成人无脉性心跳骤停抢救流程

成人无脉性心跳骤停抢救流程 色块含义说明 成人无脉性心跳骤停抢救流程 紧急评估 抢救措施 Adult Pulsess Arrest 1 评估和判断 无脉性心跳 一般性处理 注释说明 6 D/R:判断危险和呼救 3 2 A:清除气道异物，开放气道，气管插管 神志不清，气道阻塞 紧急评估 4 7 , 有无气道阻塞 B:人工呼吸，2次，避免过度通气 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 无呼吸 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 5 8 C:胸外心脏按压，以100次/分的频无脉搏 率，快速有力按压30次 在同时心脏按压,人工呼 吸的同时进行以下处理 9 置患者于坚硬地面上 ,建立静脉通道或骨通道，控制液体入量 准备电击除颤器;尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 11 10 12 检查是否有心率，判断是否为可除颤的心律 可除颤心律:心室纤颤/无脉性室性心动过速 不可除颤心律:心脏停搏 / 无脉电活动 13 25 电击除颤: 立即重新开始5次30:2胸外按压,人工呼吸循环 单相波除颤器(传统除颤器):360J 26 手动双相波除颤器:120J,200J，也可直接选择200J 自动体外除颤器(AED):无需选择能量，仪器自动设置 血管活性药物: 每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压,人工呼吸不停 止肾上腺素1mg静脉推注骨通道，每3,5分钟可重复一次 血管加压素40U静脉推注骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素 阿托品1mg静脉推注骨通道，3,5分钟可重复一次，最多3次 14 立即重新开始5次30:2胸外按压,人工呼吸循环 27 立即重新开始5次30:2按压,人工呼吸循环 否 15 28 检查是否为可除颤的心律 检查是否有心律，判断是否为可除颤心律 是 16 是 30 除颤:电击一次，能量与首次相同或更高 否 转框13 17 29 否 32 血管活性药物: 转框12 检查是否有脉搏 (除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止) 是 31 肾上腺素1mg静脉推注骨通道给药，每3,5分钟可重复一次 开始复苏后处理 血管加压素40U静脉注射或给药骨通道，可代替第一或第二次肾 上腺素 徒手心肺复苏过程中应注意: 18 按压快速有力(100次 / 分);确保胸廓充分回弹，尽量减少按压中断 立即重新开始5次30:2按压,人工呼吸循环 一次心肺复苏循环:30次按压然后次2通气;5次循环为2分钟 19 避免过度通气;确保气道通畅及气管插管安置正确 否 建立高级气道后，双人复苏不必再行15:2循环，应持续以100次 / 分检查是否为可除颤的心律 进行胸外按压，同时每分钟通气8,10次，通气时不中断按压。每两分20 钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换 除颤:电击一次，能量与首次相同或更高 寻找并治疗可逆转病因:低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、 血栓或栓塞(冠脉或肺)、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张21 力性气胸 抗心律失常药(在除颤前后给药、不中断按压,人工呼吸过程) 胺碘酮300mg静脉推注 /骨通道,追加150mg静脉推注/骨通道 没有胺碘酮时使用利多卡因1,1.5mg / kg，继以0.5,0.75mg / kg静脉推骨通道: 注 /骨通道，最多3次或总剂量不超过3mg / kg 所有年龄病人均适用(新生儿不常使用骨内通道)，在心搏停止病人如果22 预计建立其他液体通道耗时大于90秒，则应该选择骨通道，病人情况稳 检查是否为可除颤的心律 定可适当放宽要求; 23 24 通常穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘 重新开始按压,人工呼吸?除颤?药物 开始复苏后处理 色块含义说明 急性心肌梗死抢救流程 紧急评估 抢救措施 Acute Myocardial Infarction,AMI 评估和判断 1 怀疑缺血性胸痛 一般性处理 注释说明 2 , 清除气道异物，保持气道通畅;紧急评估 气道阻塞 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 , 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 3 4 及生命的情况后 , 停止活动，绝对卧床休息:头偏向一侧，拒探视 快速评估(<10分钟) , 大流量吸氧，保持血氧饱和度95,以上 , 迅速完成12导联心电图 , 阿斯匹林160,325mg嚼服 , 简捷而有目的询问病史和体格检查 , 硝酸甘油0.5mg(舌下含化)，无效5,20μg/min静脉滴注 , 审核完整的溶栓(参见《急救流程》一书)、检查禁忌症 , 胸痛不能缓解则给予吗啡2,4mg静脉注射，必要时重复 , 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 , 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 必要时床边X线检查 10分钟内 5 回顾初次的12导联心电图 6 7 8 ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或变化无意义 9 10 11 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) 中低危性不稳定性心绞痛 (STEMI) 或高危性不稳定性心绞痛(UA) (UA) 20分钟内 12 16 19 辅助治疗**(根据禁忌症调整) 辅助治疗**(根据禁忌症调整) 辅助治疗**(根据禁忌症调整) , β,受体阿阻滞剂(禁忌时改用钙离, 