耳疖耳疮、耳鸣耳聋的中医诊疗

耳疖耳疮、耳鸣耳聋的中医诊疗 北京中医医院耳鼻咽喉科 姜志辉　　　 写在课前的话 耳疔、耳疮、耳聋、耳鸣是耳鼻喉科常见病、多发病。耳疔、耳疮多发生于夏秋季，而且多见于青少年与儿童。两者虽然症状相似，但是治疗不尽相同，临床要仔细辨病。耳聋、耳鸣的治疗比较困难，目前还没有一种药物能够明确对耳聋、耳鸣有非常好的疗效，所以对于中医耳鼻喉来讲，辨证论治是非常重要的。本节主要通过讲解四个疾病的概念、病因病机、诊断、辨证论治和治疗方法，旨在使大家对它们有全面的了解，指导临床正确的辨证论治。 什么是耳疔、耳疮？它们的临床现是什么？如何进行检查？如何进行诊断？如何进行辨证论治？ 【耳疔 耳疮】 一、概念 1、耳疔：又称耳疖、黑疔。指发生于外耳道的疖肿，以局限性红肿、突起如椒目为其特征，系外耳道软骨部毛囊感染所致。相当于外耳道疖。 2、耳疮：指外耳道的弥漫性红肿疮疡。以外耳道弥漫性红肿、溃疡、渗液等为特征，即指发于外耳道的疮疡。相当于外耳道炎。 耳疔、耳疮是耳科常见病、多发病，多发生于夏秋季，而且多见于青少年与儿童。 二、病因病理 1、挖耳导致的耳部皮肤损伤，污水入耳，或者是脓耳、脓液浸渍皮肤都可以导致耳道皮肤受伤，风热湿邪乘虚而入而导致耳疔、耳疮的发生。 2、肝胆实热，热循经上蒸，结于耳窍，逆于肌肤，血凝毒滞而成疮，肝胆的病变多为火热上灼或兼感湿邪，循经上犯，热灼耳道，壅塞经脉，导致疖肿的发生。 三、临床表现 耳部疼痛为主要症状。疼痛剧烈，搏动性钝痛，常使患者夜不能眠，特别在张口、咀嚼、或牵拉耳廓、压迫耳屏时疼痛加重。 耳廓牵拉痛与耳屏压痛是耳疔与脓耳相鉴别的主要点。脓耳虽然有耳痛，但并没有耳廓或耳屏的压痛。 四、局部检查 1、耳疖者耳道肌肤局限性红肿，或突起如椒目，疮头单个或多个。 2、耳疮者局部弥漫性红肿，可有脓性分泌物附着。 3、耳前、后、下的臖核肿大、触痛。 4、耳廓牵拉痛、耳屏压痛阳性。 五、内治法 （一）初期邪在表 1、治法 疏风清热、解毒消肿。 2、方药 五味消毒饮加减。 3、组成 银花、地丁、公英、野菊花、紫背天葵子。 银花有清热解毒，宣散的作用。适宜于外感风热、湿热病，也是治疗疔疮痈肿的首选药。地丁的作用是清热解毒，消痈散结。公英是治疗乳痈、疔毒的要药。野菊花清热解毒，主治疔疮痈肿。紫葵，清热解毒，消肿散结。所以以上五种药并治是治疗疔、疮、痈的基本方。 病邪初期病在表，所以临床上多选用银翘散来配合治疗，银翘散包括连翘、薄荷、淡豆豉等药物，主要有疏风散寒、发热解表的作用。 （二）邪盛入里 1、治法 清泻肝胆、利湿消肿。 2、方药 热重痛轻——银花解毒汤；湿重——龙胆泻肝汤。 银花解毒汤组成：银花、紫花地丁、连翘、黄连、夏枯草、丹皮、牛角、茯苓。银花、地丁清热、解毒、消肿。夏枯草、丹皮、犀牛角清肝泻热，茯苓渗水利湿，共达治疗目的。对于湿重的病人，即患者肿胀非常明显，口干、口苦、舌苔厚，这时选择龙胆泻肝汤治疗。龙胆泻肝汤主要清泻肝热，消肿解毒，是治疗耳疮、耳疔的常用药物。