安装临时起搏器的指征

安装临时起搏器的指征 ? 安装临时起搏器的指征 安装临时起搏器的指征有两大类:急诊(通常指急性心梗)或选择性起搏。然而，对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见。大多数的意见来自于临床经验而不是临床试验。许多病人存在心动过缓，保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。总的原则，如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变，应该安置临时的经静脉起搏，有些病人也许需要进一步的永久起搏。部分病人存在窦性疾病，他们很少需要临时起搏，在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。一些病人发生阿斯综合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。 急诊临时起搏 由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器。对大多数的病人来说，这个很可能发生在急性心梗时;前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的，有一个窄的QRS波和对阿托品有反应。美国心脏学学会(AHA)急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。急诊临时经静脉起搏的指征为:急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压, ???型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反应)、双束支传导阻滞(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPH、???型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴??房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心动过缓、??房室传导阻滞或??房室传导阻滞伴血流动力学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速。 溶栓治疗时，心动过缓的发生常常存在一个进退两难的窘境，溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗,溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后。如果心动过缓对药物治疗(如阿托品、异丙肾上腺素)没有反应，在准备溶栓治疗时应安装临时起搏。如果溶栓治疗开始后有血流动力学明显改变的心动过缓持续存在，应安装临时起搏。 一些外伤病人(脑外伤、脊髓损伤)的迷走神经张力过高，造成明显的心动过缓或心脏停搏，有血流动力学明显改变，应安装临时起搏，度过急性损伤期或手术期。 ---------------------------------------------- 泥泞留痕 临时起搏的方法 经静脉心内膜起搏 所有的静脉穿刺点(颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉)均有其特别的问题，包括:导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等。根据临 时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择;它提供至右室的最直接的途径，有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中，颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径，因为这是永久起搏最常用的穿刺点。 安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。不同的经静脉途径需要不同的技术，也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。操作过程需要有关的设备，消毒的环境，培训过的操作人员，高质量的放射设备。 1( 临时经静脉心室起搏 导联进入右房后穿过三尖瓣， 置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏，置入更容易、定位更理想。 2( 临时经静脉心房起搏 临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线，使导联附着在右心房。这个必需从上腔静脉进入，定位需要侧面的X线屏幕辅助。 目前，大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际化直径和外形，没有固定作用，这样容易撤除，但更容易掉线。较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小(3.5F)。用漂浮导管传送导联线容易固定，可保留到1,2周后撤除。 心包起搏 这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外面。