硝酸甘油 , 硝酸甘油 子拮抗剂如地而硫箸15,20mg缓慢, β,受体阿阻滞剂 , β,受体阿阻滞剂 静脉推注) , 普通肝素/低分子肝素 , 氯吡格雷 , 氯吡格雷 , 低危者无须使用GP?b/?a 拮抗剂 , 普通肝素/低分子肝素 , 普通肝素/低分子肝素 , GP?b/?a 拮抗剂 , 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 20 , 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) , 他汀类 , 他汀类 是否进展为高中危心绞痛 , 不能延迟心肌再灌注治疗 是 或肌钙蛋白转为阳性 13 否 17 21 否 胸痛发作时间?12小时 14 , 收住监护室进行危险分层，高危: , 收住急诊或监护病房 , 顽固性缺血性胸痛 , 连续心肌标志物检测 , 溶栓治疗 , 反复/持续ST段改变 , 反复查心电图 /持续ST段, 入院,溶栓剂针至血管的时, 室性心动过速 监护 间?30分钟 , 血流动力学不稳定 , 精神应激评估 分钟内 30 , 左心衰征象(如气急、咯血、肺罗音) , 诊断性冠脉造影 15 , 介入治疗 18 22 , 早期PCI:入院,球囊介入?, 如无心肌梗死或缺, 早期介入治疗的适应征和时机存在90分钟 血证据，允许出院 争议。给予最理想药物治疗后仍有明显, CABG(冠脉搭桥手术) 进行性的或反复发生缺血才介入治疗 90分钟内 *LBBB左房室束支传导阻滞 **辅助治疗药物 , β,受体阿阻滞剂:普萘洛尔10,30mg / 次，3,4 / 日或1,3mg缓慢静脉注射;美托洛尔6.25,25mgTid , 氯吡格雷:首剂300mg，此后75mg/d连续8天 , 普通肝素60U /kg静脉注射，后继12U / (kg?h)静脉滴注;低分子肝素3000,5000U皮下注射，Bid , GP?b/?a 拮抗剂:阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10μg / (kg?h)静脉滴注12小时;替罗非班10μg /kg静脉推注，继以0.15μg / (kg?min) 维持48小时 , ACEI /ARB:卡托普利6.25,50mg Tid，氯沙坦50,100mg Qd，厄贝沙坦150mg Qd , 他汀类:洛伐他汀20,40mg Qn，普伐他汀10,20mg Qn，辛伐他汀20,40mg Qn;也可选择氟伐他汀、西立伐他汀 休克抢救流程 Shock 血压:收缩压,90mmHg和(或)脉压差,30mmHg , 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 , 建立大静脉通道、紧急配血备血 , 大流量吸氧，保持血氧饱和度95,以上 , 监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 留置尿管 /中心静脉置管测中心静脉压(CVP)，记每小时出入量(特别是尿量) , 镇静:地西泮5,10mg或劳拉西泮1,2mg肌肉注射或静脉注射 , 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 , 初步容量复苏(血流动力学不稳定者)，双通路输液:快速输注20,40ml/ kg等渗晶体溶液(如林格液或生理盐水) 及胶体液(低分子右旋糖酐或羟基淀粉)100,200ml/5~10min , 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药:收缩压70,100mmHg 多巴胺2.5,20μg /(kg?min) 收缩压,70mmHg 去甲肾上腺素0.5,30μg /min , 纠正酸中毒:机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100,250ml静脉滴注 评估休克情况 , 血压:体位性低血压 ,心律多增快 , 皮肤表现:苍白/灰暗//出汗 /瘀瘢/ ,体温:高于活低于正常 , 呼吸:早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫谈 ,肾脏:少尿 , 代谢改变:早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 ,神志:不同程度改变 , 头部、脊柱外伤史 ,胃肠道:肠梗阻、胃肠出血 , 血常规、解质异常 ,可能过敏源接触史 ,心电图、标致物异常 病因诊断及治疗 心源性休克 低血容量性休克 脓毒性休克 过敏性休克(见“过敏反应性”)抢救流程 心源性休克 , 收住监护室进行危险分层，高, 纠正心律失常、电解质紊乱 , 积极复苏，加强气道管理 危: , 若合并低血容量:予胶体液(低分子右, 稳定血流动力学状态:每5,10分钟快速输注 , 顽固性缺血性胸痛 旋糖苷)100,200ml /5,10min，观察晶体液500,,(儿童20,,/kg),,共4,6,, 反复/持续ST段改变 休克征象有无改善 (儿童60,,/,,)，如血红胆白<7~10g/dl考 , 室性心动过速 , 如血压允许，予硝酸甘油5mg /h，如血虑输血 , 血流动力学不稳定 压低，予正性肌力药物(如多巴胺、多, 吗啡:2.5,,静脉注射 , 左心衰征象(如气急、咯血、肺罗巴酚丁胺) , 重度心衰:考虑气管插管机械通气(见“急性音) , 吗啡:2.5,,静脉注射 左心肺功能衰竭抢救流程”) , 必要时动脉血管球囊反搏 , 重度心衰:考虑气管插管机械通气(见 “急性左心肺功能衰竭抢救流程”) , 必要时动脉血管球囊反搏 见框1,2 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 过敏反应抢救流程 紧急评估 Anaphylaxis 抢救措施 1 可疑过敏者: 评估和判断 接触史，突发过敏的相关症状(皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、一般性处理 恶心、呕吐、腹泻等)严重者呼吸困难、休克、神志异常 注释说明 2 , 清除气道异物，保持气道通畅;紧急评估 气道阻塞 