动态血压监测的临床应用及对降压治疗的指导意义——2011澳大利亚动态血压监测专家共识解读

●国际循证指南共识 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期 63 动态血压监测的临床应用及对降压治疗的 指导意义 ——2011澳大利亚动态血压监测专家共识解读 池洪杰，蔡军（首都医科大学附属北京朝阳医院　心脏中心，北京　100020） 通讯作者：蔡军 Email：caijun7879@yahoo.com.cn 2011年英国高血压指南建议，所有诊室血压 在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上怀 疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊 室筛查发现的高血压予以确诊 [1]。除了诊室血压 ≥180/110 mm Hg的重度或3级高血压患者，都应 该等待动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）的结果才能启动降压药物 治疗。该指南强调了动态血压监测对高血压诊断 及治疗的指导作用。在最近进行的欧洲高血压学 会年会上，专门召开了“动态血压监测指南研讨 会”，共同讨论制定第一部“欧洲动态血压监测 指南”，拟在2012年发布。由此可见，ABPM在高 血压的诊断及治疗领域的地位不断提高。2012年2 月Journal of Hypertension杂志上发表了2011澳大利 亚动态血压监测专家共识[2]（以下简称该共识）。 该共识的主要目的是提供降压起始治疗及降压靶 目标的动态血压监测数值以指导临床实践，同时 该共识全面系统地阐述了动态血压监测的临床应 用。 1　与诊室血压相比，动态血压能更准确地反映实 际的血压水平，与预后关系更密切 三种常见的测量血压的方法是诊室血压、 动态血压监测及家庭自测血压。血压水平受到活 动、体温、情绪及昼夜节律等的影响。各大高血 压指南主要依据诊室血压评价患者心血管病风 险。诊室血压因测量次数过少以至于不能准确 地反映真实的血压水平[3]。动态血压监测白天每 15～30分钟测量血压1次，夜间每30～60分钟测 量血压1次，通过增加血压测量次数既可以测量 活动状态下的血压，也可以测量睡眠中的血压， 因而可以更准确地反映一个人整体血压水平（表 1）。西班牙高血压协会在2004年进行了一项大型 的“西班牙高血压学会动态血压登记研究”[4]。该 研究共纳入10万余例进行ABPM的患者，通过对比 ABPM与诊室测量血压的结果发现，单纯采用诊 室血压管理高血压患者既可能低估高血压控制情 况，也可能高估血压控制情况，不仅造成大量医 疗资源的浪费，也严重不利于患者的健康。 该共识指出，与传统的诊室血压相比，动态 血压监测与临床预后及靶器官损害如左心室肥厚 的关系更为密切[5,6]。大多数研究显示，夜间血压 比日间觉醒血压在预测临床预后方面更重要，尤 其是夜间血压不降低的患者。夜间非杓型血压可 增加卒中、靶器官损害及心血管事件包括死亡的 发生风险[7]。非杓型血压患者应该注意排查有无 夜间睡眠呼吸暂停或糖尿病。动态血压监测是目 前最常用的发现夜间非杓型血压的方法。由此可 见，与诊室血压相比，动态血压监测的指标能更 ●国际循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期64 好地预测预后（表2）。应用动态血压监测指导治 疗可实现同样的血压控制而需更少的治疗，可同 等程度地减少靶器官损害。 2　动态血压监测的适应证 该共识推荐以下临床情况为动态血压监测的 适应证： · 怀疑白大衣效应（包括怀疑白大衣高血 压） · 怀疑隐蔽性高血压 · 怀疑夜间非杓型血压 · 心血管事件高危患者 · 虽然经适当的降压治疗血压仍未达标（包 括老年单纯收缩期高血压） · 已知或怀疑阵发性血压升高 动态血压监测也可以用于以下情况： · 调整降压药物 · 提示体位性低血压的晕厥或其他症状，而 在诊室不能明确 · 怀疑或确诊的睡眠呼吸暂停 · 妊娠早期高血压 与血压正常的患者相比，白大衣高血压患者 8～10年发生高血压的风险增加1倍[8]。白大衣高血 压增加空腹血糖受损或糖尿病[9]的发生风险。该共 识指出一旦疑诊白大衣高血压，应进行动态血压 监测，更全面可靠地评价患者血压水平。隐蔽性 高血压指的是诊室血压正常，但动态血压监测数 值高于正常。诊室监测血压正常（特别是早晨） 的主要原因包括夜间饮酒或应用短效降压药，阻 塞性睡眠呼吸暂停是另一个重要原因。这种原因 引起的高血压大多数可以通过持续正压通气治疗 缓解。隐蔽性高血压与高血压一样增加严重心血 管事件风险。动态血压监测还有助于评价顽固性 高血压日间血压情况及是否存在白大衣效应。据 报道，大约1/4的顽固性高血压患者其动态血压监 测数值正常[10]。动态血压监测亦被推荐用于妊娠 期高血压患者。ABPM的另一个突出优势是可以测 量夜间血压，而夜间血压与睡眠血压事实上也不 完全一致，在24小时的血压监测中，夜间血压负 荷有着更高的评价意义，夜间血压升高或不下降 提示显著的靶器官损害、自主神经功能失调或存 在阻塞性通气功能障碍。夜间血压不降者即使24 小时ABPM波动在正常血压水平，但夜间和白天的 收缩压/舒张压比值每增加5%，则心血管死亡的危 险上升20%[11]。夜间血压比日间血压相比预测临床 预后更准确。理想的血压控制不仅包括日间血压 达标，还包括夜间血压得到良好控制（例如，如 果夜间血压不下降，可在夜间口服降压药物）[12]。 夜间血压过度下降指夜间血压下降大于20%。该指 南指出这也不是一种良性现象。有证据表明这种 情况与脑组织低灌注及老年人轻度认知功能受损 相关[13]。 