导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除;它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退，常常在5~10天内失去起搏能力，尤其是用于心房起搏时。 经皮起搏 1952年由Zoll首次报道，以后，得到进一步的改良。英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分，操作者简单培训就能掌握，而且不需要搬动病人。已有临床研究报道Zoll型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14小时，其成功率为78,~94%，尽管许多意识清醒病人需要镇静。在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下，这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背，但如果不成功，可能需要体外除颤，如果电极处在心脏停搏状态，应考虑前、侧位。 经食道起搏 经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏，因为它在意识清醒病人有更好的耐受性，成功率大约在90%，用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。经食道心房起搏，将电极置于食道的中、低部获得心 房捕获，但这种方法很少在急诊室使用，因为电极稳定性难以达到，并对房 室传导阻滞没有保护作用。 ---------------------------------------------- 泥泞留痕 临时起搏的并发症 有关临时起搏的并发症可以与多种因素相关，包括静脉穿刺损伤、心脏内导联的机械刺激作用、起搏器导联的电活动、血肿、感染或血栓形成、起搏失败。并发症发生率大约在14~36%，其中大部分是穿孔的形成、由电极机械刺激或感染引起的室性心律失常。 静脉穿刺 除了静脉穿刺失败，气胸和血胸是锁骨下穿刺常见的并发症。尤其是没有经验的操作者，可以选择另一种穿刺途径;锁骨下静脉的解剖是很容易改变的，没有一种可靠的方法可以避免气胸或穿入动脉。 心脏内导联的机械刺激作用 在许多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一个起搏导联会促进心室异位节律和偶发长时间的室性心律失常。这些常常在停止导联的操作后解除;偶尔，需要撤除或重置导联线。更多发生的是病人在放置起搏导联后立即会变得依赖起搏，使重置导联难以实现。起搏导联相对较硬和较细(一般为5~6F)，通常不会穿孔或偶尔穿孔右室壁。这个常常通过起搏阈值的提高和偶尔的心包疼痛和心包摩擦发现。通常将导联退回心室和重置来解决问题。很少因为出血引起心包填塞而需要急诊处理。这种情况下，重置可用心超进行评价。 起搏器导联的电活动 根据起搏病人不同的病理改变，起搏阈值有所变化。也可受药物治疗的影响。应该起始阈值，此后，由专业人员至少每天一次进行检查并记录。对病人起搏时至少使用电压或电流阈值的2倍，如果需要的起搏输出达5.0伏或10.0毫安培，应考虑重新安置导联。如果起搏突然失败，多数应检查与外部起搏器的连接是否有脱落，起搏器电池，和可能的过度敏感(VOO，固定率起搏)。如果起搏信号可以看到而没有捕获发生，应增加输出电压或电流、考虑重置或替换电极。临时心包起搏线的连接器尤其易损和易折断。在临时经静脉起搏的研究中，由于感知和捕获失败的占37%，而且常发生在48小时后。 感染和血栓形成 注意穿刺部位的清洁，一般不需要常规使用抗生素。但一旦出现提示感染的任何体征，需要更换导联线。在大多数常规途径长时间经静脉临时起搏的病人中或选用股静脉途径的起搏，应考虑使用合适的抗生素预防。大多数的感染是由表皮葡萄球菌引起，但当选择股静脉途径时，应考虑大肠杆菌;在免疫缺陷的病人，应尽可能避免这条途径。当选择股静脉途径时，容易发生血栓形成。 起搏器 外部起搏器可以调节起搏输出(电压和/或电流，较新的产品可有脉宽)，起搏频率，起搏模式、和灵敏度。双腔起搏器将在起搏模式方面提供更大的灵活性和提供房室延迟的调节。起搏器可以小到病人可以走动或按需要放在床边。起搏器电池必须每天检查，起搏器安全放置以免坠落和导联拔出。 有些起搏器可提供高频率的起搏(通常是正常起搏上限的三倍)以提供对心动过速的超速起搏抑制。这个机制的激活通常被锁住，需要时解锁。 较新的数字式临时起搏器，通常在检查和调节后所锁住，防止无意间改变程序。 起搏模式的功能作用 大多数的临时经静脉起搏包括右室心尖的刺激。这个涉及对心脏机能的损害作用和房室同步的丢失，与同样心率的窦性节律相比较，心输出量减少。Murphy等1992年曾报道临时心室起搏在80次/分时不比自主节律的心动过缓好(10例有心脏阻滞，2例有交界性心动过缓)，而生理性双腔(DDD)起搏可增加心输出量，血压升高，降低肺动脉契压和右房压。提示大多数临时起搏在正常窦房节功能存在时应是房室同步。尽管这样，因临时经静脉双腔起搏过程复杂，导致在临时起搏时临床医生长期的、常规的使用室性起搏。在急诊或急性情况，使用高起搏频率尤其能补偿。在任何临时心室起搏后持续低血压的病人，应考虑恢复和维持房室同步。房室同步对维持理想的心脏功能和减少心脏手术后的房颤尤其有价值;应注意观察心房心包导联电活动，因为在4~5天后，感知特征常常衰退。 