研究肝内胆管结石的症状

一、什么是肝内胆管结石 胆管结石分为原发性和继发性两种。 原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包 括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多 为含有多量胆红素钙的色素性混合结石， 胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石 多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆 囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管 而形成的结石，结石的形状和性质多与胆 囊内的结石相同，多数呈多面形的胆固醇 混合结石。继发于胆道感染的结石的外层 带有胆红素钙沉着。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是 指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的 结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆 管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆 管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结 石不仅是常见病，更重要的是由此引起的 严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要 原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂， 与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素 有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆 管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管 内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝 内胆管结石患者的症状一般不很典型，在 病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上 腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化 脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。 肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患 者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝 穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝 内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩 张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石 也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆 汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并 发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆 管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延 不愈。 二、肝内胆管结石的症状 肝内胆管结石的症状相对较多， 分三种情况表现： 1、合并肝外胆管结石表现：常表 现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄 疸。有些患者在非急性炎症期可无明 显症状，或仅有不同程度的右上腹隐 痛，偶有不规则的发热或轻、中度黄 疸，消化不良等症状。 2、不合并肝外胆管结石表现：其 临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其 余与急性胆管炎相似。严重者亦可发 生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感 染性休克或神志障碍等重症急性胆管 炎的表现。急性炎症控制后，亦常遗 留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩 背放散痛等慢性胆管炎症的表现。 3、腹部体征：非急性肝胆管梗阻、 感染的肝内胆管结石患者，多无明显 的腹部体征。部分患者可有肝区叩击 痛或肝大。肝内胆管急性梗阻并感染 患者，多可扪及右上腹及右肋缘下明 显压痛、肌紧张或肝大。 三、治疗 如今，随着医疗水平的不断提高，手 术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临 床上被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外 胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治 疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底 取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、 结石重新形成等。目前，治疗肝内胆管结 石主要采取以手术为主的综合治疗方法： （1）中医治疗 再手术和其他治疗的同时，患者可 配合针灸，服用“苗寨石清方”，促进结 石的排出。 “苗寨石清方” 根据肝内胆管 结石的症状特 点，方中主用强 效“溶石”的苗 地药材，药材均 源自黔东南天 然药库雷公山，采用饮片水煎内服， 即有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血 等功效，强效溶酸、化石、排石，不 伤肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高 效，对身体无任何副作用，且在排清 结石的同时，亦平衡血液酸碱度，中 和患者的酸性体质，从而标本兼治肝 内胆管结石。 （2）手术治疗 目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻 和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使 胆汁的排出畅通。手术的方法主要有： ① 位胆管切开取石； ② 胆肠内引流； ③ 消除肝内感染性病灶。 （3）手术治疗危害 传统手术治疗：医学上对于肝内胆管 结石的治疗十分极端，要么尽量熬着，要 么直接切除肝胆，让病人望而却步。而切 除肝胆对身体的危害极大！ 体外震波碎石：随着医学技术的不断发展， 风靡一时的体外碎石，让很多肝内胆管结 石患者欣喜若狂。但是，经临床证明，体 外碎石的危险性极高，稍不慎，就会造成 碎石堵塞胆管，落入食道等诸多严重后果。 四、病因病理 （1）病因 肝内胆管结石发病原因与胆道的细 菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感 染导致结石形成的首要因素，感染的原因 常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管 炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的 胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是 来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌 氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生 的 B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产 生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆 红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞 留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在 胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉 积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性 狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压 力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结 石的形成。此外，胆汁中的粘蛋白、酸性 粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性 渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、 胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。 （2）病理生理 左右肝管汇合形成肝总管。右肝内 胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝 内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝 内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管 狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右 前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结 石堆积。正常胆道在 PTC、ERCP 时直径 0.7～1.0cm，管径<0.06cm 考虑硬化性胆 管炎，管径>1.0cm考虑胆道梗阻，病因为 胆管结石、肿瘤、乳头良性狭窄等。肝内 胆管轻度狭窄指胆管最大直径超过最小 直径 1倍以下。重度狭窄指胆管最大直径 超过最小直径 1倍以上。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石， 由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可 为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右 肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩 张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧 肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝 门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内 胆管结石并无胆管狭窄。 五、并发症 肝内胆管结石病的主要病理改变是 胆道梗阻和感染;由于肝胆管系统与肝脏 实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴 有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝 细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主 要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性 期并发症和慢性期并发症。 ① 急性期并发症 肝内胆管结石病的急性期并发症主 要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源 性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的 诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄 有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且 严重影响手术效果。 ② 慢性期并发症 肝内胆管结石病的慢性期并发症包 括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢 性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管 狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、 门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期 胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆 管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既 增加了手术的困难，也影响手术效果。