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 , 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 4 二次评估 仅有皮疹或荨麻疹表现 是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状 具有上列征象之一者 11 , 留院观察2,4小时 5 , 口服药抗过敏治疗:(参见框9) , 去除可疑过敏原 ,H受体阻滞剂 1, 建立静脉通道 ,H受体阻滞剂 2, 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95,以上 ,糖皮质激素等 6 , 药物治疗 , 肾上腺素:首次0.3mg肌肉注射或者皮下注射，可每15,20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给 予，1,3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3,5mg，仍无效4,10μg/min静脉滴注 , 糖皮质激素:早期应用，氢化可的松5mg /Kg静脉注射或甲泼尼琥珀酸钠80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg 或地塞米松10mg静脉推注，然后静脉滴注维持 , 抗组胺H受体药物:苯海拉明25,50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射 1 , 室性心动过速 有效 , 血流动力学不稳定 7 , 左心衰征象(如气急、咯血、肺罗音) 评估通气是否充足 , 进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 , 出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者:加强气道保护， 吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 有效 8 评估血压是否稳定 , 低血压者，需快速输入1,2L等渗晶体液(如生理盐水) , 血管活性药物(如多巴胺)2.5,20μg/(Kg•min)静脉滴注 , 纠正酸中毒(如5,碳酸氢钠100,250ml静脉滴注) 有效 9 继续给予药物治疗 , 糖皮质激素:醋酸泼尼松(5,20mgQd或Tid)、氢化可的松、甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化可的松琥珀酸钠或地塞 米松等 , H受体阻滞剂:苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶(2mgTid)、特非那定(60mgBid)、西替利嗪(10mgQd)、氯雷他1 定(10mgQd)、米唑斯汀(100mgQd) , H受体阻滞剂:西米替汀(0.2,0.4gQid)、雷尼替定(0.15gBid)、法莫替丁(20mgBid) 2 , β,肾上腺素能药:支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 , 其他:10,葡萄糖酸钙10,20ml静脉注射;维生素C、氨茶碱、色甘酸钠(20mgTid) 10 留观24小时或入院 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 急性有机磷中毒抢救流程 Acute Organophosphate Poisoning 色块含义说明 1 初步怀疑有机磷中毒: 紧急评估 服农药史，口腔或呼气有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震抢救措施 颤、意识障碍 评估和判断 一般性处理 注释说明 2 , 清除气道异物，保持气道通紧急评估 气道阻塞 畅;大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 , 神志是否清楚 稳定后 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 , 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 , 保持呼吸道通畅 , 建立静脉通道 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 吸氧，保持血氧饱和度95,以上 , 镇静:烦躁、抽搐者可给地西泮5,10mg或劳拉西泮1,2mg静脉注射(推注速度不易超过2,5mg/min) , 有条件进行血清胆碱脂酶活性检测 , 检测血电解质 4 , 脱去污染衣物 , 洗胃或催吐:冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2,5升为止 , 导泻:33,硫酸酶200ml或25,甘露醇250ml灌胃 , 输液:生理盐水或葡萄糖盐溶液2000,4000ml/d，注意电解质酸碱平衡 , 利尿:呋塞米20,40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1,2次使用 6 阿脱品 , 按轻、中、重不同程度，每2,30分钟静脉注射1,10mg，根据情况调整，阿脱品化后维持 , 气道分泌物减少(肺部啰音减少或消失) , 瞳孔散大 , 口干、皮肤干燥 , 颜面潮红 , 心率加快 , 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿脱品中毒 复能剂 , 是否使用或者何时使用目前有争议。解磷定成人每次0.4,0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉 注射，必要时2,4小时重复1次(忌与碱性药物配伍)。