ACC/AHA ACC/AHA 心脏起搏器安装指南( I 类和选择性II 类指征) ACC/AHA 操作和治疗分类 ,I 类: 已证实和/ 或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ,II 类:指那些有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗 ,IIa: 有关证据/ 观点倾向于有用/ 有效 ,IIb: 有关证据/ 观点不能充分说明有用/ 有效 ,III 类:指那些已证实和一致公认无用/ 无效并在有些病例可能是有害的操作和治疗 ACC/AHA 永久起搏器安装指征 , 成人后天性房室传导阻滞 , 慢性双束支和三束支阻滞 , 窦房结功能障碍 , 伴有急性心肌梗死的房室传导阻滞 , 颈动脉窦过敏和神经介导综合征 , 儿童和青少年起搏 , 肥厚型心肌病和扩张型心肌病患者及这些患者心脏移植后 , 起搏预防和终止快速性心律失常发生 成人后天性房室传导阻滞永久性起搏器安装指征 I 类: 1. 伴有下列任何症状之一、位于任何解剖水平的三度房室传导阻滞: , 推测由于房室传导阻滞引起的症状性心动过缓 , 需要药物治疗的心律失常和其它症状，而该药物将导致症状性心动过缓 , 心脏停搏时间大于或等于3 秒或者在清醒状态下逸搏节律小于40 次/ 分( bpm ) 的无症状患者 , 房室结导管消融术后 , 不能自行消退的术后房室传导阻滞 , 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良， Kearns-Sayre 综合征，Erb’s 营养不良(肢,带)，和外周肌萎缩 成人后天性房室传导阻滞永久性起搏器安装指征 I 类: 2. 伴有症状的二度房室传导阻滞，不管其类型或阻滞部位 慢性双束支和三束支传导阻滞永久起搏器安装指征 I 类 1. 间歇性三度房室传导阻滞 二度 II 型房室传导阻滞 2. 窦房结功能障碍永久起搏器安装指征 I 类 1. 伴有明确心动过缓症状的窦房结功能障碍，包括引起症状的频发窦性暂停。某些医源性心动过缓患者，其心动过缓是由于患者必须长期使用某药和某剂量后出现的必然结果。 2. 症状性变时性功能不全 心肌梗死急性期永久起搏器安装指征* I 类 1. 伴有双束支阻滞的持续性、希氏,浦肯野系统内的二度房室传导阻滞或急性心肌梗死后希氏,浦肯野系统内或下部的三度房室传导阻滞 2. 伴有束支阻滞的短暂高度(二度或三度)房室结下传导阻滞。如果阻滞部位不能确定，必须进行电生理检查。 3. 持续性和症状性二度或三度房室传导阻滞。 颈动脉窦过敏和神经源性昏厥永久起搏器安装指征 I 类 , 因颈动脉窦刺激引起的昏厥反复发作;在未使用任何抑制窦房结或房室结药物时，极轻微的颈动脉窦压力即可导致大于3 秒的心室停搏。 IIa 类 , 反复发作无明确诱发因素但心脏抑制反应过度敏感的昏厥。 , 找到或者在电生理检查中诱发出窦房结功能或者房室传导的主要异常后，依此仍无法解释起因的昏厥。 IIb 类 1. 在直立倾斜试验中，使用或者不用异丙肾上腺素或者其它激发操作即可诱发出伴有明显心动过缓的神经源性昏厥。 儿童和青少年安装永久起搏器的指征 I 类 1. 伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或者低心排出量的严重二度或三度房室传导阻滞。 2 和心动过缓症状相关的窦房结功能障碍，其心动过缓和患者的年龄不相当。心动过缓的定义随患者年龄和期望心率值的不同而不同。 3. 术后不能自行消退的严重二度或三度房室传导阻滞或者严重二度或三度房室传导阻滞在心脏手术术后持续至少7 天以上。 4. 伴有宽QRS 逸搏节律或者心功能不全的先天性三度房室传导阻滞。 儿童和青少年安装永久起搏器的指征 I 类: 5. 婴儿心率低于50 ,55 次/ 分的先天性三度房室传导阻滞;伴有先天性心脏病及心率低于70 次/ 分的先天性三度房室传导阻滞。 6. 起搏疗效十分肯定、伴有或不伴有QT 间期延长的持续性间歇依赖型室性心动过速。 肥厚型心肌病起搏器安装指征 I 类 1. 窦房结功能障碍或房室传导阻滞的 I 类指征如前述。 扩张型心肌病起搏器安装指征 I 类 , 窦房结功能障碍或房室传导阻滞的 I 类指征如前述。 IIb 类 ,PR 间期延长、血液动力学研究证明起搏可以改善患者的血液动力学状态、药物治疗无效的扩张型心肌病。 心脏移植术后起搏器安装指征 I 类 1. 术后症状性缓慢性心律失常和 / 或 变时性功能不全不可能自行消退，以及其它 I 类永久起搏器安装指征。 自动监测及起搏终止快速性心律失常永久起搏器安装指征 I 类 1. 药物和导管消融治疗无效或产生不能耐受的副作用、能被起搏终止的、反复发生的症状性室上性心动过速。 2. 反复发生的症状性持续性室性心动过速，是埋藏式自动除颤系统的基本指征。 IIb 类 1. 能被起搏终止、反复发生的室上性心动过速或房扑，安装起搏器可以作为除药物或消融治疗外，另一种可供选择的治疗方法。 预防快速性心律失常起搏器安装指征 I 类 1. 起搏疗效十分肯定、伴有或不伴有QT 间期延长的持续性间歇依赖型室性心 动过速。 临时起搏器的临床应用 急诊医学进展系列文章-06 2004-07-01 00:56:24 浙江大学医学院附属二院急诊科 江观玉 施小燕 1952 年Paul Zoll 首先在两例心室停搏病人中通过两个电极连接在埋在胸壁皮下的穿刺针用脉冲电流成功地进行了临时心脏起搏，尽管这个技术对病人来说不舒适，而且它在一个病人身上只维持了25分钟，在另一个病人身上也仅仅维持了5天，但这个提示了对临床上明显心动过缓的病人提供临时心室率支持的可能性。此后，该技术进一步发展，成功研制了心内膜、经心包、经食道临时起搏。所有的方法均基于一个外部的脉冲通过电极提供心率支持。