急性肾衰竭7

null 包头医学院附属第一医院 杨文秀 急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭广义：各种病因引起的短时间内 (数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐、尿素氮升高，水电解质和酸硷平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿（﹤400ml/24小时）但也可无少尿的表现。 狭义：急性肾小管坏死(ATN) null急性肾衰竭广义上分 类 肾前性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭 肾性急性肾衰竭本节主要以急性肾小管坏死（ANT)为代表进行叙述null急性肾衰竭 ATN病因 发病机理 病理 临床表现 实验室检查 诊断要点 治疗要点 常用护理诊断/措施依据 健康指导 预后 急性肾衰竭急性肾衰竭 肾前性：肾脏本身无器质性病变，因某些能致有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血流灌注不足，以至肾小球滤过率下降而发生急性肾衰竭。常见病因包括： 病因 急性肾衰竭急性肾衰竭 病因（肾前性） 1. 血容量减少：大出血、胃肠液丢失、过度出汗等各种原因的液体丢失、出血； 2. 有效动脉血流量减少和肾内血流动力学改变：包括肾前小动脉收缩和肾后小动脉扩张。 null各种原因的急性尿路梗阻所致、磺胺、尿酸结晶、凝溶蛋白（多发性骨髓瘤：如结石、肿瘤、前列腺增生、血块、误扎双侧输尿管）等。 上述因素解除后，肾功能可望恢复。 肾后性急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 肾性急性肾衰竭A. 肾性急性肾衰竭有肾实质损伤，最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞 B. 常见的肾性因素有： 急性肾小管坏死为常见的急性肾衰 竭类型；占75%-80%为可逆性的。 急性肾间质病、 肾小球和肾小血管病变。 急性肾衰竭急性肾衰竭1. 肾血流动力学改变： 肾血流量下降，血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血其主要机制是血管收缩因子产生过多（内皮素）、血管舒张因子产生过少（一氧化氮） 2. 肾小管上皮细胞代谢障碍： ATP下降；Ca2+-ATP酶活力下降 线粒体肿胀 能量代谢失常；细胞膜上磷脂酶因能量代谢障碍而大量释放，进一步促使细胞膜和线粒体功能失常；细胞内酸中毒。 3. 肾小管上皮脱落，管型形成：管腔堵塞造成压力过高加剧组织水肿，降低肾小球和肾间质缺血性障碍。 发病机理急性肾衰竭急性肾衰竭1.肉眼：皮质苍白，髓质暗红。 2.光镜：肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。管型由未受损的上皮细胞，细胞碎片，Tamm-Horsfall粘蛋白和色素组成。中毒者基底膜完整，一周左右开始恢复。缺血者，基底膜损坏，细胞不能再生而形成瘢痕。 病理 急性肾衰竭急性肾衰竭临床病程典型可分三期： 1.起始期 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前的这一阶。此期有严重的肾缺血，但未发生明显的肾实质损害。此期以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降，在此阶段急性肾衰竭是可逆转的。但随着肾小管上皮发生明显损伤，GRF突然下降，临床上急性衰竭综合征的表现变得明显，则进入维持期。 临床表现 急性肾衰竭 急性肾衰竭又称少尿期，典型的为7－14天，但也可短至几天，长至4－6周。GRF保持低水平。许多患者出现少尿（﹤400ml/24h）。但有些患者可没有少尿，尿量在400ml/24h以上，称非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。 急性肾衰竭的全身并发症 1.消化系统症状：是最早出现的系统症状 食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，腹泻等，严重者可发生消化道出血。 2.维持期 急性肾衰竭急性肾衰竭2.呼吸系统症状： 除肺部感染的症状外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛等症状。 3.循环系统症状： 多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现，因毒素滞留，电解质紊乱，贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。 4.神经系统症状： 出现意识障碍，躁动，谵妄，抽搐，昏迷等尿毒症脑病症状。 5.血液系统症状 可有出血倾向及轻度贫血现象。 6.其他：常伴感染，是急性肾衰竭死亡的主要原因之一。 急性肾衰竭急性肾衰竭 水电解质及酸碱平衡紊乱，可表现为： 1.代谢性酸中毒： 肾排酸减少、高分解产酸增多。表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长。 2.高钾： 肾排泌减少、酸中毒、组织分解。高钾血症是少尿期的重要死因。表现为恶心、呕吐、四肢麻木。 3.其他；低氯血症、高磷、低钙。 急性肾衰竭急性肾衰竭多尿期 尿量从少尿逐渐增加以至超过正常的时期（﹥400ml/24h）每日尿3000－5000以上，比重低，1－3周。 肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟，近曲小管水钠重吸收不完全。 肾小管浓缩功能不全可持续一年以上，个别遗留永久性损害。 3.恢复期null急性肾衰竭实验室检查 血液检查 尿液检查 影像学检查 肾活检 急性肾衰竭急性肾衰竭有轻，中度贫血。 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐每日平均增加≥44.2ųmol/L。 