Alport综合征临床病理研究及基底膜Ⅳ型胶原检测

!芏岜暨堑苤查!!业至!旦筮!i鲞墨!塑!!!!』!!B!竺!：麴g!!!!!塑：!!!!!：!!：! ·遗传性肾病专论著· Mport综合征临床病理研究及基底膜 Ⅳ型胶原检测 陈楠潘晓霞任红陈晓农俞海瑾郝翠兰傅秀兰 【摘要1 目的分析研究Alpor【综合征(As)临床、病理特点及基底膜Ⅳ型胶原的变化。方法 对本科19901—19966间发现的14例AS患者(12家系)进{T调查，其巾男11例，女3例，平均年龄 294岁。结果 13例呈镜F血尿，7例伴发作性肉眼血尿。蛋白尿见于所有患者，3例为肾病综合 征。进行性肾功能衰竭男性10例(11—39岁)女件1例(40岁)。6例血透，其中接受肾移植2例。75％ 有听力F降，以双侧神经性耳聋为主。2例前锥形晶体。遗传呈异质性，肌X伴性显性为主(6个家 系)。光镜改变以局灶节段硬化为主，免疫荧光多呈阴性，电镜旱弥漫肾小球基底膜(GBM)厚薄不均 (所有标本)及分层网状(I例)。4例XD—AS男性患者GBM及表皮基底膜(EBM)抗a3，4，5(IV)抗体 间接免疫荧光均为f；月性。结论 As是一并不少见的以J『『L尿、蛋白尿、进行性肾功能衰竭伴眼、耳改变 为特征的遗传病，其基底膜存在Ⅳ型胶原异常，Ⅳ型胶原各a链的检测对AS有渗断意义。 【关键词1 Alpon综合征；Ⅳ刊胶原；间接免疫荧光 AclinicopathologiealstudyofAlportsyndromeanddetectionoftypeIVcollagenchainsinAlport patientsCHENNan，PANXiaoXia，RENttong,eta1．DeparttrtentofNephrology，ICuijinHospital． ShanghaiSeco,dMedicalUniversity，Shanghai200025，China [Abstract]ObjectiveToanalysetheclinicopathofogicalchangesofAlpoasyndromefAslandto detectthedepositionoftypeIVcollagen¨itttinbasementnlenlbraneofAlpo“patientsMethodsFour【een patientswithAS(12tamilies)hospitalizedfrom19901 to19966wereinvestigatedElevenweremaleand 3female(ineallage29．4years)ResultsMicroscopichematuriawasfoundin13．withrecurrentgross hematuriain7 Allhadproteinuria．Threepatientspresentednephrnticsyndrome．Progressiverenalfailure oceuredin10of11male【1I～39years)and1 female(40years)Sixpatientsweretreatedwith hemodialysis．twoofthe／nwithtransplantationScnsorineuraldeafnesswasobservedin9patientsparticularly highfrequencysoundAnteriorlenticonuswerepresentedin2 Itshowedheter％eneitie，50％transmitledas X—linkeddominmat(XD)trait．