也可以选择氯磷定(0.5,1g肌肉注 射) 6 上述治疗无效 , 核实诊断正确性 , 试用血液透析和血液灌流 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 咯 血 抢 救 流 程 紧急评估 抢救措施 Haemoptysis 评估和判断 一般性处理 1 注释说明 突发咯血或可疑咯血 2 , 清除气道异物，保持气道通紧急评估 气道阻塞 畅;大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 , 神志是否清楚 3 , 绝对卧休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视 , 建立静脉通道 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 紧急配血、备血 5 小量出血(24小时咯血100ml以下) , 大量吸氧，保持血氧饱和度95,以上 , 卧床休息，观察 , 一般不阵咳，居咳妨碍止血时，可待因或美沙酚15,30mg , 口服地西泮5,10mgTid 出血量评估 , 维生素K4mgTid 34 , 卡巴克络5,10mgTid 大咯血:一般认为24小时500ml以上或一次大咯血大于100ml以上 , 择期性影像内镜检查 6 镇静 , 地西泮5,10mg或者吗啡3,10mg肌肉或静脉注射，必要时重复 7 药物止血 , 垂体后叶素:3,10U加入生理盐水20ml中10分钟缓静脉注射(无效可重复)，也可直接加入输液滴壶中，继以每分钟0..2, 0.4U静滴。总量<40U/d。老年、心脑血管病者、孕妇不宜使用 , 酚妥拉明:有垂体后叶素禁忌者可选用。0.1mg/mim静脉滴注，根据血压调整滴速，最大可至1.5,2mg/min，保证平均动脉压》 70mmHg为宜 , 凝血功能障碍者或肝功能不全者:鱼精蛋白注射液50~100mg加入生理盐水40ml中静脉滴注，每日1~2次，连续使用不超过 72小时 , 其他可选药物 , 维生素K(4mg肌肉注射)、卡巴克络(5,10mg肌肉注射)、立止血(1KU)、云南白药;硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙3 嗪、普鲁卡因;生长抑素;止血芳酸及6-氨基己酸等 8 补充血容量 , 低血容量者，给予快速补液或者输血;早期、快速、足量补液三原则 , 有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血浆沉淀制品) 9 糖皮质激素(可短期少量应用) , 氢化可的松琥珀酸钠100,200mg/d，或氢化可的松100,200mg/d、甲泼尼龙琥珀酸钠20, 40mg/d、地塞米松10,20mg/d，静脉滴注 10 反复大咯血，上述处理无效 11 , CT、支气管镜、血管造影检查 , 纤维支奇管镜治疗等介入或手术治疗 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 成人致命性快速性心律失常抢救流程 紧急评估 抢救措施 Tachycardia 评估和判断 1 心动过速(心率>100次/分) 一般性处理 注释说明 , 清除气道异物，保持气道通 2 紧急评估 气道阻塞 畅;大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 , 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 稳定后 3 , 卧床，保持呼吸道通畅 , 大流量吸氧，保持血氧饱和度95,以上 , 12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏 , 建立静脉通道 4 5 , 立即行同步电复率 血流动力学评估 有，不稳定 , 保持静脉通道通畅 , 有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象 , 清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率 无，稳定 6 7 窄QRS波心动过速(QRS<0.12秒) 宽QRS波心动过速(QRS >0.12秒) 整齐 不整齐 整齐 8 12 15 16 心房纤颤 室性心动过速或类型不确定 心房纤颤伴差异传导 折反性室上性心动过速 心房扑动 折反性室上性心动过速伴差预激综合征伴心房纤颤 多源性房性心动过速 异传导 复发性多形性室性心动过素 9 尖端扭转型室性心动过素 13 , 刺激迷走神经法(如屏气、控制心率 按压眼球、刺激咽部) *17 , 地而硫卓 18 , 腺苷:6mg快速静脉推注，, 心房纤颤伴差异传导 , 室性心动过速或类型不稳定 ** , β,受体阻滞剂:阿替洛*若未转复，12mg快速静脉, 地而硫卓 , 胺碘酮，150mg缓慢静脉推尔、美托洛尔、普萘洛尔、** 推注;仍无效可以重复一次, β,受体阻滞剂 注(超过10分钟)，后1mg/h艾司洛尔 12mg快速静脉推注 , 预激综合征伴心房纤颤 静脉滴注6h，0.5mg/h静脉 , 胺碘酮 滴注18h。复发性或难治性 10 14 , 避免使用腺苷、地高辛、室性心动过速，可每10分 地而硫卓、维拉帕米等 钟重复150mg。最大剂量观察有无反复;对转心房纤颤 未转复 , 复发性多形性室性心动2.2g/d 复者观察有无复发 心房扑动 过速 , 准备同步电复率 多源性房性心动过速 11 , 按心室纤颤治疗(电除, 折反性室上性心动过速伴差异传 颤) 导(同框9) 若复发 , 寻找并治疗病因 , 刺激迷走神经 , 腺苷:(剂量方法同上) *, 腺苷 , 尖端扭转型室性心动过 , 钙通道阻滞剂 速 , 维拉帕米 硫酸镁，给予1,2g，5,60分钟, 地而硫卓 **静脉推注 , β-受体阻滞剂 *钙通道阻滞剂 , 维拉帕米:2.5,5mg静脉注射(超过2分钟)，若未转复，每15,20分钟重复5,10mg静脉注射，至总剂量20mg，也可5mg静脉注射，每15分 钟重复一次至总剂量30mg , 地而硫卓:15,20mg或0.25mg/Kg静脉注射(超过2分钟)，然后5,15mg /h静脉滴注 **β-受体阻滞剂 , 阿普洛尔:5mg静脉注射(超过5分钟)，若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射(超过5分钟) , 美托洛尔:5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg , 普萘洛尔:0.1mg/Kg静脉注射，每3次给药，每2,3分钟一次 , 艾司洛尔:0.5mg/Kg静脉注射(超过1分钟)，然后0.05mg/Kg静脉注射4分钟;若未转复，0.5mg/kg静脉注射(超过1分钟)，然后0.1,0.3mg/kg静脉 滴注 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 儿童无脉性心跳骤停抢救流程 紧急评估 抢救措施 Pediatric Pulseless Arrest 1 评估和判断 Hemorr 无脉性心跳骤停 一般性处理 注释说明 6 D/R判断危险和呼吸 3 2 紧急评估 神志不清，气道阻塞 A:清除气道异物，开放气道，气管插管 , 神志是否清楚 4 7 无呼吸 B:人工呼吸，2次，避免过渡通气 , 有无气道阻塞 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 5 8, 有无脉搏，循环是否充分 无脉搏 C:胸外心脏按压，以100次 /分的频率，7 快速有力按压15次 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 9, 置患者于坚硬地面上 7 , 建立静脉通道或骨通道 , 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 101211可除颤心率:心室纤颤、检查是否有心率，判断 不可除颤心率: 7 7 7 无脉性室性心动过速 是否为可除颤的心率 心脏停搏/无脉电活动 1813* , 除颤, 立即重新开始徒手心肺复苏 7 7 ** , , 立即重新开始徒手心肺复苏 使用肾上腺素 5次15:2心肺复苏循环 5次15:2心肺复苏循环 141920检查心率 检查心率 否 见框13 7 7 7 判断是否为可除颤的心率 判断是否为可除颤的心率 是 否 221521* 开始复苏后 , 7 7 除颤 是否有脉搏 7 处理 , 立即重新开始徒手心肺复苏 是 23, 徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素 7 见框18 5次15:2心肺复苏循环 16否 检查心率 7 判断是否为可除颤的心率 17 * ,7 除颤 , 立即重新开始徒手心肺复苏(5次心肺复苏循环后，见框10) ***, 徒手心肺复苏过程中使用抗心率失常药 *除颤 徒手心肺复苏过程中应注意: , 除颤器充电时，持续进行徒手心肺复苏 , 按压快速有力(100次/分);确保胸廓充分回弹;尽量减少按压中断 , 手动除颤器:2J/Kg , 一次心肺复苏循环:15次按压然后2次通气;5次循环为1,2分钟 , 自动体外除颤器(AED):1岁以上方可使用 , 避免过渡通气;确保气道通畅及气管插管安置正确 , 条件允许时1,18岁儿童使用儿童模式 , 建立高级气道后，双人复苏不必再行15:2循环，应持续以100次 / 分进行胸外按压。 每2分钟检查一次心率，同时通气者与按压者轮换 **, 寻找并治疗可逆转病因: 肾上腺素 低氧 低血容量 酸中毒 高钾或低钾血症 血栓或栓塞(冠脉或肺) 低血糖 低体温 , 静脉注射(IV)/骨通道注射(IO) 中毒 心包填塞 创伤 张力性气胸 0.01mg/kg(1:10000:0.1ml/kg) , 气管内给药:0.1mg/kg(1:1000:0.1ml/kg) , 每3,5分钟重复1次式 骨通道注射(IO) , ***所有年龄病人均适用(新生儿不常使用骨通道)，在心搏停止病人如果预计除颤抗心率失常药 建立其他液体通道耗时大于90秒，则应该选择骨内通道，病人情况稳定可 , 胺碘酮5mg/kgIV/IO或利多卡因1mg/kgIV/IO 适当放宽要求 , 硫酸酶:用于尖端扭转型室性心动过速，25, 通常穿刺部位是胫骨前，也可选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘 50mg/kgIV/IO,最大量2g 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 儿童无脉性心跳骤停抢救流程 紧急评估 抢救措施 Fatal Asthma 1 评估和判断 哮喘发作: 一般性处理 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽 注释说明 2 , 清除气道异物，保持气道通畅;气道阻塞 紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 稳定后 及生命的情况后 3 评估要点 , 心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压 , 呼吸量峰值(PEF) , 精神状态 , 病史与查体 , 讲话方式 4 5 6 7 轻度: 危重: 中度: 重度: , 生命体征基本平稳 , 心率100,120次 / 分、呼吸, 心率 >120次 / 分、呼, 心率 >120次 / 分、呼吸>30次 / 分 , PEF > 75, 20,25次 / 分、SaO<95% 吸>25次 / 分、SaO(可以减慢或无)、SaO<92% 2 2 2 , 呼吸末期散在哮鸣音 , PEF :50~75, <92% , PEF :<33, , 说话连续成句 , 哮鸣音响亮、弥漫 , PEF :33~50, , 哮鸣音减弱甚至消失(沉默肺) , 尚安静 /稍有焦虑 , 说话常有中断、时有烦躁 , 哮鸣音响亮、弥漫 , 嗜睡或昏迷 , 可平卧 , 喜坐位 , 大汗淋漓、烦躁不安 , 端坐呼吸，单字发音 8 9 10 , ,吸入β--受体阻滞,吸氧 , 大流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度95,以上 剂 ,吸入β--受体阻滞剂 , 吸入速效β--受体阻滞剂:沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气恶化 ,吸入糖皮质激素 ,口服糖皮质激素 务剂，15,20分钟重复使用 ,抗胆碱药(选用) , 糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠40,200mg/d或氢化可的松琥 珀酸钠100,500mg/d，静脉滴注 , 注意通畅气道 有效 有效 11 12 13 回家或门诊治疗 门诊或住院治疗 , 建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化 , 监护心电、血压、脉搏和呼吸，计每小时出入量(特别是尿量) , 立即进行血气、血电解质检测 有效 , 条件允许进行胸部X线检查排除气胸。