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ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因素

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ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因素ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因素 ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因 素 中华泌尿外科杂志2000年9月第21卷第9期CnJu,Se~ember2000.21No9 r.; ESWL后影响肾下盏结石 排空的解剖学因素 谢立平程广 —,一—一一 占,牛 R;zz6/ 【摘要】目的探讨肾下盏解剖学因素对ESWL后结石排空的影响=方法1995年4月, 1999年11月应用szMndulithSL20型碎石机治疗肾下盏结石145例.测量碎石前I?片肾下盏 4项解削指标,包括结石所在肾下盏肾盂夹角,肾...
ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因素
ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因素 ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因 素 中华泌尿外科杂志2000年9月第21卷第9期CnJu,Se~ember2000.21No9 r.; ESWL后影响肾下盏结石 排空的解剖学因素 谢立平程广 —,一—一一 占,牛 R;zz6/ 【摘要】目的探讨肾下盏解剖学因素对ESWL后结石排空的影响=方法1995年4月, 1999年11月应用szMndulithSL20型碎石机治疗肾下盏结石145例.测量碎石前I?片肾下盏 4项解削指标,包括结石所在肾下盏肾盂夹角,肾下盏长度盏颈宽度及肾下盏形状(简单或复杂). j蘧访3个月,碎石后第1天,2,4周及3个月时复查B超及KUB,分析肾下盏解剖因素与结石排空的 关系.结果3个月石排空率为65%.肾下盏解剖因素与结石排空 密切相关,结石排空率在 肾下盏肾盂夹角>/90.者为94%,夹角<9O,者为57%;肾下盏长 度?30rr~者为80%.>30ram者为 59%:肾下盏盏颈宽度>4ram者为73%,?4mm者为48%;肾下盏形 状简单者为85%.复杂者为 41%.结论肾下盏4个解剖因素在肾下盏结石ESWL后排石过程中起 重要作用,肾下盏肾盏夹 角?90’,盏长度?30mm,盏颈宽度>4mm及形状简单者结石易于排 空,反之结石排出则明显受影 响. 【关蕾词】肾结石体外冲击波碎石术解剖学铭石狮 Anatomiealfaetomof订岫flciDgthestoned翻峨LnoeinImv~”衄一yx 船e,出m嘲lshod~wave utb呻却XIELiping,a皿 NGGuangDepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospCtatof MedicalCollege,~aejlangUniversity2g310003China 【Abs咖】 ObjectiveToinvestigatetheanatomicalfactorsinfluencingstoneclearanceinth elower calyxaftel-extracorporealshockwavelithotfipsy(ESWL)MethodsFmmAp r1995tONov.1999,145 patientswithb,vercalicealcalculiunderwentE刚 LwithStorzModulithSL20lithotrlptorwefereviewed Thepdvlcalycedangle,thelower—ecalyoeallengthandthewidth,madthepa tternofthestone-besIirtg catyxwererneasuredao?