:益气养血 5、 暑厥 虚证: 方药:独参汤灌服 治法:开窍醒神，清暑益气 治法:益气回阳 3、 痰厥 方药:昏厥时:牛黄清心丸或方药:四味回阳饮 治法:行气豁痰 紫雪丹，继用白虎加人参汤或2、 血厥 方药:导痰汤 清暑益 实证: 4、 食厥 痫证: 病名:痫病:是一种发作性神志异常的疾病，因气机逆乱，元神失控而致精神恍惚，甚则突然仆倒， 昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后如常人 的一类病症。又名癫痫或羊痫风。 病机关键:气机逆乱，元神受损 治疗原则:临床表现复杂，治疗方面宜分标本虚实，轻重缓急。 发作期以开窍醒神为主，恢复休止期以祛邪补虚为主 分证论治: 发作期 2、 阴痫 2、 肝火痰热 1、 阳痫 治法:温阳除痰，顺气定痫 治法:清肝泻火，化痰宁心 治法:急以开窍醒神，继以泻方药:五生饮合二陈汤 方药:龙胆泻肝汤合涤痰汤 热涤痰熄风 休止期 3、 肝肾阴虚 方药:黄连解毒汤合定痫丸 1、 脾虚痰盛 治法:滋养肝肾 治法:健脾化痰 方药:大补元煎 方药:六君子汤 癫狂: 癫狂:癫与狂都是属于神志失常的疾病，皆因痰迷神窍，神机逆乱而致。癫以精神抑郁，表情淡漠， 沉默痴呆，语无伦次，静而少动;狂以精神亢奋，狂躁刚暴，宣扰不宁，毁物打骂，动而多 怒为特征的一类病症。两者相互联系，相互转化，故常并称癫狂。 病因病机:气痰火瘀导致阴阳失调，心神被扰，神机逆乱，病位在脑，于肝脾肾关系密切，以心神 受损为主，癫属虚，狂属实，亦有虚实夹杂，二者既有区别有可相互转化 病机关键:神机逆乱 分证论治 癫病 狂病 1、 痰气郁结 1、 痰火扰心 治法:疏肝解郁，化痰开窍 治法:镇心涤痰，泻肝清火 方药:顺气导痰汤 方药:生铁落饮 2、 气虚痰结 2、 阴虚火旺 治法:益气健脾，涤痰宣窍 治法:滋阴降火，安神定志 方药:四君子汤合涤痰汤 方药:二阴煎送服定志丸 3、 心脾两虚 3、 气血凝滞 治法:益气健脾，养血安神 方药:癫狂梦醒汤 方药:养心汤 8 Written By Zhang Bo 中医内科学 胃痛 为什么古代文献中心痛与胃痛常常相混淆, 答:一则胃脘部疼痛，不仅胃肠疾患可以引起，同时心脏疾患也可以引起。如真心痛等;二 则无论哪个脏器引起的胃脘部疼痛，用辨证论治的治疗均可获得一定疗效。故在很 长一段时间内，胃痛与心痛相互通用 为什么说胃以通为补, 答:一、胃为阳土，喜润喜躁，主受纳，腐熟水谷，以和降为顺。 二、不能把“通”狭义理解为通下之法，而应该从广义角度理解和运用。散寒、消食、 理气、泻热、化瘀、除湿，养阴、温阳等治法，均可以起到“通”的作用，服用此 类药物，应中病即止，不可太过，以免伤阴耗气，辩证的运用通法。 病机关键:胃失和降不通则痛。 鉴别诊断:真心痛心居胸中，其痛常及心下出现胃痛的表现，硬高度警惕防止于胃痛相混， 典型的真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛，巨痛，且痛引肩背，常有气短汗出等病情较急。 真心痛常危及生命。中老年人既往无胃痛病史而突发胃脘部疼痛者，当注意真心痛的发 生。胃病部位在胃脘，病势不急多为隐痛胀痛等，多无生命危险，常有反复发作史。X 线、胃镜、心电图及生化检查有助于鉴别。 胃痛与真心痛的鉴别: 真心痛 胃痛 疼痛性质 剧痛，烧灼样痛，刺痛无法忍受。 刺痛，胀痛，可以忍受 伴随症状 胸闷气短，心悸，呼吸困难，大汗淋漓，有濒死感 脾胃症状重，食欲不振 心电图 有病理改变，(缺血、坏血) 没有特异改变 心肌酶 有病理改变 无改变 预后 预后不佳 一般预后良好 治疗原则:理气和胃止痛 分证论治: 1、 胃气壅滞 3、 胃中蕴热 5、 瘀血阻滞 治法:理气和胃止痛 治法:清胃泻热，和中止痛 治法:理气活血化瘀止痛 方药:香苏散 方药:泻心汤合金铃子散 方药:失笑散合丹参饮 2、 肝胃气滞 4、 肝胃郁热 6、 胃阴不足 治法:疏肝和胃理气止痛 治法:清肝泻热，和胃止痛 方药:宜胃汤合芍药干草汤 方药:柴胡疏肝散 方药:化肝煎 7、 脾胃虚寒 治法:温中健脾 方药:黄芪健中汤 吐酸:泛吐酸水，或口中发酸，临床上当有寒热之分，肝胃之别。 嘈杂:胃中饥嘈，胸膈懊恼而不可名状而言。 呕吐: 病因病机:病机关键:胃失和降，胃气上逆。 鉴别诊断:反胃 :反胃多为脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟，食入不化所致，表现为饮食入胃，停滞胃中，良久尽吐而出，吐出转舒，即古人所说的朝食暮吐，暮食朝吐，而呕吐是以有声有物为特征，病机为邪气干扰，胃虚失和所致，实者为食入即吐，或不食亦吐，并无规律，虚者时吐时止，或干呕，恶心，但多吐当日之食。 治疗原则:和胃降逆。 9 Written By Zhang Bo 中医内科学 分证论治: 实证: 3、 痰饮内停 虚证 1、 外邪犯胃 治法:温化痰饮，和胃降逆 1、 脾胃虚寒 治法:解表疏邪，和胃降逆 方药:小半夏汤合苓桂术甘治法:益气健脾，和胃降逆 方药:藿香正气散 汤 方药:理中丸 2、 饮食停滞 4、 肝气犯胃 2、 胃阴不足 治法:消食导滞，和胃降逆 治法:疏肝理气，和胃止呕 治法:滋阴养胃，降逆止呕 方药:保和丸 方药:半夏厚朴汤合左金丸 方药:麦门冬汤呃逆 《内经》中三种简便治疗呃逆的方法: 《灵枢?