凯里市第一人民医院临床路径表单汇总

凯里市第一人民医院临床路径表单汇总 目 录 自然临产阴道分娩临床路径表单 ........................ 2 异位妊娠手术治疗临床路径表单 ........................ 3 盆腔炎治疗临床路径表单 .............................. 4 功能失调性子宫出血(非手术)治疗临床路径表单 ......... 5 腹式子宫全切治疗临床路径表单 ........................ 6 宫颈炎治疗临床路径表单 .............................. 8 阴道炎治疗临床路径表单 .............................. 9 子宫肌瘤手术治疗临床路径表单 ....................... 10 上呼吸道感染治疗临床路径表单 ....................... 11 小儿支气管肺炎临床路径表单 ......................... 12 上呼吸道感染临床路径表单 ........................... 13 慢性支气管炎急性发作临床路径表单 .................... 14 急(慢)性扁桃体炎临床路径表单 ...................... 16 急性肾盂肾炎临床路径表单 ........................... 17 急性单纯性咽炎临床路径表单 ......................... 18 急性单纯性喉炎临床路径表单 ......................... 19 流行性腮腺炎临床路径表单 ........................... 21 急性胃肠炎临床路径表单 ............................. 22 婴幼儿腹泻临床路径表单 ............................. 23 急性单纯性阑尾炎(非手术治疗)临床路径表单 .......... 24 急性单纯性阑尾炎(手术治疗)临床路径表单 ............ 25 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石 .................... 27 (非手术治疗)临床路径表单 ......................... 27 胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石 .................... 28 (手术治疗)临床路径表单 ........................... 28 胃、十二指肠溃疡并出血(非手术治疗)临床路径表单 .... 30 腹股沟疝手术治疗临床路径表单 ....................... 32 股骨干骨折临床路径表单 ............................. 35 颈腰椎慢性退行性疾病临床路径表单 .................... 39 肩周炎临床路径表单 ................................. 41 周围性面瘫临床路径表单 ............................. 42 慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 ....................... 43 社区获得性肺炎临床路径表单 ......................... 45 支原体肺炎临床路径表单 ............................. 47 1 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断 为孕足月头位自然临产(ICD-10:O80.0伴Z37)(无阴道分娩禁忌症) 行 阴道分娩(包括阴道手术助产) ICD-10:O80.0伴Z37) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院日 ?2-4天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第4天 时间 住院第1天 (产后第1-2天) ( 出院日) ? 询问病史、查体、完成初步诊断 ? 上级医师查房(体温、脉搏、? 医师查房，进行产后子宫? 完善检查 血压、乳房、子宫收缩、宫复旧、恶露、会阴切口、乳? 完成住院志、首次病程等病历书底高度、阴道出血量及性房评估，确定子宫复旧及会 写 状、会阴等改变) 阴切口、哺乳等情况 主 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成日常病程记录和上级? 完成日常病程记录、上级医要 ? 向孕妇及/或家属交待阴道分娩医师查房记录 师查房记录及出院记录 诊 注意事项、签署相关医疗文书 ? 检查会阴伤口，适时拆线 疗 ? 观察产程进展(包括产程图) ? 开出院医嘱 工 ? 产程处理 ? 产妇及家属 作 ? 胎心监测 ? 向产妇交待出院后注意事? 接生 项 ? 产后观察 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 产科护理常规 ? 阴道分娩后护理常规 ? 出院带药 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? 普食 ? 高蛋白、清淡饮食 ? 患者既往内科基础疾病用药 ? 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: 重 ? 会阴清洁2次/日 ? 血常规、血型、尿常规、便常规 点 ? 乳房护理 ? 凝血功能、肝肾功能 ? 感染性疾病筛查(孕期未查者) 医 ? 促子宫收缩药物(必要时) ? 心电图、产科B超 嘱 ? 患者既往内科基础疾病用 ? 胎心监护 药 ? 超声心动图(必要时) 临时医嘱: ? 促宫缩药物使用(必要时) ? 复查血常规、尿常规(必要? 镇静药物使用(必要时) 时) ? 严密观察产程、宫缩及胎儿情况 ? 抗菌药物(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 会阴清洁2次/日 ? 出院指导 ? 入院护理评估 ? 会阴伤口护理 ? 新生儿护理指导 ? 会阴部清洁并备皮 ? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教育 主要 ? 阴道分娩心理护理 ? 指导产妇哺乳 护理 ? 产程中监测体温、脉搏、血压 ? 产后心理、生活护理 工作 ? 产后护理(体温、脉搏、血压、? 健康教育 排尿、阴道出血等) ? 测体温2次/日 ? 新生儿护理 ? 观察子宫收缩、宫底高度、 阴道出血量及性状 2 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 新生儿护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 异位妊娠手术治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 异位妊娠(ICD-10:O00.101)行 腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切 开取胚术 (ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?4-5天 实际住院天数: 天 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 (术前日或手术日) (术后住院期间) (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否出院 ? 下达医嘱、开出各项检查单 ? 检查有无手术并发症，? 通知患者及其家属今日出院 ? 完成出院志、病案首页、出院? 完成住院志、首次病程、上级交待术后注意事项 诊断证明书等病历 医师查房等病历书写 ? 切口换药 ? 向患者及其家属交待出院后的? 完善术前检查项目及术前准? 麻醉医师查房 注意事项，预约复诊日期及拆主 备 线日期 要 ? 向患者及/或家属交待病情和? 将出院小结及出院证明书交患诊 有关手术事项 者或家属 ? 签署手术知情同意书、输血同疗 意书、委托书(患者本人不能工 签字时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查看患者，签署“麻 醉知情同意书” ? 下达手术医嘱 ? 完成手术治疗 ? 完成手术记录 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱:同前 ? 妇科护理常规和异位妊娠术? 出院带药 ? 异位妊娠术后?或?重 后护理 ? 门诊随诊 级护理 点 ? ?级护理 ? 伤口换药 ? 饮食(根据病情) ? 禁食禁饮 医 ? 碘伏会阴擦洗 ? 监测血压、脉搏 嘱 ? 预防性抗菌药物治疗、 ? 今日或明日在腰麻或硬膜外 临时医嘱: 麻醉或联合麻醉下行腹腔镜 3 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 探查(剖腹探查术) ? 止血药物)(必要时) 临时医嘱: ? 拔除尿管(留置24小 ? 妇科检查 时者) ? 静脉采血 ? 对症治疗 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 异常辅助检查结果复? 生化检查+血HCG 查 ? 凝血功能+血型+备血 ? 感染性疾病筛查 ? 心电图 ? 妇科超声检查 ? 术前常规准备 ? 术前、术后生命体征监测;必 要时心电监护 ? 预防性抗菌药物治疗 ? 补液 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 取半卧位并告知患者? 指导患者术后康复锻炼 ? 入院护理评估 半卧位的好处 ? 帮助患者办理出院手续、交费 ? 介绍术前准备内容，目的和 ? 指导并协助患者按时等事项 麻醉方式 床上翻身及下肢的屈 ? 术前备皮、沐浴、更衣 膝运动，鼓励下地活动 主要 ? 术前、术后健康教育 ? 术后饮食指导 护理 ? 晚餐少量进食后禁食水 ? 协助患者生活护理 工作 ? 晨晚间护理、夜间巡视 ? 肠道准备 ? 提醒患者术晨禁食水 ? 保持夜间病房安静，患者口服 镇静药入睡 ? 手术前后心理与生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 盆腔炎治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 盆腔炎(盆腔积液、附件炎、子宫内膜炎) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?7-14天 实际住院天数: 天 住院第1天 住院第2-6天 住院第4-5天 时间 ( 住院期间) (出院日) 4 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 询问病史及体格检查 ? 三级医师检诊 ? 上级医师查房，明确是否出院 主 ? 下达医嘱、开出各项检查单 ? 制定治疗 ? 通知患者及其家属今日出院 要 ? 完成出院志、病案首页、出院? 完成住院志、首次病程、上级? 抗菌药物治疗 诊 诊断证明书等病历 医师查房等病历书写 ? 向患者及其家属交待出院后的疗 ? 完成初步诊断 注意事项，预约复诊日期 工 ? 将出院小结及出院证明书交患作 者或其家属 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱: ? 妇科护理常规 ? 出院带药 ? 妇科护理常规 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? ?级护理 ? 普食 ? 伤口换药 ? 普食 ? 阴道冲洗 ? 阴道冲洗 重 ? 抗菌药物治疗 ? 抗菌药物治疗 临时医嘱: 点 临时医嘱: ? 妇科检查 医 ? 必要时中药灌肠 ? 阴道清洁度检查 嘱 ? 静脉采血 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 凝血功能 ? 