柑gt0preESWLirttravoeax~uI哩脚(I ?)Ahdm/nalplainfilmandultra— sonogr~phyWI~I”pundertakeninallthepatients1day,2and4weeks,and3m onths出thepmcoda~e. Resellseoverallstone-fre~rdte憾 65%after3rtlollt}lsThestone-freeratewRssignificantlyrelated tothe~matcmicalconfigurations.bdng94%inpatientswi[hapdvicalycadangte~90.where强being57% if<90.:80%inthosewithcatyc~llengttv~.30rnmbut59%if>30mm;73%inthosewcalycealwidth >4rranbut48%? ?4nm~;85%inthosewithasimplecalycealpatternand41%withammplexolle. c啊lcI醇i0瞻 1e4rcentgenographicanatomicalfactorsofthelowerp.lecalyx(pelvicalycealI1gle,ca— lyceallengthandwidthandcalycealpattern)playanimportantroleinstoneclearanceafterESWLPdvica— lyc朗1删 e?90..calyceallength?30ramandwidth>4ram,andsimplecalycealpattern areellnotedtO cor~latewithanimtmovedstone-freestatuls.Inoontra~t,anacutepaMcalyce al,angle,l0l1gcdyceallength, i’ll’rowcalyc~widthandammplex~lycedpatternareunfavorablefactorsforstoneclearanceafter ESwL. 【Keywolds】 KidneycalculiExtrac~roorealslx:ckwavelithotriF~syAnatomy 对我院1995年4月,1999年11月收治的145 例肾下盏结石行体外冲击波碎石(ESWL)治疗病人 科 作者单位310003杭闸,浙江大学医学腕附属第一医院泌尿外 ? 论着? 的x线解剖学因素,包括结石所在肾下盏与肾盂间 夹角,肾下盏长度,肾下盏盏颈宽度及肾下盏的形状 进行研究,旨在探讨肾下盏解剖学因素对ESWL后 结石排空的影响. 主垫拯挝亟查Q!旦整鲞苤期ChinJud,Se~ernber2000.Vol21No.9 资料与方法 本组145例.男87例,女58例.年龄21,65 岁.左侧59例,右侧86例.结石最大径6, 21mm,均为阳性结石.均采用StorzModulithSL 加型碎石机行ESWL治疗,治疗前11例置人双J 管.取平卧位,x线和(或)B超定位,治疗前约 10mln肌注哌替啶75,lOO~g.最大工作电压 17.25kV,冲击次数为500,2500次.每枚结石平 均治疗1.2次,每次平均38mln.两次治疗的间隔 大于10天.碎石后取头低脚高位,向对侧倾斜,并 轻叩腰背部以助结石碎屑排出.治疗后未加用侵人 性辅助. 本组ESWL治疗后随访3个月.碎石后第1 天行B超及KUB检查,了解有无并发症及结石的 粉碎程度;第2,4周及3个月时复查B超及KUB 以观察碎石屑的排出情况.根据肾下盏结石碎屑残 留与否,将145例病人分为结石排空组(94例)及结 石残留组(51例),随访3个月后肾下盏结石碎屑完 全排空者归人结石排空组,有碎石屑残留者归人结 石残留组. 