杂病》云:哕,以草刺鼻，嚏而已;无吸而立迎引之，立已;大惊之，亦可已。 病因病机:病机关键:胃气上逆动膈 治疗原则:理气和胃，降气平呃，急当固护胃气 分证论治: 1、 胃寒气逆 4、 脾胃阳虚 治法:温中散寒，降逆止呃 3、 气滞痰阻 治法:温补脾胃，和中降逆 方药:丁香散 治法:理气化痰，降逆止呃 方药:理中丸加丁香、白豆蔻 2、 胃火上逆 方药:旋覆代赭石汤 5、 胃阴不足 治法:清热和胃，降逆止呃 治法:益气养阴，和胃止呃 方药:竹叶石膏汤 方药:阴胃汤 噎膈 病名:噎膈:是由于食管干涩或食管狭窄而造成的以吞咽食物哽咽不顺，甚则食物不能下咽入胃，食入即吐为主要临床表现的一种病症。噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺，膈即格拒，指食管阻塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。 病位:食道 病机关键:食道狭窄 鉴别诊断:梅核气 二者均见咽中梗塞不舒的症状。但噎膈多为痰血瘀阻食道，乃有形之物，瘀阻于食道，自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则饮食不下。梅核气则属于痰气交阻于咽喉，自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利。无噎塞感，气逆痰阻于咽喉，为不形之邪。 治疗原则:噎膈的病理性质表现为本虚标实，故治当急则治其标，缓则治其本。 分证论治: 1、 痰气交阻 方药:五汁安中饮 4、 气虚阳微 治法:开郁化痰，润燥降气 3、 瘀血内结 治法:温补脾肾，益气回阳 方药:启膈散 治法:破结行瘀，滋阴养血 方药:温脾用补气运脾汤，2、 津亏热结 方药:通幽汤 温肾用右归丸 治法:滋养津液，泻热散结 呕吐、反胃、噎膈的鉴别: 呕吐 反胃 噎膈 病位 胃 胃 食道 呕吐特点 无时间限制 朝食暮吐，暮食朝吐 咽下食物哽咽不顺 呕吐物 各种各样 赤豆汁样 不消化食物 10 Written By Zhang Bo 中医内科学 腹痛 治疗原则:以通为顺，以降为和 分证论治: 1、 寒邪内阻 3、 中脏虚寒 5、 气机郁滞 治法:温理散寒，理气止痛 治法:温中补虚，缓急止痛 治法:疏肝解郁 方药:良附丸合正气天香散 方药:小健中汤 方药:柴胡疏肝散 2、 湿热郁滞 4、 饮食停滞 6、 瘀血阻滞 治法:通腹泻热 治法:消食导滞 治法:活血化瘀 方药:大承气汤 方药:枳实导滞丸 方药:少腹逐瘀汤泄泻 病名:泄泻:是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主证的病症。大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而之下者为泻。 历史沿革:《医宗必读?泄泻》治泻九法:淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。 病因病机:湿 病机关键:脾虚湿盛，实为湿盛，虚为脾虚。 治疗原则:健脾化湿 治疗禁忌: 1、 初起:慎用固涩药，防止闭门留寇， 2、 久泻不可用利水药:防止伤阴 3、 久泻伤阴不可过用滋补药:有碍阴气胃气恢复，应投以缓药 4、 护理:禁食患者应补液 分证论治: 1、 寒湿泄泻 4、 食滞肠胃 5、 肝气乘脾 治法:芳香化湿，疏表散寒 治法:消食导滞 治法:益肝扶脾 方药:活象正气散 方药:保合丸 本方消食导方药:痛泻要方 2、 湿热泄泻 滞为主，并能和胃除食，常6、 脾胃虚弱 治法:清热利湿 用于饮食过度，素食内停，治法:健脾益胃 方药:葛根芩连汤 脘脾腹痛，嗳腹呕吐，泻下方药:参苓白术散 3、 暑湿泄泻 臭如败卵等证。 7、 肾阳虚衰 治法:清暑化湿 治法:温肾健脾，固涩止泻 方药:黄连香薷饮 方药:四神丸 痢疾 病名:痢疾:由于气血邪毒凝滞肠腑脂膜，传导失司，以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主证的 病症为痢疾。是一类传染病。多发于夏秋季节。 痢疾三大主证:腹痛、里急后重、下痢赤白脓血 别名:肠痞 历史沿革:痢疾病名首见于宋?严用和《济生方?痢疾论治》 金元时代已经认识到痢疾能互相传染。 解词:逆流挽舟:痢疾初起兼有表证，应用解表药物，使邪气由表而解。 创立者:清?喻嘉言;应用疾病:痢疾兼表证;方剂;活人败毒散。 病机关键:气学邪毒凝滞于肠道脂膜，化为脓血。 治疗原则:初痢宜通，久痢宜涩，并固胃气。 治疗禁忌:忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气 11 Written By Zhang Bo 中医内科学 分证论治: 1、 湿热痢 治法:养阴清肠 2、 脾阳虚衰 治法:清热解毒，调气行血 方药:驻车丸 治法:温阳祛寒，益气健脾 方药:芍药汤※若痢疾初起5、 虚寒痢 方药:附子理中汤 兼有表证可用活人败毒散，治法:温补脾肾，收涩固脱 3、 寒热错杂 以解表举陷既喻嘉言所谓方药:桃花汤合真人养脏汤 治法:温中补虚，清热燥湿 逆流挽舟之法 6、 休息痢 方药:乌梅丸 2、 疫毒痢 发作期: 4、 瘀血内阻 治法:清热解毒，凉血止痢 治法:温中清肠，调气化瘀 治法:活血祛瘀，行气止痛 方药:白头翁汤 方药:连理汤 方药:隔下逐瘀汤 3、 寒湿痢 缓解期: 痢疾不能进食，或呕吐不能治法:温化寒湿，调气和血 1、 脾气虚弱 食者，称为噤口痢。 