龙胆泻肝汤中，龙胆草、黄芩、山栀子这三味药都是苦寒药，泻肝胆实热，兼有燥湿的作用。配合上泽泻、木通、车前子清热利湿，引热下行。当归、生地活血凉血，柴胡疏肝理气，甘草调和诸药，从而达到清三焦湿热，治疗耳疔、耳疮的目的。 （三）脓已成 1、治法 清热解毒、活血排脓。 2、方药 仙方活命饮。 3、组成 银花、归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮、白芷、防风、贝母、花粉、山甲、皂刺、甘草；若脓出，去乳香，没药。 用银花清热解毒、消肿散结，加归尾、乳香、没药活血化瘀，消瘀止痛，陈皮理气、消肿，白芷、防风疏风散结，贝母、花粉清热排脓、燥湿，山甲珠、皂刺消肿溃坚，使脓排出，解毒通络。甘草清热解毒调和诸药，就能够达到溃脓消肿的作用。如果脓已溢出，可以把乳香、没药去掉。 六、外治法 外治法是局部消肿，通畅引流，局部肿胀的消退。脓液引出了，耳部症状会逐渐消退。所以外治法对于耳疖、耳疮的治疗是非常重要的。 1、黄连滴耳液，黄连膏。 2、牛黄解毒丸（内服，调水外敷）。 3、脓已形成还未破溃，可以用尖刀挑破，使脓溢出。脓肿较大可以先引流，脓肿较小，可以外敷黄连膏，达到消肿散瘀的目的。 4、如果耳疔、耳疮的患者同时合并有耳廓周边臖核的肿大，可以于臖核之上，外敷金黄膏、复方化毒散膏等外用药物来达到消肿、止痛散瘀的作用。 七、鉴别诊断 耳疮与耳疔的鉴别很重要，虽然它们的治疗方法基本一致，但是耳疔可以经切开引流，耳疮不能。所以最重要的一点鉴别就是病变是否局限。如果病变局限，可以诊断为耳疔，如果病变广泛，可以诊断为耳疮。 什么是耳鸣、耳聋？它们的临床表现是什么？它们的病因病机是什么？如何进行辨证论治？ 【耳鸣 耳聋】 一、概念 1、耳鸣：指患者自觉耳内有鸣响的感觉而周围环境中并无相应的声源。耳鸣又分为自觉性耳鸣与他觉性耳鸣。自觉性耳鸣就是自己感知到耳内声音作响，而旁人感觉不到有声音在响，他觉性耳鸣就是患者自己和周边的人都可以感知到患者的耳鸣。 2、耳聋：指不同程度的听力障碍。轻者听力减退，重者全然不闻外声。 《左转》说，“耳不闻五声之和，为聋。”这是我国关于耳聋最早的记载。《医学入门》说“耳鸣乃聋渐”。它从一个方面表明了耳鸣和耳聋的关系。现代医学上讲，耳鸣和耳聋是不伴行的，也就是耳鸣可以伴随着听力减退，也可以不伴随听力减退；耳聋可以伴随着耳鸣，也可以不伴随耳鸣。 二、病因病机 1、风热之邪侵袭 患者外感风热或风寒化热，热均可化火，循经上蒸于耳窍，导致清空之窍受袭，而导致耳聋、耳鸣。因为是外感风热、风寒之邪，所以又称这一型的耳鸣、耳聋为风聋。 2、肝火上扰清窍 耳为肝胆经脉之所辖，故肝胆病变可以导致耳鸣、耳聋。 肝胆性刚烈，主升发，喜条达，恶抑郁。如果暴怒伤肝，情志不舒，肝气郁结，都可以引起肝胆之火上扰清窍，引起耳聋、耳鸣。 3、痰火壅结耳窍 饮食不节、思虑劳损、疲倦、劳累都可以损伤脾胃，脾失健运，就导致升化出问题。一旦升化出问题，津液就不能很好的运行，导致水湿内停，引起湿聚成痰，痰郁化火，痰火上壅，阻闭耳窍，而致耳聋、耳鸣。