双相障碍防治指南解读

null双相障碍防治指南解读 双相障碍防治指南解读 中华医学会 （2007年）双相障碍的概念 双相障碍的概念 双相障碍(bipolar disorder，BP) 是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续相当时间，并对患者的曰常生活及社会功能等产生不良影响。 指南范围指南范围指南的诊断分类以中国CCMD-3为主 双相障碍 躁狂症 环性心境障碍 不包括分裂情感性精神病病程中的双相现。  双相障碍的防治现状 双相障碍的防治现状 来自欧美国家的统计资料显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，要经过平均8年才能得到确诊；现症双相障碍病人中，有69％的患者曾被误诊为“单相”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。 来自美国的统计调查发现：双相障碍患者发病后要经过平均10年才能得到首次治疗，50％以上的现症患者在长达5年以上的时期内未接受过治疗，其中36％甚至长达10年以上未接受治疗。 软双相障碍的建议诊断标准软双相障碍的建议诊断标准 （1）目前为抑郁发作； （2）过去从来没有药物诱发或自发的躁狂发作； （3）以下2项之一加上（4）项目中至少2条，或者以下2项都存在：①一级亲属中有双相障碍家族史；②环性人格或精力旺盛性人格； （4）如果没有（3），则需要以下项目中至少5项： ①发病年龄小于25岁；②病程为发作性，每次发作短于3个月；③边缘性人格；④非典型性抑郁；⑤激越性抑郁；⑥精神病性抑郁；⑦与月经相关的抑郁发作；⑧生物节律性；⑨自杀企图或行为或家族中有自杀者；⑩有一种或多种物质滥用。双相障碍的诊断:躁狂发作双相障碍的诊断:躁狂发作 症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项(若仅为易激惹，至少需4项)： (1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验； (4)自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； (6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)；双相障碍的诊断:躁狂发作双相障碍的诊断:躁狂发作 (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。 严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 病程标准： (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。双相障碍的诊断:轻躁狂发作双相障碍的诊断:轻躁狂发作除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合躁狂发作的其他标准 双相障碍的诊断:抑郁发作双相障碍的诊断:抑郁发作 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 双相障碍的诊断:抑郁发作双相障碍的诊断:抑郁发作 (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果 。 病程标准： (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周 。 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。双相障碍的诊断:CCMD-3/ICD-10双相障碍的诊断:CCMD-3/ICD-10双相障碍，目前为轻躁狂 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 双相障碍，目前为轻抑郁 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 双相障碍，目前为混合性发作 双相障碍，目前为快速循环发作 躁狂症 环性心境障碍 双相障碍分类:DSM-Ⅳ 双相障碍分类:DSM-Ⅳ 根据是躁狂发作还是轻躁狂发作来划分 双相I型障碍 双相Ⅱ型障碍 环性心境障碍 未分类的双相障碍双相障碍分类:DSM—5 ?双相障碍分类:DSM—5 ?Bipolar I Disorder 双相I型障碍 Bipolar II Disorder 双相Ⅱ型障碍 Cyclothymic Disorder 环性心境障碍 Substance-Induced Bipolar Disorder 物质所致的双相障碍 Bipolar Disorder Associated with Another Medical Condition 躯体疾病所致的双相障碍 Bipolar Disorder Not Elsewhere Classified 未分类的双相障碍双相障碍分类:DSM—5 ?双相障碍分类:DSM—5 ? C03 Substance-Induced Bipolar Disorder ： The episode is associated with the ingestion of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, or other treatment) or the withdrawal of that substance. Note: A full manic episode emerging during antidepressant treatment (medication, electroconvulsive therapy, etc.) and persisting beyond the physiological effect of that treatment is sufficient evidence for a manic episode diagnosis. However, caution is indicated so that one or two symptoms (particularly increased irritability, edginess or agitation following antidepressant use) are not taken as sufficient for diagnosis of a manic episode. 