方药:胃苓汤 治法:补中益气，健脾升阳 独参汤或参附汤或参附注4、 阴虚痢 方药:补中益气汤 射液以益气回阳救逆。 ?疫毒痢的两种转归的临床表现及代表方剂 , 答:1、热入营分:高热神昏谵语者，为热毒内闭，宜清热解毒，凉血开窍，可用犀角地黄 汤，或大黄煎汤送服安宫牛黄丸，至宝丹。 2、热极动风:痉厥抽搐者加羚羊角，钩藤，石决明送服紫雪丹，以清热解毒 ，凉血熄 风，暴痢致脱者，应急服参附汤或独参汤，或参附注射液静脉推注或点滴，以回阳 救逆。 泄泻、痢疾、霍乱鉴别诊断 泄泻 痢疾 霍乱 病位 脾胃 大肠 肠胃 腹痛情况 有腹痛肠鸣 里急后重 可有可无 有无脓血便 可有可无 有 无 排便情况 通畅 便下不爽 米泔水样便 传染性及危证 无传染性，危证少见 传染病，可见危证 传染病，可见危证 便秘 病机关键:大肠传导功能失常 治疗原则:便秘的治疗虽以通下为原则，但绝非单纯用泻下药。 解词:脾约——胃强脾弱，脾之传输功能为胃热所约束，导致津液偏渗于膀胱，而不能濡 养于肠道。病机:肠胃积热;方剂:麻子仁丸。 分证论治 实秘 2、 气机郁滞 2、 血虚便秘 1、 肠胃积热 治法:顺气导滞，降逆通便 治法:养血润燥，滋阴通便 治法:泻热导滞，润肠通便 方药:六磨汤 方药:润肠丸加减 方药:麻子仁丸 虚秘 3、 阳虚便秘 1、 气虚便秘 治法:温阳通便 治法:补气健脾，润肺通便 方药:济川煎 方药:黄芪汤 12 Written By Zhang Bo 中医内科学 胁痛 病因病机:病机关键:肝胆经络阻滞不通，不通则痛或不荣则痛 分证论治 1、 肝气郁结 2、 瘀血阻络 4、 胆腑郁热 治法:疏肝理气 治法:祛瘀通络 治法:清热利胆 方药:柴胡疏肝散 方药:旋覆花汤加味 方药:清胆汤 3、 肝经湿热 5、 肝阴不足 治法:清热利湿 治法:养阴柔肝 方药:龙胆泻肝汤 方药:一贯煎 黄疸 病名:黄疸:是指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发以目黄，身黄，小变黄为主要临床表现的病症。 历史沿革:《卫生宝鉴》分阴黄，阳黄。 病机关键:湿浊中阻，胆汁外溢 。 湿 辨阴黄、阳黄、急黄、虚黄: 阳黄 阴黄 急黄 虚黄 体质 阳盛热盛 阴盛寒盛 病机 湿从热化 湿从寒化 疫毒炽盛 病程 短 长 短 长 起病急 缓 急骤 缓 情 况 色泽 色鲜黄如橘 色暗如烟熏 其色如金 目黄身黄而色淡 虚实夹杂，寒性质 实热 实热 虚 热错杂 发热，大便干结，神疲畏寒，气壮热烦渴，烦渴，烦躁，神心悸，气短，乏力，兼证 小便短赤 虚乏力 昏，谵语等血证表现 头晕，目眩 治疗原则:总治则:祛湿利小便。 初期以实证为主，治疗重在攻逐体内邪气，中末期应重在健脾疏肝，活血化淤。 分证论治: 阳黄 阴黄 1、 热重于湿 1、 寒湿阻遏 治法:清热利湿，佐以泻下。 治法:温化寒饮，健脾退黄。 方剂:茵陈蒿汤 方剂:茵陈术附汤 2、 湿重于热 2、 血瘀肝郁 治法:利湿化浊，佐以清热。 治法:活血化瘀，疏肝解郁 方剂:茵陈五苓散。 方剂:鳖甲煎丸 急黄 虚黄 治法:清热解毒，凉血开窍。 治法:补气养血，健脾柔肝。 方剂:犀角汤 方剂:小建中汤 积聚 五积:肥气——肝之积;伏梁——心之积;痞气——脾之积;息贲——肺之积; 奔豚——肾之积。 六聚:孙络;缓筋;募原;膂筋;肠后;输脉。 13 Written By Zhang Bo 中医内科学 七癥:蛟;蛇;发;肉;鳖;虱;米。 八瘕:青;黄;燥;血;脂;狐;蛇;鳖。 病机关键:气滞，血瘀，痰浊煎结。 治疗原则:急剧的病机在于气滞，血瘀，痰结，故于治疗中应遵循《素问?至真要大论》所谓“坚 者削之”“结者攻之”“逸者行之”“衰者补之”法则，贯穿调气理血的基本大法，聚证 病在气分，故重在调气，疏肝理气，行气消聚为其常法。积证病在血分，故重在理血 活血化瘀，散结软坚乃其常规。积证的治疗依据病情发展，病机演变，适时调整攻补 的尺度，一般而言，积证初期重在攻邪，中期宜攻补兼施，末期则重在培补元气。 分证论治: 聚证: 积证: 1、 肝气郁结 1、 气滞痰阻 治法:疏肝解郁，行气消聚。 治法:理气活血，通络消积。 方剂:发作时——木香顺气散加减 方剂:金铃子散合失笑散 缓解时——逍遥散 2、 瘀血内结 2、 食滞痰阻 治法:祛瘀软坚，调理脾胃。 治法:行气化痰，导滞通腑。 方剂:膈下逐瘀汤 方剂:六磨汤 3、 正虚瘀结 治法:大补气血，化瘀散结。 方剂:八珍汤合化积丸 鼓胀 病名:鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名，系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病症，本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血，便血，昏迷等症。 别名:水蛊，蛊胀，蜘蛛蛊，单腹胀。 病因病机:急性——肝脾初病，邪气留内。 慢性——残邪渐盛，正气渐虚。 {情志抑郁——气结——气滞血瘀 } {暴怒伤肝——肝气乘脾——脾失健运——水湿内停。