烧伤

null烧　 伤 （Burns） 华西附一院 整形烧伤科 刘勇 烧　 伤 （Burns） 华西附一院 整形烧伤科 刘勇 重点要求： 1．烧伤面积计算和深度估计 2．急救的原则，火焰烧伤自救方法 3．大面积烧伤的补液疗法 4．了解包扎疗法，暴露疗法的适应征、目的重点要求： 1．烧伤面积计算和深度估计 2．急救的原则，火焰烧伤自救方法 3．大面积烧伤的补液疗法 4．了解包扎疗法，暴露疗法的适应征、目的一、概 论 定义：由热力所引起的组织损伤统称烧伤（Burn）。 还包括化学、放射，电击等 （烧伤诊断） 二、烧伤面积计算和深度估计 （一）面积 计算（Extent of burns） 二种方法（新九分法、手掌法）一、概 论 定义：由热力所引起的组织损伤统称烧伤（Burn）。 还包括化学、放射，电击等 （烧伤诊断） 二、烧伤面积计算和深度估计 （一）面积 计算（Extent of burns） 二种方法（新九分法、手掌法） 部位 成人面积 小儿面积 头 发部 3% 面部 3% 1×9%=9% 9+(12-年龄) 颈 颈部 3% 双 双手 5% 上 双前臂 6% 2×9=18% 18% 肢 双上臂 7% 部位 成人面积 小儿面积 头 发部 3% 面部 3% 1×9%=9% 9+(12-年龄) 颈 颈部 3% 双 双手 5% 上 双前臂 6% 2×9=18% 18% 肢 双上臂 7%1．新九分法：11×9+1 =100%(A) 部位 成人面积 小儿面积 躯 躯干前面 13% 躯干后面 13% 3×9=27% 27% 干 会阴 1% 双 双臀 5% 下 双大腿 21% 5×9+1=46% 46-(12-年龄) 肢 双小腿 13% 包括臂部 双足 7% 部位 成人面积 小儿面积 躯 躯干前面 13% 躯干后面 13% 3×9=27% 27% 干 会阴 1% 双 双臀 5% 下 双大腿 21% 5×9+1=46% 46-(12-年龄) 肢 双小腿 13% 包括臂部 双足 7%1．新九分法：119+100%(A) 2．手掌法： 以伤员自己的五指并拢的手掌面积为1% （二）深度估计：三度四分法：Ⅰ0 浅Ⅱ0 深Ⅱ0 Ⅲ0 （Depth of burns） 烧伤深度和临床现鉴别要点（包括病理改变） 2．手掌法： 以伤员自己的五指并拢的手掌面积为1% （二）深度估计：三度四分法：Ⅰ0 浅Ⅱ0 深Ⅱ0 Ⅲ0 （Depth of burns） 烧伤深度和临床表现鉴别要点（包括病理改变）烧伤深度 深度 病理 临床表现 愈合过程 Ⅰ0 达表皮角质 局部血管扩 轻度红、肿、热痛 逾合过程3-5天 层生发层建在 张，充血 干燥、无水泡 后痊愈烧伤深度 深度 病理 临床表现 愈合过程 Ⅰ0 达表皮角质 局部血管扩 轻度红、肿、热痛 逾合过程3-5天 层生发层建在 张，充血 干燥、无水泡 后痊愈约3-4周后逾合， 有疤痕明显。约3-4周后逾合， 有疤痕明显。浅Ⅱ0 达真皮浅层 （水泡型）血浆样液体 从血管内渗 出，局部水 肿渗液聚积 于表皮，真 皮间形成水 泡 剧痛、感觉过敏， 泡皮去除后基底 均匀发红、潮湿， 水肿明显。约2周痊愈，不留 疤痕，有色素沉 着。深Ⅱ0达真皮深层 有皮肤附件 残留 感觉神经部 分破坏，局 部组织坏死 痛觉迟钝，水泡可 有，可无，泡皮去 除后，基底苍白， 或红白相间，有网 状栓塞血管，拔毛 痛。3-4 周溶痂肉芽 创面形成，小自 行愈合，大则需 植皮，方能愈合。3-4 周溶痂肉芽 创面形成，小自 行愈合，大则需 植皮，方能愈合。