发现气胸行穿刺或闭式引流 , 脱离可疑过敏源 14 无效 后续处理 16 , 抗胆碱药:异丙托溴铵0.5mg雾化吸入 呼吸支持(多用于危重患者) , 硫酸镁:1,2g，静脉缓推(20分钟以上) , 对于清醒且能够耐受的低氧血症患者可试用无创正压通气 恶化 , 肠外应用肾上腺素或特布他林等(例如0.3mg间隔20, 气管插管和机械通气指征:PEF继续下降、低氧/高碳酸血症不断加重、 分钟皮下注射，共3次) 意识障碍、呼吸抑制及对抗面罩给氧和无创通气等 , 必要时复查血气分析 , 尽快请相关专家会诊 , 如果出现心跳呼吸停止，则按框2处理 有效 有效 17 15 呼吸支持(多用于危重患者) 有效 , 对于清醒且能够耐受的低氧血症患者可试用无创正压通气 入院或监护病房治疗 , 气管插管和机械通气指征:PEF继续下降、低氧/高碳酸血症不断加重、 意识障碍、呼吸抑制及对抗面罩给氧和无创通气等 PEF(Peak expiratory flow):呼吸流量峰值 , 尽快请相关专家会诊 , 如果出现心跳呼吸停止，则按框2处理 SaO(Oxygen saturtion):血氧饱和度 2 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 急性喉梗阻抢救流程 紧急评估 抢救措施 Acute Laryngeal Obstruction 1 评估和判断 ** 吸气性呼吸困难、吸气性后喘鸣、吸气时四凹征一般性处理 生死、发绀 注释说明 2 吸氧4L/min，监测生命体征 通畅呼吸道，取出可见气道异物 3 检查有无发绀、意识障碍(4度) 有 无 6 5 有 取出异物 检查有无异物 无 7 8 9 1度 2度 3度 安静时轻微呼吸困安静时有喘鸣及四凹征，明显喘鸣、四凹征，发绀、 难，无喘鸣及四凹征 无烦躁不安等缺氧症状 烦躁不安及脉搏加快 4 , 100,纯氧面罩吸入 10 11 12 13 , 环甲膜穿刺/气管插管/ 紧 过敏 感染 肿瘤或外伤 , 口服泼尼松30mg/d 急气管切开 , 寻找病因对因治疗 14 15 *, 静脉用糖皮质激素 , 3,0.5mg肾上腺素肌, 足量抗生素 肉注射或静脉注射 , 咽壁脓肿:切开引流 , 布地耐德雾化吸入(2 喷，3,5分钟重复1 次) * , 静脉用糖皮质激素 , 抗组胺药物:非那根 16 无 50mg肌肉注射 观察4小时，判断 有 症状是否缓解 * 糖皮质激素: 甲泼尼松琥珀酸钠:80mg静脉注射 氢化可的松琥珀酸钠:100mg静脉注射，然后静脉滴注300mg/d 地塞米松:10mg静脉注射或静脉滴注 ** 四凹征: 是指吸气期肌体以下部位明显凹陷:肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝、腹上角 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 急性左心功能衰竭抢救流程 紧急评估 抢救措施 Acute Left Ventricular Failure 1 评估和判断 患者出现周围灌注不足和(或)肺水肿征象，考虑急性左心功能衰竭: 一般性处理 , 呼吸困难 , 咳粉红色泡沫痰 , 强迫体位 , 紫绀、苍白 , 大汗烦躁 , 少尿 注释说明 , 皮肤湿冷 , 双肺干湿啰音 , 脉搏细数 , 血压变化 , 意识障碍 , 2 , 清除气道异物，保持气道通畅;气道阻塞 紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 稳定后 及生命的情况后 3 , 取坐位，双腿下垂 , 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95,以上 , 建立静脉通道，控制液体入量 , 进一步监护心电，血压、脉搏和呼吸 , 心里安慰和辅导 4 镇静 吗啡3,10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟重复 5 利尿剂 , 呋塞米，液体潴留少者20,40mg静脉推注，重度液体潴留者40,100mg静脉推注或5,40mg/h 静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 , 可加用双氯克尿塞(25,50mg Bid)或螺内酯(25,50mg Qd);也可加用扩张肾血管药(多 巴胺或多巴酚丁胺)。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用更少 扩血管药(平均血压>70mmHg) , 硝酸甘油:以20μg/min开始，可逐渐加量至20020μg/min , 硝普钠，0.3,0.4μg/(kg?min) , 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5,2mg/min 6 正性肌力药(有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用) , 多巴酚丁胺，2,20μg/(kg?min)静脉滴注 , 多巴胺，3,5μg/(kg?min) 静脉滴注具有正性肌力作用，过大过小均无效，反而有害 , 来力农，25,75μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.375,0.75μg/(kg?min)静脉滴注 , 氨力农，0.25,0.75mg/kg缓慢静脉注射，继以1.25,7.5μg/(kg?min)静脉滴注 , 左西孟坦，12,24μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.05,0.2μg/(kg?min)静脉滴注 , 去甲肾上腺素，0.2,1.0μg/(kg?min)静脉滴注 , 