} 治疗原则:攻补兼施 分证论治: 1、 鼓胀早期: 鼓胀出血 治法:理气和血，行湿散满。 治法:泄热宁络，凉血止血，气血耗伤者合方剂:木香顺气丸散 益气固脱法。 2、 鼓胀中期: 方剂:泄心汤或大黄白及三七粉凉开水调成治法:扶正行气，化瘀利水。 糊状，慢慢吞服。 方剂:扶正:四君子汤。利水兼以祛邪:调鼓胀神昏: 营饮 治法:醒神开窍 3、 鼓胀晚期: 方剂:湿热蒙闭心包者——至宝丹研化，吞 正虚邪恋 服或鼻饲，以清热凉开透窍。 治法:温补脾肾，或滋补肝肾为主。 痰湿蒙闭心包者——苏合香丸，研化方剂:温补脾肾:附子理中丸合济生肾气丸。 吞服或鼻饲，以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金 滋补肝肾:麦味地黄丸或滋水清肝饮。 汤鼻饲，以芳香豁痰开窍。也可以用清开灵静 点，治疗湿热蒙闭心包。 14 Written By Zhang Bo 中医内科学 头痛 1、辨外感和内伤: 外感 内伤 病因 六淫之邪 内伤诸疾 病程 短 长 疼痛特点 急 剧烈 持续 缓 时轻时重 反复发作 性质 跳痛，胀痛 隐痛，空痛 兼证 表证 失眠，心悸等内伤疾病 2、辨疼痛所属部位及引经药物: 疼痛部位 引经药物 太阳头痛 头后部，下连于项部 羌活、蔓荆子，葛根 阳明头痛 前额及眉棱骨 葛根、白芷 少阳头痛 头两侧并连及耳部 柴胡、川芎 厥阴头痛 巅顶部位，或连于目系 藁本、吴茱萸 太阴头痛 苍术 少阴头痛 细辛 久痛不愈，剧烈者 搜风通络之虫类药 分证论治: 外感头痛 4、 肾虚头痛: 1、 风寒头痛: 内伤头痛: 治法:补肾填精 治法:疏风散寒。 1、 肝阳头痛:(偏头痛) 方剂:大补元煎 方剂:川芎调茶饮 治法:平肝潜阳 5、 痰浊头痛: 2、风热头痛: 方剂:天麻钩藤饮 治法:燥湿化痰 治法:祛风清热 2、 气虚头痛: 方剂:半夏白术天麻汤 方剂:芎芷石膏汤 治法:益气升清 6、 瘀血头痛: 3、风湿头痛: 方剂:顺气和中汤 治法:活血化瘀，行气止痛 治法:祛风胜湿 3、血虚头痛: 方剂:通窍活血汤 方剂:羌活胜湿汤 治法:滋阴养血 方剂:加味四物汤 眩晕 病名:因清窍失养，临床上以头晕、眼花为主证的一类病症称为眩晕。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为眩晕。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，，不能站立，或伴有恶心，呕吐，汗出，面色苍白等症状，严重者可突然仆倒。 历史沿革:元代?朱丹溪倡导痰火致眩的学说，提出“无痰不作眩”。 病因关键:邪犯清窍，神机失常，脑髓失养。 分证论治: 1、 肝肾阴虚: 方剂:天麻钩藤饮 治法: 燥湿祛痰，健脾和胃 治法:滋补肝肾，养阴填精。 3、 气血亏虚: 方剂:半夏白术天麻汤 方剂:左归丸。 治法:补养气血，健运脾胃 5、 瘀血阻窍: 2、 风阳上扰: 方剂:归脾汤 治法:祛瘀生新，通窍活络。 治法:平肝潜阳 4、 痰浊中阻: 方剂:通窍活血汤 15 Written By Zhang Bo 中医内科学 中风 病名:中风又名卒中，是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑引起的突然昏仆，不省人事，半身不遂， 口舌歪斜，或不经昏仆，仅以半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木为主要表现的一种病症。 历史沿革:中风的理论源于《内经》，形成于《金匮要略》，发展于金元时期，成熟于明清 两代，其中病因学的认识是其发展的纽带。 病因病机:六端:风——肝风;火——肝火，心火;痰——风痰，湿痰，痰热;气——气 逆;虚——阴虚，气虚，血虚;瘀——血瘀。 病机关键:阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。 中风先兆:头晕，头痛，肢体麻木等。 辩证要点:辨分期:中风病的病程分为急性期，恢复期，后遗症期三个阶段，急性期指发病 后两周以内，中脏腑类可至一个月，恢复期指发病两周以后或一个月至 半年以内;后遗症期指发病半年以上。区别不同时期能抓住各期不同的 病理特点,给予有针对性的辨证施治及调护,有利于疗效的提高。 辨病势的顺逆: 1、 起病即昏愧无知，为中脏 2、 若时轻时寐，为中腑 3、 若有瞳孔反应，迟钝，甚有呕吐，头痛，项强，代表病情加重 4、 起病神志昏愧，过一段时间 神志转清，转为中经络，为顺证，若瞳孔变化呃逆，昏愧， 四肢厥冷抽搐，血证，为愈后不良 5、 瞳孔大小不等，为脑疝，昏愧为深昏迷，为逆证 治疗原则: 1:急性期:急则治其标，以祛邪为主。