第四十四章 消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

nullnull第四十四消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 上消化道大出血 一 概念：上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括：食管、胃、十二指肠或胆道病变引起的出血。 大量出血：一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血与黑便，导致失血性休克。 出血量达60—100ml以上即可表现为黑便。 null 二 病因 （一）上消化道疾病： 1 食管疾病：食管炎，食管癌，食管憩室，贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）等。 饮酒，尤其酗酒后引起呕吐，呕血是Mallory-Weiss综合征常见的病因之一。 2 胃部疾病：溃疡病，急性胃粘膜病变（糜烂性胃炎、出血性胃炎等），胃粘膜脱垂、胃癌、胃部手术后出血等。 3 十二指肠疾病：溃疡病，十二指肠憩室，十二指肠炎等null （二）肝脏病变：门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿、肝海绵状血管瘤。 （三）胆道疾病：胆道感染、胆结石、胆管和胆囊癌、胆道蛔虫症等。 （四）胰腺疾病：胰腺癌、胰腺炎等。 （五）全身疾病：1 血液病，白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 2 血管疾病：过敏性紫癜、动脉硬化症、主动脉向上消化道穿破、遗传性毛细血管扩张症等。 3 尿毒症： 4 应激性溃疡：如严重烧伤、外伤、败血症、休克、大手术后。null 5 长期大剂量应用某些药物：如，可的松、保太松、阿斯匹林、利血平等。 6 结缔组织病：播散性红斑狼疮、皮肌炎等。 按国内资料：引起上消化道大出血有下列五中常见病因： 1 胃十二指肠溃疡：约占50—60%，其中3/4是十二指肠溃疡，多为慢性溃疡，位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 2 门静脉高压症：食管胃底静脉曲张，破裂出血：约占25%。 3 出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%。 null 4 胆道出血：肝内局限性感染、肿瘤、肝外伤、胆道感染等。 5 胃癌：约占3%左右，由于癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。 三 临床分析 出血的部位大致分为三区：⑴食管和胃底（曲张静脉破裂）急、来势猛，量达500~1000ml，常有休克；⑵胃和十二指肠球部⑶球部以下出血（胆道出血） （一）病史：病人多有溃疡病、肝炎、血吸虫病、饮酒、胆道感染和结石、长期用某些药物史。 （二）症状：与出血量、速度、部位和机体状况等因素有关。null 1 呕血与柏油样便：呕血：幽门以上出血易引起呕血。柏油样便：幽门以下出血多为柏油样便。呕血的病人必有柏油样便，柏油样便可无呕血。 呕血的颜色：取决于出血量和血液在胃内滞留的时间，如出血量小而血液在胃内滞留的时间较长，由于胃酸作用，则呕吐的血液呈咖啡渣样或棕黑色；如出血急而量大，胃内滞留时间短则呕血量暗红或鲜红。 便血的颜色（1）主要取决于出血量、速度和血液在肠道内滞留时间；（2）出血部位高低。血液中血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成为硫化铁，因此粪便多呈柏油样或紫黑色。null 大便潜血实验阳性：提示每日出血量在5以上。当出现黑便时，出血量一般每日在50~75ml以上。胃内出血量达250~300ml，多引起呕血。 2 全身性症状：头晕、目眩、软弱无力、面色苍白、心悸、尿量减少等。因血溶量急剧下降所致。 （三 ）体征：1 脉快弱、血压下降，四肢湿凉等休克征。 2 上腹有无疼痛或肿块提示胃部疾病；如蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、、腹水、巩膜黄染等提示食管、胃底曲张静脉破裂出血。 ⒊肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹疼痛的前驱症状。null （ 四 ）辅助检查：1 化验：RBC、Hb 红细胞压积，估计失血程度。肝功能、凝血功能，肾功等。 2 要进一步明确上消化道大出血的原因和部位，有时需要进行下列几种检查： （1）三腔管检查：三腔管放入胃后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗干净。如没有再出血，则认为是食管、胃底曲张静脉的破裂出血。如果吸出的胃液含血液，则以胃十二指肠溃疡出血的可能较大。 肝硬化并发胃或十二指肠溃疡较一般人为多，据统计约10%~15%，因此 ，应注意两病同时存在。null （2）X线钡餐：虽然急性出血期内X线钡餐可促使休克发生，但当休克已经改善，而钡餐对确定诊断决定治疗方法很重要时，也不应列为禁忌。 （3）纤维胃十二指肠镜检查：检查前用冰水洗胃，可清晰地迅速明确出血部位，在急性出血期间进行内镜检查是安全的，检查与出血时间愈近诊断阳性率愈高，可达80%~90%。 （4）选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对 急诊手术前定位诊断很有意义，也可以经动脉导管注入血管加压素控制出血或栓塞。 四 诊断：（一）出血程度的评估：根据脉搏、血压、红细胞压积。null 1 出血量估计表： 估计出血量 脉搏：90—100次/分 500ml 100—110次/分 500—1000ml 120次以上/分 1000ml以上 血压：收缩压： 90—100 mmHg 200—300ml 80—90 mmHg 500ml 70—80 mmHg 500—1000ml 60以下 100以上 红细胞：30—40% 500左右 30以下 1000mlnull 2 急性大出血： （1）直立性头晕。（2）心率120次以上/分。 （3）收缩压低于90mmHg以下或低于基础压25%以上。（4）RBC 300/mm3以下，Hb低于7%。 （5）红细胞压积低于30%容积。 （二） 分析出血的原因： 原因很多，且需外科处理者主要有十种。 常见五种重点介绍：1 胃十二指肠溃疡出血。 （1）多有典型溃疡病史，少数无，应注意。 （2）上腹常有节律性痛：胃溃疡多在饭后1/2—1小时发作，持续1—2小时缓解。null十二指肠球部溃疡多在饭后2—3小时发作（即饥饿痛）进食后疼痛消失，应用抗酸药物可以止痛。 （3）多发于溃疡病活动期，故常见于症状复发或加重时，且以冬春季节较多见。 4）呕吐前常有恶心，上腹部不适或烧灼感。呕出暗红色血液，多含有咖啡渣样血凝块。 （5）上腹膨隆，压痛，提示活动性溃疡所在。 胃溃疡剑突下方；十二指肠溃疡，中上腹或上腹偏右。 （6）内出血征象，出血后上腹疼痛往往缓解，亦有助于溃疡病的诊断。 （7）RBC Hb 下降。null 2 食道胃底静脉曲张破裂出血： （1）多有肝炎、血吸虫病或长期大量饮酒史。 （2）食欲不振，消瘦乏力，贫血，腹胀，肝脾大，腹水等症状。 （3）呕血前多无明显的特别症状，突然呕出大量鲜红色血液，可呈喷射状，其中血凝块较少。 （4）一次量常达500—1000ml或以上，常 出现休克。 （5）可有黄疸，蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，肝大质硬，脾肿大，腹水，下肢浮肿等征象。 [急性大出血后，门静脉系统内血容量急剧减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。] ⑹RBC、WBC、Hb、PTC下降、肝功能异常。null 3 出血性胃炎： （1）常并发于严重外伤，大面积烧伤，大手术后，败血症，尿毒症和长期应用某些药物：可的松、保太松、阿斯匹林、利血平之后。 （2）出血前无明显症状，偶有上腹不适或隐痛。 （3）胃出血，是本病的主要症状，出血量一般不多，个别有大量出血。 （4）具有间歇性出血的特点。 （5）常伴有全身性病变。 （6）上腹部饱满，轻压痛。 （7）RBC、Hb 下降。null 4 胃癌出血： （1）多有上腹不适及隐痛，用抗酸剂无效，近期食欲减退，饭后饱胀，消瘦史。 （2）多为持续性少量出血，故常仅有柏油便，发生大量呕血者较少见。 （3）常伴有上腹压痛，幽门梗阻等体征，贫血，呈恶液质。 （4）有时可触及上腹肿块，肝大而有结节，左锁骨上淋巴结肿大等。 5 胆道出血： （1）多有肝胆感染，胆道结石或胆道蛔虫史。 （2）类似胆绞痛的上腹剧痛。null （3）呕血和便血，常腹痛减轻后出现（血凝块脱落）一次出血量一般不多，约为150—300ml。 （4）胆道出血具有周期性特点，多见反复发作，间歇期长短不一，以1—2周为最多见，反复出血的原因；出血后胆道内压降低，胆道被凝血块所堵，出血自然停止，以后由于胆汁淤积，内压增高血块脱落，再出血。 （5）右上腹部常有局限性腹肌紧张及压痛，可触及肿大的肝脏或胆囊，有的可见黄疸。 （6）WBC 升高。黄疸指数升高等。 如 原因仍不明，考虑少见五种：[1]食管炎及溃疡；[2]贲门黏膜撕裂综合征：[3]食管裂孔疝；[4]胃粘膜脱垂、胃壁动脉瘤、胃息肉；[5]十二指肠憩室。null 五 处理原则 只要确定有呕血和黑便，都应视为紧急情况收住院或重症监护病房，不管出血原因如何，都应遵循下列基本原则。 （一）非手术： 1 一般处理： [1]体位：去枕平卧，下肢抬高，以增加回心血量。 [2] 镇静剂：安定10mg，肌注。 [3] 应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，便于测中心静脉压。先滴平衡液及血浆代用品→输血。null [4] 同时血型鉴定、交叉配血、备够可能需要的全血或袋装红细胞。 [5] 留置导尿管：观测每小时尿量。 [6] 测血压、脉搏每15~20分钟一次。 [7]防治休克和纠正酸中毒： 结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液，输血速度和量较可靠的指标。 如45~60分钟内输入平衡液1500~2000ml后血压、脉率仍不稳定，说明出血量大或继续出血。此时应同补胶体液（全血、血浆、5%白蛋白）。胶晶体3~4∶1为宜。 大量输入平衡液使血液稀释，有利于改善微循环，维持红细胞比容不低于30%。防止酸中毒补碱性药物。null 2 控制出血药物： [1] 一般止血剂的应用，维生素K110mg,肌注 ，2次/日； 氨基己酸，4~6g/次，加5%GS或生理盐水100ml，15~30分钟滴完，维持1g/h,每日不超过20g,连用3~4天。 对羧基苄胺200~300mg加5%GS静点。 凝血酶原激酶，使凝血酶原转变为凝血酶，而促进凝血过程，7.5~15mg/次，2/日。 中药：云南白药0.3~0.5g冲服，4~6小时一次。 三七粉1.5~3g口服。null [2] 冰盐水洗胃法：用4—5度低温盐水，经胃管注入胃内进行冲洗，可使胃内温度降低，局部血管收缩，血流量减少是一种制止胃内出血有效而简便的措施。 [ 3]去甲肾上腺素胃内注射法：用去甲肾上腺素8—16mg加入生理盐水250mg中经胃管注入，随时将管夹注。20分中后吸出，每4—6小时一次。 大量实验证明，胃内注入较大剂量的去甲肾上腺素并不引起全身血压升高，仅使局部血管收缩，减少血流量而达到止血目的。null [4] 血管内滴注垂体后叶素法：可使胃肠等内脏小 动脉收缩，减少静脉血液回流，从而降低门静脉压力，有助于控制食管，胃底静脉曲张破裂出血。 垂体后叶素20单位加入5%葡萄糖200ml，20—30分钟滴完。必要时每隔4—6小时可重复应用。 [5] 抑肽酶，是一种能抑制多种蛋白酶的碱性多肽，抑制纤维蛋白溶酶及纤维蛋白溶酶原的激活 因子，用于急性胰腺炎和上消化道出血。 [6] 巴曲酶（立止血、血凝酶）具有高效、速效的止血作用，注射后仅在出血部位产生止血作用，而在血管内仅有去纤维蛋白原作用，没有血栓形成和凝血作用。本品去促进出血部位的血小板聚集，形成血色血栓，产生止血效应。null 临床用于各种出血，呕血、便血、咯血、鼻出血和外科手术出血。成人150mg/次，皮下、肌肉或静脉注射。 [7] 生长抑素（Somatostatin.SS)又名施他宁（Stilamin)是1973年首次从下丘脑分离出来的一个具有14个氨基酸的肽类激素，具有多种胃肠道药理作用。 [1] 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌； [2]抑制胃肠道蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放； [3]减少胃肠道血流量，降低门静脉压力，降低胃肠血流阻力，而对心血管系统的总血流量无明显的不良影响。