In7renalbiopsies，thefindingsbylightmicroscopymostlyrevealedfocaland segmentalsclerosisglomen】lon8phntls(4／7)Theresultsofimmunofluoreseenee(J})WelPPnegativein4． Uhrastmcturalstudiesshowedvariablethickening，thinningofglomerularbasementnlenlbrane(GBM)in7 specimenswithlamellationandbasket—weavingofGBMinI UsingtheilFtechnique，thea3，4，5(IV) chainswereabsentwithinbothGBMandEBMof4maleXD—ASpatientsConchmionsASisnotarare hereditarydiseaseeharactefisedbyhematufia，proteinuriaandprogressiverenalfailurewithsensorineural deafnessandocularlesions．TypeIVcollagenwithinAlpo“patients’basementmembraneisabnommland ilFstudyoftypeIVcollagenchainsdistributionisusefultoconfirmthediagnosisofAS 【Keywords】Alportsyndrome；CollagentypeIV；IndirectilIlmU[10fiuorescellee Alport综合征(As)是一重要的以反复血尿、进 行性肾功能衰竭、部分合并神经性耳聋和眼部改变 为主要特征的遗传性肾炎。我们了本科12个家 系14例AS患者的J临床病理特征以及Ⅳ型胶慷各d 链的检测结果。 基金项目：J：海市高等学校科技基金(978081；上海市卫生系统 对象与方法 百人计划资助项日／98BR034／ 作者单位：200025上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科 一、对豸{ 万方数据 生兰邕壁垣壁点!Q婴生§旦箜!§鲞蔓!塑业!!一』_!E!趔：!!g!型!Q业：!!!!§：!!：! 收集了我科1990．1～1996．611日J发现的12个家 系14例患者，男11例，女3例，平均年龄29．4岁 (14～44岁)。临床诊断根据Flinter提出的诊断标 准⋯。 二、方法 1．常规实验室生化检查，电测听，眼底及晶状 体检查，皮肤活检及肾穿刺。 2．肾脏病理：光镜(PAS，Masson，HE，Jones染 色)，免疫荧光(IgG，IgA，IgM，C3，C。，c-q，纤维蛋 白原)及电镜。 3．币克隆抗体(Mab)间接免疫荧光(iIF)榆测 Ⅳ刑胶原：(1)特殊抗体：I抗抗ctl(1V)[MABl】及抗 cL3(IV)[MAB3】Mab由瑞典Wieslab公司惠赠，抗 d4(IV)【Mab85】及抗d5(IV)【MabA7]Mab由美国明 尼苏达大学Kashtan教授馈赠，FITC标记的羊抗鼠 IgG抗体购白上海华美生物工程公司，抗Ⅳ型胶原 Mab(Dako，日本)为第一抗体阳性对照。(2)iIF法检 测肾小球基底膜(GBM)及表皮基底膜(EBM)Ⅳ型胶 原各a链分布。方法同文献[2】。 结 果 一、临床资料 见表1。14例患者，平均发病年龄17．4岁，其中 男13．4岁，女34．7岁，13例有持续或间歇镜下血 尿，7例伴发作性肉眼血尿；蛋白尿见于所有患者， 肾病综合征(NS)3例；11例肾功能受累的患者中lo 例为男性，其中7例已进入终末期肾衰；11例中2 例死亡；进人肾衰年龄从ll到40岁不等。12例行 电测听检查，9例有听力下降，其中7例为双侧神经 性或混合性耳聋。10例行眼科检查，发现2例前锥 形晶体，晶体混浊和眼球斜视各1例。 二、肾脏病理 见表2。7例患者行肾活检。光镜示2例轻微病 变，4例局灶节段硬化性肾小球肾炎(GN)，1例弥漫 表1 14例AS患者的临床表现、治疗及转归 兰竺ii；i要里竺竺竺!鉴：!兰!竺竺竺兰竺竺兰!塑 A-Ⅱ-1F 4033 屎感 Mi ⋯⋯尿毒症40218／128⋯ NE NE x4女i- 死广 B-Ⅲ一IM24 8 腹泻 Mi +_十++氮质血症 23 一 十 神聋 品体+ 刈症 CⅢ一1 M22 7 发热 Mi+MaNS 碌毒症 18 135／98++ 右耳高频 一 对症 1)Ⅲ7F 42 E．Ⅲ一3 M 19 F．Ⅲ．10M40 G一Ⅲ．7 M21 H．Ⅱ．6 M44 H．Ⅱ．7 M4】33 I．Ⅲ．