外科病人的血糖控制经验

外科病人的血糖控制经验 外科病人的血糖控制经验 基础知识: 胰岛素作用: 抑制餐前、夜间的肝糖产生;抑制脂肪分解、酮体产生。 剂型: 短效胰岛素:主要控制当餐饭后的血糖，起效时间1/2h，高峰1-3h; 中效胰岛素:控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主， 起效2h，高峰4-12h，持续18-24h; 长效:无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素。 大约的估计: 空腹血糖(mmol/L) 尿糖 胰岛素用量 早 中 晚 总量 8.3,11.1 ，， 8 4 4,6 16,18 11.1,12.8 ，，， 8,10 6 6,8 20,24 >13.8 ，，，， 10,12 8 8,10 26,30 临床应用: 最好入院后对有糖尿病的病人监测七点血糖，也可以改成四点，毕竟外科的血糖调整只要急性期控制即可，尿糖也可反映控制情况。 外科手术前比较好又快速的控制方式是三餐前短效胰岛素，睡前中效，或早中餐前短效，晚餐前短效加中效(空腹10mmol/L以下的可以口服控制)。国外常用胰岛素泵，国内由于仪器和护理的困难应用较少。其中三餐前短效主要控制餐後2小时的血糖，睡前用一次中效胰岛素以控制夜间及早餐血糖。血糖控制:空腹在8,10mmol/L比较安全。注意身边必备小点心～ 手术当天，停用糖尿病药物(留意药物半衰期)，入手术室后每1h监测血糖，控制不佳给予短效胰岛素，术中给予GIK混合液,人体糖类摄取量每日150-200g(糖尿病的病人并非不能补糖，提高糖的有效利用是关键)，液体每日2000-3000ml，注意补充钾盐。 手术后病人先采用GIK调整，血糖最好保持在8-14mmol/L范围，宁略高勿低，血糖控制好才转换为糖尿病药物应用。需要营养支持的糖尿病病人脂肪乳并非绝对禁忌，注意胰岛素的补充和电解质的平衡。外科病人注意伤口。 围手术期血糖的波动重在调节(监测,用药,调节,再监测)，规律是死的，人是活的。 最后:入院的较重的糖尿病病人先请内分泌科会诊，听好会诊意见(自己长见识)，简单情况自己处理，不肯定的一定要请示。 常规肠道手术的术前准备: 我们通常于术前3天开始行肠道准备，方案为:1.流质饮食;2.甲硝唑片、土霉素、链霉素各0.5g，tid;3.术前1天口服硫酸镁30g导泻;4.结直肠手术的病人还常规于术前1天16:00，术晨5:00各灌肠1次;5.备皮、抗生素、麻醉药皮试。 胃肠道手术术后饮食方案: 1.禁食水阶段(术后当日- ) 术后早期由于手术的创伤和刺激，胃肠吻合口产生炎症、充血、水肿，胃肠功能暂时处于抑制状态，所以需绝对禁食。禁食期间依靠全肠外营养(TPN)供应机体所需能量及电解质。 2.流质饮食阶段(术后3-5天- ) 患者已排气有饥饿感者,可酌情拔除胃管，改为流质饮食。首日可给少量饮水，每次不超过30ml，如无不良反应，次日可进易消化高热量的流质饮食, 如米汤、菜汤、鸡蛋汤、藕粉、过箩肉汤或排骨汤及肠内营养制剂等，每次进食量应在50-100ml, 5,6次/天，第3天可加量至100-200ml，5-6次/天，以免胃肠负担过重。不足的营养由静脉补充。主张少食多餐。 3.半流质饮食阶段(术后6-8天- ) 胃肠手术后病人进流食3-4天后，如无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况，则改为半流质饮食。饮食重质不重量，可食鸡蛋羹等易消化食物并逐渐加量。禁食生、冷及刺激性食物。少量多餐,以不引起饱胀不适为度。 4.软食及普食阶段(术后2-3周- ) 病人经过半流质饮食的适应过程，如无不良反应，方改为软食。再经1-2周时间病人自觉良好，方可进正常饮食。但不宜吃生冷、油煎、酸辣等刺激性食品或粘食品及易胀气食物。饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物为宜。 注:以上为一般情况下饮食指导，根据手术的不同及患者病情的差异而调整。 近期再次剖腹术的围手术期处理 一 糖尿病病人 糖尿病是一组以血中葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。其发病原因和机理尚不清楚，•但公认的是由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和(或)胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，•手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。 (一)糖尿病的诊断 1.糖尿病的诊断标准 根据世界卫生组织对糖尿病的诊断标准，符合下述条件之一者，•即可诊为糖尿病:?