妇科超声检查 ? 阴道擦洗 ? 晨晚间护理、夜间巡视 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 帮助患者办理出院手续、交费主要 ? 入院护理评估 等事项 护理 ? 进行入院健康宣教 工作 ? 讲解阴道准备的目的及方法 ? 阴道冲洗、上药 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 功能失调性子宫出血(非手术)治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 功能失调性子宫出血行非手术治疗 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?7-14天 实际住院天数: 天 住院第1-2天 住院第2-6天 住院第7-14天 时间 ( 住院期间) (出院日) 5 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 询问病史及体格检查 ? 三级医师检诊，针对辅? 上级医师查房，明确是否出院 主 ? 下达医嘱、开出各项检查单 助检查结果调整治疗? 通知患者及其家属今日出院 要 ? 完成出院志、病案首页、出院? 完成住院志、首次病程、上级方案 诊 诊断证明书等病历 医师查房等病历书写 ? 止血、抗菌药物治疗 ? 向患者及其家属交待出院后的疗 ? 完成初步诊断 注意事项，预约复诊日期 工 ? 医患沟通 ? 将出院小结及出院证明书交患作 者或其家属 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱: ? 妇科护理常规 ? 出院带药 ? 妇科护理常规 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? ?级护理 ? 普食 ? 伤口换药 ? 普食 ? 止血药物 临时医嘱: ? 抗菌药物治疗 ? 止血、抗菌药物治疗临时医嘱: 重 (必要时) ? 妇科检查 点 ? 输血治疗(必要时) ? 血常规+血小板计数、尿常规、医 大便常规 嘱 ? 静脉采血 ? 凝血功能 ? 妇科超声检查 ? 阴道脱落细胞检查 ? 诊断性刮宫 ? 相关激素测定 ? 晨晚间护理、夜间巡视 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 指导患者出院后康复治疗 主要 ? 入院护理评估 ? 帮助患者办理出院手续、交费护理 ? 进行入院健康宣教 等事项 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 腹式子宫全切治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 各种疾病需行腹式子宫全切术患者 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?5-7天 实际住院天数: 天 住院第1-4天 住院第2-6天 住院第5-7天 时间 (手术日) ( 住院期间) (出院日) 6 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 询问病史及体格检查 ? 医师查房及病程记录 ? 上级医师查房，明确是否出院 ? 下达医嘱、开出各项检查单 ? 复查异常辅助检查结? 通知患者及其家属今日出院 ? 完成出院志、病案首页、出院? 完成住院志、首次病程、上级果 诊断证明书等病历 医师查房等病历书写 ? 预防性抗菌药物治疗 ? 向患者及其家属交待出院后的? 三级医师检诊 ? 必要时切口换药 注意事项，预约复诊日期及拆主 ? 术前准备 线日期 要 ? 进行术前讨论 ? 将出院小结及出院证明书交患诊 ? 向家属交待病情和有关手术者或其家属 疗 事项 工 ? 签署“手术知情同意书”、“输 作 血知情同意书”、签署“麻醉 知情同意书” ? 下达手术医嘱，并提交手术通 知单 ? 医患沟通 ? 完成手术治疗 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱: ? 妇科护理常规 ? 出院带药 ? 按子宫全切除术后护? ?级护理 ? 门诊随诊 理 ? 饮食(根据病情调整) ? 手术切口换药 ? ?级护理 ? 阴道冲洗 ? 饮食(根据病情调整) 临时医嘱: ? 会阴擦洗 ? 妇科检查 ? 如留置引流袋，接袋计? 血常规、尿常规、大便常规 量 重 ? 静脉采血 ? 记录24小时出入量 点 ? 凝血功能 ? 生命体征监测，必要时 医 ? 生化检查 心电监护 ? 感染性疾病筛查 嘱 临时医嘱: ? 定血型+备血 ? 留置尿管 ? 心电图 ? 预防性抗菌药物治疗 ? 胸部X光片 ? 补液 ? 妇科超声检查 ? 止血药物(必要时) ? 术前常规准备 ? 明日在硬膜外麻醉或联合麻 醉下行经腹子宫全切术 ? 保持尿管通畅，观察尿? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 指导患者术后康复锻炼 色、尿量并记录 ? 入院护理评估 ? 帮助患者办理出院手续、交费 ? 会阴擦洗保持外阴清? 进行入院健康宣教 等事项 洁 ? 讲解阴道准备的目的及方法 ? 取半卧位并告知患者? 术前阴道冲洗、上药 主要 半卧位的好处 ? 介绍术前准备内容、目的和麻? 指导并协助患者按时护理 醉方式 床上翻身及下肢的屈工作 膝运动，鼓励下地活动 ? 术前备皮、沐浴、更衣 ? 术后健康教育 ? 提醒患者术晨禁食水 ? 术后饮食指导 ? 协助患者生活护理 ? 晨晚间护理、夜间巡视 7 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 宫颈炎治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 宫颈炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?4-5天 实际住院天数: 天 住院第1 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 ( 住院期间) (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 三级医师检诊，根据辅? 上级医师查房，明确是否出院 主 ? 下达医嘱、开出各项检查单 助检查结果调整治疗? 通知患者及其家属今日出院 要 ? 完成出院志、病案首页、出院? 完成住院志、首次病程、上级方案 诊 诊断证明书等病历 医师查房等病历书写 ? 抗菌药物治疗 ? 向患者及其家属交待出院后的疗 ? 完成初步诊断 注意事项，预约复诊日期 工 ? 医患沟通 ? 将出院小结及出院证明书交患作 者或其家属 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱: ? 妇科护理常规 ? 出院带药 ? 妇科护理常规 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? ?级护理 ? 普食 ? 普食 ? 阴道冲洗 ? 阴道冲洗 重 ? 抗菌药物治疗 ? 抗菌药物治疗 临时医嘱: 点 临时医嘱: ? 妇科检查 医 ? 对症治疗 ? 阴道清洁度检查 嘱 ? 静脉采血 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 白带常规检查 ? 妇科超声检查 ? 阴道擦洗 ? 晨晚间护理、夜间巡视 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 帮助患者办理出院手续、交费主要 ? 入院护理评估 等事项 护理 ? 进行入院健康宣教 工作 ? 讲解阴道清洁的目的及方法 ? 阴道冲洗、上药 8 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 阴道炎治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 阴道炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?4-5天 实际住院天数: 天 住院第1 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 ( 住院期间) (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 三级医师检诊，根据辅? 上级医师查房，明确是否出院 主 ? 下达医嘱、开出各项检查单 助检查结果调整治疗? 通知患者及其家属今日出院 要 ? 完成出院志、病案首页、出院? 完成住院志、首次病程、上级方案 诊 诊断证明书等病历 医师查房等病历书写 ? 抗菌药物治疗 ? 向患者及其家属交待出院后的疗 ? 完成初步诊断 注意事项，预约复诊日期 工 ? 医患沟通 ? 将出院小结及出院证明书交患作 者或其家属 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱: ? 妇科护理常规 ? 出院带药 ? 妇科护理常规 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? ?级护理 ? 普食 ? 普食 ? 阴道冲洗 ? 阴道冲洗、上药 ? 抗菌药物治疗 ? 抗菌药物治疗 重 ? 阴道局部用药 临时医嘱: 临时医嘱: 点 ? 对症治疗 ? 妇科检查 医 ? 阴道清洁度检查 嘱 ? 静脉采血 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 常规检查 ? 阴道分泌物常规检查，分泌物 培养+药敏 ? 阴道擦洗 ? 晨晚间护理、夜间巡视 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 帮助患者办理出院手续、交费主要 ? 入院护理评估 等事项 护理 ? 进行入院健康宣教 工作 ? 讲解阴道清洁的目的及方法 ? 阴道冲洗、上药 9 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 子宫肌瘤手术治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 子宫平滑肌瘤行经腹或阴道子宫肌瘤或子宫全/次全切除术 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?5-7天 实际住院天数: 天 住院第1-3天 住院第2-4天 住院第5-7天 时间 ( 手术日) (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 完成手术治疗 ? 上级医师查房，明确是否出院 ? 下达医嘱、开出各项检查单 ? 完成手术记录 ? 通知患者及其家属今日出院 ? 完成出院志、病案首页、出院? 完成首次病程记录 ? 完成术后病程记录 诊断证明书等病历 ? 完成入院记录 ? 术后查房 ? 向患者及其家属交待出院后的主 ? 完成初步诊断 ? 向患者家属交待术后注意事项，预约复诊日期及拆要 ? 术前准备 注意事项 线日期 ? 实施各项实验室检查和影像诊 ? 根据辅助检查结果和? 将出院小结及出院证明书交患学检查 疗 患者具体病情调整治者或其家属 ? 进行术前讨论 工 疗方案 ? 上级医师查房和病程记录 作 ? 签署“手术知情同意书”、签 署“输血知情同意书”、签署 “麻醉知情同意书” ? 下达手术医嘱、并提交手术通 知单 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱: ? 妇科护理常规 ? 出院带药 ? 按子宫全/次全切除术 ? ?级护理 ? 伤口换药 后护理 ? 普食 ? 门诊随诊 ? ?级护理 ? 阴道冲洗 ? 禁食水 ? 明日在硬膜外麻醉或全麻下临时医嘱: 重 行经腹(阴道)子宫肌瘤或子? 留置尿管 点 宫全/次全切除术 ? 如留置引流袋，接袋计医 临时医嘱: 量 嘱 ? 妇科检查 ? 记录24小时出入量 ? 阴道清洁度检查 ? 生命体征监测，必要时? 静脉采血 ? 血常规、尿常规、大便常规 心电监护 ? 凝血功能 ? 预防性抗菌药物 ? 生化检查 10 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 感染性疾病筛查 ? 