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慢性肾衰1

2012-12-24 50页 ppt 315KB 92阅读

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慢性肾衰1null慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭包头医学院第一附属医院门诊部 杨文秀 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭概念 发病机理 临床表现 治疗 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭定义: 慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)简称肾衰,是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病(包括原发性和继发性)的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要...
慢性肾衰1
null慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭包头医学院第一附属医院门诊部 杨文秀 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭概念 发病机理 临床现 治疗 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭定义: 慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)简称肾衰,是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病(包括原发性和继发性)的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。 null慢性肾衰竭分期   慢性肾功能衰竭   慢性肾功能衰竭发病情况: 慢性肾脏疾病:0.2-0.3% 尿毒症:1-1.3/10000 发病率有逐年增高趋向 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因: 1.原发性肾脏病:慢性肾炎(50%-60%,慢性肾盂肾炎(30%)多囊肾,肾结核 2.继发性肾脏病:LN,糖尿病肾病,肾A硬化,多发性骨髓瘤,肾淀粉样变性 3.尿路梗阻:尿路结石,前列腺肥大,尿道狭窄,盆腔肿瘤。 4.慢性间质性肾炎 5.肾血管疾病  慢性肾功能衰竭  慢性肾功能衰竭概念 发病机理 临床表现 治疗   发病机制   发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾脏实质疾病 肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少 增加工作量 肾衰竭     发病机制    发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾衰竭 肾小球滤过率 病态现象 机体失衡 矫枉 新的失衡   发病机制   发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说 GFR 尿磷排泄 高磷血症 鈣×磷 尿磷 血钙 PTH合成 低血钙 软组织钙化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统发病机制发病机制肾小球高滤过学说: 20世纪80年代由Brenner提出 5/6肾切除后,残余肾脏存在单个肾单位三高现象-三高学说 高滤过-肾小球滤过率增高 高灌注-血浆流量增高 高压力-毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因    发病机制   发病机制肾小球高滤过学说: 主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著 三高结果: 肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球肥大,硬化 肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,促进肾小球硬化 肾小球通透性增加,尿蛋白增加损伤肾小管间质    发病机制    发病机制肾小管高代谢学说 CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态 导致肾小管耗 氧量增加 氧自由其产生增多 肾小管细胞产铵显著增加 引起肾小管损害、间质纤维化,导致肾单位功能丧失   发病机制   发病机制其它: 脂类代谢紊乱 肾内凝血异常 细胞因子和多肽生长因子慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素: 是由于绝大部分肾实质破坏,因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素,致使其积蓄在体内而起毒性作用,引起某些尿毒症症状慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素: 小分子:蛋白质代谢产物-胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等蛋白代谢废物 中分子:激素(PTH)、中分子产物、多肽等 大分子:生长激素、多肽、 β2微球蛋白等小分子蛋白质   慢性肾功能衰竭  慢性肾功能衰竭概念 发病机理 临床表现 治疗    临床表现    临床表现早期:无临床症状仅基础疾病 晚期:逐渐出现尿毒症症状,表现为全身各系 统、器官损害症状临床表现--水.电解质和酸碱平衡失调临床表现--水.