2、恢复期及后遗症期标本兼顾 分证论治: 中经络 2、 风痰阻络 4、 气虚血瘀 1、 肝阳暴亢 治法:化痰熄风通络 治法:益气活血通络 治法:平肝熄风潜阳 方药:化痰通络汤 方药:补阳还五汤 方药:天麻钩藤饮 3、 痰热腹实 5、 阴虚风动 治法:通腹邪热化痰 治法:滋阴潜阳，镇肝熄风 方药:星蒌承气汤 方药:镇肝熄风汤 中脏腑 闭证 3、 痰湿蒙窍 1、 风火闭窍 治法:燥湿化痰，醒神开窍 治法:清热熄风，醒神开窍 方药:涤痰汤合苏合香丸鼻饲 方药:天麻钩藤饮合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻脱证 饲 元气衰败 2、 痰火闭窍 治法:益气回阳，扶正固脱 治法:清热涤痰，醒神开窍 方药:参附汤 方药:羚羊角汤合至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲 后遗症 1、 半身不遂 2、 言语不利 治法:益气活血，化瘀通络 治法:祛风化痰，宣窍通络 方药:补阳还五汤 方药:解语丹 ?三宝丹的应用:紫雪丹——熄风止痉;安宫牛黄丸——清热解毒;至宝丹——开窍止痉。 16 Written By Zhang Bo 中医内科学 郁病 病名:凡由气机郁滞，脏腑功能失调而心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感等症为主要临床表现的一类病症。 鉴别诊断: 梅核气与的喉痹鉴别。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁起病，自觉咽中异物感，咽之 不下，咯之不出，其症状轻重与情绪波动有关，但无咽痛及吞咽困难。 喉痹以中青年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物等 引起，主要症状为咽干、咽痛、咽痒、灼热等，咽部症状与情绪波动 无明显关系。 治疗原则:理气开郁、怡情易性 分证论治 1、 肝气郁解 3、 血行郁滞 6、 心脾两虚 治法:疏肝解郁，理气畅中 治法:理气解郁，活血化瘀 治法:健脾养心，补益气血 方药:柴胡疏肝散 方药:血府逐瘀汤 方药:归脾汤 2、 气郁化火 4、 痰气郁结(梅核气) 7、 肝阴亏虚 治法:疏肝解郁，清肝泻火 治法:行气开郁，化痰散结 治法:滋养阴经，补益肝肾 方药:丹栀逍遥散 方药:半夏厚朴汤 方药:滋水清肝饮 5、 心阴亏虚 8、 心神惑乱 治法:滋阴养血，补心安神 治法:甘润缓急，养心安神 方药:天王补心丹 方药:甘麦大枣汤 痉证 病机关键:督脉失养，筋脉挛急 辨痉证的虚实:实证——抽搐有力，多属外感或热甚致痉。 虚证——抽搐无力，素体虚弱，失血，失津过多，久病入络。 鉴别诊断: 破伤风:本病是外伤后创口不洁，感受风毒而成，常在外伤后4到14天出现恶寒发热，苦 笑面容，项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张，此为典型痉证。但由于有明显的 外伤史，本病常在外科学中介绍(恐水证临床诊断的主要指征)。 分证论治 1、 邪壅经脉 4、 心营热盛 治法:祛风散寒，除湿通络 治法:清心凉营，开窍止痉 方药:羌活胜湿汤 方药:清营汤，送服安宫牛黄丸 2、 肝经热盛 5、 阴虚风动 治法:清肝泻火，熄风潜阳 治法:滋阴潜阳，熄风止痉 方药:羚角钩藤汤 方药:大定风珠 3、 阳明热盛 6、 气血亏虚 治法:清胃泻热，熄风止痉 治法:补益气血，养筋缓痉 方药:白虎汤 方药:八珍汤 7、 瘀血内阻 治法:活血化瘀，通窍止痉 方药:通窍活血汤 17 Written By Zhang Bo 中医内科学 水肿 病名:水肿:由于肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化不利导致体里水液潴留，泛 滥肌肤，表现以头面，眼睑，四肢，腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病症。 历史沿革:《素问?至真要大论》:诸湿肿满，皆属于脾。《丹溪心法?水肿》将本病分为阴 水阳水，《素问?汤液醪醴论》:平治于权衡，去宛陈莝。。。。。。开鬼门，洁净府 《金匮要略?水气病脉证并治》谓:“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上 肿，当发汗乃愈”; 相关脏腑:肺、脾、肾、膀胱、三焦 病机关键:肺脾肾三脏功能失调，水液代谢受损，泛溢于肌肤 鉴别诊断:肾病水肿与心病水肿: 肾病水肿多从眼睑、颜面开始，继则延及四肢、周身可伴有肝部酸重，面色晄白等症; 心病水肿多从下肢足跗开始，而遍及全身，可伴见心悸、胸闷、气促，面青唇紫，脉 结代等。 辨阴水阳水: 阳水:多因风邪外袭，水湿浸渍，致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿势以腰以上为主，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼见烦热，口渴，小便赤涩，大便秘结等表、热、实证，一般病程较短。《金匮要略》中的风水、皮少多属此类。 阴水:多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累，或由阳水转化而来，肿多由下而上，继及全身，肿以腰以下为甚，肿处皮肤松弛，，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩，大便稀薄，神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。《金匮要略》中的正水、石水多属此类。 