补液 ? 定血型+备血 ? 止血药物(必要时) ? 心电图、胸透 ? 对症治疗 ? 妇科超声检查 ? 异常辅助检查结果的? 术前常规准备 复查 ? 预防性抗菌药物 ? 嘱患者术晨禁食水 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 指导患者术后康复锻炼 ? 协助患者做好术前准? 入院护理评估 ? 帮助患者办理出院手续、交费 备 ? 进行入院健康宣教 等事项 ? 术毕回病房，交接患 ? 讲解阴道清洁的目的及方法 者，了解麻醉及术中情主要 ? 术前阴道冲洗 况 护理 ? 术前备皮、沐浴、更衣 ? 按医嘱进行治疗 工作 ? 提醒患者术晨禁食水 ? 随时观察患者情况 ? 术后6小时翻身 ? 介绍术前准备内容、目的和麻 ? 手术后心理与生活护醉方式 理 ? 晨晚间护理、夜间巡视 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 上呼吸道感染治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为 上呼吸道感染 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?4-5天 实际住院天数: 天 住院第1 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 ( 住院期间) (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否出院 主 ? 上级医师查房 ? 收集并追问各类实验? 通知患者及其家属今日出院 ? 完成出院志、病案首页、出院要 ? 完成住院志、首次病程、上级室检查报告，向上级医 诊断证明书等病历文书 诊 医师查房等病历书写 师汇报重要实验室检 ? 向患者或家属交待出院后的注? 完成初步诊断 疗 查结果 意事项，预约复诊日期 ? 医患沟通 工 ? 完成病程录，详细记录? 将出院小结及出院证明书交患作 医嘱变动情况(原因和者或其家属 更改内容) 11 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 长期医嘱: 出院医嘱: 长期医嘱: ? 内(儿)科?级护理常规 ? 出院带药 ? 内(儿)科?级护理常 ? 清淡饮食 ? 门诊随诊 规 ? 抗病毒药物 ? 清淡饮食 重 ? 抗菌药物(必要时) ? 抗病毒药物或抗生素) 点 ? 祛痰镇咳剂 ? 祛痰镇咳剂 医 ? 其他治疗 ? 其他治疗 嘱 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 胸透(酌情) ? 心电图 ? 其他检查 ? 观察体温波动 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 详细告知各注意事项(勤洗手、 ? 观察咳嗽程度 ? 入院护理评估 减少公众地带活动，如咳嗽加主要 ? 保持呼吸道畅通，及时? 进行入院健康宣教 剧等及时就诊) 护理 清除呼吸道分泌物 ? 叮嘱患者卧床休息，定时测量? 告知药物使用方法 工作 ? 鼓励患者少食多餐，多体温 ? 出院宣教 饮水，保证液体摄入量 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 小儿支气管肺炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 小儿支气管肺炎(ICD-10:J18.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 7-10天 住院日期: 实际住院天数: 天 住院期间 住院第7-10天 时间 住院第1天 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房 ? 收集并追问各类实验室出院 ? 初步的诊断和治疗方检查报告，向上级医师? 通知患者或家属今日出主 案 汇报重要实验室检查结院 要 ? 完成住院志、首次病果 ? 完成出院志、病案首页、诊 程、上级医师查房等病? 观察患儿病情(体温波诊断及出院证明书等病疗 历书写 动、肺部体征) 历文书 工 ? 医患沟通 ? 分析各项实验室检查结? 向患者或家属交待出院作 果 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 12 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 儿内科?级护理常规 ? 儿内科?级护理常规 ? 出院带药 ? 清淡饮食 ? 清淡饮食 ? 门诊随诊 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 祛痰镇咳剂(必要时) ? 祛痰镇咳剂(必要时) ? 吸氧 ? 吸氧(必要时) ? 吸痰 ? 吸痰(必要时) ? 雾化吸入(必要时) ? 雾化吸入(必要时) ? 其他治疗 ? 其他治疗 重 临时医嘱: 临时医嘱: 要 ? 血尿便常规 CRP ? 复查胸片 医 ? 血支原体、衣原体测定? 血气分析(必要时) 嘱 (必要时) ? 胸部CT(酌情) ? 呼吸道病毒、细菌病原? 肺功能(酌情) 检查(必要时) ? 其他检查 ? 血气分析(必要时) ? 心肌酶谱及肝肾功能 (必要时) ? 心电图 ? 胸片 ? 其他检查 ? 入院介绍(病房环境、? 观察体温波动 ? 详细告知各注意事项(勤 设施等) ? 观察咳嗽程度 洗手、减少公众地带活 ? 入院护理评估 ? 保持呼吸道畅通，及时动，如咳嗽加剧等及时就主要 ? 入院宣教 清除呼吸道分泌物 诊) 护理 ? 叮嘱患儿卧床休息，定? 协助患儿排痰 ? 告知药物使用方法 工作 时测量体温 ? 鼓励患儿少食多餐，多? 出院宣教 饮水，保证液体摄入量 ? 观察药物副作用(皮疹、 胃肠道反应) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 上呼吸道感染临床路径表单 适用对象:第一诊断为 上呼吸道感染 13 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 4-5天 实际住院天数: 天 住院期间 住院第7-10天 时间 住院第1天 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房 ? 收集并追问各类实验室出院 ? 初步的诊断和治疗方检查报告，向上级医师? 通知患者或家属今日出主 案 汇报重要实验室检查结院 要 ? 完成住院志、首次病果 ? 完成出院志、病案首页、诊 程、上级医师查房等病? 完成病程录，详细记录诊断及出院证明书等病疗 历书写 医嘱变动情况(原因和历文书 工 ? 医患沟通 更改记录) ? 向患者或家属交待出院作 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 内(儿)科?级护理常? 内(儿)科?级护理常规 ? 出院带药 规 ? 清淡饮食 ? 门诊随诊 ? 清淡饮食 ? 抗病毒或抗生素 重 ? 抗病毒药物 ? 祛痰镇咳剂 要 ? 抗菌药物(必要时) ? 其他治疗 医 ? 祛痰镇咳剂 临时医嘱: 嘱 ? 其他治疗 ? 胸透(酌情) 临时医嘱: ? 血尿便常规 ? 心电图 ? 其他检查 ? 入院介绍(病房环境、? 观察体温波动 ? 详细告知各注意事项(勤 设施等) ? 观察咳嗽程度 洗手、减少公众地带活主要 ? 入院护理评估 ? 保持呼吸道畅通，及时动，如咳嗽加剧等及时就护理 ? 入院宣教 清除呼吸道分泌物 诊) 工作 ? 叮嘱患者卧床休息，定? 鼓励患者少食对餐，多? 告知药物使用方法 时测量体温 饮水，保证液体摄入量 ? 出院宣教 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 慢性支气管炎急性发作临床路径表单 14 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 适用对象:第一诊断为 慢性支气管炎急性发作 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 7-10天 实际住院天数: 天 住院第3-6天 住院第7-10天 时间 住院第1-2天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否出院 ? 进行病情初步评估 ? 评估辅助检查的结果 ? 通知患者或家属今日出院 主 ? 上级医师查房 ? 注意观察咳嗽、痰量的变化 ? 完成出院志、病案首页、诊断要 ? 明确诊断，决定诊治方案 ? 病情评估，根据患者病情变及出院证明书等病历文书 诊 ? 完善入院检查 化调整治疗方案 ? 向患者或家属交待出院后的疗 ? 完成住院志、首次病程、上? 观察药物不良反应 注意事项，预约复诊日期 工 级医师查房等病历书写 ? 住院医师书写病程记录 ? 将出院小结及出院证明书交作 ? 医患沟通 患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 呼吸内科护理常规 ? 出院带药 ? ?级或?级护理 ? ?级或?级护理 ? 门诊随诊 ? 清淡饮食 ? 清淡饮食 ? 抗菌药物 ? 根据病情调整抗菌药物 ? 祛痰、止咳剂 ? 祛痰、止咳剂 重 ? 支气管扩张剂(必要时) ? 支气管扩张剂(必要时) 要 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 血常规、尿常规、大便常? 复查血常规(必要时) 嘱 规 ? 复查胸片(必要时) ? 肝肾功能 ? 异常指标复查 ? 痰病原学检查及药敏 ? 病原学检查(必要时) ? 胸部正侧位片 ? 心电图 ? 入院介绍(病房环境、设? 观察患者一般情况及病情? 帮助患者办理出院手续 施和设备等) 变化 ? 出院指导 ? 入院护理评估、护理 ? 注意痰液变化 ? 观察患者情况 ? 观察药物疗效及不良反应 主要 ? 静脉取血、用药指导 ? 指导患者有效的咳嗽排痰护理 ? 指导正确留取痰标本，协方法，指导陪护人员协助患工作 助患者完成实验室检查及者拍背排痰方法 辅助检查 ? 疾病相关健康教育 ? 进行戒烟、戒酒的建议和 教育 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 15 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 医师 签名 急(慢)性扁桃体炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急(慢)性扁桃体炎行非手术治疗 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 4-5天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房，行病情情变化 出院 评估，指导诊断及制定? 向患者及其家属交待注? 通知患者或家属今日出主 治疗方案 意事项 院 要 ? 完成住院志、首次病? 确定下一步治疗方案 ? 完成出院志、病案首页、诊 程、上级医师查房等病? 检查有无并发症 诊断及出院证明书等病疗 历书写 历文书 工 ? 伴随疾病会诊 ? 向患者或家属交待出院作 ? 医患沟通 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 出院带药 ? ?级护理 ? ?级护理 临时医嘱: ? 半流质清淡饮食 ? 清淡饮食 ? 防感冒 重 ? 局部用药 ? 局部用药 ? 门诊随诊 要 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 血常规、尿常规、大便? 观察咽部情况 常规 ? 其他特殊医嘱 ? 心电图及胸透 ? 咽拭子培养+药敏 ? 入院介绍(病房环境、? 观察患者病情变化 ? 帮助患者办理出院手续、 设施和设备等) ? 心理与生活护理 交费等事项 ? 入院护理评估 ? 指导并监督患者活动 主要 ? 护理计划 ? 夜间巡视 护理 ? 指导患者到相关科室工作 进行心电图、胸透等检 查 ? 