当许多需要临时起搏的病人情况是短暂的或有一个可纠正的病因，它能在短期起搏后很容易地撤除。在一些病人，在撤除临时起搏器前需安装永久性起搏器。 ? 安装临时起搏器的指征 安装临时起搏器的指征有两大类:急诊(通常指急性心梗)或选择性起搏。然而，对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见。大多数的意见来自于临床经验而不是临床试验。许多病人存在心动过缓，保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。总的原则，如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变，应该安置临时的经静脉起搏，有些病人也许需要进一步的永久起搏。部分病人存在窦性疾病，他们很少需要临时起搏，在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。一些病人发生阿斯综合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。 急诊临时起搏 由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器。对大多数的病人来说，这个很可能发生在急性心梗时;前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的，有一个窄的QRS波和对阿托品有反应。美国心脏学学会(AHA)急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。急诊临时经静脉起搏的指征为:急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压, ???型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反应)、双束支传导阻滞(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB)、???型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴??房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心动过缓、??房室传导阻滞或??房室传导阻滞伴血流动力学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速。 溶栓治疗时，心动过缓的发生常常存在一个进退两难的窘境，溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗,溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后。如果心动过缓对药物治疗(如阿托品、异丙肾上腺素)没有反应，在准备溶栓治疗时应安装临时起搏。如果溶栓治疗开始后有血流动力学明显改变的心动过缓持续存在，应安装临时起搏。 一些外伤病人(脑外伤、脊髓损伤)的迷走神经张力过高，造成明显的心动过缓或心脏停搏，有血流动力学明显改变，应安装临时起搏，度过急性损伤期或手术期。 ? 临时起搏的方法 经静脉心内膜起搏 所有的静脉穿刺点(颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉)均有其特别的问题，包括:导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等。根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择;它提供至右室的最直接的途径，有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中，颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径，因为这是永久起搏最常用的穿刺点。 安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。不同的经静脉途径需要不同的技术，也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。操作过程需要有关的设备，消毒的环境，培训过的操作人员，高质量的放射设备。 1( 临时经静脉心室起搏 导联进入右房后穿过三尖瓣， 置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏，置入更容易、定位更理想。 2( 临时经静脉心房起搏 临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线，使导联附着在右心房。这个必需从上腔静脉进入，定位需要侧面的X线屏幕辅助。 目前，大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形，没有固定作用，这样容易撤除，但更容易掉线。较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小(3.5F)。用漂浮导管传送导联线容易固定，可保留到1,2周后撤除。 心包起搏 这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外表面。