治疗原则: 1、 上下异治:上半身肿甚，以发汗为主，下半身肿甚，以利小便为主 2、 阴阳分治:阳水表现为表、热、实证，可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主，阴水表现 为里、虚、寒证，治以健脾，温肾，以扶正为主。 3、 活血化淤 4、 治疗应通畅气机:可应用木香，香附等理气药。 分证论治: 阳水: 4、 湿热壅盛 1、 风水泛滥: 治法:分利湿热 治法:散风清热，宣肺行水。 方药:疏凿饮子 方药:越婢加术汤。 5、 湿热壅盛与伤阴并见: 2、 湿毒浸淫: 治法:滋阴清热利水 治法:宣肺解毒，利湿消肿 方药:猪苓汤 方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 阳水 3、 水湿浸渍: 1、 脾阳虚衰: 治法:健脾化湿，通阳利水 治法:温运脾阳，以利水湿 方药:五皮散合胃苓汤 方药:实脾饮 2、 肾阳衰微 治法:温肾助阳，化气行水 方药:济生肾气丸合真武汤 18 Written By Zhang Bo 中医内科学 淋证 主症:尿频、尿急、尿痛 病类:气淋、血淋、热淋、膏淋、石淋、劳淋六种 病机关键:温热蕴结下血，膀胱气化不利 病因病机: 气淋——实证:气滞不利 虚证:中气下陷 血淋——实证:湿热下注，热盛上络 虚证:阴虚火旺，扰动阴血 热淋——湿热尚未去尽，又出现肾阴不足或气阴两伤等虚实并见的征候 石淋——日久伤正，阴血亏耗，表现为气血具虚的征候 治疗原则:实则清利，虚则补益 鉴别诊断:血淋与血尿的鉴别:二者均为血随尿出，但以排尿时有无疼痛为鉴别要点，即血 淋者有尿道疼痛，而尿血者则无尿道疼痛。 如何理解淋证治法的“忌汗”、“忌补”的说法, 答:?张仲景曰:“淋加不可发汗”按临床实际未必尽然。淋证往往有畏寒发热之症。并非 外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。?因淋证多属膀胱有 热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反而有劫伤营阴之弊。? 若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，证见恶寒发热，鼻涩流涕，咳嗽，咽痛者，仍 可适当配合运用辛凉解表发汗之剂。至于淋证忌补之说，是指湿热之证而言。诸如脾虚 中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之。 分证论治: 1、 热淋 4、 血淋 治法:清热利湿通淋 治法:实证宜清热通淋、凉血止血;虚证宜方药:八正散 滋阴清热，补虚止血 2、 石淋 方药:实证——小蓟饮子;虚证——知柏地治法:清热利湿，通淋排石 黄丸 方药:石苇散 5、 膏淋 3、 气淋 治法:实证宜清热利湿，分清泄浊;虚证宜治法:实证宜利气疏导，虚证宜补中益气 补虚固涩 方药:实证——沉香散，虚证——补中益气方药:实证——程氏萆薢分清饮，虚证——汤 膏琳汤 6、 劳淋 治法:健脾益肾 方药:无比山药丸 癃闭 病名:癃闭主要是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主证的一种疾患。其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”，以小便闭塞点滴不通，病势较急者称为“闭”。 历史沿革:《备急千金方?膀胱腑》最早使用导尿术治疗小便不通的记载。 病机关键:气化不达膀胱。 19 Written By Zhang Bo 中医内科学 鉴别诊断:癃闭与淋证的鉴别: 淋证 癃闭 症状: 尿频，尿急，尿痛，每日尿量正常。 无尿痛，日尿量少于正常，甚则无尿， 病机: 湿热蕴结下焦，膀胱气化不利 气化不达膀胱 治疗原则:通法——腑以通为用。 分证论治: 实证: 3、 肝郁气滞 1、 脾气不升 1、 膀胱湿热 治法:疏调气机，通以小便 治法:升清降浊，化气利尿 治法:清热利湿，通以小便 方药:沉香散加减 方药:补中益气汤合春泽汤 方药: 八正散加减 4、 尿道阻塞 2、 肾阳衰惫 2、 肺热壅盛 治法:行瘀散结，通利水道 治法:温补肾阳，化气利尿 治法:清肺热，利水道 方药:代抵当丸 方药:肾气丸 方药:清肺饮 虚证: 其他疗法 1、 取嚏或探吐法:2、外敷法:3、针灸推拿:4、导尿法。 解词:提壶揭盖:朱丹溪在《丹溪心法?小便不通》中提出:并将探吐一法，譬之滴水之器， 闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利。后世将开肺气，举中气， 而通下焦之气，治疗方法称为“提壶揭盖”归结治疗方法上一种取涕探吐 的治疗方法。 消渴 病名:消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮，多食，多尿，形体消瘦为特征的病证。 病机关键:阴虚为本，燥热为标 病机:1、阴虚为本，燥热为标 2、气阴两虚，阴阳俱衰 3、正气不足，瘀血内生 4、脏腑 虚损，变证百出 治疗原则:养阴生津，清热润燥 分证论治: 1、 津伤燥热 3、 气阴两虚 治法:清热生津 治法:益气养阴 方药:白虎加人参汤合玉液汤 方药:生脉散合六味地黄丸 2、 阴精亏虚 4、 阴阳两虚 治法:滋补肝肾，益精养血 治法:滋阴温阳益肾 方药:六味地黄丸 方药: 金匮肾气丸 5、 瘀血阻滞 治法:活血化瘀 方药:血府逐瘀汤 并发证: 消渴中晚期所产生的多种慢性并发证是造成病人致残致死的重要原因，在征候表现上属于本虚标实。