髂股动脉长段闭塞腔内治疗的技术问题[终稿]

髂股动脉长段闭塞腔内治疗的技术问题[终稿] 髂股动脉长段闭塞腔内治疗的技术问题 苏州大学附属第二医院血管外科 李晓强 一，髂、股动脉长段闭塞的腔内治疗是血管外科的难题: 特点:技术困难:病变长，斑块硬、进入内膜下、导管通过及球扩困难， 再阻塞率高:远离心脏，压力低，术后易形成血栓流出道差 病人全身状况差:合并心脑等病变，易出现并发症。 二，技术操作的几个问题 入路问题; 髂、股浅动脉开口处闭塞:如何进入, 对于硬斑块、完全闭塞:如何通过, 如何减少进入内膜下的机会, 进入内膜下:如何再回到远端真腔, 血栓的处理: 问题一:入路 是由目的和过程决定:目前常用的入路有:对侧股动脉逆行入路，最常用。其次是同侧股动脉切开入路。第三是同侧股动脉顺行穿刺入路，此外还有经上肢入路等 1， 经对侧股动脉逆行入路: 适用于大部分的髂股腘动脉阻塞病例,常用Cobra2导管翻越腹主动脉。当腹主动脉分叉角度过小，腹主动脉下端狭窄，腹主动脉与髂动脉过度迂曲时C2导管很难通过，可以使用Simon1或Omini导管翻越腹主动脉。优缺点:最常用，穿刺方便，操作顺手，操作路途长，对膝下远端的操作，导管长度不够、可控性差，遇到严重硬化斑块，导管通过困难 2，直视下股动脉切开入路 采用同侧股部小切口，暴露出股动脉 优点:控制止血好，可以进行多方向的穿刺、多部位病变的治疗，通过取栓，使长段病变变短，易处理，而且术后不需制动，早期下床，减少并发症 缺点:在导管室操作不方便 3、同侧股动脉顺行穿刺入路 适用于股浅中段以下的病变， 优点:操作距离短，导管容易控制;通过阻塞部位时，力度好掌握;导管长度不受限制，可以到达最远端，成功率高。 存在问题:导管易进入股深:40%，如何避免, A，外展外旋:股浅位于股深外侧， B，进针后造影， C，高位进针:韧带上方，根据股浅部位方向调整导丝 问题二:髂、股浅动脉开口处闭塞，如何进入, 1，斜位观察:只是假象:正位看，开口处阻塞，如果做个斜位,DSA:左或右前斜20-30度 ，即可以看到残端，原因:解剖因素，术前CTA，MRA:多角度观察有无残端，如有根据其角度选择造影。 2,观察髂、股动脉钙化斑块的走向，可以提示血管位置 3,多角度看不到残端，也无动脉钙化斑块的影象，而开口处阻塞，如何进入 (1)，与对侧比较，观察对侧开口位置 (2)，导管顶住股浅开口处，耐心用直头滑导丝探行，手推造影 问题三:对于硬斑块所致的完全闭塞 : 如何通过? 1，直接穿入法:单弯或直管+直头软滑导丝 2， 捻钻法:导管顶在闭塞部位，旋转导丝前进 3， 内膜下通过 问题四:进入内膜下:如何再回到远端真腔, 1， J头导丝成袢轻轻向前推。2球囊放在拟出口部位轻轻扩张。3，溶栓导管溶栓 问题五: 如何减少进入内膜下? 1，股浅动脉等直行管道，采用直头软滑导丝或单弯或直管结合直头导丝通过病变段。 2，顺血流方向进导丝、导管:尤其对于髂动脉的完全闭塞，笔者发现同侧逆行向上通过病变时，易进入内膜下，而从对侧经腹主动脉向下，反而容易通过。 3、球扩后再造影 以往的方法:球扩后进导管、撤导丝、再造影，造影后再进导丝、导管，此时导丝易进入夹层而使治疗失败。我们的经验是采用 .018导丝带5F导管造影，导管末端接Y阀，或通过鞘带导丝造影，整个治疗过程中导丝不要撤出～～ 问题六:长段闭塞:导丝通过，导管跟不进 1，换用更细导管，4F 2， Crossover鞘(翻山鞘)的应用，增加导管支撑力 3， 0.014或.018导丝通过后，2mm或3mm球囊预扩张 问题七、动脉硬化继发血栓的处理 1，原因:原来存在，操作中产生，术前抗血小板不够，术中抗凝不足 2，处理:(1)，手术取栓:有效,麻烦 (2)，先导管溶栓，再腔内，垃圾脚, (3)，支架压住:陈旧 (4)，导管抽吸:新鲜