高分解代谢者上升速度更快，每日平均增加 ≥176.8ųmol/L. 血钾浓度升高，常大于5.5 mmol/L.血PH常低于7.35.碳酸氢根离子浓度多低于20 mmol/L.血清钠浓度正常或偏低。血钙降低，血磷升高。 血液检查null急性肾衰竭 尿常规检查尿蛋白多为＋～＋＋，常以中，小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型和颗粒管型及少许红，白细胞等,尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管吸收功能损害，尿液不能浓缩所致，尿渗透浓度低于350 mmol/L、尿钠增高、肾衰指数常大于1、滤过钠排泌指数常大于1. 肾衰指数＝尿钠/（尿肌酐/血肌酐） FeNa（％）＝〔（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐） 〕 ×100％ 尿液检查急性肾衰竭急性肾衰竭慢性肾功能不全、慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞 。包括平片、超声、逆行或下行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。 影像学检查null急性肾衰竭 肾活检 是重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素)的肾性急性肾衰竭都有肾活检指征，这些包括了肾小球肾炎，系统性血管炎，急进性肾炎及急性过敏性间质性肾炎。null急性肾衰竭 诊断要点 病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化，即血肌酐每天升高超过44.2ųmol/L或88.4 ųmol/L. 或在24～72小时内血肌酐相对增加25% ～100 %.结合临床表现、原发病因和实验室检查 1.纠正可逆的病因，预防额外的损伤 首先要纠正可逆的病因，对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行治疗。等渗盐水扩溶，处理血溶量不足、休克和感染等， 停用影响肾灌注或肾毒性的药物 急性肾衰竭 治疗null急性肾衰竭2. 维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。由于非显性失液量和内生水量估计常有困难，每日补液量，可按前一日尿量加500毫升计算。发热患者只要体重不增加可增加进液量。 急性肾衰竭 急性肾衰竭 每日能量126－188kj（30－45kcal）高渗GS（不少于100g) 、 脂肪乳、优质蛋白质0.6g/kg/d(透析1.0－1.2g/kg/d)、低钠、钾、富含维生素。 3. 营养疗法null血钾﹤6.0mmol/L 仅需随访，限制钾摄入；﹥6.5mmol/L ，心电图QRS增宽时，迅速处理。 4. 高钾血症null10％葡萄糖酸钙10－20ml缓慢静推。 5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠100－200ml静滴 50％GS50ml＋胰岛素10U静注 钠型离子交换树脂15～30g口服 透析治疗 急性肾衰竭高钾血症治疗 急性肾衰竭 急性肾衰竭 HCO3-低于15mmol/L，5％碳酸氢钠100～250ml静滴、血液透析。 6.心力衰竭 以扩张血管、减轻前负荷为主，注意利尿剂 和洋地黄疗效差，容量负荷过重的心衰可透 析治疗。 5.代谢性酸中毒 急性肾衰竭 急性肾衰竭 感染为主要死亡原因，常见呼吸道、尿道、血液、胆道、皮肤等。需注意无菌操作，导管不宜久留。无肾毒性抗菌素应用。 8.透析疗法 明显尿毒症综合症包括 心包炎、严重脑病、高钾、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重等均为透析的指征。对非高分解型尿量不少的病人行内科保守治疗。7.感染防治 急性肾衰竭 急性肾衰竭尽早清楚体内过多的水分和毒素； 纠正高钾血症和代谢性酸中毒； 减少并发症和病死率； 放宽的液体、热量、蛋白质及其他营养物质摄入量的限制，有利于肾损伤细胞的修复和再生。重症患者早期透析目的：null 急性肾衰竭 9. 多尿期的治疗：以维持水电质和酸硷平衡、控制氮质血症、治疗原发病和防治并发症，维持透析 10 恢复期的治疗：避免肾毒性的药物护理诊断/问题、措施及依据 护理诊断/问题、措施及依据 1.营养失调　低于机体需要量 (1)饮食护理 1)蛋白质的质和量 2)热量的供给 高碳水化合物、高脂饮食 3)补充必需氨基酸 (2)对症治疗 (4)监测营养状况 护理措施及依据 护理措施及依据 2.有感染的危险: 3.潜在并发症:　水、电解质、酸碱平衡失调 （1）休息与体位 （2）维持与监测水平衡 体液过多的表现：有无水肿、每天的体重有无增加、血清钠浓度是否正常若偏低且无失盐提示体液潴留、监测中心静脉压、胸部X片肺充血征象的提示体液潴留、若无感染征象出现心率快；呼吸加速血压增高怀疑体液过多。 （3）监测并及时处理电解质和酸硷平衡失调：监测血清电解质的变化、有无高血钾的征象、限制钠盐、有无低钙血症。 护理措施及依据 护理措施及依据 4.潜在的并发症： 5.恐惧： 6.有皮肤完整性受损的危险； 预后与原发病性质、年龄、肾损害程度、早期诊断、治疗透析与否、有无多器官功能障碍、 并发症等有关。 主要死因在于原发病和并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。 急性肾衰竭 预后null急性肾衰竭 习题1.（单选）急性肾小管坏死最常见的病因 A肾内血流动力学改变 B尿路结石 C血溶量不足 D肾毒性物质 2.（单选）急性肾衰竭常见的主要首发症状 A血尿、无尿 B 少尿、蛋白尿 C无尿、少尿 D血尿、少尿null急性肾衰竭习题4.（单选）下列诊断急性肾衰可靠的指标是 高钾血症 少尿 尿钠＞20 mmol/ 血尿素氮突然增高3.（单选）肾小管急性坏死每日补液量是 A前一日尿量加500毫升 B前一日尿量减500毫升 C显性失液量减去内生水量 D非显性失液量加内生水量null 急性肾衰竭 急性肾衰竭的临床分期？思考题 null