肾下盏x线解剖学因素根据碎石前Ivu影像, 参照Sampmo和Elbahnasy等方法测量L剖,包括结 石所在肾下盏与肾盂间夹角,肾下盏长度,肾下盏盏 颈宽度及肾下盏形状(简单或复杂;图1,2).测量 肾下盏肾盂夹角时,先作肾盂中点(肾上下极内侧缘 连线穿过处肾盂)与上段输尿管中点(平肾下极连线 处输尿管)的连线(肾盂输尿管轴线),再作肾下盏盏 颈的中轴线,两线相交所构成的夹角即为肾下盏肾 盂夹角.肾下盏长度由结石所在肾小盏穹窿部至肾 盂下唇中点连线表示.肾下盏盏颈宽度为肾下盏轴 线最窄处的宽度.肾下盏形状简单者表现为结石所 在肾小盏汇人单一肾大盏,直接通连肾盂;复杂者多 个肾小盏相互合并后汇人肾大盏,肾大盏呈分叉状. 或直接各自开口于肾盂,或存在额外的肾小盏直接 与肾盂通连. 结果以中位数表示,统计学分析采用Y检验及 Mann.Whitney检验c 结果 本组碎石前IVu均显示肾功能良好,ESWL治 疗1次者126例,2次者15例,3次者4例,1次治 疗结石粉碎率为87%.术后几乎所有病人均有轻 重不同的血尿,1天后自行消失;出现肾绞痛1例, 予解痉,镇痛剂治疗后缓解;发热1例,经静脉给予 抗生素后感染得到控制,无严重并发症发生.随访 3个月后肾下盏结石碎屑完全排空者94例,碎石屑 残留者51例,3个月内结石排卒率为65% 膏下 生 盂吏 膏下 生中 ?? 圈 .霄王?? f?? 结石所fle/-.【l4,…l:『: 霄下量量一一直 霄鲁长盅 田2肾下盏长度与肾下盎盏颈宽度的测量 一 ,IVu片肾下盏x线解剖因素测量结果 肾下盏肾盂夹角为37.,119.,?90嗜占21%, <90.者占79%;肾下盏长度25,47ram.?30mm 者占27%,>30ram者占73%;肾下盏盏颈宽度3, 13mm,>4mm者占67%,?4mm者占33%;肾下 盏形状简单者79例,占55%,复杂者66例,占 45%. 二,结石排空组(94例)与结石残留组(51例)肾 下盏x线解剖因素比较结果 结石排空组肾下盏肾盂夹角(47.,119.,平均 82.)大于结石残留组(37,97,平均62.),P< o.0Ol.肾下盏长度(25.o,43.0mm,平均315 mm)小于结石残留组(29.0,47.0mm,平均38.6 mm).P<0.001,肾下盏盏颈宽度(3,13mm,平均 8.8mm)大于结石残留组(30,33.0mm,平均4.7 ml’n),P=0.001;肾下盏形状简单者结石排空组(67 例)多于结石残留组(12例),P<0.001,肾下盏形状 复杂者结石排空组(27例)少于结石残组(39例), P<0.001.两组各项指标比较差别均有非常显着 性意义. 三,肾下盏4个x线解剖因素分别对碎石后结 石排空的影响 肾下盏肾盂夹角?90者结石排空率(94%)高 于<90.者(57%),P=0.003;肾下盏长度?30mm 者结石排空率(80%)高于>30mm者(59%),P= 0.011;肾下盏盏颈宽度>4mm者结石排空率 (73%)高于?4mm者(48%),P=0.003;肾下盏形 状简单者结石排空率(85%)高于复杂者(41%),P <0.001.两组各项指标比较差别均有非常显着性 意义. 讨论 ESWL安全有效,病人痛苦小,恢复快,已成为 治疗泌尿系结石的常规方法.<2cm的肾盂肾盏结 石碎石成功率高,并发症少.结石完全粉碎后是否 能排空与结石的太小,部位,成分,肾输尿管手术史, 肾功能与肾脏局部解剖情况及病人活动与饮水量等 多种因素有关.肾盂及上,中盏结石治疗后容易排 空,但同样大小和成分的下盏结石排空较为困 难[4-7J.文献报道肾下盏结石治疗后碎石屑排空率 为58%,69%[2-5J.本组145例肾下盏结石碎石后 随访3个月,结石排空率为65%.近年来,多种方 法应用于临床以促进肾下盏碎石的排出,包括体位 引流,振动按摩,加强利尿剂,经膀胱镜特制导管插 至肾下盏内或经皮肾穿刺置管于肾下盏内,碎石过 程中生理盐水间歇冲洗等,结石碎屑排空率上升至 71%--88%[543 .本组l1例治疗前置双J管,全部 病例碎石后均采取体位引流排石. 肾下盏碎石难于排空的原因迄今尚未完全阐 明.