入院宣教等 16 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 急性肾盂肾炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性肾盂肾炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-10天 实际住院天数: 天 住院第2-6天 住院第7-10天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房，行病情情变化 出院 评估，根据初步检查结? 根据检查结果制定进一? 通知患者或家属今日出主 果制定诊疗计划 步诊疗计划 院 要 ? 完成住院志、首次病? 根据病情调整基础用药 ? 完成出院志、病案首页、诊 程、上级医师查房等病? 请必要的相关科室会诊 诊断及出院证明书等病疗 历书写 ? 向患者及家属交待病情 历文书 工 ? 开辅助检查单 ? 签署各种必要的知情同? 向患者或家属交待出院作 ? 医患沟通 意书 后的注意事项，预约复诊 ? 评估一般情况、并发症日期 或合并症及治疗副作用? 将出院小结及出院证明 等 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 肾脏病护理常规 ? 肾脏病护理常规 ? 出院带药 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 注意个人卫生 ? 普食、多饮水、勤排尿 ? 普食、多饮水、勤排尿 ? 门诊随诊 ? 静脉使用抗菌药物 ? 使用敏感抗菌药物(根 重 ? 碱化尿液 据尿培养结果调整) 要 ? 既往基础用药 ? 根据并发症的诊断给予 医 临时医嘱: 相应治疗 嘱 ? 血常规、尿常规、大便? 碱化尿液 常规 ? 既往基础用药 ? 肝肾功能 临时医嘱: ? 血培养(体温大于? 必要的异常结果复查 38.0?) ? 其他特殊医嘱 ? 尿培养+药敏 17 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 泌尿系B超 ? 入院介绍(病房环境、? 宣教 ? 指导患者办理出院手续、 设施和设备等) ? 观察患者病情变化 交费等事项 主要 ? 入院护理评估 ? 心理与生活护理 护理 ? 护理计划 工作 ? 入院宣教等 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 急性单纯性咽炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性单纯性咽炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日4-5天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房，指导诊情变化，行病情评估，出院 断及制定治疗计划 根据评估结果调整治疗? 通知患者或家属今日出主 ? 完成住院志、首次病方案 院 要 程、上级医师查房等病? 完成常规辅助检查 ? 完成出院志、病案首页、诊 历书写 ? 医患沟通 诊断及出院证明书等病疗 ? 医患沟通 ? 向患者及家属交待注意历文书 工 事项 ? 向患者或家属交待出院作 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 耳鼻咽喉科疾病护理常? 出院带药 重 ? ?级护理 规 ? 交待出院注意事项 要 ? 流质饮食 ? ?级护理 医 ? 生理盐水漱口每日4? 饮食(根据病情) 嘱 次 ? 生理盐水漱口每日4次 ? 口服或静脉用抗菌药? 口服或静脉用抗菌药物 18 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 物 ? 口服或静脉用抗病毒药 ? 口服或静脉用抗病毒物 药物 ? 中毒症状重者酌情使用 ? 中毒症状重者酌情使激素 用激素 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 临时医嘱: 临时医嘱: ? 根据患者进食情况补充 ? 血常规、尿常规、大便液体量 常规 ? 异常辅助检查结果的复 ? 心电图 查 ? 根据患者进食情况补? 鼓励患者进食 充液体量 ? 入院介绍(病房环境、? 宣教，观察患者病情变? 指导患者锻炼身体，增强 设施和设备等) 化 体质 ? 入院护理评估 ? 心理护理、根据病情生? 帮助患者办理出院手续、主要 ? 护理计划 活护理 交费等事项 护理 ? 指导患者到相关科室? 夜间巡视 工作 进行检查 ? 静脉取血(当天或次日 晨) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 急性单纯性喉炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性单纯性喉炎行急诊住院治疗 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日4-5天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) 主 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否要 ? 上级医师查房，行病情情变化 出院 诊 评估，指导诊断及制定? 向患者及家属交待注意? 通知患者或家属今日出疗 急诊治疗方案 事项 院 工 ? 完成住院志、首次病? 根据病情评估，确定下? 完成出院志、病案首页、作 程、上级医师查房等病一步治疗方案 诊断及出院证明书等病 19 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 历书写 历文书 ? 伴随疾病会诊 ? 向患者或家属交待出院 ? 向患者及家属交待病后的注意事项，预约复诊 情及出现喉梗阻时气日期 切的可能 ? 将出院小结及出院证明 ? 医患沟通 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 耳鼻咽喉科疾病护理常? 出院带药 ? ?级/?级护理 规 ? 交待出院注意事项 ? 饮食:软食 ? ?级/?级护理 ? 门诊随诊 ? 生理盐水漱口每日4? 饮食(根据病情) 次 临时医嘱: ? 患者用药:轻者口服、? 观察呼吸情况 重者注射抗菌药物(青? 根据患者进食情况补充 重 霉素或头孢类抗生素) 液体量 要 临时医嘱: ? 根据病情激素量减量 医 ? 血常规、尿常规、大便 嘱 常规 ? 心电图 ? 青霉素皮试 ? 根据进食情况补充液 体量 ? 病情重或有呼吸困难 者注射足量激素 ? 吸氧(必要时) ? 备气管切开包 ? 入院介绍(病房环境、? 观察患者病情变化 ? 指导患者锻炼身体，增强 设施和设备等) ? 指导患者到相关科室进体质 主要 ? 入院护理评估 行检查 ? 帮助患者办理出院手续、护理 ? 护理计划 ? 夜间巡视 交费等事项 工作 ? 静脉取血(入院立即) ? 宣教、心理护理 ? 备气管切开包 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 20 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 流行性腮腺炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 流行性腮腺炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日5-7天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第5-7天 时间 住院第1-2天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房，指导诊情变化，行病情评估，出院 断及制定急诊治疗方根据评估结果调整治疗? 通知患者或家属今日出主 案 方案 院 要 ? 完成住院志、首次病? 完成常规辅助检查 ? 完成出院志、病案首页、诊 程、上级医师查房等病? 医患沟通 诊断及出院证明书等病疗 历书写 ? 向患者及家属交待注意历文书 工 ? 医患沟通 事项 ? 向患者或家属交待出院作 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 感染科或儿科护理常? 感染科或儿科护理常规 ? 出院带药 规 ? ?级护理 ? 交待出院注意事项 ? ?级护理 ? 饮食:根据病情 ? 门诊随诊 ? 清淡饮食 ? 口服或静脉用抗病毒药 ? 口服或静脉用抗病毒物 重 药物 ? 局部用药 要 ? 局部用药 ? 患者既往基础用药 医 ? 患者既往基础用药 临时医嘱: 嘱 临时医嘱: ? 根据患者进食情况补充 ? 血常规、尿常规、大便液体量 常规 ? 异常辅助检查结果的复 ? 血、尿淀粉酶 查 ? 心电图 ? 鼓励患者进食 ? 根据患者进食情况补 充液体量 ? 入院介绍(病房环境、? 宣教，观察患者病情变? 指导患者锻炼身体，增强 设施和设备等) 化 体质 主要 ? 入院护理评估 ? 心理护理、根据病情生? 帮助患者办理出院手续、护理 ? 护理计划 活护理 交费等事项 工作 ? 指导患者到相关科室? 夜间巡视 进行检查 ? 静脉取血(入院当天) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 21 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 急性胃肠炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性胃肠炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日4-5天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房，指导诊情变化，行病情评估，出院 断及制定急诊治疗方根据评估结果调整治疗? 通知患者或家属今日出主 案 方案 院 要 ? 完成住院志、首次病? 完成常规辅助检查 ? 完成出院志、病案首页、诊 程、上级医师查房等病? 医患沟通 诊断及出院证明书等病疗 历书写 ? 向患者及家属交待注意历文书 工 ? 医患沟通 事项 ? 向患者或家属交待出院作 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 感染科或消化内科护? 感染科或消化内科护理? 出院带药 理常规 常规 ? 交待出院注意事项 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? 禁食或清淡饮食 ? 饮食:根据病情 ? 口服或静脉滴注抗菌? 口服或静脉用抗菌药物重 药物(必要时) (必要时) 要 ? 胃粘膜保护药物 ? 胃粘膜保护药物 医 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 嘱 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、尿常规、大便? 根据患者病情补充液体 常规 量 ? 大便培养+药敏 ? 异常辅助检查结果的复 ? 电解质、肾功能 查 ? 根据患者脱水及呕吐 22 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 情况补充液体量 ? 对症治疗 ? 入院介绍(病房环境、? 宣教，观察患者病情变? 指导患者注意饮食卫生 设施和设备等) 化 和手卫生 主要 ? 入院护理评估 ? 心理护理、根据病情生? 帮助患者办理出院手续、护理 ? 护理计划 活护理 交费等事项 工作 ? 静脉取血(入院立即) ? 夜间巡视 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 婴幼儿腹泻临床路径表单 适用对象:第一诊断为 婴幼儿腹泻 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日4-5天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否 ? 上级医师查房，指导诊情变化，行病情评估，出院 断及制定急诊治疗方根据评估结果调整治疗? 通知患者或家属今日出主 案 方案 院 要 ? 完成住院志、首次病? 完成常规辅助检查 ? 