双相障碍分类:DSM—5 ?双相障碍分类:DSM—5 ?C 05 Bipolar Disorder Not Elsewhere Classified：  Major Depressive Episodes and Short (2-3 day) Hypomanic Episodes. Major Depressive Episodes and Hypomanic Episodes characterized by insufficient symptoms. Hypomanic Episode without Prior Major Depressive Episode. Short Duration (less than 2 years) Cyclothymia. Uncertain Bipolar Conditions. 双相情感障碍的治疗原则 双相情感障碍的治疗原则 综合治疗原则 ：精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗(包括家庭治疗)和危机干预等措施的综合运用 长期治疗原则 ： 急性治疗期 ：一般般情况下6～8周可达到此目的 巩固治疗期 ：此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。一般抑郁发作4～6个月，躁狂或混合性发作2～3个月 维持治疗期 ：维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或2～3年后，再边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发 患者和家属共同参与治疗原则 双相障碍的治疗：心境稳定剂 双相障碍的治疗：心境稳定剂 碳酸锂 抗抽搐药：丙戊酸盐、卡马西平 其他抗抽搐药：拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、加巴喷丁 某些抗精神病药物：氯氮平、奥氮平、利培酮与奎硫平等， 抗抑郁剂在双相障碍中的使用 抗抑郁剂在双相障碍中的使用 在双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般可首选几无转躁作用的安非他酮，其次选用5.羟色胺再摄取抑制剂，而尽量不选转躁作用强的三环抗抑郁药 对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂 双相障碍治疗规范化程序 双相障碍治疗规范化程序 双相I型的急性躁狂及混合性发作，双相Ⅱ型的轻躁狂发作 双相抑郁发作 双相快速循环发作 规范化治疗程序：双相I型的急性躁狂及混合性发作，双相Ⅱ型的轻躁狂发作规范化治疗程序：双相I型的急性躁狂及混合性发作，双相Ⅱ型的轻躁狂发作 第Ⅰ步骤：以心境稳定剂单药治疗为主。 第(1)：锂盐，对躁狂及轻躁狂治疗效果好 第(2)方案：混合性发作对锂反应差，可选用丙戊酸盐（VAL）、卡马西平（CBZ） 第(3)方案：伴有过分兴奋、暴力行为及精神病性症状，使用第二代抗精神病药 若兴奋症状突出，也可在方案(1)、(2)或(3)中临时加用苯二氮卓类，如氯硝西泮口服或肌注，控制症状后逐渐停用 规范化治疗程序：双相I型的急性躁狂及混合性发作，双相Ⅱ型的轻躁狂发作规范化治疗程序：双相I型的急性躁狂及混合性发作，双相Ⅱ型的轻躁狂发作 第Ⅱ步骤：第Ⅰ步骤1～2周治疗无明显效果，应将该药加至最大治疗剂量。若加大剂量1~2周后仍无明显效果，则应转入第Ⅱ步骤 ，第Ⅱ步骤采用联合治疗策略 。 一般继续沿用第Ⅰ步骤所选择的方案加用另一种药物进行联合治疗 第Ⅲ步骤:加用ECT治疗双相抑郁发作的规范化治疗程序双相抑郁发作的规范化治疗程序 第Ⅰ步骤：患者已接受心境稳定剂治疗的基础上进行，应避免使用抗抑郁剂 第(1)方案：原心境稳定剂（丙戊酸钠或卡马西平）不能预防抑郁发作时，可考虑用锂盐(加用或加大原用锂盐剂量) 第(2)方案：加用拉莫三嗪 第(3)方案：当患者有木僵状态、拒食或严重自杀观念或企图者，应及时给予ECT 双相抑郁发作的规范化治疗程序双相抑郁发作的规范化治疗程序 第Ⅱ步骤：第Ⅰ步骤心境稳定剂剂量达到有效范围治疗无明显效果，则应转入第Ⅱ步骤 一般继续沿用第Ⅰ步骤所选择的方案加用抗抑郁剂，药物选择应以选用转躁危险最小者为原则，依次为：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRIs、TCAs。应尽量避免使用转躁作用较为明显的TCAs。如常规有效剂量不能取得疗效，可加大抗抑郁剂剂量 双相抑郁发作的规范化治疗程序双相抑郁发作的规范化治疗程序第Ⅲ步骤: 换用另一种抗抑郁剂。一般选另一种不同化学结构的药物，也可以选用作用机制不同的药物 加用抗抑郁增效剂(利培酮、奥氮平、甲状腺素、丁螺环酮、心得静、钙通道阻断剂等) 第Ⅳ步骤:在原治疗基础上使用ECT 双相抑郁发作的规范化治疗程序双相抑郁发作的规范化治疗程序 症状完全缓解后，如仍在使用抗抑郁剂，则应逐渐停用，以心境稳定剂进行维持治疗。由于双相障碍的自杀企图率可高达25％～50％，而锂盐有良好的预防自杀效果，因此在维持治疗联用中锂盐是很重要的。 双相快速循环发作的规范化治疗程序双相快速循环发作的规范化治疗程序第Ⅰ步骤： 如为抗抑郁治疗所促发，应立即停用抗抑郁剂 如已用锂盐，由于锂单用对RC疗效差(<25％)，可改用或加用一种AC药。 对双相Rc的抑郁发作，原则上不能使用抗抑郁剂双相快速循环发作的规范化治疗程序双相快速循环发作的规范化治疗程序 第Ⅱ步骤：应采用多种心境稳定剂联合治疗，或在(1)方案中加用一种第二代抗精神病药，或加用其他增效剂(可首选甲状腺素)，以阻断其频繁发作。 第Ⅲ步骤:在原治疗基础上使用ECT null