肾上腺素，1mg静脉注射，3,5分钟后可重复一次，0.05,0.5μg/(kg?min)静脉滴注 洋地黄(适用于伴有快速心室率的心房纤颤患者发生的左心室收缩性心衰) , 西地兰，0.2,0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次 其他可以选择的治疗 , 美托洛尔(5mg静脉注射)、血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利2.5mg静脉滴注) , 氨茶碱:β,受体激动剂(如沙丁氨醇或特布他林气雾剂) 2 , 纠正代谢性酸中毒(如5,NaHCO125,250ml静脉滴注) 3 7 寻找病因并进行病因治疗 侵入性人工机械通气只在上述治疗和(或)应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心率或终末期心衰病人给予主动脉球囊反搏 可能会使用除颤和透析 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明 色块含义说明 急性左心功能衰竭抢救流程 紧急评估 抢救措施 Hypertensive Crisis 1 评估和判断 需紧急降压治疗的严重血压升高(可能高达200,270 /120~160mmHg) 一般性处理 2 ) 注释说明 紧急处理: , 吸氧:保持血氧饱和度95,以上 , 呋塞米:20,40mg静脉注射 , 硝酸盐制剂:硝酸甘油0.5mg舌下含服 3 排除应激或其他因素影响: , 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 , 排除引起血压升高的相关因素:疼痛、缺氧、情绪等 是 , 处理原发疾病 4 血压是否有所下降、症状是否缓解 , 适当处理高血压 是 ) 是否有以下任何靶器官损害的证据之一: 按高血压次急症处理: 否 , 心血管:胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、, 卡托普利:6.25~25mgTid 外周性水肿、腹部包块伴杂音 , 可乐定:复合量0.1,0.2mg，继以0.1mg/h静脉 , 中枢神经:抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍 滴注，至血压下降或累计量达0.5,0.8mg为止 , 肾脏:少尿、无尿、水肿 , 拉贝洛尔:100mg Bid , 子痫:孕期抽搐 , 避免使用短效硝苯地平 是 按高血压急症处理: , 根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密保护 , 最初1小时，平均动脉压下降不超过20,,25, , 随后2,6小时降至安全的血压水平160,180、100,110mmHg 药物使用方法: , 利尿剂:呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40,120mg，最大剂量为160mg , 作用于α受体的药物 , 盐酸可乐定:0.15,0.3μg静脉注射。急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察 , 酚妥拉明:对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射5,20mg，或0.2,0.5mg/min静脉注射 , 盐酸乌拉地尔:可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 , α、β受体阻滞剂:拉贝洛尔，可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于肾功能衰退者;肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以上， 间隔10分钟再给予40,80mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总剂量不超过300mg , 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg;或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次 , 钙通道阻滞剂(CCB) , 双氢吡啶类钙通道阻滞剂:尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全 并狭窄者禁用。5,10mg / h静脉滴注;尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 , 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂:地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用,高血压冠心 病并发哮喘患者及肥厚型心肌病出道狭窄者为首选药物 血管扩张剂: , 硝酸甘油:起始5ug/min静脉滴注,若无效,可每3~5分钟速度增加5~20ug/min,最大速度可达200ug/min , 硝普钠作用时间很短,起效很快,停滴血压即回升.起始0.3~0.5ug/(kg.min)静脉滴注,以0.5ug/(kg.min)递增直至适合血压水平,平均剂量 1~6ug/(kg.min) 各种高血压急症与降压目标 , 高血压性脑病:160,180/100~110mmHg.。给药开始1小时内将舒张压降低20,,25,，但不能>50,，降压防止脑出血 , 脑出血:舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血，应在6,12h内逐渐降压，降压幅度大于25,;血压不能低于140,160/90,110mmHg。此外，凡脑 血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药 , 蛛网膜下腔出血:收缩压130,160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降 , 脑梗死:一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压,>200/130mmHg;24h内血压下降应,<25%,舒张压<120mmHg.