4.血管性痴呆

null血管性痴呆血管性痴呆概念概念血管性痴呆(vascular dementia, VD)： 脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合 征 发生率仅次于Alzheimer病&路易体痴呆 是痴呆第3位的常见病因 我国VD所占比例较高, 患病率仅次于AD分类分类 多梗死性痴呆（MID） 大面积脑梗死性痴呆 皮层下动脉硬化性脑病 丘脑性痴呆 分水岭区梗死性痴呆病因&发病机制病因&发病机制发病机制 梗死脑组织总容积超过80~150ml 关键部位的脑梗死: 额叶\颞叶&边缘叶 前额皮质下白质病变 临床现临床表现 有卒中病史 脑血管病的表现：和脑局灶性损害的症状和体征 痴呆的表现： ①记忆下降但提示有帮助，对此有自知力； ②有病理性赘述； ③理解力、判断力相对保持较好； ④伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目标性、 主动性、性，组织能力减退； ⑤情感障碍较突出：情感脆弱、情感迟钝、情感失 控为特点； ⑥人格保持较好。 多梗死性痴呆(MID) 多梗死性痴呆(MID) MID是VD中最常见类型, 占VD的39.4% 多有高血压、动脉硬化病史，反复、多次脑梗死病史 突然发作、阶梯式加重、波动性认知功能障碍 记忆障碍，伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目标性、主动性、计划性，组织能力减退，抽象能力差 神经系统局灶性受损体征如瘫痪、假性球麻痹、 构音障碍等 CT: 双侧多发性低密度病灶 MRI: 双侧多发性T1WI低信号, T2WI高信号病灶 皮质下动脉硬化性脑病 （Binswanger病） 皮质下动脉硬化性脑病 （Binswanger病） 高血压、动脉硬化病史 进展性病程：常在数周至数月内进展 痴呆 步态异常(步态失用)＋尿失禁, 假性球麻痹，双侧锥体束征，锥体外系体征 头部MRI/CT呈脑白质疏松症的改变 丘脑性痴呆丘脑性痴呆 临床罕见 丘脑背内侧核梗死，多为双侧病变，偶而为左侧单一病变。 表现： 记忆力减退、淡漠 性格改变、嗜睡等 诊断&鉴别诊断诊断&鉴别诊断 血管性痴呆诊断包括3点 ①必须肯定为痴呆。 ②必须有与痴呆发病相关的脑血管 病，并有影像学证据。 ③除外其它疾病所致痴呆。 血管性痴呆诊断草案血管性痴呆诊断标准草案1、临床很可能（probable）血管性痴呆： ⑴痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准 ⑵脑血管疾病的诊断 ⑶痴呆与脑血管疾病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上，或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展 ⑷支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害的不均匀性，②认知相对完整，③病程波动，有多次脑卒中史；④有步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素 血管性痴呆诊断标准草案血管性痴呆诊断标准草案2、可能为（possible）血管性痴呆： ⑴符合上述痴呆的诊断。 ⑵有脑血管病和局灶性神经系统体征。 ⑶痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。 3、确诊血管性痴呆： 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经元纤维缠结和老年斑数以及其它变性疾患组织学特征。 4、排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆） ⑴其它神经系统疾病所致的痴呆（AD） ⑵全身性疾病引起的痴呆 ⑶精神疾病（抑郁症等）诊断&鉴别诊断诊断&鉴别诊断 与CADASI（常染色体显性遗传脑动脉病合并皮质下梗死&白质脑病）鉴别： 35~45岁发病, 常有家族史, 多无高血压病史 多次TIA\皮质下梗死&腔隙性梗死 伴偏头痛\痴呆\假性球麻痹\抑郁&二便失禁 CT或MRI：皮质下或脑桥梗死灶 脑或皮肤活检: 特征性血管壁变厚\血管平滑肌 中层细胞嗜锇颗粒沉积 基因检测: Notch 3基因突变可确诊 诊断&鉴别诊断诊断&鉴别诊断与进行性多灶性白质脑病鉴别： 与免疫功能障碍后乳头多瘤空泡病毒感染有关 多见于艾滋病\淋巴瘤\白血病或器官移植后服用免疫抑制剂的患者 特点： 急性或亚急性起病 以痴呆为首发症状的多见：人格改变、智能减退 局灶性皮质功能障碍 CT/MRI：脑白质广泛、多发性不对称的脱髓鞘病灶 3~6个月死亡血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗血管性痴呆属于可治性痴呆 多梗死性痴呆&Binswanger病早期治疗效果较好, 故临床早期诊断重要血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗控制适当血压水平 收缩压135~150mmHg, 过低可加重症状 抗血小板制剂 阿司匹林50~100mg/d; 氯吡格雷\噻氯匹定 改善脑血液循环 活血化瘀中药: 三七\银杏\葛根\川芎等 神经细胞保护: VC\VE\钙拮抗剂 脑代谢剂: CDP\脑复康\双氢麦角碱 康复&社会功能训练: 参与社交, 回归社会