Ⅲ0 焦 痂 型达皮肤全层 有时可达皮 下，肌肉， 骨骼 皮肤坏死蛋 白凝固，形 成焦痂 皮肤痛觉消失，无 弹性，干燥、无水 泡，似皮革状、蜡 白，焦黄，灰化， 拔毛不痛，树枝样 栓塞血管 烧伤深度分度示意图烧伤深度分度示意图 表皮层 真皮层 皮下组织 I° II° III° 浅 深三、烧伤严重程度分类： (1) 轻度烧伤：总面积在10%以下Ⅱ0烧伤（儿童5%） (2) 中度烧伤：总面积11 - 30%或Ⅲ0<10% ,儿童6- 15%或Ⅲ0<5% (3) 重度烧伤:总面积31-50%或Ⅲ0 11-20% ,儿童16- 25%Ⅲ0 6-10%,三、烧伤严重程度分类： (1) 轻度烧伤：总面积在10%以下Ⅱ0烧伤（儿童5%） (2) 中度烧伤：总面积11 - 30%或Ⅲ0<10% ,儿童6- 15%或Ⅲ0<5% (3) 重度烧伤:总面积31-50%或Ⅲ0 11-20% ,儿童16- 25%Ⅲ0 6-10%,虽然面积<31%但有下列情况之一亦属重烧伤: a.全身情况严重或有休克 b.复合伤或合并伤 c.中.重吸入性损伤.虽然面积<31%但有下列情况之一亦属重烧伤: a.全身情况严重或有休克 b.复合伤或合并伤 c.中.重吸入性损伤.(4) 严重烧伤:总面积51-80%或Ⅲ0 21-50% 儿童26-40%或Ⅲ0 11-25% (5) 特重烧伤:总面积>80或Ⅲ0 50%(4) 严重烧伤:总面积51-80%或Ⅲ0 21-50% 儿童26-40%或Ⅲ0 11-25% (5) 特重烧伤:总面积>80或Ⅲ0 50%四.大面积烧伤的病理分期:分三期 (一) 休克期 (1) 时间--伤后期48小时以内 (2) 原因--低血容量性休克,口渴 (3) 渗出最快时间--伤后6-8小时 (是烧伤抗休克补液先快后慢的原则的病理基础) (4) 渗出最高峰--伤后36-48小时 四.大面积烧伤的病理分期:分三期 (一) 休克期 (1) 时间--伤后期48小时以内 (2) 原因--低血容量性休克,口渴 (3) 渗出最快时间--伤后6-8小时 (是烧伤抗休克补液先快后慢的原则的病理基础) (4) 渗出最高峰--伤后36-48小时 (5) 临床表现(5) 临床表现①心率增快、脉搏细弱、心音低弱。 ②血压变化：早期脉压变小、随后血压下降。 ③呼吸浅快。 ④尿量减少：成人每小时尿量低于20ml常提示血容量不足。 ⑤口渴难忍。 ⑥烦躁不安 → 脑组织缺血、缺氧。 ⑦周围静脉充盈不良、肢端冷、畏寒。 ⑧：血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒。 （二) 感染期: 水肿回收毒血症期，创面脓毒症,败血症 （三) 修复期: 此期存在创面感染,焦痂脱落,植皮愈合，（二) 感染期: 水肿回收毒血症期，创面脓毒症,败血症 （三) 修复期: 此期存在创面感染,焦痂脱落,植皮愈合，吸入性损伤吸入性损伤又叫“呼吸道烧伤”，由于火焰、烟雾、有害气体或挥发性的化学物质吸入所致。吸入性损伤是烧伤病人早期死亡的主要原因，死亡率可达30％－90％。 分轻、（声门）中、（气管隆突）重度 诊断：临床，纤支镜检查，血气 治疗五.急救原则 : 1.去除致伤原因 2.保护创面不再污染,损伤 3.镇静止痛 4.保持呼吸道通畅,气管切开，筋膜切开减压五.急救原则 : 1.去除致伤原因 2.保护创面不再污染,损伤 3.镇静止痛 4.保持呼吸道通畅,气管切开，筋膜切开减压null转运: 切忌在休克期转运病人,应就地抗休克, 酸.碱.生石灰.磷.烧伤.电烧伤 特点,急救处理. 转运: 切忌在休克期转运病人,应就地抗休克, 酸.碱.生石灰.磷.烧伤.电烧伤 特点,急救处理. 六.小面积烧伤的治疗: （一) 清创:小面积立即；大面积伴休克待休 克平稳后进行 （二) 创面处理 1．包扎疗法：适应症、目的、方法、 注意事项 2．暴露疗法：适应症、目的六.