多数学者认为在尿液中散开的结石碎屑由于重 力作用沉积于肾下盏低处,从而影响碎石的排 出【2?.Sampaio等【J在研究73例尸体肾引流系统 聚醋树脂模型时,首先注意到除重力因素外,肾下盏 解剖结构可能在结石排空中起重要作用,随后的研 究发现肾下盏肾盂夹角>90者占74%,肾下盏盏 颈宽度>4mm者占60%,肾下盏形状简单者占 53%….Sabnis等【2J应用碎石前IvU研究肾下盏3 个x线解剖因素(肾下盏肾盂夹角,肾下盏盏颈宽 度及肾下盏形状)与结石排空的关系(肾下盏肾盂夹 角的测量选用肾下盏轴线与肾盂轴线构成的角度), 发现肾下盏肾盂夹角>90.者占64%,肾下盏盏颈 宽度>4mm者占73%,肾下盏形状简单者占72%. 随访6个月,133例中肾下盏肾盂夹角<90.者64% 发生结石残留,而>90者仅12%残留;肾下盏盏颈 宽度<4mm者70%结石残留,>4ram者16%残留; 肾下盏形状复杂者78%残留结石,简单者仅2%残 留.Elbahmw等_3J则选用肾下盏肾盂夹角,肾下盏 长度与盏颈宽度3项指标观察34例病人(包括 ESWL和输尿管镜下碎石)的IvU(肾下盏肾盂夹 角的测量方法与S~npalo等_9J不同,以肾下盏轴线 与肾盂输尿管轴线相交构成的夹角来表示),发现? 90者仅占12%,肾下盏盏颈宽度>5mm者占 63%,肾下盏长度>30mm者占鲫%.21例ESWL 治疗病人随访2,14个月,2例肾下盏肾盂夹角? 90者碎石完全排空,<90.者47%排空;肾下盏长度 ?30mm者75%排空,>30mm者42%排空;肾下盏 盏颈宽度>5ram者60%排空,?5mm者33%~1E空. 不同作者之间结果的差别可能与病人来源和例数不 同,解剖因素研究模型和测量方法不同及随访时间 不同等有关. 我们分析145例肾下盏结石病人?u片,探讨 肾下盏x线4项解剖指标与结石排空的关系,发现 肾下盏肾盂夹角?90.者占21%,肾下盏长度? 30mm者占27%,肾下盏盏颈宽度>4mm者占 67%,肾下盏形状简单者占55%.随访3个月结果 显示上述4项指标与结石排空密切相关,结石排空 者肾下盏肾盂夹角及肾下盏盏颈宽度大,肾下盏长 度小,肾下盏形状简单.肾下盏x线4个解剖因素 在肾下盏结石ESWL后排石过程中起重要作用,肾 下盏肾盂夹角?90.,盏长度?30mm,盏颈宽度> 4mm及形状简单者结石易于排空;反之结石排出明 显受影响.故临床上可考虑将此4个因素作为肾下 盏结石碎石后排空难易程度的预测指标,帮助选择 ESWL的最佳适症证. 致谢率文承蒙浙江大学医学院射属第一医院泌尿科史时芳教 授审蝇,謦改.浙江大学医学院卫生统计学教研室沈ii’IH教授及浙江 中华泌尿外科杂志2000年9月第21卷第9期ChhlJUrol,September2000,vd21.No9 大学医学院附属第一医院张鸸坤硕士在数据统计学处理上给予援太 帮助,特此致谢. 参考文献 lSam~ioFJB,Ar’ognoAHMLimitatic~nsofextramrporealshock lithotri~yforlowere~lycealstorL~?n砒omicinsightJET douml,1994,8:241-247 2SabrdsRB,NalkK.P~telSH,etalExtraeor~realshwa~,e hthotfi~yflowercvcel:cartclesu’a~ebepredictedBrJ UlDI,1997.80:853_857 3E?:?】yAM,ShalhavAL.?mgDM.etalLca1~eealstone eleganceaftel-shockwlithotfipsyureterc~~opy:theimI~ctd lowerperadicgraphicanomyJUrd,1998,159676—682 4Gr~tfJ,DiederichsW,S&ulzeHLcmlg-ter~follc~mpin1003e%na一 ?r0ckwBve【itk蝌l~tientsJUml,1988,140:479— 483 5Nicely雎,MaI.MI,KuhnE『Theuseo1”acyst~alyplaced 523 cobracatheterfordirectedirrlgatic~oflowert:~lecc衄Is”x d~ringH廿a?rp.shockaEt}pJUlDI,1992,148: 1036—1039 6Bm,~leeN,Fc~texM,Gr曲thDP,etat.Controlledinver~mn血目a— p”anadjuncttothedIm1】a6of-ofg均?