急性阑尾炎病例分享

入  院  记  录 姓名：辛凤武 性别：男性 出生地：北京市 年龄：40岁 入院时间：2009年3月31日 10：40AM 民族：汉族 病史采集时间：2009年3月31日 11：00AM 婚况：已婚 病史陈述者：患者本人 职业：职员 发病节气：春分 主诉：转移性右下腹痛26小时。 现病史：患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形。于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC 9.19×109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。初步诊断为阑尾炎，建议手术。19小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。 既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：生于北京，久居北京，否认疫区接触及居留史，吸烟史20余年，平均20支/天；饮酒史8余年，平均啤酒2－3瓶/天。 婚育史：已婚，家人及子女体健。 家族史：否认家族遗传病史。 体  格  检  查 T：35.5℃ P：88次/分 R：22次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科查体。脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋）、反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。 辅助检查：（2009年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。 初步诊断： 急性阑尾炎 住院医师： 主治医师： 首　次　病　程　记　录 2009-3-31   2PM 患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于2009年3月31日 10：40AM由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。 一、病例特点： 1．患者为中年男性，急性起病。 2．患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形。于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC 9.19×109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。初步诊断为阑尾炎，建议手术。19小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。 3．既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。 4．体格检查：体温35.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科查体。脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋）、反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。 二、西医诊断依据： 1． 患者为中年男性，急性起病。 2． 转移性右下腹痛26小时。 3.体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋），反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。 4.辅助检查：（2009年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。 三、西医鉴别诊断： 1、急性胃肠炎：一般有不洁饮食史，伴有腹泻，腹痛，可有恶心、呕吐，发热，但此患者无明显不洁饮食史，无腹泻，可不考虑此诊断，可复查血、便常规以助诊。 2、右侧泌尿系结石：疼痛多位于右下腹或右外侧下腹，考虑此诊断，但结石常有反复发作病史，多呈阵发性绞痛，程度剧烈，可向阴部或大腿根部放射，尿检可见大量红细胞，腹平片或B超可有阳性结石发现，此诊断可能性不大，可复查尿常规、泌尿系B超，必要时行泌尿系统造影检查以助诊。 四、初步诊断： 急性阑尾炎 五、诊疗计划： 1.完善各项入院检查 2.给予抗炎、补液等治疗 3.即刻行阑尾切除术 住院医师： 主治医师： 病 程 记 录 2009-3-31    1：00PM              术前小结 患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于2009年3月31日10：40AM由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。患者为中年男性；转移性右下腹痛26小时。体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋），反跳痛（＋）、未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。辅助检查：（2009年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。（2009年3月31日东方医院）血型：AB型，Rh阳性；HBsAg 阴性；凝血功能无明显异常。结合病史、体检、辅助检查，初步诊断：急性阑尾炎。刘会良主治医师看病人后示患者根据病史、查体及实验室检查考虑诊断明确，即刻在手术室连硬外麻醉下行阑尾切除术。