3　实施24小时ABPM，提高诊断、治疗高血压的水 平 动态血压监测的另一个用途是指导临床用 药。有足够的证据显示，应用动态血压监测指导 临床用药，在减少靶器官损害方面，与诊室血压 同样有效，而且药物用量更少[14]。动态血压监测 还可以显著提高降压治疗的质量，实现平稳控制 血压。动态血压监测也是血压控制不良的一个敏 感指标，并能确定治疗是否在24小时内都有效。 目前ABPM已成为美国食品药品监督管理局强制性 检测降压药物手段。对于口服降压药物的高血压 患者，能否保证24小时平稳降压，不能单纯靠诊 室血压来确定，ABPM提供了能定时观察昼夜血压 变化的手段，并能更好地反映患者的血压控制情 况。与《中国高血压防治指南2010》[15]相同，澳大利 亚成人高血压指南同样定义正常血压为诊室血压＜ 120/80 mm Hg。 目前澳大利亚成人高血压指南定义高血压为 诊室血压≥140/90 mm Hg。这与2007欧洲高血压 学会和欧洲心脏病学会高血压治疗指南、日本动 态血压监测临床应用指南及我国高血压指南中的 定义相似。但该共识同时指出，与血压数值相关 的心血管病风险是一个连续的变量，并没有一个 明确的切点。 该共识的一个突出亮点是明确了与不同级别 诊室血压相对应的动态血压阈值（见表3），该数 据主要依据在澳大利亚进行的一项包括8575例高 ●国际循证指南共识 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期 65 血压患者的前瞻性研究经回归分析得出的结论[16]。 这一分级为临床应用动态血压监测指导降压药物 的使用提供了依据。例如，如果日间动态血压 监测大于168/105 mm Hg，相当于诊室血压大于 180/110 mm Hg的3级高血压，根据目前的高血压 指南应该在改善生活方式基础上立即启动药物治 疗。 研究表明，动态血压监测的日间血压数据低 于相应的诊室血压。基于动态血压监测的治疗靶 目标也低于相应的诊室血压。与当前指南中的治 疗靶目标对应的动态血压数值见表4[16,17]。上述阈 值的提出对将来应用动态血压监测指导临床实践 有重要意义。 该共识也提到了动态血压指标中逐渐受到重 视的“晨峰高血压”、“血压和心率变异性”、 “平滑指数”、“动态动脉硬化指数（ambulatory arterial stiffness index，AASI）”。这些不仅有 助于高血压类型的识别和判断，还可更准确地评 表1　2011澳大利亚动态血压监测专家共识指出与诊室正常血压相对应的动态血压指标 24小时平均血压 ＜115/75 mm Hg 日间血压 ＜120/80 mm Hg 夜间血压 ＜105/65 mm Hg 表2　2011澳大利亚动态血压监测专家共识指出相应的动态血压指标 24小时平均血压 130/80 mm Hg 日间血压 135/85 mm Hg 夜间血压 120/70 mm Hg 表3　成人高血压分级 高血压分级 诊室血压 与诊室血压对应的动态血压监测数值（mm Hg） （mm Hg） 24小时 夜间 日间 高血压3级 180/110 163/101 157/93 168/105 高血压2级 160/100 148/93 139/84 152/96 高血压1级 140/90 133/84 121/76 136/87 表4　成人治疗靶目标 人群 诊室血压 与诊室血压对应的动态血压监测数值（mm Hg） （mm Hg） 24小时 夜间 日间 无并发症的高血压 140/90 133/84 121/76 136/87 伴有糖尿病或靶器官损害 130/80 125/76 112/67 128/78 蛋白尿＞1 g/d 125/75 121/71 107/63 124/74 估动脉硬化的进展程度、评价抗高血压药物的优 劣、预测靶器官损伤情况及心脑血管并发症的发 生风险。虽然有一定的争议，目前认为动态动脉 硬化指数可以反映动脉壁的僵硬度。提出这一概 念的基本原理是随着血压由睡眠中的最低值升高 到日间的最高值，僵硬的血管收缩压升高的程度 高于舒张压。通过ABPM获得不同时间的舒张压 和收缩压数值，经分析可得出舒张压和收缩压的 回归关系，把AASI定义为1减去舒张压对收缩压的 回归斜率。年轻人中AASI＜0.5，老年人中AASI ＜0.7。多项研究证实AASI可有效地预测心血管死 亡，与靶器官损害标志相关，资料可从ABPM中获 得，有重要的临床意义。 该共识还指出动态血压监测是一项专门的技 术，需要一定的训练、技能及经验。应用中应选 择合适的袖带。并对如何评价动态血压监测的质 量、检查过程中如何指导患者以及动态血压监测 未来的研究方向作了阐述。 ●国际循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期66 总之，ABPM的优势是可获知更多的血压数 据，能实际反映血压在全天内的变化规律。以 往，临床医生更关注血压水平而不是血压节律， 因此，ABPM将带给医生全新的的高血压诊断和 治疗模式。2011澳大利亚动态血压监测专家共识 提出了动态血压监测的降压治疗靶目标及高血压 分级，进一步了动态血压监测的临床应 用。随着全球大规模多中心24小时动态血压登记 研究结果的不断公布，相信动态血压必将成为高 血压患者新的观察指标和新的治疗靶点。未来将 依托ABPM前瞻性研究探讨血压节律的恢复和 预后的转归以及药物和给药方法对恢复夜间高血 压患者异常昼夜节律的影响，最大限度地减少靶 器官损害和心血管事件。 参考文献 [1] Krause T, Lovibond K, Caulfield M, et al. 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