完成出院志、病案首页、诊 程、上级医师查房等病? 医患沟通 诊断及出院证明书等病疗 历书写 ? 向患者及家属交待注意历文书 工 ? 医患沟通 事项 ? 向患者或家属交待出院作 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: 重 ? 儿内科护理常规 ? 儿内科护理常规 ? 出院带药 要 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 交待出院注意事项 医 ? 禁食或清淡饮食 ? 饮食:根据病情 ? 门诊随诊 嘱 ? 胃肠粘膜保护剂 ? 根据大便培养选择敏感 ? 肠道菌群调节剂 药物(必要时) 23 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 患儿既往基础用药 ? 胃肠粘膜保护剂 临时医嘱: ? 肠道菌群调节剂 ? 血常规、尿常规、大便? 患儿既往基础用药 常规 临时医嘱: ? 大便培养+药敏 ? 根据患儿病情补充液体 ? 电解质、肾功能 量 ? 根据患儿脱水情况补? 异常辅助检查结果的复 充液体量 查 ? 对症治疗 ? 入院介绍(病房环境、? 宣教，观察患儿病情变? 指导患儿家属注意饮食 设施和设备等) 化 卫生和手卫生 主要 ? 入院护理评估 ? 心理护理、根据病情生? 合理喂养 护理 ? 护理计划 活护理 ? 帮助患儿家属办理出院工作 ? 静脉取血(入院立即) ? 夜间巡视 手续、交费等事项 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 急性单纯性阑尾炎(非手术治疗)临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?7天 实际住院天数: 天 住院第2-5天 住院第6-7天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病? 上级医师查房，明确是否 ? 完成住院志、首次病情变化，行病情评估，出院 程、上级医师查房等病根据评估结果调整治疗? 通知患者或家属今日出主 历书写 方案 院 要 ? 制定治疗计划 ? 汇总辅助检查结果 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 上级医师查房 ? 完成病程记录 诊断及出院证明书等病疗 ? 完善相关辅助检查 ? 观察腹痛情况 历文书 工 ? 医患沟通 ? 向患者或家属交待出院作 后的注意事项，预约复诊 日期 ? 将出院小结及出院证明 24 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 普外科护理常规 ? 普外科护理常规 ? 出院带药 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? 注意观察腹痛变化 ? 注意观察腹痛变化 ? 禁食禁饮 ? 禁食禁饮(根据病情可 ? 予头孢一、二代药物抗逐渐进水进食) 感染 ? 予头孢一、二代药物抗 重 ? 甲硝唑(必要时) 感染 要 临时医嘱: ? 甲硝唑(必要时) 医 ? 血常规、尿常规、大便临时医嘱: 嘱 常规 ? 异常辅助检查结果的复 ? 凝血功能、肝肾功能、查 电解质 ? 补充必需的液体量(注 ? 感染性疾病筛查 意水电解质平衡) ? 心电图及胸腹透视 ? 对症治疗 ? 补充必需的液体量(注 意水电解质平衡) ? 对症治疗 ? 入院介绍(病房环境、? 观察患者病情变化 ? 帮助患者或家属办理出 设施和设备等) 院手续、交费等事项 主要 ? 入院护理评估(一般情护理 况、营养状况、心理变工作 化等) ? 护理计划 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 急性单纯性阑尾炎(手术治疗)临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4-5天 实际住院天数: 天 住院第2-3天 住院第4-5天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) 25 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否出院 ? 完成住院志、首次病程、? 汇总辅助检查结果 ? 通知患者或家属今日出院 主 上级医师查房等病历书写 ? 完成术后病程记录 ? 完成出院志、病案首页、诊断要 ? 上级医师、术者查房 ? 观察肠功能恢复情况 及出院证明书等病历文书 诊 ? 制定治疗方案 ? 向患者或家属交待出院后的疗 ? 完善相关检查和术前准备 注意事项，预约复诊日期及拆工 ? 交待病情、签署手术知情同线日期 作 意书 ? 将出院小结及出院证明书交? 通知手术室，急诊手术 患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 普外科护理常规 ? 普外科常规术后护理 ? 出院带药 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? 注意观察腹痛变化 ? 注意观察伤口情况 ? 伤口换药 ? 禁食禁饮 ? 禁食禁饮(根据病情可逐渐 ? 予头孢一、二代药物抗感进水进食) 染 ? 予头孢一、二代药物抗感染 ? 甲硝唑(必要时) ? 甲硝唑(必要时) 临时医嘱: 临时医嘱: ? 术前禁食水 ? 异常辅助检查结果的复查 ? 急查血常规、尿常规 ? 补充必需的液体量(注意水重 ? 凝血功能、肝肾功能、电电解质平衡) 要 解质 ? 对症治疗 医 ? 感染性疾病筛查 嘱 ? 定血型、交叉配血、备血 ? 心电图及胸腹透视 ? 补充必需的液体量(注意 水电解质平衡) ? 对症治疗 ? 常规皮肤准备 ? 青霉素及普鲁卡因皮试 ? 术前常规用药 ? 今日在硬膜外麻醉下行阑 尾切除术 ? 术后医嘱 26 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 入院介绍(病房环境、设? 观察患者术后病情变化 ? 帮助患者或家属办理出院手 施和设备等) ? 手术后心理与生活护理 续、交费等事项 ? 入院护理评估 ? 指导并监督患者手术后活? 指导患者术后康复锻炼 ? 护理计划 动 ? 指导患者到相关科室进行? 嘱患者下床活动以利于肠主要 心电图、胸腹透等检查 功能恢复 护理 ? 静脉取血(入院立即) 工作 ? 宣教、备皮等术前准备 ? 手术前心理护理 ? 手术前物品准备 ? 提醒患者术前禁食水 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石 (非手术治疗)临床路径表单 适用对象:第一诊断为 胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行非手术治疗 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4-5天 实际住院天数: 天 住院第2-5天 住院第6-7天 时间 住院第1天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病情变? 上级医师查房，明确是否出院 ? 完成住院志、首次病程、化， 根据辅助检查结果评? 通知患者或家属今日出院 主 上级医师查房等病历书写 估保守治疗方案 ? 完成出院志、病案首页、诊断要 ? 上级医师查房、指导诊断及? 签署自费/贵重用品协议书 及出院证明书等病历文书 诊 制定治疗方案 ? 向患者及其家属交待住院? 向患者或家属交待出院后的疗 ? 伴随疾病会诊 期间注意事项 注意事项，预约复诊日期 工 ? 医患沟通 ? 将出院小结及出院证明书交作 患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 普外科疾病护理常规 ? 普外科疾病护理常规 ? 出院带药 重 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 门诊随诊 要 ? 低脂清淡饮食 ? 低脂清淡饮食 医 ? 既往基础用药 ? 既往基础用药 嘱 ? 抗菌药物 临时医嘱: ? 解痉利胆药物 ? 对症治疗 27 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 临时医嘱: ? 血常规、尿常规、大便常 规 ? 肝肾功能 ? 心电图 ? 腹部B超 ? 入院介绍(病房环境、设? 住院期间护理宣教 ? 指导患者出院后保健 施和设备等) ? 饮食指导 ? 帮助患者或家属办理出院手? 入院护理评估 ? 夜间巡视 续、交费等事项 主要 ? 护理计划 护理 ? 指导患者到相关科室进行工作 检查 ? 静脉取血(当天或次日晨) ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石 (手术治疗)临床路径表单 适用对象:第一诊断为 胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术或造瘘术 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-7天 实际住院天数: 天 术后住院期间 时住院第3天 住院第6-7天 住院第1-2天 间 (手术日) (出院日) ? 询问病史及体格检? 手术 ? 上级医师查房，观? 上级医师查房，明 查 ? 完成手术记录和术后察病人情况，进行确是否出院 ? 完成住院志、首次病病程记录 手术及伤口评估，? 通知患者或家属今主 程、上级医师查房等? 上级医师查房 确定下一步治疗方日出院 要 病历书写 ? 向患者及家属交待病案 ? 完成出院志、病案诊 ? 上级医师查房，指导情及手术后注意事项 ? 对手术及手术切口首页、诊断及出院疗 诊断及制定治疗方? 确定有无术后并发症 进行评估，检查有证明书等病历文书 工 案，行术前病情评估，无手术并发症 ? 向患者或家属交待作 根据评估结果确定手? 完成常规病程、病出院后的注意事 术方案，完成术前准历书写 项，预约复诊日期 备 ? 注意病情变化、引及拆线日期 28 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 签署手术知情同意流量 ? 将出院小结及出院 书、自费/贵重用品协? 注意观察体温、血证明书交患者或其 议书 压等 家属 ? 向患者及其家属交待? 根据引流情况确定 围手术期注意事项 是否拔除引流管 ? 伴随疾病会诊 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 普外科疾病护理常? 今日在全麻下行胆囊? 普外科术后护理常? 出院带药 规 切除术(腹腔镜) 规 ? 门诊随诊 ? ?级护理 ? 普外科术后护理常规 ? ?级/?级护理 ? 低脂清淡饮食 ? ?级/?级护理 ? 普食(流食/半流? 抗菌药物 ? 饮食:根据病情 食) ? 解痉利胆药物 ? 抗生素使用、补液 ? 抗生素使用、补液 ? 患者既往基础用药 临时医嘱: 临时医嘱: ? 临时医嘱: ? 心电监护(必要时) ? 对症支持治疗 ? 血常规、尿常规、大? 吸氧(必要时) 便常规 ? 观察伤口情况 ? 肝肾功能、电解质、? 其他特殊医嘱 重 血型、凝血功能 要 ? 感染性疾病筛查 医 ? 心电图及腹部B超 嘱 ? 口服或静脉胆囊照 影 ? 腹部CT检查(必要 时) ? 拟明日在全麻下行 腹腔镜胆囊切除术 ? 术前禁食禁饮 ? 常规皮肤准备 ? 青霉素或头孢皮试 ? 预防性抗菌药物应 用 ? 其他特殊医嘱 29 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 入院介绍(病房环? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 帮助患者或家属办 境、设施和设备等) ? 术后心理与生活护理 ? 手术后心理与生活理出院手续、交费 ? 入院护理评估 ? 指导并监督患者手术护理 等事项 ? 护理计划 后活动 ? 指导并监督患者手? 指导患者术后康复 ? 指导患者到相关科? 夜间巡视 术后活动 锻炼 主室进行心电图等检? 夜间巡视 要 查 护? 静脉取血(当天或次理 日晨) 工? 宣教、备皮等术前准作 备 ? 手术前心理护理 ? 手术前物品准备 ? 