小面积烧伤的治疗: （一) 清创:小面积立即；大面积伴休克待休 克平稳后进行 （二) 创面处理 1．包扎疗法：适应症、目的、方法、 注意事项 2．暴露疗法：适应症、目的七、大面积烧伤的治疗 1．补液性质（输什么？）：丢失蛋白质、 电解质、水 胶体：右旋糖酐、全血、血浆 晶体：0.9%NaCl：1.25%NaHCO3=2：1 水：5-10%G.S <50%烧伤面积只输晶体 >50%不仅输晶体还要输胶体 全血与血浆比例根 据Ⅲ0决定。七、大面积烧伤的治疗 1．补液性质（输什么？）：丢失蛋白质、 电解质、水 胶体：右旋糖酐、全血、血浆 晶体：0.9%NaCl：1.25%NaHCO3=2：1 水：5-10%G.S <50%烧伤面积只输晶体 >50%不仅输晶体还要输胶体 全血与血浆比例根 据Ⅲ0决定。2．补液量（输多少）：根据Ⅱ0和Ⅲ0烧伤面积计算补液量 成人1.5ml/kg/1%烧伤面积（Ⅱ0和Ⅲ0）胶晶体 儿童1.8ml，婴儿2ml 胶：晶=1：1 伤后第一个24小时输入胶晶体： 成人：1.5×kg×面积 儿童：1.5×kg×面积 2．补液量（输多少）：根据Ⅱ0和Ⅲ0烧伤面积计算补液量 成人1.5ml/kg/1%烧伤面积（Ⅱ0和Ⅲ0）胶晶体 儿童1.8ml，婴儿2ml 胶：晶=1：1 伤后第一个24小时输入胶晶体： 成人：1.5×kg×面积 儿童：1.5×kg×面积 null 日需量：5%GS 成人2000 — 3000ml/day 儿童60 — 80ml/kg 婴儿100ml/kg （Ⅱ0和Ⅲ0）伤后第一个24小时输入总量=胶晶体重量+日需量3．输液注意事项（怎么输）  先快后慢，晶胶体各半量在头8小时输完， 水份8小时平均给。  先晶后胶  交替输给  第二个24小时输第一个24小时胶晶体实际 输入量一半，水分不变。  第三个24小时，视情况而定。3．输液注意事项（怎么输）  先快后慢，晶胶体各半量在头8小时输完， 水份8小时平均给。  先晶后胶  交替输给  第二个24小时输第一个24小时胶晶体实际 输入量一半，水分不变。  第三个24小时，视情况而定。4．举例：病人系成人体重50kg、烧伤面积80%（Ⅱ0和Ⅲ0）， 计算第一个24小时总的输入液量？ 胶晶体：50×80×1.5=6000ml ∵胶晶=1：1 ∴胶体=3000ml 晶体=3000ml 日需量 5%GS 2000ml 全日总输入量胶晶体+日需量，即6000ml+2000ml=8000ml4．举例：病人系成人体重50kg、烧伤面积80%（Ⅱ0和Ⅲ0）， 计算第一个24小时总的输入液量？ 胶晶体：50×80×1.5=6000ml ∵胶晶=1：1 ∴胶体=3000ml 晶体=3000ml 日需量 5%GS 2000ml 全日总输入量胶晶体+日需量，即6000ml+2000ml=8000ml 第一个8小时 第二个8小时 第三个8小时 胶体 1500ml 750ml 750ml 晶体 1500ml 750ml 750ml 5%G.S 700-1000ml 700-1000ml 700ml—1000ml 第二个24小时，胶晶体各1500ml,5%G.S不变 第三个24小时，适当输液体 第一个8小时 第二个8小时 第三个8小时 胶体 1500ml 750ml 750ml 晶体 1500ml 750ml 750ml 5%G.S 700-1000ml 700-1000ml 700ml—1000ml 第二个24小时，胶晶体各1500ml,5%G.S不变 第三个24小时，适当输液体输液时间分配5．补液量的调整指标：输液公式仅作参考，公式是死的，休克期输液并发症， （1）尿量：最简便最可靠反映血容量的指 标，也是休克期调节输液量，速度的指标 成人：30ml/h 婴幼儿：1ml/kg/h 严重烧伤有血红蛋白尿：多输液，尿量50ml/L,20%甘露醇利尿，碱性液 5%NaHCO3 5．