1lM14 3 丁F常 一 一 氮质血症 17 135／98 屎毒症 39 150／90 尿毒症 20 尿毒症 37 l50／1115 听力J 混聋 混聋 右耳神聋 神聋 一 对痒 一 对症 一 血透 死广 NE 血透 NE 血透 肾移植 血透 一 血透 肾移植 NE 对症 晶体+ 血透 晶体混浊对症 眼球斜视对症 NE：nOexamination；Mi：镜下血尿；Ma：肉眼血尿；M：男；F：女；NS：肾病综台征；贫血(sly Hb<6) 表2 7例AS患者肾活检病理情况 ⋯， 光 镜’!竺二二豆匠二二二二二二二二二二二二二二二j玉五亟匠二二二二二二二五j二 兰兰竺兰 竺竺 B·Ⅲ一1 局灶节段硬化 中度 ^球小动脉透明变性 (一) GBM厚薄不均分层网状 n-埘-7 轻微病变 轻微 (一) () GBM厚薄不均 E-Ⅲ一3 弥漫系膜增牛(轻度) 重度泡沫细胞 小叶问动脉硬化lgA⋯LgMc。c州 GBM厚薄不均 F-皿一10 局灶岢段硬化(重度)十别小球新月体形成 重度 ^球小动脉透明变性|gM++ GBM厚薄不均 J-II-7 轻微病变 轻度 【一) IgA十+l耵+ GBM厚薄水均 L-Ⅲ-I 局灶节段硬化 中度袍淋细胞 ^球小动脉透明变性 (一) GBM厚薄币均 !．．堡：! 旦些卫星堡些(壁堡) 主壁堂生塑堕 f：』 f二2 11丛翌蔓』：些 藿【螂埔洲弛●蛐m巧 力听 频聋 高混一 一 十十 一 十 + 一 5 Ⅲ蛔／／ 0 3 一 ¨¨ 一 一 ∞∞ 一 症症血 常毒质常正尿氯正 十 + 十 + 十 + + 一 一 + + + + 一 + + + + a a M M + + M M M M 热 筮一 一 一"m盟" O 5 3 7 4 2 2 l F M M M ，．彳J o叶ⅢⅢⅢ 卜k L L 万方数据 !!。兰堕堑生墨点!!!!至!旦翌!!鲞蔓!塾业!!』!!I!!型：皇!g!!!；!!业!!!!i．№! 表3 肾脏及皮肤组织基底膜Ⅳ型胶原各n链免疫荧光检测结果 组织来源抗体类型 正常对j{f{B面i瓦而—1面i西面——i正玎五rlj正玎篆}』警≠；而F1而—可面广i二面而瓦面——了而 肾脏 “1 ⋯ ⋯ ⋯ 十++ NE NE 十++ 十++ ⋯ “3 +++ 一 NF NE d4 +++ 一 NF NE d5 +++一 NE NF Ⅳ型腔原⋯ ⋯ ⋯ ⋯ NE NE 皮肤 Ⅱ1 ⋯ ++十 +++⋯ ⋯ +++ Ⅱ5 +++一 一 +++ Ⅳ型胶原 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ++++十+ NE：noexamination；XDx伴性罪性遗传；AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传 +++ +++ +++ +++ NE NE NE 系膜增生性GN，3例间质存在大量泡沫细胞。免疫 荧光4例阴性，2例在肾小球毛细血管壁及系膜区 有lgA、lgM节段沉积，lgG、C3、C4、Clq沉积各1 例。电镜下所有标本GBM均示厚薄不均，1例伴有 分层网状改变。 三、家系调查 12个家系244个成员发现53例患者，男32 例，女21例；死亡21例，14例为男性。12个家系中 确定为XD遗传的有6个家族，比较符合常染色体 显性(AD)及常染色体隐性(AR)遗传分别为3个和 1个家系，2个家系的遗传方式根据现有的资料无法 确定。 四、Ⅳ型胶原各n链检测 正常对照可见抗d1(1V)Mab沿所有肾脏基底 膜及EBM呈线性沉积，抗d3，4，5(Ⅳ)Mab在GBM、 包曼囊、远端肾小管基底膜和抗Ⅱ5(Ⅳ)Mab在EBM f：呈连续线性沉积。8例行iIF检查的患者巾，4例 XD．AS患者抗d3，4，5(IV")抗体的IF无论在肾组织 还是在皮肤组织上均为阴性，而3例AD．AS及1例 AR．AS的IF均为阳性，见表3。 AS是一较常见的同时累及眼、耳、肾等多个脏 器的遗传性疾病，国外报道其发生率为1：5000～l： 10000”】。国内由于对本病认识不足及缺乏可靠的 诊断手段而致许多病例被漏诊。本组14例患者(12 个家系)均为1990年以后发现的，其中5例发现于 1995年，表明疾病的检出率与对疾病的认识水平有 关。 