提醒患者术前禁食 水 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病 1. 1. 1. 1. 情 2. 2. 2. 2. 变 异 记 录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护 士 签 名 医 师 签 名 胃、十二指肠溃疡并出血(非手术治疗)临床路径表单 适用对象:第一诊断为 胃、十二指肠溃疡并出血 (不需输血、非手术治疗患者) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 5-7天 实际住院天数: 天 住院第2-4天 住院第5-7天 时间 住院第1-2天 住院期间 (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，完成上级医? 上级医师查房，明确是否出院 主 ? 完成住院志、首次病程、师查房记录 ? 通知患者或家属今日出院 要 上级医师查房等病历书写 ? 明确下一步诊疗计划 ? 完成出院志、病案首页、诊断诊 ? 评估有无大出血、穿孔、梗? 行胃镜检查、HP检测及组及出院证明书等病历文书 疗 阻、癌变等 织活检(必要时)，行内镜? 向患者或家属交待出院后的工 30 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 做好胃镜检查准备，签署胃下止血治疗(必要时) 注意事项(定期复查胃镜、钡作 1314镜检查等同意书 ? 进行Rockall评分，预测患餐、C或C呼气试验、门诊 ? 对患者进行有关上消化道者再出血率和死亡率，并进随诊等) 出血和行胃镜检查前的宣行医患沟通 ? 将出院小结及出院证明书交 教 ? 观察有无胃镜检查后并发患者或其家属 ? 向患者及家属交待病情 症 ? 安排完善常规检查 ? 危重患者上级医师查房并 完成查房记录(必要时) 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 消化内科疾病护理常规 ? 消化内科护理常规 ? 出院带药 ? ?级/?级护理 ? ?级护理 ? 门诊随诊 ? 暂禁食或低脂、低温流质? 暂禁食或低脂、低温流质饮 饮食 食 ? 卧床休息 ? 卧床休息(必要时) ? 注意呕血黑便情况 ? 注意呕血黑便情况 ? 监测生命体征 ? 监测生命体征 ? 记录尿量(必要时) ? 记录尿量(必要时) ? 抑酸治疗 ? 抑酸治疗 重 ? 补液治疗 ? 补液治疗 要 临时医嘱: ? 根除HP治疗(必要时) 医 ? 血常规、尿常规、大便常? 对症治疗 嘱 规+潜血 临时医嘱: ? 肝肾功能 、电解质、凝血? 行胃镜检查、HP检测及组 功能 织活检(必要时)，行胃镜 ? 心电图 下止血治疗(必要时) ? 胸透 ? 根据病情复查血常规、大便 ? 下胃管或胃内注射止血药常规+潜血等 (必要时) ? 下胃管或胃内注射止血药 ? 静脉或口服止血药(必要(必要时) 时) ? 静脉或口服止血药(必要 时) ? 协助患者及家属办理入院? 基本生活和心理护理 ? 患者生活和心理护理 手续 ? 检测生命体征 ? 监督患者用药 ? 入院介绍(病房环境、设? 观察胃管引流情况(必要? 帮助患者办理手续、交费等事 施和设备等) 时) 宜 主要 ? 留取标本 ? 观察有无胃镜检查并发症 ? 出院指导，嘱定期复查医嘱相护理 ? 进行关于上消化道出血及? 胃镜下止血术后的健康教关项目 工作 胃镜检查宣教，告知胃镜育(必要时) 检查前准备 ? 观察患者呕血、黑便情况、 ? 胃肠减压的护理(必要时) 腹部症状和体征 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 31 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 腹股沟疝手术治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断 为腹股沟疝 (ICD-10:K40.2,K40.9)行择期手术治疗(ICD-9-CM-3: 53.0-53.1) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日5-6天 实际住院天数: 天 住院第1-2天 住院第2-4天 住院第5-6天 时间 (手术日) (术后住院期间) (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病情变? 上级医师查房，明确是否出 ? 完成完整病历 化 院 主 ? 上级医师查房，行术前病情? 向患者及其家属交待围手? 通知患者及及其家属今天要 评估，指导诊断及制订治疗术期注意事项 出院 诊 方案，根据评估结果确定手? 进行手术及伤口评估，确定? 完成出院志、病案首页、疾疗 术方案 下一步治疗方案 病诊断证明及出院证明书工 ? 完成术前准备 ? 对手术及手术切口进行评等病历文书 作 ? 完成手术记录和术后病程估，检查有无手术并发症 ? 向患者及其家属交待出院 记录 后注意事项，预约复诊日期 ? 签署手术知情同意书、自费及拆线日期 /贵重用品协议书 ? 将出院小结及出院证明书 ? 向患者及其家属交待围手交患者或其家属 术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 普外科疾病护理常规 ? 普外科术后护理常规 ? 出院带药 ? ?级护理 ? I级/?级护理 ? 门诊随诊 ? 饮食(根据病情) 重 ? 饮食:根据病情 ? 伤口换药 ? 患者既往基础疾病用药 临时医嘱: 临时医嘱: 点 ? 观察伤口情况 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 其他特殊医嘱 ? 凝血功能、定血型、备血 ? 感染性疾病筛查 医 ? 肝肾功能、电解质 ? 心电图及胸腹透视 嘱 ? 常规皮肤准备 ? 青霉素及普鲁卡因皮试 ? 预防性抗菌药物应用 ? 今日或次日在硬膜外或局 32 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 麻+监测麻醉下行左/右侧 腹股沟疝手术 ? 切口处沙袋加压 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者术后病情变化 ? 指导患者术后康复锻炼 护理 ? 入院护理评估 ? 手术后心理与生活护理 ? 帮助患者办理出院手续、交工作 ? 护理计划 ? 指导并监督患者手术后活费等事项 ? 指导患者到相关科室进行动 心电图、胸透等检查 ? 夜间巡视 ? 静脉取血(入院立即) ? 宣教、备皮等术前准备 ? 手术前心理护理 ? 手术前物品准备 ? 提醒患者术前禁食水 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 签名 医师 签名 精索鞘膜积液手术治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断 为精索鞘膜积液(ICD-10:M48.02) 行择期鞘膜翻转术/鞘膜部分切除术/鞘膜切除术融合术治疗(ICD-9-CM-3: 81.05)。 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日5-6天 实际住院天数: 天 住院第1-2天 住院第2-4天 住院第5-6天 时间 (手术日) (术后住院期间) (出院日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，观察病情变? 上级医师查房，明确是否出 ? 完成完整病历 化 院 主 ? 上级医师查房，指导诊断及? 向患者及其家属交待围手? 通知患者及及其家属今天要 制订治疗方案，行术前病情术期注意事项 出院 诊 评估，根据评估结果确定手? 进行手术及伤口评估，确定? 完成出院志、病案首页、疾疗 术方案 下一步治疗方案 病诊断证明及出院证明书工 ? 完成术前准备 ? 对手术及手术切口进行评等病历文书 作 ? 完成手术记录和术后病程估，检查有无手术并发症 ? 向患者及其家属交待出院 记录 后注意事项，预约复诊日期 ? 签署手术知情同意书、自费及拆线日期 /贵重用品协议书 ? 将出院小结及出院证明书 33 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 向患者及其家属交待围手交患者或其家属 术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 泌尿或儿外科疾病护理常 ? 普外科术后护理常规 ? 出院带药 规 ? I级/?级护理 ? 门诊随诊 ? ?级护理 重 ? 饮食:根据病情 ? 伤口换药 ? 饮食(根据病情) 临时医嘱: ? 患者既往基础疾病用药 点 ? 观察伤口情况 临时医嘱: ? 其他特殊医嘱 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 凝血功能 医 ? 感染性疾病筛查 ? 肝肾功能、电解质 嘱 ? 心电图及胸腹透视 ? 阴囊B超 ? 常规皮肤准备 ? 青霉素及普鲁卡因皮试 ? 预防性抗菌药物应用 ? 今日或次日在硬膜外或局 麻+监测麻醉下行左/右侧 鞘膜积液手术 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者术后病情变化 ? 指导患者术后康复锻炼 护理 ? 入院护理评估 ? 手术后心理与生活护理 ? 帮助患者办理出院手续、交工作 ? 护理计划 ? 指导并监督患者手术后活费等事项 ? 指导患者到相关科室进行动 心电图、阴囊B超等检查 ? 夜间巡视 ? 静脉取血(入院立即或次日 晨) ? 宣教、备皮等术前准备 ? 手术前心理护理 ? 手术前物品准备 ? 提醒患者术前禁食水 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 签名 34 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 医师 签名 股骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 股骨干骨折(ICD10:S72.30 )行股骨干骨折切口复位+内固定术(ICD9CM-3: 79.35) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 10-12天 实际住院天数: 天 时间 住院第1-3天 住院第2-4天 住院第3-5天 ? 询问病史与体格检查 ? 术前预防用抗菌 ? 完成所需检查 ? 完成首次病程记录及上级医? 确定诊断和手术方案 ? 对影响手术进行的异常检 师查房 ? 完成上级医师查房记录 查结果进行复查 主 ? 完成医嘱 ? 实施所有需要检查的项目 ? 上级医师查房与术前评估 要 ? 向患者及家属交待围手术期? 收集检验检查结果并评估病? 有并发症时请相关科室会诊 注意事项 情 诊 疗 ? 术前讨论或小结，确定手术? 请相关科室会诊 工 方案 作 ? 签署手术知情同意书、输血 同意书、麻醉协议书等 ? 术者与患者及家属医患沟通 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科疾病护理常规 ? 骨科护理常规 ? 对影响手术进行的异常检 ? ?级护理 ? ?级护理 查结果进行复查 ? 普食(术前禁食禁饮) ? 饮食 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾病用药 ? 血常规、尿常规、大便常规 临时医嘱: 重 ? 肝肾功能、血糖、凝血功能 ? 根据会诊科室要求安排检查 点 ? 心电图、胸透 和化验单 医 ? 感染性疾病筛查(乙肝、丙? 镇痛等对症处理 嘱 肝、梅毒、艾滋病等) ? 肺功能测定(必要时) ? 定血型、备血 ? 24小时动态心电图(必要时) ? 骨折骨正侧位 ? 动态血压监测(必要时) 术前医嘱: ? 双下肢血管彩色超声(必要 ? 术前常规准备 时) ? 下达手术医嘱:拟明日在硬 膜外/全麻麻醉下行股骨骨 35 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 折切开复位+内固定术 ? 准备术中预防用抗菌药物 ? 手术器械准备 ? 内固定器材的选择 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 随时观察患者情况 ? 