null [4] 细胞保护作用：不仅具有激素活性，也可维持细胞膜的稳定性，降低毒素对胃粘膜细胞的影响，保护未受损的粘膜及促进粘膜再生。 目前认为施他宁是一种治疗肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂大出血安全、有效止血药，用作应急治疗，可提高患者的生存率。 上世纪八十年代初开始治疗消化性溃疡、应激性溃疡及其他原因不明的胃肠道出血，并收到了较好的疗效。 大量资料显示可治疗多种不同原因的非静脉曲张性消化道出血，尤其对于出血范围广、出血点多、年迈、合并多脏器衰竭的高危病人，有良好的适用价值，具有快速、安全高效等特点。null 用于急性食道、胃低静脉曲张破裂出血及严重的上消化道大出血，先以250mcg静脉推注,接着以250mcg/h的速度静脉滴注至出血停止后,在维持1~3天。 [8] 抑酸药：H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索垃唑、泮托垃唑。治疗消化性溃疡出血。 （二）内窥镜的应用：消化溃疡出血，窥镜检查，对活动性出血部位，或溃疡基底的血管（红色、兰色或黑色隆起—覆盖在出血动脉上的凝块），经内窥镜电凝、激光和微波治疗，利用其不同形式的高强热能，使小血管闭塞而达止血目的。此法再出血率达50%~80%。 注意：出血的动脉血管直径大于4mm不易采用。 null 食管、胃底曲张静脉破裂出血，急诊行硬化剂治疗，用内镜将凝血酶、鱼肝油酸钠或14烷基硫酸钠直接注入曲张静脉以止血，74%~91%的病人出血得以控制，不宜用于贲门下2cm 以远的胃底曲张静脉出血。 近年来，由于经内窥镜作曲帐静脉结扎术的并发症少，应用已日趋增多。 预防 ⒈颅脑损伤、烧伤面积＞30%，呼吸衰竭需机械辅助呼吸或凝血障碍病人，经鼻胃管注抗酸药或硫糖铝，静脉滴H2受体拮抗剂对预防上消化道出血有效。 ⒉奥美拉唑能预防和治疗长期服用非甾体抗炎药物引起胃、十二肠溃疡出血。 null （三）手术治疗 ：由于各种止血方法的不断改进，约80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的的。 对于病因明确的，条件允许可对原发病做治愈性手术。 对部位不明的出血，经过积极的处理，急性出血仍不能得达有效控制，且血压、脉率不稳定，应尽早进行剖腹探查。步骤；首先查常见出血部位，胃和十二指肠；第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时查胆囊和胆总管情况：第三步查空肠上段。明确出血的病因后做相应手术。null下消化道大出血 便血通常提示为下消化道大出血，与上消化道出血不同，多数出血相对缓慢，或呈间歇性，约80%的出血能自行停止。 一 小肠出血 并不常见，可无痛性，定位有一定难度。 病因；1 血管发育异常：这类直径3~15mm的血管病变可发生在胃、十二指肠、小肠和结肠。出血的特点常呈急性，且反复发作。2 憩室：当小动脉破入憩室时，引起憩室出血。发生率30%。出血可自行停止 ，但在出血率达20~30%。3 良性肿瘤。null 选择性肠系膜上动脉造影、CT、及术中内镜检查，可对小肠出血性病变做出定位诊断。 治疗：初步处理同上消化道大出血，对血管异常可选用内镜治疗、动脉栓塞或手术切除。憩室和肿瘤出血宜选择手术切除。 二 结直肠出血：占消化道出血的10%~20%多为中老年病人，最常见的原因是癌和血管异常，其次为憩室病。其他少见有溃疡性结肠炎、痔、Crohn病、感染性大肠炎和放射性直肠炎等。 结直肠出血可能突然发生，通常表现鲜血便，可伴血快和栗色血液。右半结肠的小量出血可有黑粪症。null 如果持续活动性出血，肠系膜动脉造影检查，常可发现出血来自结肠憩室（右结肠占32%，降结肠占21%，乙状结肠占35%），或其他出血疾病，可同时行靶血管栓塞治疗 在出血间歇期，聚乙二醇通便后，纤维结肠镜检诊断符合率可达70%，也可同时内镜治疗。 治疗和预后： 初期处理同上消化道。下消化道出血需手术治疗达15%，急诊死亡率仅5%，如果因其他病住院后发生的下消化道出血死亡率可能增加5倍。由于下消道出血多为老年病人，该因素使死亡率增加到20%。