，如考虑紧急溶栓治疗 ，为防止记血 压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗 , 高血压性急性左心功能不全:立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 , 恶性高血压:在数日内静脉用药及(或)联合多种药物将血压降到160/100mmHg , 急性主动脉夹层:收缩压扁100,120mmHg,心率60,70次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡 地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的StanfordA型病人应紧急手术 , 儿茶酚胺过剩:对嗜铬细胞瘤α受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用β受体阻滞剂 , 围手术期高血压:血压波动显著，应使用作用快的降压药物 , 子痫:尽快使舒张压降至90,100mmHg 色块含义说明 急性上消化道出血抢救流程 紧急评估 Hemorrhage of Upper Gastrointestinal Tract 抢救措施 1 评估和判断 呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血 一般性处理 注释说明 2 , 清除气道异物，保持气道通畅;气道阻塞 紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或气管插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危3 4 及生命的情况后 低危(小量出血) 次紧急评估:有无高危因素 ,普通病房观察 , 年龄>60岁 ,休克 ,口服雷尼替丁0.15gBid或奥美拉唑20mgQd , 血压、心率、血红蛋白 ,出血量 ,择期性内镜观察 , 伴随疾病 ,意识障碍加重 有:中高危 5 ,快速输注晶体液(生理盐水和林格液)和500,1000ml胶体液(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量 ,紧急配血备血。出血过度、血红蛋白<100 g/L时应考虑紧急输血:可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 ,补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药(多巴胺) ,纠正凝血障碍:新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血浆沉淀制品) 6 7 , 绝对卧床休息:头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视 快速的临床分层评估与鉴别 , 建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道 ,病史:既往消化性溃疡、上消化道出血史;肝炎肝, 禁食至病情稳定，记每小时出入量(特别是尿量) 硬化史;用非紫体类抗炎药或抗凝剂史;饮酒后剧, 大量吸氧，保持血氧饱和度95,以上 烈呕吐呕血 , 监护心电、血压、脉搏和呼吸 ,实验室检查:血常规、血小板、肝肾功能、凝血功, 大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不易放置过久 能、电解质 , 镇静:地西泮5,10mg或劳拉西泮1,2mg肌肉或静脉注射 ,有条件者可紧急内镜检查 8 9 非静脉曲张出血 静脉曲张出血 10 12 , 置双囊三腔管压迫止血 ,内镜下止血:应作为首选。可选用药物喷洒和注射、, 药物止血治疗: 高频电、氩气浆凝固术、热探头、微波、激光热凝和, 垂体后叶素:0.2U/min静滴，可逐渐加止血夹等 至0.4U/min;或特利加压素1,2mg静,药物止血治疗 脉注射，6小时一次 , 抑酸药物: , 生长抑素或类似物:14肽生长抑素首受体拮抗剂:西咪替丁(0.2,0.4g)、雷尼? H2剂250μg静脉注射后250μg静脉滴替丁(0.15g)、法莫替丁口服或静滴 注，8肽生长素100μg静脉注射后以? 质子泵抑制剂:奥美拉唑20,80mg 静脉注射，25,50μg静脉滴注 继以8mg /h静脉滴注72小时，后以口服, 抑酸药物(参见左侧相应部分) 20mg/d。或泮托拉唑40mg静脉滴注，每天两次 , 一般止血药(如止血敏、氨甲环酸等) , 生长抑素或类似物:14肽或8肽生长抑素 效果不肯定 , 其他:维生素K(4mg肌肉注射)及, 抗纤溶药物:氨甲环酸:0.5,1.5g或止3维生素C或许有帮助 血环酸0.1,0.3g静脉注射2次 / 日 可给云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、, 其他:云南白药:0.5gTid 立止血等 黏膜保护剂:硫糖铝1,2gQid , 避免过渡补液 冰去甲肾水:去甲肾上腺素8mg，冰生理 盐水100ml分次灌胃或口服 凝血酶类:立止血1kU静脉注射、肌肉注 射或皮下注射 11 13 , 重复内镜治疗:激光、热治疗、注射治疗及止血夹等 , 内镜治疗:硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 , 介入治疗:选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞 , 手术治疗:门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、 外科分流或断流术 , 手术治疗:急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超 过1500ml，血流动力学仍不稳定者;或合并穿孔、幽门梗阻者 注:流程图内的数字表明其相互应用情况或进一步说明