补液量的调整指标：输液公式仅作参考，公式是死的，休克期输液并发症， （1）尿量：最简便最可靠反映血容量的指 标，也是休克期调节输液量，速度的指标 成人：30ml/h 婴幼儿：1ml/kg/h 严重烧伤有血红蛋白尿：多输液，尿量50ml/L,20%甘露醇利尿，碱性液 5%NaHCO3 (2) 精神状态：安静不烦躁 (3) 脉搏成人<120次/分，儿童<140次/分 (4) 血压 收缩压>90mmHg (5) 周围循环 (6) 中心静脉压(2) 精神状态：安静不烦躁 (3) 脉搏成人<120次/分，儿童<140次/分 (4) 血压 收缩压>90mmHg (5) 周围循环 (6) 中心静脉压（二）创面处理 处理原则： Ⅰ0 ：保持创面清洁，减轻疼痛 Ⅱ0 ：浅 防止感染，减轻疼痛，促进愈合 Ⅱ0 深：防止感染，保存残留的皮肤附件， 去除坏死组织,促进痂下愈合。 Ⅲ0 ：保持焦痂完整，干燥，不受压，不受 潮，有去痂植皮。（二）创面处理 处理原则： Ⅰ0 ：保持创面清洁，减轻疼痛 Ⅱ0 ：浅 防止感染，减轻疼痛，促进愈合 Ⅱ0 深：防止感染，保存残留的皮肤附件， 去除坏死组织,促进痂下愈合。 Ⅲ0 ：保持焦痂完整，干燥，不受压，不受 潮，有计划去痂植皮。null2）方 法： a、清创 b、暴露或包扎 c、Ⅲ0 焦痂处理切痂、深Ⅱ削痂、 剥痂、蚕蚀脱痂。nullnullnull（三）败血症： 病因病理（三）败血症： 病因病理 广泛的皮肤屏障破坏 → 细菌侵入 烧伤 → 创面大量组织坏死及渗出液 → 细菌繁殖 → 感染 肠粘膜应激性损害 → 细菌移位 1 败血症诊断 ①性格改变：兴奋、多语、幻觉、谵妄、淡漠等。 ②体温骤升骤降，波动幅度较大（1~2℃）。 ③心率加快：成人＞140次/分。 ④呼吸急促。 ⑤创面骤变：创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死等。 ⑥实验室检查：白细胞骤升或骤降、BUN、Cr、Glu、等均可有变化。 1 败血症诊断 ①性格改变：兴奋、多语、幻觉、谵妄、淡漠等。 ②体温骤升骤降，波动幅度较大（1~2℃）。 ③心率加快：成人＞140次/分。 ④呼吸急促。 ⑤创面骤变：创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死等。 ⑥实验室检查：白细胞骤升或骤降、BUN、Cr、Glu、等均可有变化。 2. 败血症的防治2. 败血症的防治1）、及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障。 2）、正确处理创面： 3）、抗生素的应用和选择：反复作创面细菌培养和药敏，早期用药、及时调整，注意避免二重感染。 4）、营养支持、纠正代谢紊乱、保护脏器功能。 null补 充： 输液抗休克举例2： 一岁小儿，体重10kg，烧伤面积30%， Ⅲ0 25%Ⅱ0 5% 第一个24小时输入胶晶体量： 10×30×2=600毫。 补液总量：600毫+日需量5%G.S.1000毫烧伤病房的要求 清洁，必要消毒隔离条件，恒定温度28-320C 相对湿度60%，通气，空气消毒（层流净化），床单消毒，定期更换 出入手术室隔离衣，口罩帽子,鞋套 病室布置：烤灯，翻身床 烧伤病房的要求 清洁，必要消毒隔离条件，恒定温度28-320C 相对湿度60%，通气，空气消毒（层流净化），床单消毒，定期更换 出入手术室隔离衣，口罩帽子,鞋套 病室布置：烤灯，翻身床 null致　谢！20001.1.12