AS起病多在儿童及青少年时期，最早可在一出 生即有血尿。本组发病最早为1．5岁。lo岁之前发 病的占43．9％，但大多在成人后才获诊断，这从一 个侧面反映了国内对本病认识的不足。此外，我们 发现AS发病与一些诱发因素有关，如感染、劳累 等，国外亦有类似报道”】。 综合文献可知，血尿是最主要的临床表现，几乎 存在于所有患者，呈间歇或持续性，发作性肉眼【I【【尿 亦不少见。本组除1例因病史不详无法确定外，其他 患者均有血尿表现，反复肉眼血尿见于7例患者，占 53．9％。蛋白尿在疾病早期常无或只有少量，但随 着疾病进展而增多。Ns多见于男性，本组3例Ns均 为男性。几乎所有的男性都会进入肾功能衰竭，而 女性常无肾功能受累或出现较晚。本组11例有肾脏 损害的患者中仅1例为女性，且40岁才进入肾功能 衰竭，而所有男性中除1例17岁尚无肾功能累及 外，其余lo例均有不同程度的肾功能受累，其中7 例已进入终末期肾衰，出现肾衰的平均年龄为24．8 岁，远早于女性，由此可见男性As患者的预后比女 性差。 25％一75％的患者有听力下降”1，主要为双侧 神经性耳聋，累及频率范围多在2000～8000Hz之 间。本组有听力改变者占75％，多为双侧病变。累及 的频率范围视病情轻重而定，在一些病情严重的患 者可有其它频率范围(250～8000Hz)累及。眼部病 变见于10％一30％的患者”1，主要呈前锥形晶体、 晶体混浊及各种不同的眼底及黄斑改变”。1。本组 40％的患者发现有眼改变，其中以前锥形晶体为主， 其他有晶体混浊及眼球斜视，未发现国外报道的特 征性眼底黄斑周围视网膜黄白色颗粒沉积。 AS的光镜改变无特异性，大多呈局灶节段硬 化性GN表现。间质泡沫细胞不具特异性，但对于 临床无Ns而间质有大量泡沫细胞者应考虑AS的 可能。免疫荧光多呈阴性，少数标本有Ig、补体等 节段沉积。As的GBM超微结构改变呈多形性，弥 漫GBM厚薄不均、分层网状改变被认为具诊断意 义r8,9、。本组所有标本均有弥漫GBM厚薄不均改变， + 十 + 十 + + + + +++ +№№№ + + + + 十 + + + ++++腿眦m 万方数据 生生竖壁生茎查!Q业至!爿星!§萱要!型些坐』!型型!!型型!Q91：生l!§：堕垒! 分层网状仅见1例，后者发生率较YoshikawaL⋯报道 的低。 对AS的遗传方式一直仔在争议。随着研究的 深入，近年来人们普遍认为本病是一遗传异质性疾 病，以XD遗传为最常见，其他包括AD及All遗传 ⋯1。本组12个家系6个符合XI)遗传，占50％，最多 见，其次为AD，AR最少。 垒今尚无特别有效治疗AS的力‘法，激素对AS 无效，一些中药可能改善部分症状，但疗效小肯定。 对于进人终末期肾衰的患者，：兰要依靠透析及肾移 植。本组6例患者血液透析1～4年，其中2例血液 透析1年后行肾移植，随访l～3年，均存活，未发现 移植后抗GBM肾炎的发生，周外报道其发生率在 2％～4％‘“， 近年国外研究者运用针对基底膜Ⅳ型胶原不同 “链NCl片段的单抗榆测它们在GBM及EBM上分 布，结果证实其对As具重要诊断意义¨-，”J。我们参 照国外一些研究者的方法并加以改进，成功建立了 这一检测方法”“，结果发现在XI)．AS男性患者的 GBM上有d3，4，5(Ⅳ)链共同缺失，EBM上同时有 d5(Ⅳ)链的缺失，GBM与EBM的改变相一致，提示 在无法取得肾组织的情况下，皮肤Ⅳ型胶原检测对 XD—AS的诊断亦有帮助。而在AD．AS和AR—AS所 获得的肾脏及皮肤组织中“(Ⅳ)链免疫荧光均为正 常，表明Iv型胶原检测对遗传方式的判断亦有一定 价值。本组检测的4例XD—AS男性患者均发现有IV 型胶原异常，而国外报道其榆出率约为80％IJ“，故 对于AS的诊断还是要结合临床表现、家系调查、电 镜和Ⅳ型胶原检测，综合分析。但Ⅳ型胶原各n链 的检测应列为常规，尽可能对每一例As患者进行 检测。 