柴胡桂枝汤的临床应用

柴胡桂枝汤的临床应用 柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢？ 首先，和小柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。 第三类就是精神神经系统的疾病。 在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。“大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。”我说：“那你这个病叫什么呀。”她说：“大夫，我就是肝气窜的”。“肝气窜”，这个病当然中医上没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。“所以我一生气，这个疼就满身乱窜。”开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘老（刘渡舟），刘老说：“嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。”用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后疼痛就减轻很多了。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。 我们再柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人，临床表现有三组症状，一组是情绪低落、精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状，他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就说，我怎么一睁眼又来到了这个"苦难"的世界，我怎么没有睡死过去？到了傍晚的时候，病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，CT、B超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，所以有的家属就特别恨他：你有病看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病。可是病人痛苦难耐，痛不欲生。 这些病人常常有晨重夜轻的感觉，这是怎么回事，这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，它无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍，这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗什么呢，治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。它还治疗什么呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；暮发朝差，晚上发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗？ 我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻，我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不一样。所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来，定志小丸由什么药物的组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有党参、有人参、有茯苓，重证的病人我用人参，轻的病人我用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。 这些年来，我用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁证的病人大概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。 西北电业局有一个科长得了精神抑郁证，简直不能工作，他的领导不能理解，说你有病你就到医院看病，你给我说出你是什么病来，你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐，他痛苦呢又不能给领导说清楚，工作也做不下去，思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病，然后就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我这个家伙太坏了，我一掉下去，这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生，就是这么一个心态。我见了他之后说，这种病只有聪明的人才得，治好了之后不留后遗证，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你聪明才智的余地。他说不可能，你在安慰我吧。我说咱们拉钩，今后你要是飞黄腾达，你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也给他用抗抑郁的西药。他说，那你多长时间给我治好，我说三个月。三个月以后他上班了，但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会，到我那里说，郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。他说我当时只认为您是安慰我，我根本不可能想象到我还能像过去那样敏捷，能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的非常感谢您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢，就是柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化为狂躁。 精神躁狂证和精神分裂证不是一回事，精神躁狂证它的特点是情绪高涨，盲目乐观，每天高兴得不得了，思维敏捷、动作迅速。上课的时候，一句话在这边写，另一句话就跑到那边去了，动作特别迅速，自认为能力很强，盲目乐观，每天高兴得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小时不睡觉，那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常人中的强者，也是精神躁狂证，精神躁狂抑郁证中的躁狂型，一旦遇到挫折情绪必然低落，然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中，这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，说我要当总理怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂证的病人。这个时候，这些治疗抑郁证的药马上停掉。 注：定志小丸 治心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽善忘，朝瘥暮剧，暮瘥朝发狂眩方：人参 茯苓（各三两） 菖蒲 远志（各二两） 上四味为末，蜜丸，如梧子大，饮服七丸，日三。加茯神为茯神丸散，服之亦佳。 ——郝万山讲《伤寒论》辑要