耳聋症乃气道不畅，痰火郁结，壅塞而成聋也。这在《古今医统》里有过记载。 4、肾经亏损失养 肾主耳，开窍于耳，肾藏精，输精气于耳，耳得肾精濡养则听觉聪敏。 若先天不足，或病后精气失充，恣情纵欲等，均可导致肾经损伤，髓海空虚，而致耳聋、耳鸣。《景岳全书》上说“耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足，则耳目聪明，若劳伤气血，必至聋聩”说的就是这个道理。 5、脾胃虚弱失养 脾为后天之本，具有升清降浊作用。升清即清阳之气上输至头面诸窍。听觉有赖于清气的濡养，如果清气不足，耳窍失养也会导致耳聋、耳鸣。 三、诊断要点 1、常见症状以耳鸣耳聋为主。 2、耳鸣耳聋可以同时出现，也可以单独出现。 3、耳鸣可以是高调的，也可以是低调。 4、耳部检查见双耳鼓膜正常或内陷。 5、听力检查：多为感应神经性耳聋。 四、辨证施治 （一）风热侵袭型 1、主证 开始多有感冒先趋表现，自感耳中憋气作胀，有阻塞感，耳鸣听力下降而自声增强。大多伴有头痛恶寒、发热、口干等全身症状。脉多浮大，舌苔薄白或薄黄。 证候：风热之邪外侵，大多从口鼻入，首先犯肺，因七窍内通，相互影响，所以也可以表现于耳窍，耳部经气痞塞不通，就有耳内堵塞感，耳鸣、听力下降等症状。 2、局部检查 可见耳膜轻度潮红及内陷。 3、治法 疏风清热，散邪通窍。 4、方药 风热表征——银翘散加减；兼有积液——蔓荆子散加减。 银翘散是治疗风温初起，风热表症的常用药。方中银花、连翘清热解毒，宣透表邪。荆芥、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透热外出，引热外行，散热。牛蒡子、桔梗、甘草清热解毒，利咽散结。淡竹叶、芦根清热生津止渴。石菖蒲、路路通通耳窍。 荆子散主要是以疏风清热为主，兼有渗水利湿之效，相对应于卡他性中耳炎，如果鼓膜潮红，鼓室内有津液，则蔓荆子散非常有效。方中蔓荆子、赤芍、麦冬养阴凉血，疏散风热。木通、赤药、桑白皮，清热利水祛湿，共同达到将耳内湿邪去除的目的。 （二）肝火上扰证 1、症状 耳鸣如闻潮声，或如风雷声，耳聋时轻时重。每遇郁怒而发作。全身伴有头疼、头晕，面赤目红，口苦咽干或夜寐不安，大便秘结，小便黄，舌质红苔黄，脉弦数有力。 证候分析：肝脏，肝性刚劲，肝火上逆，起病突然，往往暴怒以后就突然出现耳聋、耳鸣。郁怒伤肝，郁则气结，气不通，则耳窍阻闭，而致耳聋、耳鸣。 2、治法 疏肝解郁通窍 3、方药 （1）清肝泻热，开郁通窍的方法，主要适合于肝胆实热的病人，选择龙胆泻肝汤。它清热泻火利湿，是治疗肝胆火热的主要方剂之一。 胆草、黄芩、山栀子苦寒泻肝胆湿热，利湿。泽泻、木通、车前子清热利湿，引热下行。当归、生地活血凉血，柴胡疏肝理气，甘草调和诸药，同时加一些石菖蒲、路路通，通利耳窍，达到治疗耳聋、耳鸣的目的。如果火盛，热相很明显，可以加大黄，达到通泻大便的作用。 （2）肝火上扰的第二种情况是因为肝气郁结，气机不畅导致的耳聋、耳鸣，这时选择的方剂要疏肝解郁通窍。