心尖部持续性心包引流常见合并症5例分析

心尖部持续性心包引流常见合并症5例分析 CHINESEJOURNAlOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO一 /CEREBROVASCULARDISEASEOctober2011Vo1.9No.10 心尖部持续性心包引流常见合并症5例分析 刘广军 中图分类号:R542.1R256.2文献标识码:C文章编号:1672—1349(2011)10一I266—01 对各种疾病引发的中量到大量心包积液进行导管持续引 流,改善临床心包填塞及心功能不全是积极有效的.心尖部穿 刺引流是一种安全,简便和有效治疗方法.心包穿刺部位放置 引流管有不同的部位,心包穿刺部位不同,放置引流管型号不同 可能引发的并发症也就不同.本文就心包积液心尖部持续引流 的合并症进行分析. 1资料与方法 1.1一般资料选择我院住院治疗的有心包引流合并症病人 5例,其中男2例,女3例,其临床资料见1. 表15例心包积液病人临床资料 1.2方法超声心动图检查均为大量心包积液,同时确定心包 穿刺点位置.心包穿刺部位选择心尖部,左侧胸腔未探及积液, 4例有心脏压塞的超声表现.心包穿刺在局部麻醉和心电监护 下进行.首先穿刺针进人心包腔后送人”J”形导引钢丝,退出穿 刺针,导丝保留在原位,沿导丝将单腔16Ga20cm中心静脉导 管进入心包腔,最终拔除导丝,导管接头处连接着一个小三通开 关,用注射器回抽液体. 2结果 5例经心包引流后经超声心动图示心包积液明显减少.4 例胸片示左侧胸腔积液,考虑系心包积液经引流管壁渗入胸腔 所致,3例大量胸腔积液,遂拔出引流管,并行胸腔穿刺抽液术. 例1少量漏出,未抽液.例2心包引流后,引流通畅仍感胸憋, 气短,放出胸腔积液,症状明显缓解.以上2例经门诊随诊,心 包积液和胸腔积液均减少.例3心包积液引流2d后,因咳嗽, 突然出现心悸,胸痛,头晕冷汗,测血压60/50mmHg(1mmHg一 0.133kPa),心电图(ECG)示窦性心动过速,超声心动图示少量 积液,仅分布于后心包,而引流导管前端位于前心包.例4术后 约36h突然出现心悸,头晕,出汗,测血压70/20FilmHg,ECG 示窦性心动过缓,频发室性期收缩,超声心动图所见同例3,经 静脉注射阿托品后症状缓解.例3,例4将引流管拔除,未再发 作类似症状.例5术后24h出现呼吸困难明显加重,不能平卧, 双肺大量湿哕音,胸片肺水肿,给予利尿,扩血管治疗后好转. 3讨论 心包积液给予心包穿刺放液,可以改善病人症状,但是心包 积液反复发作或迁延不愈时,往往需要反复多次的心包穿刺,多 次穿刺每次放液量不同,增加病人穿刺危险.心包穿刺后插入 导管予以长期引流,可避免反复多次的创伤性操作,通过控制引 流量的多少,改善临床症状.选择心尖部部位穿刺是安全的,同 时具有方便,快捷,便于操作的优势,但是也会形成各类并发症. 首先,穿刺部位不同对心包引流引发的合并症及其危害不 同.穿刺点位于心尖搏动最强点外侧的下一个肋间隙_1].该处 对应的心脏表面冠状动脉很细,不易损伤,且心尖部心室肌层纵 横交错,穿刺针即使穿透也能自行封堵.病人处于半坐位时,易 于术者快速穿刺操作引流,因为心脏前倾而贴近前胸壁,穿刺针 更容易进入心包腔.在当穿刺位置选择在心尖部时,心脏波动 范围大,压力增高,心包积液通过引流管壁,经胸膜在心前区的 返折进入胸腔,引起胸腔积液,心包积液侧漏可引起心包疾患播 散到邻近组织,使心包积液的引流速度难以控制导致严重的血 流动力学异常.本组中例2,例5均发生胸腔积液引起血流动 力学变化,通过胸腔放液,药物治疗很快得以纠正. 其次,控制心包积液的引流量和引流速度,是避免发生血流 动力学合并症的关键.由于心包壁层对心室肌舒张的限制,心 室肌将逐渐萎缩,此时如突然过多的接触心包腔的支持作用,萎 缩的心室肌将不能承受心室舒张时的压力,心肌纤维因无法代 偿而迅速过度扩张,并出现收缩力明显下降,由于右心的扩张, 回血量有所增加,而左心的射血功能明显不足,心包压塞时,需 连续抽液至病人体循环压力,心率与右心压力明显改善,但亦不 可一次迅速排空大量心包积液,以免诱发肺水肿_2],急性左心衰 竭等并发症,此时病人将立即发生肺水肿或休克,其病情发展极 为迅速.本组例5发生急性肺水肿的原因考虑为心包积液经穿 刺处大量渗漏到皮下,回心血量过多所致.最主要的处理原则 为尽可能减少回t7血量,以减轻心室的前负荷.另外原有的心 脏器质性疾病亦参与或促进其发生.进行床旁血流动力学监测 是必要的,尽管对心包积液的抽液量或引流量,速度缺乏统一的 标准,但均主张从小量,低速开始. 最后,引流导管本身的刺激也是形成并发症的原因之一. 心包脏,壁层均分布有感觉经末梢,作为异物,引流导管可能引 起局部不适,疼痛].本组中例3,例4均属该情况.引流管放 置于胸骨旁和心尖部时,由于心脏搏动幅度较大,对导管的牵拉 作用较明显,病人可能在术后逐渐出现局部疼痛反应.这与引 流导管长时间刺激心包有关,尤在心包积液明显减少,导管前端 直接与脏,壁层心包接触时.受心脏活动影响,在心包积液明显 减少时,前心包的心包积液几乎消失,故引流导管前端对心包刺 激更显着,在术中将引流导管前端置于后心包,既有助于心包积 液的完全引出,亦可减少心包反应的发生.另外,引流导管有多 种类型,在心尖部穿刺时,应尽量选择单孔导管,避免对周围组 织的刺激,也可保留通畅的引流. 参考文献: [1]陈廉,智光.心血管病床旁操作技术[M].JE京:人民军医出版社, 2002:191—2l5. E2]樊寻梅,何庆忠.实用急救与危重症抢救技术图解[M].北京:人民 卫生出版社,2000:82—85. [3]黄元铸,胡大一.急诊心脏病学[M].南京:江苏科学技术出版社, 2003:185—190. 作者简介:刘广军,现工作于山西省临汾市人民医院(邮编:041000). (收稿日期:2011—05—18) (本文编辑郭怀印)