电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调: 常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭 低钠血症---水摄入过多 很少发生高钠血症 体液丢失时,易发生血容量不足 体位性低血压和残肾功能恶化水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调: 肾衰时残存的每个肾单位远端小管排钾增加,肠道也增加钾的排泄,保持血钾正常 高血钾:酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常,并可出现心脏骤停水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调酸中毒: 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特点:阴离子间隙增加,血HCO3-浓度下降 表现:呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调 低钙:活性VitD3合成障碍 高磷:肾小管排磷减少 后果:肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进 一般在肾衰中晚期(GFR<20ml/min)时检出 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调高镁血症 当GFR<20ml/min)时,肾排镁减少而出现 患者常无任何症状 各系统症状-----心血管和肺症状各系统症状-----心血管和肺症状高血压和左心室肥大 钠水潴留占多数 肾素增高 大部分病人有不同程度的高血压,高血压可引起左心室肥大 各系统症状-----心血管和肺症状各系统症状-----心血管和肺症状心力衰竭: 是慢性肾衰常见的死亡原因 与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关 尿毒症心肌病---代谢废物潴留、贫血有关 对药物治疗效差,但透析有效各系统症状-----心血管和肺症状各系统症状-----心血管和肺症状心包炎 可分尿毒症性和透析相关性心包炎 临床表现与一般心包炎相同,但心包积液为血性液,与毛细血管破裂有关 加强透析有效各系统症状-----心血管和肺症状各系统症状-----心血管和肺症状动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速,血透患者更甚于非血透者 与高脂血症和高血压有关 也是主要的致死因素 全身动脉均可硬化 各系统症状-----心血管和肺症状各系统症状-----心血管和肺症状呼吸系统 酸中毒:呼吸深而长 可出现尿毒症支气管炎、肺炎、胸膜炎 透析有效 各系统症状-----血液系统各系统症状-----血液系统贫血: EPO生产减少 造血源料不足:铁 慢性失血:血透失血及抽血 体内缺乏叶酸和蛋白质 尿毒症毒素对骨髓抑制作用-血细胞生成 红细胞寿命降低 各系统症状-----血液系统各系统症状-----血液系统出血倾向 外周血小板破坏增多,血小板聚集和粘附能力下降及凝血因子减少有关 表现为:皮下出血、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血 白细胞异常   白细胞计数减少,中性粒细胞趋化.吞噬杀菌能力减弱,易感染。透析可改善。 各系统症状-----神经,肌肉系统症状各系统症状-----神经,肌肉系统症状神经系统异常包括中枢和外周神经病变。中枢神经系统异常称为:尿毒症脑病 ⑴肾衰早期的精神症状:疲乏、失眠、注意力不集中。 ⑵肾衰后期性格改变:抑郁、记忆力减退、谵妄、幻觉、昏迷。 各系统症状-----神经,肌肉系统症状各系统症状-----神经,肌肉系统症状(3)肾衰晚期常有外周神经病变:表现为肢体麻木,感觉异常,深反射消失,终末期出现肌无力和肌肉萎缩,最常见肢端袜套样的感觉表现。各系统症状-----胃肠道症状各系统症状-----胃肠道症状食欲不振 最早期的表现 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 舌和口腔黏膜溃疡常见、 晚期呼气中有尿味 消化道出血 各系统症状-----皮肤症状各系统症状-----皮肤症状皮肤瘙痒。 尿素随汗在皮肤排出,形成尿素霜。 面色深而萎黄,轻度浮肿—尿毒症面容。由于贫血,尿素霜沉积。 各系统症状-----肾性骨营养不良各系统症状-----肾性骨营养不良简称肾性骨病,是尿毒症时骨骼改变总称 原因:1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良。 表现为:纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症 临床表现:骨痛,行走不便,自发性骨折. 诊断:骨活检各系统症状-----内分泌失调各系统症状-----内分泌失调慢性肾衰,内分泌功能可出现紊乱。 血浆肾素正常或升高。 血浆 1,25(OH)2D3 ↓ EPO↓,胰岛素、泌乳素、促胃液素升高 促甲状腺素、睾丸素偏低。 性功能障碍:血浆睾丸素水平↓←男 雌激素水平↓ ←女 晚期闭经,不孕。 各系统症状-----易并发感染各系统症状-----易并发感染慢性肾衰患者由于 ⑴机体免疫功能低下 ⑵白细胞功能异常 易于感染。感染为主要的死因之一 常见感染部位是肺部、尿路、动静瘘。 多次输血易至肝炎病毒感染(丙型肝炎) 各系统症状-----代谢失调及其它各系统症状-----代谢失调及其它㈠体温过低 基础代谢率↓体温常低于正常人约1℃,透淅后可恢复至正常 体温调节功能异常→体温过低,可低至35.5℃。 各系统症状-----代谢失调及其它各系统症状-----代谢失调及其它㈡碳水化合物代谢异常 1 . 有些患者空腹血糖轻度↑,糖耐量可异常→尿毒症性假糖尿病。 (三) 高尿酸血症 尿酸主要由肾清除 肾功能衰竭时,血尿酸可升高, CRF<20ml/min有持续性高尿酸血症。 (四)脂代谢异常:高甘油三脂血症,高密度脂蛋白 降低,极低及低密度脂蛋白升高,胆固醇水平可正常。 实验室及其他检查 实验室及其他检查 1.血常规 2.尿液检查 3.肾功能检查 4.B超或X线平片 诊断要点 诊断要点 内生肌酐清除率下降,血肌酐升高,B超等示双肾缩小,即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭概念 发病机理 临床表现 治疗    治 疗    治 疗治疗应包括三个方面 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 延缓慢性肾衰的发展 并发症治疗 肾替代治疗治疗--治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗--治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能:活动性狼疮肾炎 纠正可逆因素: 纠正水、电解质和酸碱失调 控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 治疗----延缓肾衰治疗----延缓肾衰措施饮食治疗:目前有争议,重要的是保证病人不发生营养不良 限制蛋白质:轻度早期病人可应用 高热量摄入 