导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除;它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退，常常在5~10天内失去起搏能力，尤其是用于心房起搏时。 经皮起搏 1952年由Zoll首次报道，以后，得到进一步的改良。英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分，操作者简单培训就能掌握，而且不需要搬动病人。已有临床研究报道Zoll型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14小时，其成功率为78,~94%，尽管许多意识清醒病人需要镇静。在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下，这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背，但如果不成功，可能需要体外除颤，如果电极处在心脏停搏状态，应考虑前、侧位。 经食道起搏 经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏，因为它在意识清醒病人有更好的耐受性，成功率大约在90%，用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。经食道心房起搏，将电极置于食道的中、低部获得心房捕获，但这种方法很少在急诊室使用，因为电极稳定性难以达到，并对房室传导阻滞没有保护作用。 ? 临时起搏的并发症 有关临时起搏的并发症可以与多种因素相关，包括静脉穿刺损伤、心脏内导联的机械刺激作用、起搏器导联的电活动、血肿、感染或血栓形成、起搏失败。并发症发生率大约在14~36%，其中大部分是穿孔的形成、由电极机械刺激或感染引起的室性心律失常。 静脉穿刺 除了静脉穿刺失败，气胸和血胸是锁骨下穿刺常见的并发症。尤其是没有经验的操作者，可以选择另一种穿刺途径;锁骨下静脉的解剖是很容易改变的，没有一种可靠的方法可以避免气胸或穿入动脉。 心脏内导联的机械刺激作用 在许多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一个起搏导联会促进心室异位节律和偶发长时间的室性心律失常。这些常常在停止导联的操作后解除;偶尔，需要撤除或重置导联线。更多发生的是病人在放置起搏导联后立即会变得依赖起搏，使重置导联难以实现。起搏导联相对较硬和较细(一般为5~6F)，通常不会穿孔或偶尔穿孔右室壁。这个常常通过起搏阈值的提高和偶尔的心包疼痛和心包摩擦发现。通常 将导联退回心室和重置来解决问题。很少因为出血引起心包填塞而需要急诊处理。这种情况下，重置可用心超进行评价。 起搏器导联的电活动 根据起搏病人不同的病理改变，起搏阈值有所变化。也可受药物治疗的影响。应该记录起始阈值，此后，由专业人员至少每天一次进行检查并记录。对病人起搏时至少使用电压或电流阈值的2倍，如果需要的起搏输出达5.0伏或10.0毫安培，应考虑重新安置导联。如果起搏突然失败，多数应检查与外部起搏器的连接是否有脱落，起搏器电池，和可能的过度敏感(VOO，固定率起搏)。如果起搏信号可以看到而没有捕获发生，应增加输出电压或电流、考虑重置或替换电极。临时心包起搏线的连接器尤其易损和易折断。在临时经静脉起搏的研究中，由于感知和捕获失败的占37%，而且常发生在48小时后。 感染和血栓形成 注意穿刺部位的清洁，一般不需要常规使用抗生素。但一旦出现提示感染的任何体征，需要更换导联线。在大多数常规途径长时间经静脉临时起搏的病人中或选用股静脉途径的起搏，应考虑使用合适的抗生素预防。大多数的感染是由表皮葡萄球菌引起，但当选择股静脉途径时，应考虑大肠杆菌;在免疫缺陷的病人，应尽可能避免这条途径。当选择股静脉途径时，容易发生血栓形成。 ? 起搏器 外部起搏器可以调节起搏输出(电压和/或电流，较新的产品可有脉宽)，起搏频率，起搏模式、和灵敏度。双腔起搏器将在起搏模式方面提供更大的灵活性和提供房室延迟的调节。起搏器可以小到病人可以走动或按需要放在床边。起搏器电池必须每天检查，起搏器安全放置以免坠落和导联拔出。 有些起搏器可提供高频率的起搏(通常是正常起搏上限的三倍)以提供对心动过速的超速起搏抑制。这个机制的激活通常被锁住，需要时解锁。 较新的数字式临时起搏器，通常在检查和调节后所锁住，防止无意间改变程序。 起搏模式的功能作用 大多数的临时经静脉起搏包括右室心尖的刺激。这个涉及对心脏机能的损害作用和房室同步的丢失，与同样心率的窦性节律相比较，心输出量减少。Murphy(6)等1992年曾报道临时心室起搏在80次/分时不比自主节律的心动过缓好(10例有心脏阻滞，2例有交界性心动过缓)，而生理性双腔(DDD)起搏可增加心输出量，血压升高，降低肺动脉契压和右房压。提示大多数临时起搏在正常窦房节功能存在时应是房室同步。尽管这样，因临时经静脉双腔起搏过程复杂，导致在临时起搏时临床医生长期的、常规的使用室性起搏。在急诊或急性情况，使用高起搏频率尤其能补偿。在任何临时心室起搏后持续低血压的病 人，应考虑恢复和维持房室同步。房室同步对维持理想的心脏功能和减少心脏手术后的房颤尤其有价值; 应注意观察心房心包导联电活动，因为在4~5天后，感知特征常常衰退。 (本文摘编自:Mechael D Gammage. Temporary cardiac pacing. Heart，2000;83:715) -------------------------------------------- 测 试: 1. 