以气阴两伤，脾肾阳虚、心血亏损、阴阳两虚为本，瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥等为标。宜标本兼顾，在前述征候辨治的基础上根据兵法症的不同特点分别给予治疗。 胸痹、心悸、水肿、中风:常出现在消渴的中晚期，这些疾病常常是重要的并发症。 视瞻昏渺、暴盲、耳聋:阴虚为主者可选用杞菊地黄丸、明目地黄丸、石斛夜光丸等，气阴两虚者，宜 六味地黄丸加党参，黄芪;有眼底出血者，则应加大小蓟、茜草、槐花、三七 或云南白药以凉血止血，活血消瘀。 20 Written By Zhang Bo 中医内科学 脱疽:酌加桂枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌活、独活等温经祛寒之药。瘀血明显者加苏木，刘寄奴、 路路通、地龙、生山揸、穿山甲等破血通经药。 痛疽:方用五味消毒饮加味。兼见热结大肠者可予栀子金花丸。气阴两虚者方用黄芪六一合犀黄丸。 肢体麻木:方用黄芪六一汤，四物汤合方化载 腰痛 历史沿革:《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》载有“肾着”之病，其特点为“其人身 体重，腰中冷，如坐水人。。。。。。腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，是属于寒湿 内侵所致的腰痛，提出用甘姜苓术汤治疗。 辨腰痛的疼痛性质: 肾虚腰痛——酸痛，痛势绵绵，时作时止，诱因:遇劳加重，喜揉喜按。 瘀血腰痛——痛处固定，痛如锥刺，按之痛甚，同时伴有面色晦暗，甚则肌肤甲措。 寒湿腰痛——冷痛重浊不适，遇阴雨天加重，得温痛减，或喜揉喜按。 湿热腰痛——其痛剧烈，以烧灼疼痛为主，喜冷拒按，遇劳或腰部加热剧痛。 分证论治 1、 寒湿腰痛 3、 瘀血腰痛 治法:散寒除湿，温经痛络 治法:活血化瘀，利气止痛 方药:甘姜苓术汤加减 方药:身痛逐瘀汤 2、 湿热腰痛 4、 肾虚腰痛 治法:清热利湿，舒筋通络 治法:偏阳虚者，宜补肾阳;偏阴虚者，宜方药:加味二妙散 滋补肾阴 方药:偏阳虚者，右归丸为主方;偏阴虚者， 左归丸为主方 虚劳 病名:虚劳又称虚损。虚者，即气血阴阳亏虚;损者，即五脏六腑损害。本病是由于两脏 或多脏劳伤，气血阴阳中两种或多种因素虚损为主要病机，以慢性虚弱性征候为主 要表现的病症。 历史沿革:隋代巢元方在《诸病源候论?虚劳病诸候》中比较详细的论述了虚劳的病因及症 状;对五劳——肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳;六极——气极、血极、筋极、 骨极、肌极、精极;七伤——大饱伤脾、大怒气逆伤肝;强力举重，久坐湿地 伤肾;形寒寒饮伤肺;忧愁思虑伤心;风雨寒暑伤形;大恐惧不节伤志。 辨别顺证逆证，掌握病情转归: 虚劳顺证时，多为形气未脱，元气未败，病人常表现为饮食尚佳，身无大热，或虽发热， 治之能解，无喘息不续，具虚能受补，治疗较易，虚劳逆证多为元气耗竭，脾肾衰败， 病人多表现为肉脱骨痿、饮食难下、泄泻不止，发热不休，治之不解;或气喘不续，声 哑息微，精神萎顿，或诸虚并集，而不受补益，治疗较难。 治疗原则:补益为基本原则。 分证论治: 1、 气阴耗伤 3、 心脾气血亏虚 治法:益气养阴，补虚扶正 治法:健脾养心，益气补血 方药:黄芪鳖甲散 方药:归脾汤 2、 肺肾气虚 4、肝肾阴虚 治法:补肺益肾，培元纳气 治法:滋补肝肾，养阴清热 方药:补肺汤合人参蛤蚧散 方药:六味地黄丸合补肝汤 21 Written By Zhang Bo 中医内科学 5、 脾肾阳虚 偏阴虚者以左归丸; 治法:温补脾肾，化饮利水 阴阳俱虚者可用固真饮子 方药:附子理中汤合金匮肾气丸 8、 肾精亏耗 6、 心肾阳虚 治法:补肾填精，滋阴充髓 治法:温补心肾，益气温阳 方药:河车大造丸 方药:拯阳理劳汤合右归丸 9、 正虚瘀结 7、 肾阴阳两虚 治法:补益气血，活血祛瘀 治法:滋阴补阳，培元固本 ?方药:大黄庶虫丸 方药:偏阳虚者以右归丸 内伤发热 内伤发热的特点: 1、以低热为主，少见高热，亦有自觉发热而体温不高。 2、 起病缓慢。 3、 病程较长。 4、 一般不不兼有表证，以疲乏，盗汗，自汗为主 5、汗出热不减 甘温除大热的形成过程:1、《内经》谓:阴虚则内热，这是劳倦内伤，脾虚发热及甘温大热的理 论基础。2、《金匮要略?学痹虚劳脉证并治》即指出虚劳发热“手足烦 热”的症状，又创有小健中汤，开甘温除热治疗的先河。3、《脾胃论》 阐发阴火论，对气虚的辨证治疗作出了重要的贡献。其中补中益气汤作 为治疗气虚发热的主要方剂，是甘温除大热治法的具体运用。 辨内伤发热的虚实: 本病应根据病史、症状、舌脉辨证征候的虚实。实证者，应辨其气滞、血瘀、痰湿;虚证者，应辨别其气血阴阳之不足及脏腑的虚损;气虚者，常见于脾虚中气不足。 治疗原则:调理阴阳，补虚泻实。 