已向患者及家属交待病情及注意事项，术中、术后可能发生情况，患者同意手术并已在手术同意单上签字。 术  后  首  次  病  程  记  录 2009-3-31    4：00PM                                                                          患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于2009年3月31日 10：40AM由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。初步诊断：急性阑尾炎。入院后完善各项术前检查，于今日2：10pm在手术室连硬外麻醉行阑尾切除术。探查见腹腔内有少量黄色脓性渗液，阑尾为盲肠后位，长约14cm，粗约1.1cm，充血肿胀明显，其头部及体部浆膜下有化脓表现，遂分段钳夹结扎阑尾系膜至盲肠根部，顺行切除阑尾。用一号丝线行荷包包埋残端，细致止血。探查腹腔内无活动性出血，清点器械敷料无误，冲洗伤口，逐层关腹，术程顺利，术中出血不多。术后病人安返病房，标本送病理，术后诊断：急性化脓性阑尾炎。术后常规以头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液治疗。术后半小时患者诉胃部空痛不适，给予钾氧氯普胺10mg肌注，症状缓解，继观病情变化。已向患者及家属交待病情及注意事项。 2009-3-26    8am            薛雾松主治医师查房记录 患者术后第一日，今日查房，患者神清，精神可，诉切口稍感疼痛，无发热，无明显腹胀，已排气未排便，余无明显不适。查腹软无明显压痛，听诊肠鸣音弱，切口处清洁干燥无新鲜渗出。薛雾松主治医师查房看病人后示患者手术顺利，术后恢复可，嘱患者半卧位，可下地活动。继续抗感染治疗，输液用药同前，复查血常规。鼓励病人多活动。继观。 2009-3-27    10am      刘会良主治医师查房记录     患者术后第二天，一般情况可，未诉切口明显疼痛，无明显不适主诉，无发热，已排气排便。查体：全腹软，无明显压痛，肠鸣音约3－5次/分，伤口敷料清洁干燥无新鲜渗出，复查血常规基本正常。患者术后予止血及抑酸治疗，病情平稳，已停用；术后监测血糖，血糖控制满意。刘会良主治医师指示，患者病情稳定，无发热，无特殊不适，复查血常规已基本正常，今日下午停输液抗感染及补液治疗，改为进食普食，嘱继续口服苦瓜胰岛素（自备药物）控制血糖，继观。 2009-3-29    10am      周春宇副主任医师查房记录 今日查房，患者术后第四天，病情平稳，未诉切口疼痛，无腹痛、腹胀及恶心、呕吐，无其它不适主诉，无发热，排气、排便好，小便调。查体：全腹软，无压痛，肠鸣音正常，伤口敷料清洁干燥无新鲜渗出。切口换药见切口无红肿渗出，对合好；周春宇副主任医师指示，结合患者病情及术中情况，诊断为急性化脓性阑尾炎明确，手术治疗及时，术后恢复满意，目前病情稳定，已停输液抗感染及补液治疗，今日可给予头孢呋辛酯片及甲硝唑片口服抗感染，以巩固治疗；患者有糖尿病史，2009-3-28七次血糖(mmol/L)：6.1-10.4-4-14.6-5.3-13.8-10.5，患者血糖都是餐后偏高，嘱患者适当减少主食量，以控制血糖。继观病情变化。 2009-2-5    10am    余文主治医师查房记录 术后第三天，患者恢复情况较好，伤口已无明显疼痛，无不适主诉，有排气，昨日排便一次。查体：换药见伤口无明显水肿及渗血，对合好，腹软无明显压痛，听诊肠鸣4～5次/分。余文主治医师查房后指示：患者既往体健，恢复情况较好，今日可改为进食普食。鼓励患者适度下地活动，防治肠粘连。余治疗不变，继观。 2009-2-9    10am    周春宇副主任医师查房     今日查房，患者恢复情况良好，伤口无明显疼痛，无不适主诉。查体：无明显压痛，切口处清洁干燥无渗血，对合好。听诊肠鸣音4次/分。术后病理提示：急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎。周春宇副主任医师查看病人后指示：患者目前恢复情况良好。患者家属要求出院，可予以出院。嘱患者出院后调适起居，饮食有节，不适随诊。 患者目前病情平稳，腹痛有所好转，仍以右下腹部明显，无明显恶心，测体温36.8℃，活动可，睡眠可，小便可。腹部查体：右下腹麦氏点压痛（＋），反跳痛不明显，局部无明显腹肌紧张，肠鸣音2－3次/分；复查血常规：WBC 19.5×109/L，NEUT 87.2%。周春宇主治医师查房后示，根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：急性阑尾炎；昨日已向患者及家属交待病情，考虑急性阑尾炎诊断明确，但时间已超过3天，手术风险较大，而且局部体征尚无急诊手术指征，患者及家属表示理解，表示先予保守治疗，必要时再行急诊手术；继续予禁食、抗感染、补液及对症治疗，遵嘱继观。 2008-5-30    9am                吴伟主任医师查房记录     患者入院后第三天，病情稳定，一般状况可，已无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，已进流食，活动可，睡眠可，诉腹痛有所好转。无其它不适主诉。查体右下腹压痛有所减轻，余同前。复查血常规较入院时好转。吴伟主任医师查房看病人后示患者恢复可，逐渐减少输液量，定期复查相关化验检查，腹痛缓解后可于近期出院回去休养，3个月后可考虑择期行阑尾切除术。已向患者及家属交待病情及注意事项，继观。 2008-6-2 9am        患者神清，精神佳，自觉腹痛已缓解，无发热，无其它不适感，睡眠佳，小便可。查体无明显阳性体征。复查血常规基本正常。经请示上级医师同意后准予患者出院回家休养，已向患者交待病情及注意事项。嘱患者出院后饮食清淡，避免剧烈运动，不适门诊随诊。