安装临时起搏器采用右侧颈内静脉途径的优点是: A(提供至右室的最直接途径; B(有较高的成功率; C(并发症的发生率较低; D(以上都是。 2. 出现以下哪种情况需要安装临时起搏器, A(休息时晕厥; B(心动过缓; C(对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变; D(以上都是。 3. 永久起搏最常用的穿刺点是: A. 颈外静脉; B. 正中静脉; C. 股静脉; D. 左锁骨下静脉。 4. 临时起搏器的并发症有: A. 静脉穿刺损伤; B. 心脏内导联的机械刺激作用; C. 感染; D. 血栓形成。 5(有免疫缺陷的病人安装临时起搏器，应尽量避开哪条途径, A. 股静脉; B. 锁骨下静脉; C. 颈外静脉; D. 正中静脉。 稿件来源:《中华医学信息导报》 总黄酮 生物总黄酮是指黄酮类化合物，是一大类天然产物，广泛存在于植物界，是许多中草药的有效成分。在自然界中最常见的是黄酮和黄酮醇，其它包括双氢黄(醇)、异黄酮、双黄酮、黄烷醇、查尔酮、橙酮、花色苷及新黄酮类等。 简介 近年来，由于自由基生命科学的进展，使具有很强的抗氧化和消除自由基作用的类黄酮受到空前的重视。类黄酮参与了磷酸与花生四烯酸的代谢、蛋白质的磷酸化、钙离子的转移、自由基的清除、抗氧化活力的增强、氧化还原作用、螯合作用和基因的表达。它们对健康的好处有:( 1 ) 抗炎症 ( 2 ) 抗过敏 ( 3 ) 抑制细菌 ( 4 ) 抑制寄生虫 ( 5 ) 抑制病毒 ( 6 ) 防治肝病 ( 7 ) 防治血管疾病 ( 8 ) 防治血管栓塞 ( 9 ) 防治心与脑血管疾病 ( 10 ) 抗肿瘤 ( 11 ) 抗化学毒物 等。天然来源的生物黄酮分子量小，能被人体迅速吸收，能通过血脑屏障，能时入脂肪组织，进而体现出如下功能:消除疲劳、保护血管、防动脉硬化、扩张毛细血管、疏通微循环、活化大脑及其他脏器细胞的功能、抗脂肪氧化、抗衰老。 近年来国内外对茶多酚、银杏类黄酮等的药理和营养性的广泛深入的研究和临床试验，证实类黄酮既是药理因子，又是重要的营养因子为一种新发现的营养素，对人体具有重要的生理保健功效。目前，很多著名的抗氧化剂和自由基清除剂都是类黄酮。例如，茶叶提取物和银杏提取物。葛根总黄酮在国内外研究和应用也已有多年，其防治动脉硬化、治偏瘫、防止大脑萎缩、降血脂、降血压、防治糖尿病、突发性耳聋乃至醒酒等不乏数例较多的临床报告。从法国松树皮和葡萄籽中提取的总黄酮 " 碧萝藏 "-- (英文称 PYCNOGENOL )在欧洲以不同的商品名实际行销应用 25 年之久，并被美国 FDA 认可为食用黄酮类营养保健品，所报告的保健作用相当广泛，内用称之为 " 类维生素 " 或抗自由基营养素，外用称之为 " 皮肤维生素 " 。进一步的研究发现碧萝藏的抗氧化作用比 VE 强 50 倍，比 VC 强 20 倍，而且能通过血脑屏障到达脑部，防治中枢神经系统的疾病，尤其对皮肤的保健、年轻化及血管的健康抗炎作用特别显著。在欧洲碧萝藏已作为保健药物，在美国作为膳食补充品(相当于我国的保健食品)，风行一时。随着对生物总黄酮与人类营养关系研究的深入，不远的将来可能证明黄酮类化合物是人类必需的微营养素或者是必需的食物因子。性状:片剂。 功能主治与用法用量 功能主治:本品具有增加脑血流量及冠脉血流量的作用，可用于缓解高血压症状(颈项强痛)、治疗心绞痛及突发性耳聋，有一定疗效。 用法及用量:口服:每片含总黄酮,,,,，每次,片，,日,次。 不良反应与注意 不良反应和注意:目前,暂没有发现任何不良反应. 洛伐他丁 【中文名称】: 洛伐他丁 【英文名称】: Lovastatin 【化学名称】:(S)-2-甲基丁酸-(1S,3S,7S,8S,8aR)-1,2,3,7,8,8a-六氢-3,7-二甲基 -8-[2-(2R,4R)-4-羟基-6氧代-2-四氢吡喃基]-乙基]-1-萘酯 【化学结构式】: 洛伐他丁结构式 【作用与用途】洛伐他丁胃肠吸收后，很快水解成开环羟酸，为催化胆固醇合成的早期限速酶(HMG,coA还原酶)的竞争性抑制剂。可降低血浆总胆固醇、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的胆固醇含量。亦可中度增加高密度脂蛋白胆固醇和降低血浆甘油三酯。可有效降低无并发症及良好控制的糖尿病人的高胆固醇血症，包括了胰岛素依赖性及非胰岛素依赖性糖尿病。 【 用法用量】口服:一般始服剂量为每日 20mg，晚餐时1次顿服，轻度至中度高胆固醇血症的病人，可以从10mg开始服用。最大量可至每日80mg。 【注意事项】?病人既往有肝脏病史者应慎用本药，活动性肝脏病者禁用。?副反应多为短暂性的:胃肠胀气、腹泻、便秘、恶心、消化不良、头痛、肌肉疼痛、皮疹、失眠等。?洛伐他丁与香豆素抗凝剂同时使用时，部分病人凝血酶原时间延长。使用抗凝剂的病人，洛伐他丁治疗前后均应检查凝血酶原时间，并按使用香豆素抗凝剂时推荐的间期监测。 他汀类药物 他汀类药物(statins)是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。 他汀类药物分为天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin)是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。 他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。延缓动脉粥样硬化(AS)程度、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。 