随时观察患者情况 ? ? 心理与生活护理 ? 心理与生活护理 主要 ? 术前相关检查指导 ? 指导功能锻炼 ? 指导功能锻炼 护理 ? 术前常规准备注意事项 ? 术前宣教 ? 术前宣教 工作 ? 围手术期指导 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 ? 嘱患者术前注意事项 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6日 住院第5-7日(手术日) 住院第6-8日(术后第1日) ? 向患者及其家属交待术前注? 实施手术 ? 查看患者 主 意事项 ? 完成术后病程记录 ? 上级医师查房 要 ? 签署手术知情同意书 ? 24小时内完成手术记录 ? 完成术后病程记录 诊 ? 麻醉师术前访视并签署知情? 向患者及其家属交待手术后 ? 向患者及其家属交待手术疗 同意书 注意事项 后注意事项 工 ? 签署自费项目协议书 ? 检查有无手术并发症 ? 复查血常规 作 ? 签署输血知情同意书 ? 麻醉科医师随访，检查麻醉? 复查电解质(必要时) ? 完成手术前各项准备 并发症 ? 指导患肢功能锻炼 临时医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 骨科常规护理 ? 骨科常规护理 下行股骨干骨折内固定术 ? I级护理 ? I级护理 重 ? 术晨禁食水 ? 普食或流食(术后6小时后) ? 普食或流食 点 ? 术区备皮 ? 切口引流 ? 切口引流 医 ? 抗菌药物皮试 ? 心电监护或生命体征监测 ? 补液+抗菌药物应用 嘱 ? 配血(必要时) ? 补液+抗菌药物应用 ? 抗凝治疗 临时医嘱: 临时医嘱: ? 急查血常规(必要时) ? 复查血常规及生化检查 ? 输血(必要时) ? 输血(必要时) ? 术前患者准备(手术前沐浴 ? 术前给予麻醉前用药 ? 随时观察患者情况 主要护更衣备皮) ? 随时观察患者情况 ? 手术后心理与生活护理 理工作 ? 手术前物品准备 ? 手术后心理与生活护理 ? 指导并监督患者活动 ? 手术前心理护理 ? 指导功能锻炼 ? 观察并记录引流情况(必要 36 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 提醒患者术晨禁食水 ? 观察并记录引流情况 时) ? 肠道准备(必要时) ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 37 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 住院第7-9日 住院第8-10日 时间 (术后第2日) (术后第3日) 主 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 要 ? 切口换药，拔除引流 ? 术后行X光检查 诊 ? 术后病程记录 ? 术后病程记录 疗 ? 必要的化验项目进行复查 ? 指导并检查患肢功能锻炼情况 工 ? 指导患肢功能锻炼 作 ? 根据病情决定停用静脉抗菌药物 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科常规护理 ? 骨科常规护理 重 ? I级护理 ? ?级护理 点 ? 普食 ? 普食 医 ? 抗凝治疗(必要时) 临时医嘱: 嘱 ? 术后手术部位行X光片检查 主 ? 随时观察患者情况 ? 随时观察患者情况 要 ? 手术后心理与生活护理 ? 手术后心理与生活护理 护 ? 指导并监督患者活动 ? 指导并监督患者活动 理 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 工 作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 变异 记录 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 38 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 住院第9-14日 住院第10-16日 时间 (术后第4-6日) (术后第5-9日) 主 ? 上级医师查房 ? 向患者交待出院注意事项复查日期和拆线要 ? 切口换药 日期 诊 ? 查看术后X线片 ? 开出院诊断书 疗 ? 确定患者是否可以出院 ? 完成出院记录 工 作 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科常规护理 ? 通知出院 重 ? ?级护理 ? 必要的出院带药 点 ? 普食 医 临时医嘱: 嘱 ? 通知出院 主 ? 手术后心理与生活护理 ? 协助患者办理出院手续 要 ? 指导并监督患者活动 ? 出院宣教 护 ? 夜间巡视 理 工 作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 变异 2. 2. 记录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 颈腰椎慢性退行性疾病临床路径表单 适用对象:第一诊断为颈腰椎慢性退行性疾病(ICD-10:M51.0? G99.2* /M51.1? G55.1*/M51.2)行颈腰椎牵引术(ICD-9-CM-3:80.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日8-10天 实际住院天数: 天 时间 住院第1天 住院第2-6天 住院第7-10天 39 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 完成病历书写 ? 根据化验和相关检查结果 ? 评估诊疗效果 主 ? 开化验单及相关检查单 ? 必要时请相关科室会诊 ? 完成出院记录、病案首页、要 ? 上级医师查房 ? 评估诊疗效果 出院证明书等 诊 ? 向患者交代出院后的注意事疗 项，如:返院复诊的时间、工 地点，发生紧急情况时的处作 理等 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 康复科护理常规 ? 康复科护理常规 ? 康复科护理常规 ? III级护理 ? III级护理 ? III级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 改善循环药物应用(利多? 改善循环药物应用(利多临时医嘱: 卡因、香丹、当归、维生卡因、香丹、当归、维生? 颈腰椎牵引 重 素B12、维生素B1、血塞素B12、维生素B1、血塞? 针灸 通、甘露醇、正清风痛丸通、甘露醇、正清风痛丸? 穴位注射 点 等) 等) ? 中药熏汽浴 临时医嘱: 临时医嘱: 出院医嘱: 医 ? 血常规、尿常规、大便常? 颈腰椎牵引 ? 出院带药:神经营养药物、 规 ? 针灸 消炎止痛药、口服抗生素 嘱 ? 肝肾功能、电解质、血糖 ? 穴位注射 ? 嘱 日后拆线换药(根据出 ? 两对半(必要时) ? 中药熏汽浴 院时间决定) ? 胸片、心电图 ? 一月后门诊复查 ? 颈/腰椎CT ? 如有不适，随时来诊 ? 入院宣教:介绍病房环境、? 宣教 ? 宣教 主要 设施和设备 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 心理和生活护理 工作 ? 指导患者办理出院手续 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 40 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 肩周炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为肩周炎(ICD-10:M51.0? G99.2* /M51.1? G55.1*/M51.2) 行肩周炎推拿术(ICD-9-CM-3:80.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-15天 实际住院天数: 天 时间 住院第1天 住院第2-10天 住院第11-15天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 完成病历书写 ? 根据化验和相关检查结果 ? 评估诊疗效果 要 ? 开化验单及相关检查单 ? 必要时请相关科室会诊 ? 完成出院记录、病案首页、出院诊 ? 上级医师查房 ? 评估诊疗效果 证明书等 疗 ? 向患者交代出院后的注意事项，工 如:返院复诊的时间、地点，发作 生紧急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 康复科护理常规 ? 康复科护理常规 ? 康复科护理常规 ? III级护理 ? III级护理 ? III级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 改善循环药物应用(香丹、当? 改善循环药物应用(香丹、当临时医嘱: 重 归、维生素B12、正清风痛丸等) 归、维生素B12、正清风痛丸等) ? 红外线照射 临时医嘱: 临时医嘱: ? 针灸 点 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 红外线照射 ? 穴位注射 ? 肝肾功能、电解质、血糖 ? 针灸 ? 艾灸疗法 ? 抗“O”，类风湿因子、血沉 ? 穴位注射 ? 中药熏汽浴 医 ? 两对半(必要时) ? 艾灸疗法 ? 推拿 ? 心电图 ? 中药熏汽浴 出院医嘱: 嘱 ? 肩关节CR摄片 ? 推拿 ? 出院带药:神经营养药物、消炎 止痛药、口服抗生素 ? 嘱 日后拆线换药(根据出院时 间决定) ? 一月后门诊复查 ? 如有不适，随时来诊 ? 入院宣教:介绍病房环境、设? 宣教 ? 宣教 主要 施和设备 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 心理和生活护理 工作 ? 指导患者办理出院手续 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 41 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 周围性面瘫临床路径表单 适用对象:第一诊断为周围性面瘫(ICD-10:M51.0? G99.2* /M51.1? G55.1*/M51.2) 行点穴按摩术(ICD-9-CM-3:80.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日15-20天 实际住院天数: 天 时间 住院第1天 住院第2-14天 住院第15-20天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 完成病历书写 ? 根据化验和相关检查结果 ? 评估诊疗效果 要 ? 开化验单及相关检查单 ? 必要时请相关科室会诊 ? 完成出院记录、病案首页、诊 ? 上级医师查房 ? 评估诊疗效果 出院证明书等 疗 ? 向患者交代出院后的注意事工 项，如:返院复诊的时间、作 地点，发生紧急情况时的处 理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 康复科护理常规 ? 康复科护理常规 ? 出院带药:神经营养药物、 ? III级护理 ? III级护理 消炎止痛药、口服抗生素 ? 饮食 ? 饮食 ? 嘱 日后拆线换药(根据出 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 院时间决定) ? 改善循环药物应用(利多? 改善循环药物应用(利多? 一月后门诊复查 重 卡因、香丹、当归、维生卡因、香丹、当归、维生? 如有不适，随时来诊 素B12、维生素B1、地塞素B12、维生素B1、地塞点 米松、人参再造丸、利巴米松、人参再造丸、利巴 韦林等) 韦林等) 医 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、尿常规、大便常? 针灸 嘱 规 ? 红外线照射 ? 肝肾功能、电解质、血糖 ? 穴位注射 ? 两对半(必要时) ? 艾灸疗法 ? 胸片、心电图 ? 点穴按摩 ? 