哮喘

null支气管哮喘 (bronchial asthma)支气管哮喘 (bronchial asthma)喘息综合症喘息综合症喘息是一症状并非疾病 哮喘是喘息综合症的代表 40%婴儿和儿童早期有反复喘息 60%~70%在儿童中-后期缓解 若8~14岁仍有症状个体----哮喘（英） Peat跟踪8~10岁，16.1%吸入组胺气道异常，2年后8.8%,12~14岁为6.3%，提示多数有喘息随年齡增大不一定发展成真正哮喘（澳）哮喘的定义哮喘的定义哮喘是一种气道慢性炎症 多种诱发因素 如感染、过敏原等导致 肥大细胞、嗜酸细胞、T淋巴细胞等 多种炎性细胞 被激活，释放介质和细胞因子 综合作用的结果。null嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等气道慢性炎症气道高反应性气道缩窄喘息、 呼吸困难等概述概述我国27省（市）1988～1990年抽样调查，发病率0.11%～2.03%，个别地区5%，以1～6岁较多，大多在3岁内起病。 全世界有4亿多人患哮喘，近10年美、英、法等哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率有所上升。支气管哮喘的现狀支气管哮喘的现狀全球有1.5亿患者 近10~20年间各地哮喘患病率上升近1倍 82~96年美国患病率增加58.6%，死亡率增加55.6% 90~20年美国哮喘医疗费从62~126.9亿美元 上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152% 儿童哮喘脱课1010万天/年（全球） null病因病因复杂，受遗传和环境的双重影响 多基因遗传 过敏体质 环境哮喘患病率上升因素哮喘患病率上升因素变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品 大气污染，被动吸烟 呼吸道病毒感染-变性、坏死、脱落、N暴露 卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫改变 发病机制发病机制基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：发病机制发病机制基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素： null过敏原＋特异性IgE肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒白三烯C、D、E平滑肌收缩粘膜水肿分泌物增加支气管狭窄哮喘nullTh2型T细胞IL - 4IL - 5促进IgE生成嗜酸性粒细胞分化成熟气管高反应性发病机制发病机制基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：null胆碱能神经 肾上腺素能神经 NANC迷走神经张力↑β-肾上腺素受体功能↓α-肾上腺素能神经反应性↑支气管平滑肌收缩、腺体分泌↑哮喘发病机制发病机制基本特征：气管高反应性 基本病变：气管慢性（变应性）炎症 免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：哮喘的病理哮喘的病理1.气道粘膜水肿 2.嗜酸性粒细胞和淋巴细胞侵润为主的粘膜炎症 3.基底膜和平滑肌增厚 4.管腔狭窄，内有粘液栓病理生理病理生理支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑 气道梗阻临床表现临床表现1. 起病： 婴幼儿哮喘多由呼吸道病毒感染诱发,起病较缓慢; 儿童哮喘多在吸入过敏原后发作,呈急性发作过程; 剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作 2. 症状: 前驱：鼻塞,流清涕,刺激性咳嗽 喘息: 呼气性呼吸困难,喘鸣,夜间加重 严重时：端坐呼吸,大汗淋漓,说话断续 一般可自行缓解 临床表现临床表现3. 体征: 胸廓饱满 (病久可形成桶状胸） 呼吸音降低,哮鸣音 严重者发绀,呼吸音明显降低, 哮鸣音消失 4. 哮喘持续状态: 哮喘急性严重发作 合理应用拟交感神经药物无效 持续达24小时以上实验室检查实验室检查外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查 血气分析 肺功能测定 FEV1/FVC<70%~75% 24小时PEFR变异率>20% null峰流速值的具体应用峰流速值的具体应用个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEFR值。 个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值。 最高PEFR值-最低PEFR值 日间变异率= —————————————╳100% 最高PEFR值+最低PEFR值 2 正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值（或预计值）的80%及日间变异率不能大于20%。 皮肤试验皮肤试验1、操作简便，快速、反应明显； 2、对皮肤几乎无痛苦，小儿亦易接受； 3、特异性高，对皮肤刺激极微，很少出 现假阳性； 4、可同时进行多至数十种变应原的点刺， 操作约3-5分钟，结果半小时可完成null诊断与鉴别诊断 (一)婴幼儿哮喘的诊断标准诊断与鉴别诊断 (一)婴幼儿哮喘的诊断标准1.喘息反复发作≥3次； 2.发作时双肺闻及呼气相哮鸣音；呼气相延长 3.具有特应性体质 4.父母有哮喘病等过敏史 5.除外其他引起喘息的疾病 有以上第1、2、5条即可诊断婴幼儿哮喘。 喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘 或喘息性支气管。 如同时具有第3和（或）第4条时，可考虑给予 治疗性诊断诊断与鉴别诊断 (二)3岁以上儿童哮喘的诊断标准诊断与鉴别诊断 (二)3岁以上儿童哮喘的诊断标准1.喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原有关）。 2.发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.支气管舒张剂有明显疗效。 