腹膜透析-血液透析

腹膜透析（peritoneal dialysis） 是将配制好的透析液灌入腹腔，利用腹膜的弥散和超滤作用，将体内蓄积的代谢废物排出以维持水、电解质和酸碱平衡的疗法。此法已用于临床40年之久，与血液透析比较具有操作简单，勿需特殊设备，易于家庭开展，且对患者血液动力学影响小，可适用于老年、有心血管疾病者。     1、透析原理     腹膜是一种具有半渗透性的生物膜。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微血管。它们的基膜通透性很强。允许分子量15000物质通过基膜；大分子物质能从毛细血管和微血管逸出，而不能从外面进入血内。腹膜透析时腹膜血管和透析液之间可透过物质，依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，而水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧，间歇不断地更换透析液可使代谢废物及时地清除，血中缺乏的物质得以补充，并达到纠正水、电解质、酸碱失调的目的。浓度差越大则弥散速度越快。腹膜对某物质廓清的速度与腹膜两侧物质浓度梯度及分子量大小有关。分子量越小，越易被清除，次序为水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等。调整葡萄糖浓度可增减透析液的渗透压，使用高渗透析液可增加超滤作用。     2、影响透析能的因素     成人腹膜面积为2.2m2，较两侧肾小球毛细血管面积1.5m2或一般工人肾透析面积大。且透析液的温度、容量、流速、接触面积、停留时间、附加剂、腹膜本身的病变等，均可影响透析效能。一般透析液温度保持在37℃，停留时间需根据不同病例体内聚积溶质的种类和程度而调整。一般主张留置1小时为宜。病情平稳，可留置90～120分钟。     3、腹膜透析的适应症     （1）急性肾功能衰竭（见急性肾功能衰竭章）。     （2）慢性肾功能衰竭（见慢性肾功能衰竭章）。      （3）急性药物或毒物中毒等。 腹膜透析对于上述情况下，同时合并出血倾向，严重心功能衰竭，老年人心功能不全等血透禁忌者尤为适用。     4、禁忌症     （1）近期腹部手术有腹腔引流。     （2）高度肠梗阻或结肠造瘘、粪瘘者。     （3）膈疝。     （4）局限性腹膜炎及广泛腹膜粘连。     （5）腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变性质不清者。     （6）严重肺部病变伴呼吸困难。      （7）妊娠。      5、透析管植入      植管部位可选正中部位，选脐与耻骨联合连线的1/3处；也可选旁切口。一般多选中切口。对于急性肾功能衰竭或中等只需短期透析者，可用穿刺法置管。而慢性肾功能衰竭需维持透析时，则需以手术方法置管。腹透管应送入膀 胱直肠凹陷内，此时患者诉有便意，即认为位置正确。为防止感染和漏液，可用Tenckhoff管，并穿过皮下脂肪层内长10cm遂道。     6、透析液的配制原则     依透析液内电解质成分和浓度与正常血浆浓度相近和透析液的渗透压必须高于血浆渗透压为原则，根据病情行之有效当加入药物（葡萄糖、抗生素、肝素等）。     7、透析时操作及透析方法     腹透分为间断透析（IPD）、连续性透析（CCPD）和持续性的不卧床式透析（CAPD）。间断透析为白天透析，液间休息，每次保留15～60分钟。连续性透析以腹透机24小时连续透析，而不卧床式透析则每4～6小时透析一组。      目前所用透析液为袋装，1～2L，每次透析最好2L。每次换管时须用络合碘浸泡接头。入液时5～20分钟入完，出液时流速每分钟50～70ml。     8、透析的主要并发症及处理     （1）感染：腹膜炎相当常见。此时可见透析液混浊、腹痛、腹透液中含白细胞，以及细菌培养阳性等，此时可加强换液，增加透析组数，缩短保留时间，加大腹透液肝素用量及抗菌素用量，出现全身症状时则要全身使用抗菌素。除细菌性腹膜炎外，尚有嗜酸性腹膜炎，发生后应考虑更换腹透液。腹透时由于腹腔内压力增高，部分肺泡扩张不全，易合并肺部感染。应鼓励患者晨起透析前做深呼吸。      （2）腹透管引流不畅：主要为单向阻滞，即液体可进入，但流出不畅，发生双向阻滞者较少。其发生与纤维蛋白、大网膜或血块堵塞、透析管部位、腹膜粘连有关，应积极寻找病因做相应处理。此外，应鼓励患者走动，变换体位，腹部按摩，使用泻药增强肠蠕动，为防止堵管，可于每日结束透析时以10～20mg肝素+生理盐水20ml注入腹透管内，然后以无菌纱布包扎。      （3）腹痛：与腹透液灌注或排出过快、透析管位置不适、高渗透析液、温度过低、PH〈5.5、腹膜炎等有关。应尽量去除诱因，在透析液中加1～2%普鲁卡因或利多卡因3～5ml，无效时减少透析次数或缩短留置时间。      （4）代谢异常：腹膜透析时蛋白质和氨酸丢失甚多，可引起低白蛋白血症，腹透患者每日摄入蛋白质每日应在1.2g/kg，由于腹透液内大量糖被机体吸收，故可引起肥胖，高甘油三脂血症；因此应限制高糖透析液使用过多，不卧床式透析者4.25%葡萄糖每日用一次。      9、护理原则      （1）透析前房间以紫外线照射30分钟，每日2次；用2%来苏溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面；更换病人床单、衣服、每日1次；还应注意房间通风换气，门前放置来苏水脚垫。      （2）配制透析液及透析操作时必须严格执行无菌操作技术；透析液注入管应采用密闭式每日换管一次。    （3）透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。     （4）观察病人体温变化，腹部有无压痛，如已有感染，按医嘱予抗生素治疗。     （5）有腹痛的病人可适当调整透析管的位置，透析液的温度、流速和酸碱度。腹胀者可能由于肠蠕动减少所致，可热敷或轻轻按摩腹部；鼓励病人多食富含纤维素的食品，必要时予以表飞鸣，新斯的明等药缓解症状。     （6）做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。      （7）做好监测工作。每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录24小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖的检查，透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。     （8）饮食：补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血压者，需限制水和钠的摄入。     （9）加强基础护理：做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身，以防褥疮及不必要的感染。     （10）透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。                血液透析 血液透析（Hemodia1ysis，Hemo）临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。     血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。     血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。 注：Hemodia1ysis，Hemo指血液，dia1ysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。