其它:钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水 必须氨基酸应用:α酮酸与体内氨结合成必须氨基酸 治疗----延缓肾衰措施治疗----延缓肾衰措施控制全身性和/或肾小球内高压力 ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压,更重要能降低肾小球内压力,目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用 其它西医治疗 高脂,高尿酸血症 中医药疗法 治疗----并发症治疗治疗----并发症治疗水钠失衡 限盐、限水、利尿、加强透析 高钾治疗:非常重要 寻找加重高钾因素 严重高钾紧急处理: 10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射 5%碳酸氢钠100ml静推 50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注 透析准备治疗----并发症治疗治疗----并发症治疗代谢性酸中毒 不严重时口服碳酸氢钠 严重时静脉补充5%碳酸氢钠 需注意酸中毒后会发生低钙血症 钙磷平衡失调 宜早期预防 口服碳酸钙 补充活性V itD3治疗----并发症治疗治疗----并发症治疗心血管 高血压 多是容量依赖性,减少血容量清除水钠 清除水肿,可选用利尿药 或透析。 心包炎:加强透析治疗 心力衰竭:多是容量性心衰,一般药物治疗效差,利尿反应差,透析超滤非常有效并发症治疗并发症治疗血液系统 贫血: 尽量避免输积血 补充源料:铁、叶酸 EPO 并发症的治疗 尿毒症肺炎 神经-精神和肌肉系统症状 其他:糖尿病肾衰竭、皮肤瘙痒等    治 疗    治 疗肾替代治疗:CRRT 比较成熟,是使病人长期生存 方法包括:透析(腹膜透析、血液透析)、肾移植 CRRT技术已拓宽致肾外领域血透示意图血透示意图腹透示意图腹透示意图肾移植示意图肾移植示意图护理评估 护理评估 病史 身体评估 实验室及其他检查 常用护理诊断/问题 常用护理诊断/问题 1.营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入,消化功能紊乱,水电解质紊乱,贫血等因素有关。 2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调。 3.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。 4.活动无耐力 与心脏病变,贫血,水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。目标 目标 1.病人能保持足够的营养物质的摄人,身体营养状况有所改善。 2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。 3.水肿减轻或消退,皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.住院期间不发生感染。 护理措施及依据 护理措施及依据 1.营养失调 低于机体需要量 (1)饮食护理 1)蛋白质的质和量 2)热量的供给 (2)必需氨基酸疗法的护理 (3)改善病人食欲 (4)监测肾功能和营养状况 护理措施及依据 护理措施及依据 2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调 3.皮肤完整性受损的危险 (1)评估皮肤情况 (2)皮肤护理 (3)预防皮肤损伤 (4)水肿的护理 护理措施及依据 护理措施及依据 4.活动无耐力 (1)评价活动的耐受情况 (2)保证休息 (3)用药护理 5.有感染的危险 (1)观察感染征象 (2)合理选择抗菌药 (3)预防感染 其他护理诊断/问题 其他护理诊断/问题 1.潜在并发症 上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。 2.预感性悲哀 与疾病预后差有关。 3.性功能障碍 与本病所致的内分泌功能失调有关。 4.有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。 评价 评价 1.病人的贫血状况有所好转,血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。 2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。 3.机体的水肿程度减轻或消退,皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.体温正常,未发生感染。 健康指导 健康指导 1. 合理饮食,维持足够营养 2. 维持出、入水量平衡 3. 预防感染 4. 注意劳逸结合,改善活动耐力 5. 遵医嘱用药,避免使用肾毒性较大的药物 6. 定期复查肾功能、血清电解质 7. 指导病人应注意保护和有地使用血管 8. 保持良好的心理状态,增强治疗信心 预 后 预 后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变,病程拖延可长达数年,透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间,如不进行积极治疗,所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。 null习题1.(单选)慢性肾衰最常见的病因是: a.糖尿病肾病 b.系统性红斑狼疮 c.良性肾小动脉硬化症 d.慢性肾小球肾炎 e.慢性肾盂肾炎null2.(单选)尿毒症病人最早出现,最突出的临床表现是:a.周围神经炎 b.心律失常 c.胃肠道症状 d.水电解质失调 e.酸碱平衡紊乱null3. (单选)尿毒症病人的饮食应取a.高蛋白,高热量,低盐 b.高质量低蛋白,高热量,酌情低盐 c.禁蛋白,高热量,低盐 d.高蛋白,高热量,不限盐 e.高蛋白,高脂肪,高热量,酌情低盐null4.(多选)引起尿毒症贫血的原因有:a.肾产生红细胞生成素减少 b.肾衰时红细胞生存时间减少 c.铁的摄入减少及叶酸缺乏 d.尿毒素对骨髓的抑制5.(多选)慢性肾衰患者血液系统的表现 5.(多选)慢性肾衰患者血液系统的表现 A.贫血 B.出血倾向 C.白细胞异常 D.红细胞异常6.(多选)肾性骨病常见的有6.(多选)肾性骨病常见的有A.纤维囊性骨炎 B.肾性骨软化症 C.骨质松症 D.肾性骨硬化症 E.骨性强直    慢性肾衰竭    慢性肾衰竭 简答题 慢性肾衰竭患者的临床分期?null
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