4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：（1）用β2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；（2）1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15分钟后，观察有无明显疗效。诊断与鉴别诊断 (三)咳嗽变异性哮喘的诊断标准诊断与鉴别诊断 (三)咳嗽变异性哮喘的诊断标准1.咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效。 2.气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断备件）。null3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断。 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。 5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 以上诊断标准由全国儿童哮喘防治协作组1998年修订诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断注意与下列疾病鉴别: 毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管淋巴结结核、呼吸道异物等防治防治去除病因：避免接触过敏原，治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式 预防复发哮喘治疗目标哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 肺功能接近正常 吸入 2激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有 儿童哮喘治疗药物理想特点儿童哮喘治疗药物理想特点婴幼儿有较好的安全性 作用时间长 口服有效 既有抗炎效应亦能减轻症状 对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效 Johno Warner 控制发作：支气管扩张剂控制发作：支气管扩张剂β肾上腺素能受体兴奋剂，激活腺苷酸环化酶→细胞合成cAMP↑→支气管平滑肌松弛、肥大细胞膜稳定 如：沙丁氨醇,特布他林,克仑特罗 控制发作：支气管扩张剂控制发作：支气管扩张剂2，茶碱类药物，抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸性细胞脱颗粒、刺激儿茶酚胺释放 如：氨茶碱 3，抗胆碱药物，有较持久解痉效果、可长期给药 如：溴化异丙阿托品控制发作：肾上腺皮质激素控制发作：肾上腺皮质激素目前治疗哮喘最有效的药物，增加cAMP合成，阻止白三烯、前列腺素、血栓素能介质释放，抑制血小板激活因子生成可预防和抑制及降低气管反应性。 用法：吸入、口服、静滴null哮喘持续状态的治疗 1. 吸氧: FiO2 40%, 保持PaO2 70~90mmHg 2. 补液、纠正酸中毒：补液防止气道痰栓形成, 纠酸改善B受体对儿茶酚胺的反应性 3. 静脉用糖皮质激素: 氢化可的松,地塞米松 4. 支气剂管扩张:舒喘灵雾化吸入,氨茶碱静脉滴注 5.机械通气 防治防治去除病因 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案 预防复发婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物频繁持续有症状，体力活动受限Ⅳ级严重持续每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮质激素qod po婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物＞1次/周每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动Ⅲ级中度持续每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤1mg Bid婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物＞2次/月≥1次/周，但＜1次/日Ⅱ级轻度持续每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物≤2次/月＜1次/周，间歇期无症状Ⅰ级间歇发作不需任何药物防治防治去除病因 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案 预防复发预防复发（GINA方案）预防复发（GINA方案）免疫治疗：脱敏方法，每周一次持续2年 免疫调节疗法 胸腺肽 中医中药等 色甘酸钠：每次吸入10-20mg Tid-Qid，4-6周无效停用 酮替酚：＜3岁0.5mgBid，＞3岁1mg qd 6周无效停用 激素吸入疗法：6月—2年或更长时间 自我管理教育：哮喘管理计划的六个部分哮喘管理计划的六个部分教育病人与医生发展成伙伴关系 尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度 避免和控制哮喘的触发因素 建立长期管理计划 建立哮喘发作时的计划 提供定期的随访哮喘长期管理的目标哮喘长期管理的目标达到并维持症状的控制 防止哮喘的发作 最低限度（理想是不需要）应用快速缓 解药2激动剂治疗 不需要再上急诊或住院 维持正常的活动水平，包括运动 尽可能地维持肺功能的正常 最少的（或无）药物副作用对哮喘的新认识对哮喘的新认识哮喘引起反复发作性咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难，哮喘发作可以威胁生命 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道反应性增高 哮喘触发因素包括：病毒或细菌感染、变应原、化学刺激、烟草烟雾、空气污染、冷空气或运动、剧烈的情绪表达等 哮喘发作是突发性的，但气道炎症是长期存在的，哮喘是一种需要长期管理的慢性疾病 哮喘尚不能治愈，它可以被治疗和控制 重视气道重建在哮喘中的作用