万方数据 Alport综合征临床病理研究及基底膜Ⅳ型胶原检测 作者： 陈楠， 潘晓霞， 任红， 陈晓农， 俞海瑾， 郝翠兰 作者单位： 200025,上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科 刊名： 中华肾脏病杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEPHROLOGY 年，卷(期)： 2000,16(4) 被引用次数： 15次 参考文献(13条) 1.Kashtan C;Fish AJ;Kleppel M Nephritogenic antigen determinants in epidermal and renal basement membranes of kindreds with Alport-type familial nephritis 1986 2.Feingold J;Bois E;Chompret A Genetic heterogeneity of Alport syndrome 1985 3.Flinter F Alport's syndrome 1997 4.Yoshikawa N;Cameron AH;White RHR The glomerular basal lamina in hereditary nephritis 1981 5.Habib R;Gubler MC;Hinglais N Alport's syndrome:experience at Hospital Necker 1982 6.Govan JAA Ocular manifestations of Alport's syndrome:a hereditary disorder of basement membranes 1983 7.Perrin D;Jungers P;Grunfeld JP Perimacular changes in Alport's syndrome 1980 8.Polak BCP;Hogewind BL Maeular lesions in Alport's syndrome 1977 9.Gubler M;Levy M;Broyer Y Alport's syndrome:a report of 58 cases and a review of the literature 1981 10.Kashtan CE;Michael AF;Eibley RK Hereditary nephritis:Alport syndrome and thin glomerular basement membrane disease 1994 11.潘晓霞;陈楠;陈晓农 免疫组化检测Alport综合征患者基底膜Ⅳ型胶原α链分布 1997 12.Kashtan CE Alport syndrome and thin glomerular basement membrane disease 1998 13.Gubler MC;Knebelmann B;Beziau A Autosomal recessive Alport syndrome:immunohistochemical study of type Ⅳ collagen chain distribution 1995 本文读者也读过(10条) 1. 王芳.丁洁.俞礼霞.杨霁云 中国Alport综合征临床特征[期刊论文]-临床儿科杂志2003,21(10) 2. 何旭.刘光陵.夏正坤.任献国.高远赋.樊忠民.傅元凤.伏洁.高春林.茅松.陈蓉.HE Xu.LIU Guang-ling.XIA Zheng-kun.REN Xian-guo.GAO Yuan-fu.FAN Zhong-min.FU Yuan-feng.FU Jie.GAO Chun-lin.MAO Song.CHEN Rong 47例Alport综合征临床与病理分析[期刊论文]-中华儿科杂志2008,46(12) 3. 张骥.马骏.倪莉燕.王朝晖.潘晓霞.任红.张文.沈平雁.陈晓农.陈楠.ZHANG Ji.MA Jun.NI Li-yan.WANG Zhao- hui.PAN Xiao-xia.REN Hong.ZHANG Wen.SHEN Ping-yan.CHEN Xiao-nong.CHEN Nan 皮肤基底膜α5(Ⅳ)链检测对 Alport综合征诊断的意义[期刊论文]-中华肾脏病杂志2009,25(8) 4. 徐建敏.张士胜.张琼.周颖明.朱彩红.