结构比较 辛伐他汀(Simvastatin)是洛伐他汀(Lovastatin)的甲基化衍化物。 美伐他汀(Mevastatin，又称康百汀，Compactin)药效弱而不良反应多，未用于临床。目前主要用于制备它的羟基化衍化物普伐他汀(Pravastatin)。 体内过程 洛伐他汀和辛伐他汀口服后要在肝脏内将结构中的其内酯环打开才能转化成活性物质。 相对于洛伐他汀和辛伐他汀，普伐他汀本身为开环羟酸结构，在人体内无需转化即可直接发挥药理作用，且该结构具有亲水性，不易弥散至其他组织细胞，极少影响其他外周细胞内的胆固醇合成。 除氟伐他汀外，本类药物吸收不完全。 除普伐他汀外，大多与血浆蛋白结合率较高。 用药注意 大多数患者可能需要终身服用他汀类药物，关于长期使用该类药物的安全性及有效性的临床研究已经超过10年。他汀类药物的副作用并不多，主要是肝酶增高，其中部分为一过性，并不引起持续肝损伤和肌瘤。定期检查肝功能是必要的，尤其是在使用的前3个月，如果病人的肝脏酶血检查值高出正常上线的3倍以上，应该综合分析病人的情况，排除其他可能引起肝功能变化的可能，如果确实是他汀引起的，有必要考虑是否停药;如果出现肌痛，除了体格检查外，应该做血浆肌酸肌酸酶的检测，但是横纹肌溶解的副作用罕见。另外，它还可能引起消化道的不适，绝大多数病人可以忍受而能够继续用药。 红曲米 天然降压降脂食品——红曲米 红曲 红曲米又称红曲、红米，主要以籼稻、粳稻、糯米等稻米为原料，用红曲霉菌发酵而成，为 棕红色或紫红色米粒。 红曲米是中国独特的传统食品，其味甘性温，入肝、脾、大肠经。早在明代，药学家李时珍所著《本草纲目》中就记载了红曲的功效:营养丰富、无毒无害，具有健脾消食、活血化淤的功效。上世纪七十年代，日本远藤章教授从红曲霉菌的次生级代谢产物中 发 现 了 能 够 降 低 人 体 血 清 胆 固 醇 的 物 质 莫 纳 可 林 K( Monacolin-k ) 或 称 洛 伐 他 汀 ， (Lovastatin) ，引起医学界对红曲米的关注。1985 年，美国科学家 Goldstein 和 Brown 进一 步找出了 Monacolin-k 抑制胆固醇合成的作用机理，并因此获得诺贝尔奖，红曲也由此名声大噪。 红曲米的医疗保健功效如下: 1.降压降脂:研究表明，红曲米中所含的 Monacolin-K 能有效地抑制肝脏羟甲基戊二酰辅酶 还原酶的作用，降低人体胆固醇合成，减少细胞内胆固醇贮存;加强低密度脂蛋白胆固醇的 摄取与代谢，降低血中低密度脂蛋白胆固醇的浓度，从而有效地预防动脉粥样硬化;抑制肝 脏内脂肪酸及甘油三酯的合成，促进脂质的排泄，从而降低血中甘油三酯的水平;升高对人 体有益的高密度脂蛋白胆固醇的水平， 从而达到预防动脉粥样硬化， 甚至能逆转动脉粥样硬 化的作用。 2.降血糖:远藤章教授等人曾直接以红曲菌的培养物做饲料进行动物试验，除确定含有红曲 物的饲料可以有效地使兔子的血清胆固醇降低 18%~25%以上外，又发现所有试验兔子在食 入饲料之后的 0.5 小时内血糖降低 23%~33%，而在 1 小时之后的血糖量比对照组下降了 19%~29%。说明红曲降糖功能显著。 3.防癌功效:红曲橙色素具有活泼的羟基，很容易与氨基起作用，因此不但可以治疗胺血症 且是优良的防癌物质。 4.保护肝脏的作用:红曲中的天然抗氧化剂黄酮酚等具有保护肝脏的作用。 压乐胶囊 压乐胶囊成分 压乐胶囊”唯一成分“红曲酵素”大纪事 1970:红曲米提取6种他汀，制成降脂药世界第一红曲，是寄生在红曲米上，发酵提取 压乐胶囊 的活性生物菌。70年代日本科学家远藤根据《本草纲目》上记载红曲的“活血”功效的启示，从红曲营养液中分离出优良的6种含胆固醇抑制剂和甘油三酯分解剂的红曲菌，被命名为“莫纳可林”即“他汀类”，此后30多年来，红曲米提取的“他汀”被世界医学界公认为最好的降脂药，在临床上大量使用。 2002: 降压史上历史性突破----6种他丁+2种红曲降压素=“红曲酵素” 2002年，震惊世界的生物领域重大发明，红曲中的降糖、降压、抗癌成分(GABA-GLUCOSAMINE)通过发酵提取，在原来6种他丁的基础上合成“红曲酵素(Monacolin-R)，经大量的临床试验，这种复合酵素不仅保留了生物他丁的降脂功效，而且它的降血压效果堪比任何药物，《药日新闻》撰文品论，红曲酵素的出现，将开辟降压药新时代。 2008: 6年临床证实“红曲酵素”降血压、治心脑、防猝死、能停药 随后的6年，5万名高血压患者临床运用证实:“红曲酵素”对调理器官微血循环、帮助血液进行重新分配，迅速降压，修复受损心脑肝肾作用显著。而且“红曲酵素”降压同时、养心、护脑、清肝、活肾的功效，达到了降压药的顶峰～“红曲酵素”也被世界医学界誉为“可以媲美青霉素的旷世发现～” “红曲酵素”摘取美国医学界最高荣誉“拉斯克奖” “红曲酵素”的发现者日本Biopharm研究所所长远藤章(74岁)，因此项发明被授予美国医学界最高荣誉“拉斯克奖”，纽约市长布隆博格将颁奖理由归结于“数千万人因此得以延长生命～” 通 知 各地消费者: 为了打击假冒伪劣产品，保护消费者利益，公司从2011年4月起， 正式委托国家GMP认证企业 吉林市隆泰参茸制品有限责任公司 生产我公司产品《压乐牌鑫康延平胶囊》(以下简称压乐)。 按照国家，《压乐》产品盒子和说明书做以下相应调整: 1.委托生产企业由原来的“山西天特鑫保健食品有限公司”， 改为“吉林市隆泰参茸制品有限责任公司”。 2.生产地址由原来的“山西省大同县马连庄”，改为“吉林 省桦甸市经济开发区”。 3. 产品企业标准由“Q140200TTX009-2010”改为“Q/HDLTS. 