内伤发热与外感发热的鉴别: 内伤发热 外感发热 病势 起病缓慢 起病急骤 病因 内伤之邪 感受外邪 病程 长 短 热型 低热，或自觉发热体温，而不高 高热 恶寒情况 不恶寒，或有恶寒，加盖衣被可缓解 恶寒，加盖衣被不缓解 特点 发热时作时减 外邪不去，则热不退，邪去则热自除 兼证 疲乏，头晕等内伤之相 多兼有表证 分证论治: 1、 肝郁发热: 治法:芳化宣畅，除湿清热 方药:归脾汤 治法:疏肝理气，清肝泻热 方药:三仁汤 6、 阴虚发热 方药:丹栀逍遥散 4、 气虚发热 治法:滋阴清热 2、 瘀血发热 治法:健脾益气，甘温除热 方药:清骨散 治法:活血化瘀 方药:补中益气汤 7、 阳虚发热 方药:血府逐瘀汤 5、 血虚发热 治法:温阳补肾，引火归元 3、 湿阻发热 治法:益气补血 方药:金匮肾气丸 22 Written By Zhang Bo 中医内科学 痹病 病因病机:由于感邪偏盛之异，临床表现亦多有不同，其风气胜者，引风性善行而数变， 故 痹痛游走不定而成行痹;寒气胜者，因寒气凝涩，致气血凝滞不通，故疼痛剧烈， 而成痛痹;湿气胜者，因湿性粘滞重着，使肌肤、关节麻木、重着，痛有定处而 成着痹。若感受风湿热邪，或风寒湿邪郁而化热，流注关节，致局部红肿灼热而 成热痹。 治疗原则:祛邪活络，缓急止痛是治疗痹病的基本原则 分证论治: 1、 行痹 3、 着痹 治法:祛风通络，散寒除湿 治法:除湿通络，祛风散寒 方药:防风汤加减 方药:薏苡仁汤加减 2、 痛痹 4、 热痹 治法:温经散寒，祛风除湿 治法:清热通络，祛风除湿 方药:乌头汤加减 方药:白虎桂枝汤加味 痿病 为什么说治痿病独取阳明: 答:1、阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，主束骨而利关节也，所以阳明经充实则宗筋得润。 2、冲脉为经脉之海，与阳明会合于宗筋，所以说阳明总宗筋之会，诸脉皆受阳明滋养， 阳明经虚，则足生痿弱。 治疗原则:治痿独取阳明:1、一则补益后天，即益胃养阴，健脾益气; 2、二则清阳明之热邪。 分证论治: 1、 肺热津伤 3、 脾胃亏虚 治法:清热润肺，濡养筋脉 治法:补脾益气，健运升清 方药:清燥救肺汤加味 方药:参苓白术散加减 2、 湿热浸淫 4、 肝肾亏损 治法:清热利湿，通利筋脉 治法:补益肝肾，滋阴清热 方药: 加味二妙散化裁 方药:虎潜丸加减 痹症与痿证的鉴别: 痹症 痿证 相同点 肌体病变 肌体病变 不同点:症状 肢体关节疼痛酸楚，麻木重浊 手足软弱，缓部肢体萎缩，瘫痪 病位 周身关节 下肢多见 肌肉情况 一般无改变 肌肉萎缩不用，枯萎 23 Written By Zhang Bo 中医内科学 中风、厥证，痿证，痹证，痉证，头痛，眩晕、痫证、癫狂的鉴别: 中风:是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑引起的突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，或不经 昏仆，仅以半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木为主要表现的一种病症。 眩晕:因清窍失养，临床上以头晕、眼花为主证的一类病症称为眩晕。眩即眼花，晕是头晕， 两者常同时并见，故统称为眩晕。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，，不 能站立，或伴有恶心，呕吐，汗出，面色苍白等症状，严重者可突然仆倒。 痹证:是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、暑、湿、热等外邪，致使经络闭阻， 气血运行不畅，引起肌肉，筋骨，关节发生疼痛，酸楚，麻木，重浊，灼热，屈伸不 利，甚则关节肿大，变形为主要临床表现的病症。 痿证:是指脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，甚则肌肉 萎缩或瘫痪为主要临床表现的一种病症。 痉证:是筋脉失养或热甚动风所引起的项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要临床表现 的一种病症。 厥证:是阴阳失调，气机逆乱所引起，以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要表现的一 种病症，轻者昏厥时间短，清醒后无偏瘫，失语，口眼歪斜等后遗症。重者则可一 厥不醒而死亡。 头痛:指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病症。 痫病:是一种发作性神志异常的疾病，因气机逆乱，元神失控而致精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不 知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后如常人的一 类病症。又名癫痫或羊痫风。 癫狂:癫与狂都是属于神志失常的疾病，皆因痰迷神窍，神机逆乱而致。癫以精神抑郁，表情淡漠， 沉默痴呆，语无伦次，静而少动;狂以精神亢奋，狂躁刚暴，宣扰不宁，毁物打骂，动而多 怒为特征的一类病症。两者相互联系，相互转化，故常并称癫狂。 24 Written By Zhang Bo 中医内科学 25 Written By Zhang Bo