葛健.王玲.Jian-Min Xu.Shi-Sheng Zhang.Qiong Zhang.Ying-Ming Zhou .Cai-Hong Zhu.Jian Ge.Ling Wang Alport综合征眼部临床表现分析[期刊论文]-国际眼科杂志2010,10(5) 5. 廖勇.罗志强.石大志.Liao Yong.Luo Zhiqiang.Shi Dazhi Alport综合征一家系听力表现分析[期刊论文]-听力 学及言语疾病杂志2007,15(3) 6. 王芳.丁洁.俞礼霞.杨霁云 伴食管平滑肌瘤的Alport综合征基因突变特征[期刊论文]-肾脏病与透析肾移植杂志 2003,12(3) 7. 何旭.刘光陵.夏正坤.任献国.高远赋.樊忠民.付元凤.伏洁.高春林.茅松.陈蓉.HE Xu.LIU Guang-ling.XIA Zheng-kun.REN Xian-guo.GAO Yuang-fu.FAN Zhong-min.FU Yuan-feng.FU jie.GAO Chun-lin.MAO Song.CHEN Rong 儿童Alport综合征30例肾脏和皮肤IV胶原分布特点[期刊论文]-临床儿科杂志2009,27(4) 8. 潘晓霞.陈楠.任红.张文.俞海瑾.王朝晖.黄薇 Alport综合征一家系中新的COL4A5基因突变[期刊论文]-中华肾 脏病杂志2000,16(4) 9. 潘晓霞.陈楠.任红.俞海瑾.张文.傅秀兰 Alport综合征基膜Ⅳ型胶原α链表达异常的临床意义[期刊论文]-肾脏 病与透析肾移植杂志2001,10(3) 10. 王芳.丁洁.俞礼霞.杨霁云 从α5(Ⅳ)链mRNA突变分析看Alport综合征基因型和表型关系[期刊论文]-中华肾脏 病杂志2003,19(5) 引证文献(15条) 1.王丽.张改华.马雪玲.张冬冬.刘雪亮.饶向荣 Alport综合征1家系并相关文献复习[期刊论文]-中国中西医结 合肾病杂志 2010(4) 2.张骥.马骏.倪莉燕.王朝晖.潘晓霞.任红.张文.沈平雁.陈晓农.陈楠 皮肤基底膜α5(Ⅳ)链检测对Alport综合征 诊断的意义[期刊论文]-中华肾脏病杂志 2009(8) 3.王朝晖.马骏.朱斌.潘晓霞.任红.张文.王伟铭.孙尉倩.朱杰.杨俪.陈楠 19例家族性局灶节段性肾小球硬化的临 床研究[期刊论文]-肾脏病与透析肾移植杂志 2009(1) 4.赵文波.钟文杰.郭君 遗传性肾炎1例[期刊论文]-中国实验诊断学 2008(7) 5.郭慕依 免疫病理技术对诊断肾病的价值[期刊论文]-中华病理学杂志 2006(9) 6.朱平.潘晓霞.张岚.史浩.陈新宇.郝翠兰 Aiport综合超微病理诊断及鉴别诊断[期刊论文]-电子显微学报 2004(1) 7.黎少青.毛敏敏 同胞姐妹遗传性肾炎尿毒症早期死亡2例分析[期刊论文]-中国误诊学杂志 2003(1) 8.黎少青.毛敏敏 同胞姐妹遗传性肾炎尿毒症早期死亡临床报告[期刊论文]-中国煤炭工业医学杂志 2003(3) 9.严静茵.陈楠.潘晓霞.任红.张文.陈晓农.江永娣.郝翠兰.赵青 性连锁Alport综合征COL4A5基因突变检测[期刊论 文]-中华肾脏病杂志 2002(6) 10.靳蕊霞.顾秀萍.韩亚荣 Alport综合征的诊治研究进展[期刊论文]-医学综述 2002(7) 11.方萍.陈保平.汪艳.梁惠.梁浩麟 104例肾活检组织肾小球超微结构病变的分析[期刊论文]-数理医药学杂志 2002(3) 12.方萍.刘春新.胡莉萍.陈保平.雷森林.梁惠 人体组织基底膜超微结构病变的分析[期刊论文]-武汉大学学报(医 学版) 2002(2) 13.严静茵.陈楠 Ⅳ型胶原α链异常与Alport综合征及薄基膜肾病[期刊论文]-肾脏病与透析肾移植杂志 2001(4) 14.潘晓霞.陈楠.任红.俞海瑾.张文.傅秀兰 Alport综合征基膜Ⅳ型胶原α链表达异常的临床意义[期刊论文]-肾脏 病与透析肾移植杂志 2001(3) 15.潘楚瑛.詹锋 Alport综合征一家系报告并文献复习[期刊论文]-海南医学 2001(12) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhszb98200004005.aspx