09-2011”. 4.卫生许可证由“晋卫食证字(2007)140000-110039号”， 改为吉卫食证字(2008)第220282-SC4348号。 5.增加了食品流通许可证号SP1101051010090481(1-1)。 6.盒子上增加了“数码钞票花纹防伪”技术，包装上的花纹 清晰，仔细观看，花纹中间有“压乐”字样。 北京鑫康胜生物技术开发有限公司 2011年4月6日 本店郑重声明:不卖假货! 每天解释防伪码的问题真的很累～请顾客买之前先看完。厂家因为不让在网上出售，所以我们的防伪码都要刮掉，那个防伪码对于顾客来讲是查询真伪用的，但是对于代理来讲是厂家用来查串货用的，所以我们网上出售一定要撕掉，希望您理解～如果您不能接受的话，请不要拍，免得没有必要的麻烦～以后凡是因为防伪码被撕申请退货的顾客，本店一律不支持～请您考虑好了再拍～~ 我们盒子上的防伪挖掉了一部分，是查不了的，因为厂家严查网上低价串货，厂家可以从防伪数字查出货源，不能接受的请不要拍～绝对正品，收到可以试用几天满意在确认，不满意可以全额退款! 谁能详细给我介绍一下药品串货。谢谢～ 浏览次数:697次悬赏分:0 | 解决时间:2010-9-12 16:15 | 提问者:yanyecc 最佳答案 药品串货是一种违规操作。一般来说药品的经营，在地方都是有代理商，代理商是负责独家供货，而药品的生产厂家也会给予市场保护，每个地区不能出现同样品种的经营代理商。串货是指通过厂家发货到其他的地方，再把药品流通到有生产厂家代理商的地方市场去销售，形成了市场冲撞～ 分享给你的朋友吧: 新浪微博 回答时间:2010-9-2 22:29 药品串货对药厂有什么害处 浏览次数:607次悬赏分:0 | 解决时间:2010-10-22 11:52 | 提问者:匿名 最佳答案 首先明确什么是串货。 串货的种类有以下3种: 1.良性串货:厂商在市场开发的初期，有意或者无意地选中了市场中流通性强的经销商，使其产品迅速流向市场空白区域和非重要区域。 2.恶性串货 :经销商为了获得非正常利润，蓄意向自己辖区外的市场倾销商品。 恶意串货形成的5个大的原因: 1.市场饱和; 2.厂商给予的优惠政策不同; 3.通路发展的不平衡; 4.品牌拉力过大而通路建设没跟上; 5.运输成本不同导致经销商投机取巧。 对厂家来说:——害处 可追溯性差，出了事搞不清状况。 价格体系混乱长远看影响品牌发展。 消费者得不到应有保证，经销商受到打击，不利于渠道建设。 当然也有好处。所以窜货屡禁不止 这里学问不小，可以慢慢交流。 新浪微博 回答时间:2010-10-22 10:20 | 我来评论 压乐胶囊”唯一成分“红曲酵素”大纪事 1970:红曲米提取6种他汀，制成降脂药世界第一 红曲，是寄生在红曲米上，发酵提取的活性生物菌。70年代日本科学家远藤根据《本草纲目》上记载红曲的“活血”功效的启示，从红曲营养液中分离出优良的6种含胆固醇抑制剂和甘油三酯分解剂的红曲菌，被命名为“莫纳可林”即“他汀类”，此后30多年来，红曲米提取的“他汀”被世界医学界公认为最好的降脂药，在临床上大量使用。 2002:降压史上历史性突破----6种他丁+2种红曲降压素=“红曲酵素” 2002年，震惊世界的生物领域重大发明，红曲中的降糖、降压、抗癌成分(GABA-GLUCOSAMINE)通过发酵提取，在原来6种他丁的基础上合成“红曲酵素(Monacolin-R)，经大量的临床试验，这种复合酵素不仅保留了生物他丁的降脂功效，而且它的降血压效果堪比任何药物，《药日新闻》撰文品论，红曲酵素的出现，将开辟降压药新时代。 2008:6年临床证实“红曲酵素”降血压、治心脑、防猝死、能停药 随后的6年，5万名高血压患者临床运用证实:“红曲酵素”对调理器官微血循环、帮助血液进行重新分配，迅速降压，修复受损心脑肝肾作用显著。而且“红曲酵素”降压同时、养心、护脑、清肝、活肾的功效，达到了降压药的顶峰～“红曲酵素”也被世界医学界誉为“可以媲美青霉素的旷世发现～” •“红曲酵素”摘取美国医学界最高荣誉“拉斯克奖” 74岁)，因此项发明被授予美国医学界最高荣誉“拉“红曲酵素”的发现者日本Biopharm研究所所长远藤章( 斯克奖”，纽约市长布隆博格将颁奖理由归结于“数千万人因此得以延长生命～” “压乐胶囊”1粒见效，当天停服所有西药 6个月血压彻底稳定，并发症消失，实现终身停药。 “压乐胶囊”是目前世界上第一个纯生物制剂降压新品，独含的“红曲酵素”成分能调理心脑肝肾器官微循环，帮助血液进行重新分配，减少心脏压力，清除血液垃圾，软化血管，达到不让血压升起来的目的，修复受损心脑肝肾，达到源头治疗高血压的目的。 1粒见效，当天可停服降压西药，3—7天平稳血压 头痛，头晕，耳鸣，胸闷，乏力等症状逐渐改善，7天后，睡的香了，眩晕症状消失，脑供血不足，心肌缺血等症状明显好转，可减少服用量。 1个月内，逐渐减少“压乐胶囊”的服用量， 3天服一粒 血液流动越来越通畅，血压平稳，血脂，血粘度降低。高血压各项指标逐渐恢复正常，腿脚有力，精神好，脑中风、冠心病、心肌梗塞等危险解除。 6个月内，60%高血压患者可停掉“压乐胶囊” 随着患者心、脑、肝、肾器官得到全面修复，心脑肝肾功能恢复年轻态，血液分布完全正常，血液干净，血管有弹性，血压持续平稳，6个月内1期高血压患者达到临床治愈，即可停药。2期高血压患者只需5-10天服用1粒，即可保持血压持续平稳，冠心病、心绞痛等临床症状消失。3期高血压患者冠心病、心梗、中风后遗症得到良好治疗，2-3天服用1粒，不再担心血压高、心梗、中风反复发作，并发症恶化。 根源阻击高血压，不让血压升起来 全面逆转并发症，拯救心脑肝肾