肝内胆管结石的症状及治疗

肝内胆管结石的症状及治疗 一、什么是肝内胆管结石 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型， 是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的 结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管 结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结 石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅 是常见病，更重要的是由此引起的严重并发 症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂， 与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有 关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系 统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且 左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结 石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇 期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适； 在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症 状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石 的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外， 还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴ Ｃ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝 胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对 肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是 对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管 结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及 继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情 迁延不愈。 二、肝内胆管结石的症状 肝内胆管结石的症状相对较多， 分三种情况表现： 1、合并肝外胆管结石表现：常表 现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄 疸。有些患者在非急性炎症期可无明 显症状，或仅有不同程度的右上腹隐 痛，偶有不的发热或轻、中度黄 疸，消化不良等症状。 2、不合并肝外胆管结石表现：其 临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其 余与急性胆管炎相似。严重者亦可发 生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感 染性休克或神志障碍等重症急性胆管 炎的表现。急性炎症控制后，亦常遗 留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩 背放散痛等慢性胆管炎症的表现。 3、腹部体征：非急性肝胆管梗阻、 感染的肝内胆管结石患者，多无明显 的腹部体征。部分患者可有肝区叩击 痛或肝大。肝内胆管急性梗阻并感染 患者，多可扪及右上腹及右肋缘下明 显压痛、肌紧张或肝大。 三、治疗 如今，随着医疗水平的不断提高，手术 与溶石、溶石与排石相结合的在临床上 被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外胆管结 石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存 在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内 胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成 等。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手 术为主的综合治疗方法： （1）中医治疗 再手术和其他治疗的同时，患者可配 合针灸，服用“苗寨石清方”，促进结 石的排出。 “苗寨石清方”根据肝内胆管结石 的症状特点， 方中主用强 效“溶石” 的苗地药材， 药材均源自 黔东南天然 药库雷公山， 采用饮片水 煎内服，即 有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血等 功效，强效溶酸、化石、排石，不伤 肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高效， 对身体无任何副作用，且在排清结石 的同时，亦平衡血液酸碱度，中和患 者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆 管结石。 （2）手术治疗 目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和 狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁 的排出畅通。手术的方法主要有： ① 位胆管切开取石； ② 胆肠内引流； ③ 消除肝内感染性病灶。 （3）手术治疗危害 传统手术治疗：医学上对于肝内胆管结石 的治疗十分极端，要么尽量熬着，要么直接 切除肝胆，让病人望而却步。而切除肝胆对 身体的危害极大！ 体外震波碎石：随着医学技术的不断发展， 风靡一时的体外碎石，让很多肝内胆管结石 患者欣喜若狂。但是，经临床证明，体外碎 石的危险性极高，稍不慎，就会造成碎石堵 塞胆管，落入食道等诸多严重后果。 四、病因病理 （1）病因 肝内胆管结石发病原因与胆道的细菌 感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染导 致结石形成的首要因素，感染的原因常见的 是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多 所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均 可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道， 常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属 和一些厌氧菌感染时产生的 B-葡萄糖醛酸 苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛 酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆 红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成 必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁 中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞 留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远 端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢， 有利于结石的形成。此外，胆汁中的粘蛋白、 酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎 性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、 胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。 （2）病理生理 左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆 管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆 管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管 结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管 腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管 汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。正常 胆道在 PTC、ERCP 时直径 0.7～1.0cm，管径 <0.06cm 考虑硬化性胆管炎，管径>1.0cm 考 虑胆道梗阻，病因为胆管结石、肿瘤、乳头 良性狭窄等。肝内胆管轻度狭窄指胆管最大 直径超过最小直径 1 倍以下。重度狭窄指胆 管最大直径超过最小直径 1 倍以上。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石， 由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为 双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝， 左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张 并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管 均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、 右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石 并无胆管狭窄。 五、并发症 肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗 阻和感染;由于肝胆管系统与肝脏实质细胞 的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝 细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成 为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆 管结石的并发症包括急性期并发症和慢性 期并发症。 ① 急性期并发症 肝内胆管结石病的急性期并发症主要 是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝 脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与 结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性 期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术 效果。 ② 慢性期并发症 肝内胆管结石病的慢性期并发症包括 全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆 管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄， 肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压 症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和 胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管 结石病的慢性期并发症既增加了手术的困 难，也影响手术效果。 六、预防和 1、多饮水。最好是少量多次地饮水， 这样可以加速血液循环，使胆汁稀释，从而 减少胆汁的淤积，有利于消炎排石。 2、长期限制脂肪的摄入量，维持理想 体重。这项是患者必须长期坚持的饮食原则。 限制高胆固醇食物的摄入，患者应尽量少吃 或不吃富含胆固醇的食物，如蛋黄、鱼子、 鱼虾及动物的内脏等。 3、食物以清淡为宜，少食油腻和炸、 烤食物；甜食、辛辣，海鲜，太油腻的东西 如酒、咖啡、浓茶、胡椒等。 4、注意补充碳水化合物。患者应多吃 些易消化的复合碳水化合物，如谷类、豆类、 水果、芋头、山药、玉米粉、高粱粉、土豆、 蜂蜜等。 5、多吃富含维生素的食物。维生素 A 有助于胆道上皮的生长和维护，可起到防治 胆道疾病的作用，如胡萝卜、菠菜、白菜、 青椒、西红柿、黄瓜、鲜枣、山楂等。 6、适当食用植物纤维类食物，如绿叶 蔬菜、粗粮、豆类、水果、香菇等。植物纤 维有利胆作用，并能促进肠蠕动，使肠道内 的有害物质顺利地排出体外，从而起到预防 肠道感染的作用。 7、要注意的还有饮食的温度应以温热 为宜，不要食用过热和过冷的食物，对消化 系统不利。 8、保持大便畅通：六腑以通为用，肝 胆湿热，大便秘结时，症状加重，保持大便 畅通很重要。 9、改变静坐生活方式：多走动，多运 动。 10、修心养性：心情不畅的人，可引发 或加重此病，要做到心胸宽阔，精神舒畅。