妒dqndentha唧乜 followi~腻曲?rp.shockwaveEthp唧JUml,1990,143: 1096—1098 71bl.r-M,MirogluC,EmlH,etalAreport?H?por啊1 WBVellt11o?ipretson1569traitsinan叫d JUr.l,1991,145:6_698. 8G瑚JB,NelsenIBPe删n卧ealiceallfga6of-d岫rlg腻tm一 ?r【shockwavelltho~ipsyforlowerp.kncalculi.JUml, 1994.152:2227 9Sa唧nFJB,Ara目吣A}IM.Inferiorpoeelleetingsystem~tomy; itsprobaeroleIn日8?叩.媳,3ckw桃psyJUml, 1992.147:322—324 (收稿日期:2000-03—28) 肾恶性上皮样血管内皮瘤一例 卫中庆孙则禹黄志勇章宜芬陈承志兰厚金 肾脏恶性上皮样血管内皮瘤 (MEH)临床罕见,1998年12月我们收 治1倒,以肾囊性变为特征,报道如下. 患者,男,36岁.因右腰部轻度疼 痛半年.B超发现右肾囊肿llcra× 13cm.1996年于外院行右肾囊肿去顶 减压术,放出淡血色囊液,术后囊壁病理 为上皮样血管内皮瘤.本次以右腰胀痛 加剧人院查体:右上腹饱满,有包块 感.B超见右肾中上极125em×9lcrn 多房性含液性病变.Ivu示右肾上,中 盏显影不良.CT示右肾多房性囊性改 变,伴有密度增高区.考虑为恶性上皮 样血管内皮瘤,行经腹右肾肿瘤根治性 切除术,术中见右肾及占位组织16crn× 10crnX10cra,肿块与十二指肠及侧腹壁 作者单位:2100118南京大学医学院附属 鼓楼医院秘尿外科(卫中庆,孙赠禹,陈承志, 兰厚盒),病理科(黄志勇,章宜芬) 粘连.分离困难,未见明显后腹膜肿大淋 巴结. 切除肾脏大部分被多房性囊腔占 据.最大囊腔约7.0ern×40cra×4.3 an,囊渡为陈旧血性,伴有鱼肉样坏死 组织.光镜下:瘤细胞弥漫成片,可见大 小不等和不规则相互吻合的网架结构, 散见片块状和小灶状坏死区.瘤细胞较 大,呈上皮样,胞浆嗜酸性,境界清,核大 呈空泡状,核仁明显,核分裂象多见.瘤 细胞密集区呈簇状排列,瘤细胞胞浆内 见有小的腔隙,内含红细胞.免疫组化 染色:瘤细胞)?因子和UEA-1强阳性. 电镜下;瘤细胞为圆形,梭形及不规则 形,核呈空泡状,异染色质呈块状,胞质 中可见少量做丝及溶酶体,芽生或新生 血管处内皮细胞形态大多数呈现瘤细胞 特征病理诊断:肾脏恶性上皮样血管 内皮瘤伴出血和坏死. ? 病例报告? 患者术后恢复良好,1个月后行直 线加速器治疗及更生霉紊,长春新碱等 化疗2个疗程,术后14个月,复查B超, CT未见异常,目前仍在随访中. 讨论M日H是由上皮样或组织 细胞样内皮细胞异常增殖的一种罕见肿 瘤,1982年由Weiss和Eneinger首次报 道.国内外已有肺,深部淋巴结,纵隔, 眼眶,胫腓骨,脑部等处MEH的个例报 告,尚未见有肾脏病例的报告.车倒以 肾脏囊性变为特征,切除肿块内呈陈J日 性血性液体伴鱼肉样坏死组织,临床发 现肿块进展较快,曾误诊为肾囊肿而误 行肾囊肿去顶减压术据Weiss报道 MEH约有10%的病例复发,20%有转 移,一经诊断应尽可能施行广泛切除,本 例行右肾肿瘤根治性切除,未见淋巴转 移. (收稿日期:20111)一ol一24)
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