头颅CT ? 入院宣教:介绍病房环境、? 宣教 ? 宣教 主要 设施和设备 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 心理和生活护理 工作 ? 指导患者办理出院手续 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 42 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10:J44.001/J44.101) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 10-21天 实际住院天数: 天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 收集并追问各类实验室检主 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和评估病情 查报告，向上级医师汇报要 ? 初步的诊断和治疗方? 完成上级医师查房记录 重要实验室检查结果 诊 案 ? 实施所有需要检查的项? 上级医师查房 疗 ? 完成住院志、首次病目 ? 完成病程记录 工 程、上级医师查房等病? 收集检查检验结果 作 历书写 请相关科室会诊 ? 开检查检验单 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 内科I级护理常规 ? 内科I级护理常规 ? 内科I级护理常规 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 祛痰镇咳剂 ? 祛痰镇咳剂 ? 祛痰剂 ? 吸氧 ? 吸氧 ? 吸氧 ? 吸痰 ? 吸痰 ? 吸痰 ? 压缩雾化吸入 ? 压缩雾化吸入 ? 压缩雾化吸入 ? 其他治疗 ? 其他治疗 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 支气管镜(必要时) 重 ? 血尿便常规 ? 复查血气分析(必要时) ? 血清过敏原检查(必要时) 要 ? 肝肾功、电解质 ? 复查肝肾功、电解质等? 其他检查 医 ? 凝血功能、血气分析 (必要时) 嘱 ? D-二聚体 ? 胸部CT(酌情) ? 血沉、CRP ? 肺功能(酌情) ? 感染性疾病筛查 ? 其他检查 ? 痰病原学检查 ? 心肌酶谱及肝肾功能 ? 心电图、B超、(病情允 许时) ? 胸部正侧位片(病情允 许时) ? 胸部CT、超声心动图、 下肢静脉超声(必要时) ? 入院护理评估 ? 观察体温波动 ? 观察体温波动 ? 入院宣教 ? 观察咳嗽程度 ? 保持皮肤清洁、口腔清洁 主要 ? 叮嘱患者卧床休息，定? 保持呼吸道畅通，及时清? 鼓励患者少食多餐，多饮护理 时测量体温 除呼吸道分泌物 水，保证液体摄入量 工作 ? 协助患者排痰 43 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第 5–9 天 住院第10-21天) ? 观察患者病情(体温波动、? 完成病程录，详细记录医? 进行体格检查 主 肺部体征) 嘱变动 ? 完成出院小结 要 ? 分析各项实验室检查结果 情况(原因和更改内容) ? 向患者及其家长交代出诊 ? 详细记录实验室检查结果 ? 上级医师查房 院后注意事项，如来院复疗 ? 根据病情变化给予进一步 诊时间、预防交叉感染等 工 处理(营养心肌、保护肝 作 脏等) 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 内科护理常规 ? 内科护理常规 ? 出院带药 ? 饮食 ? 饮食 ? 抗生素(根据病情决定是? 抗生素 否调整) ? 祛痰镇咳剂 重 ? 祛痰镇咳剂 ? 吸氧 要 ? 吸氧 ? 吸痰 医 ? 吸痰 ? 压缩雾化吸入 嘱 ? 压缩雾化吸入 ? 保护肝脏、心脏(必要时) ? 其它治疗 ? 其它治疗 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血清支原体抗体(必? 复查胸片 要时) ? 其他 ? 其他 ? 观察体温波动 ? 观察患者一般状况 ? 详细告知各注意事项(勤 ? 观察药物副作用(皮疹、? 观察体温波动 洗手、减少公众地带活主要 胃肠道反应) ? 观察咳嗽程度 动，如咳嗽加剧等及时就护理 诊) 工作 ? 告知药物使用方法 ? 出院宣教 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 44 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为社区获得性肺炎(非重症)(ICD-10:J15.901) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 7-14天 实际住院天数: 天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 收集并追问各类实验室检主 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和评估病情 查报告，向上级医师汇报要 ? 初步的诊断和治疗方? 完成上级医师查房记录 重要实验室检查结果 诊 案 ? 实施所有需要检查的项? 上级医师查房 疗 ? 完成住院志、首次病目 ? 完成病程记录 工 程、上级医师查房等病? 收集检查检验结果 作 历书写 请相关科室会诊 ? 开检查检验单 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 内科I级护理常规 ? 内科I级护理常规 ? 内科I级护理常规 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 祛痰镇咳剂 ? 祛痰镇咳剂 ? 祛痰剂 ? 吸氧 ? 吸氧 ? 吸氧 ? 吸痰 ? 吸痰 ? 吸痰 ? 压缩雾化吸入 ? 压缩雾化吸入 ? 压缩雾化吸入 ? 其他治疗 ? 其他治疗 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 支气管镜(必要时) 要 ? 血尿便常规 ? 复查血气分析(必要时) ? 血清过敏原检查(必要时) 医 ? 肝肾功、电解质、血糖 ? 复查肝肾功、电解质等? 其他检查 嘱 ? 血沉、CRP (必要时) ? 感染性疾病筛查 ? 胸部CT(酌情) ? 病原学检查及药敏 ? 肺功能(酌情) ? 胸部正侧位片 ? 其他检查 ? 心电图 ? 血培养、血气分析、胸 部CT、D-二聚体、B超、 有创性检查、血氧饱和 度等(必要时) ? 入院护理评估 ? 观察体温波动 ? 观察体温波动 ? 入院宣教 ? 观察咳嗽程度 ? 保持皮肤清洁、口腔清洁 主要 ? 叮嘱患者卧床休息，定? 保持呼吸道畅通，及时清? 鼓励患者少食多餐，多饮护理 时测量体温 除呼吸道分泌物 水，保证液体摄入量 工作 ? 协助患者排痰 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 45 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第 5–6 天 住院第7-14天) ? 观察患者病情(体温波动、? 完成病程录，详细记录医? 进行体格检查 主 肺部体征) 嘱变动 ? 完成出院小结 要 ? 分析各项实验室检查结果 情况(原因和更改内容) ? 向患者及其家长交代出诊 ? 详细记录实验室检查结果 ? 上级医师查房 院后注意事项，如来院复疗 ? 根据病情变化给予进一步 诊时间、预防交叉感染等 工 处理(营养心肌、保护肝 作 脏等) 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 内科护理常规 ? 内科护理常规 ? 出院带药 ? 饮食 ? 饮食 ? 抗生素(根据病情决定是? 抗生素 否调整) ? 祛痰镇咳剂 重 ? 祛痰镇咳剂 ? 吸氧 要 ? 吸氧 ? 吸痰 医 ? 吸痰 ? 压缩雾化吸入 嘱 ? 压缩雾化吸入 ? 保护肝脏、心脏(必要时) ? 其它治疗 ? 其它治疗 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血清支原体抗体(必? 复查胸片 要时) ? 其他 ? 其他 ? 观察体温波动 ? 观察患者一般状况 ? 详细告知各注意事项(勤 ? 观察药物副作用(皮疹、? 观察体温波动 洗手、减少公众地带活主要 胃肠道反应) ? 观察咳嗽程度 动，如咳嗽加剧等及时就护理 诊) 工作 ? 告知药物使用方法 ? 出院宣教 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 46 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 支原体肺炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 支原体肺炎(ICD-10:J15.7) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 7-14天 实际住院天数: 天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 收集并追问各类实验室检主 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和评估病情 查报告，向上级医师汇报要 ? 初步的诊断和治疗方? 完成上级医师查房记录 重要实验室检查结果 诊 案 ? 实施所有需要检查的项? 上级医师查房 疗 ? 完成住院志、首次病目 ? 完成病程记录 工 程、上级医师查房等病? 收集检查检验结果 作 历书写 请相关科室会诊 ? 开检查检验单 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 儿科I级护理常规 ? 儿科I级护理常规 ? 儿科?级护理常规 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 雾化吸入等对症治疗 ? 雾化吸入等对症治疗 ? 雾化吸入等对症治疗 ? 大环内酯类抗生素(遵? 大环内酯类抗生素(遵循? 大环内酯类抗生素(遵循 循儿科用药的方法) 儿科用药的方法) 儿科用药的方法) ? 监测生命体征 ? 监测生命体征 ? 监测生命体征 ? 其他治疗 ? 其他治疗 ? 其他治疗 重 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 要 ? 血常规、尿常规、便常 ? 复查血常规、便常规(必医 规 要时) 嘱 ? C反应蛋白(CRP) ? 其他检查 ? 肝肾功能、血电解质 ? 血清肺炎支原体抗体 ? 胸部摄片 ? 痰培养、血气分析、心 肌酶谱、胸部CT、支 气管镜检查、呼吸道病 毒和细菌检查等(必要 时) ? 入院护理评估 ? 观察生命体征 ? 观察生命体征及肺部体征 ? 入院宣教 ? 观察患儿咳嗽、咳痰症状? 饮食指导 主要 ? 叮嘱患儿卧床休息，定及性状等 护理 时测量生命体征 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 47 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7-14天 ? 观察患儿病情(生命体征 ? 波动) ? 分析各项实验室检查结果 ? 详细记录实验室检查结果 主 ? 根据病情变化给予进一步要 处理 诊 疗 ? 上级医师查房 工 ? 进行体格检查 作 ? 完成出院小结 ? 向患者交待出院后注意事 项，如来院复诊时间、服 药疗程及副作用观察等 长期医嘱: ? 儿科?级护理常规 ? 饮食 ? 雾化吸入等对症治疗 ? 大环内酯类抗生素(遵循重 儿科用药的方法) 要 ? 监测生命体征 医 ? 其他治疗 嘱 临时医嘱: ? 复查肝肾功能、CRP、血 常规 出院医嘱: ? 出院带药 ?观察患者一般状况 ? 观察咳嗽、咳痰情况及有 无并发症 主要 ? 详细告知各注意事项(规护理 律饮食、定时服药，工作 治疗等) ? 告知药物使用方法 ? 出院宣教 病情 ?无 ?有，原因: 变异 1. 记录 2. 48 凯里市第一人民医院临床路径表单(试用稿) 白班 前夜 后夜 护士 签名 医师 签名 49