常用逍遥散。 柴胡，疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，茯苓、白术健脾理中，薄荷、生姜、疏散条达，甘草健脾调和中药。同时，如果伴随头昏沉感，头目不利，面红目赤，可以加蔓荆子、石菖蒲、香附等疏风清热，通利头目的药物。 （三）痰火郁结证 1、症状 两耳蝉鸣不息或呼呼作响，有时闭塞憋气感明显。听音不清，头昏沉重，胸闷脘满，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅，舌红苔黄腻，脉弦滑。 证候分析：痰火上壅，封闭清窍，痰性重浊，所以患者阻塞感非常明显，气道不通。所以耳聋、耳鸣。 2、治法 清火化痰，和胃降浊。 3、方药 （1）加味二陈汤：半夏燥湿化痰，健脾理中，和胃降逆。陈皮理气燥湿祛痰，茯苓健脾渗湿，薄荷清利头目，黄芩、黄连清热醒脾，甘草调和诸药，生姜降逆止咳，化痰，达到治疗痰火郁结、寒湿重的耳聋、耳鸣的目的。 （2）清气化痰丸：胆南星清化热痰，热重痰多的情况下用胆南星。法半夏辅助胆南星，也有化痰的作用。黄芩、瓜蒌清热化痰，枳实、陈皮下气消痰，走下焦，茯苓健脾渗湿，杏仁宣通肺气，整方清热理气化痰，气顺则火自降，热清则痰自消，通过这种方面来达到治疗的目的。 （四）肾精亏损证 1、症状 耳内常闻蝉鸣之声，夜间尤甚。虚烦不眠，头晕目暗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细弱或细数。 证候分析：肾精亏损不能上充于鼻窍，所以导致耳聋、耳鸣加重，“若有能调养所得，气血和平，则耳聋渐轻，若不知自节，日久烦劳，即为久聋之症”。《医贯》中说的就是肾经亏损如果不及时治疗就会变成久治不愈的耳聋、耳鸣。 2、治法 补肾益精，滋阴潜阳。 3、方药 耳聋左慈丸加减：熟地、山药、山萸肉滋补肝肾。茯苓、泽泻、丹皮泻湿降火，这就是三补三泻。五味子补肾纳气。生磁石重镇潜阳，降火安神。可以加用石菖蒲、路路通加强通耳窍的作用。所以耳聋左慈丸就是六味地黄丸加五味子、磁石、石菖蒲。如果患者肾阳虚，则用补骨脂丸更适合。 （五）脾胃虚弱证 1、症状 耳鸣耳聋，劳则加重，或在蹲下站起时较甚，耳内有突然空虚发凉的感觉，倦怠乏力，纳少腹胀便溏，面色萎黄，唇舌淡红，苔薄白，脉虚弱。 证候分析：脾胃是气血生化之源，如果脾胃虚弱，气血精微的生化不足，清气就不能上输于头面部，所以耳部经脉变得空虚，导致耳聋、耳鸣。 2、治法 健脾益气升阳。 3、方药 （1）补中益气汤：黄芪、党参、白术补中益气，升阳健脾。陈皮理气调中。当归养血调营。柴胡、生麻升举阳气。石菖蒲通耳窍。共同达到健脾益气、升举清阳，通耳窍以治疗耳聋、耳鸣的目的。 （2）益气聪明汤：主要组成是黄芪、党参、炙甘草、白芍、黄柏、葛根、蔓荆子、石菖蒲。这与补中益气基本类似。但有两个药比较特殊。即黄柏、白芍。黄柏补肾利水，白芍敛阴和血，用益气聪明汤也是治疗脾胃虚弱的一个好的方子。