有糖尿病症状，空腹血浆葡萄糖(血糖)?7.84mmol/L或随机测血糖?11.2mmol/L，不必做糖耐量试验;?不论有无糖尿病症状，•反复测空腹血糖?7.84mmo 症状，口服75g葡萄糖后1h和2h血糖均?11.2mmol/L;若空腹血糖,l/L;?有无糖尿病 7.84mmol/L，口服葡萄糖75g后，2h血糖?7.84mmol/L或,11.2mmol/L者称糖耐量(IGT)异常，IGT异常者仅小部分转为糖尿病。 2.糖尿病的分型 原发性糖尿病分为胰岛素依赖性糖尿病(?型)和非胰岛素依赖性糖尿病(?型)。•前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。临床上90%以上糖尿病为?型。 (二)合并糖尿病再手术病人的特点 1.糖尿病与腹部外科再剖腹术的关系 近期再剖腹术的许多病例是由于病人患糖尿病或隐性糖尿病，•前次手术前准备不足或围手术期处理欠妥引起感染等并发症所致。约有20%,30%的病人不知道患糖尿病(即使有症状)，极易造成漏诊，•尤其重症急腹症行全身麻醉和大手术时，给手术和术后恢复造成很大麻烦。再手术病人机体处于应激状态，•肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，•代谢紊乱也相应增加。糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。•同时也易发生 这因素反过来促使糖尿病加重。 低血糖和体液丢失及电解质紊乱， 2.抵抗力降低 由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，•一旦发生感染，由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，感染也较难控制。 3.合并心脑血管疾病发生率较高 糖尿病合并心脑血管疾病明显高于一般人，使病情进一步复杂化和处理困难，•且在应激状态下易发生心肌梗死或心力衰竭。 (三)糖尿病人的术前准备 糖尿病人手术前应有一定的准备时间，以了解糖尿病控制的情况和心血管病变程度以及有无其它并存病的问题。•其病情的严重程度主要根据症状、空腹血糖浓度、尿糖及是否有酮症酸中毒及肾脏受累等综合判断。一般将糖尿病的病情分为三级。第一级:?型，单 纯控制饮食或口服降糖药物即能控制;第二级:?型，每日需胰岛素400u以下;第三级:?型，•每日胰岛素用量超过400u或?型。还有人将其分为轻重两型:症状不明显，通过控制饮食或间断用降糖药物即可控制症状，血糖,16.7mmol/L，尿糖不超过，，，;重型:症状明显，•单纯饮食控制不能缓解，•需用降糖药物或胰岛素治疗，•空腹血糖?•16.7mmol/L，尿糖，，，者。 术前准备除一般的常规实验室检查外，尚应有完整的病历资料，包括血糖、心血管功能，有无并发症如神经病、•视网膜病、植物神经病或肾小球病变等。注意寻找感染灶，尤其一些隐性感染。接受口服降糖药物或长效胰岛素治疗病人，•要停用或改用普通岛素以便调整胰岛素用量。一般视空腹血糖和尿糖程度而异，血糖?16.7mmol/L，尿糖，，，,，，，，，•术前皮下注射胰岛素18,24u/d;血糖,16.7mmol/L，尿糖在，，，以下者，用量为8,16u/d。对老年病人，术前不应长期禁食，术日晨测血糖，并用胰岛素全日量的1/2皮下注射，上午手术者可静滴葡萄糖代替早餐。急诊病人强调短时间内常规检查尿糖和酮体，情况许可查血糖、电解质、血气分析和肾功能，避免漏诊。若病人尿糖阳性，血糖?8.25mmol/L，•即可考虑患此病并给予处理。对并发酸中毒者最好待纠正后再剖腹术，但当等待手术有生命危险时，则应在手术过程中处理酮症酸中毒。 经过积极术前准备，应达到以下标准:糖尿病症状得到控制，空腹血糖8.3,11.1mmol/L，尿酮体阴性，尿糖，,，，之间，既不因胰岛素过多而发生低血糖，也不因胰岛素过少而发生酸中毒。 (四)术中处理 对糖尿控制得很好的病人，手术中主要危险是可能诱发低血糖，特别是禁食较长的老 对?型病人，将普年人。•同时还应避免术中输糖过多导致的血糖血高。术中具体做法是: 通胰岛素和葡萄糖分别静滴。生理盐水500ml加入普通胰岛素50u，即胰岛素浓度为1u/10ml。开始胰岛素以1u/h滴注，5%葡萄糖100ml/h(5g/h)的速度滴注，术中每2,3h测定一次血糖，使血糖水平维持在8.3,13.9mmol/L，可选择平衡液及胶体液补充术中液体的需要。•?型病人可将胰岛素•10u•加入•5%•葡萄糖溶液1000ml静滴或采用普通胰岛素和葡萄糖分别静滴法。若术后血糖?13.9mmol/L，应另给胰岛素10u皮下注射，并在以后的滴注液中将普通胰岛素增至16u。若出现持续性高血糖或血糖水平升高，则重复上述方法，且在以后的每个滴注液中将胰岛素增至20u。 (五)术后处理 腹部手术后在多数病人不能立即进食且需静脉补充葡萄糖150,200g/d。由于麻醉和手术创伤等，使血糖水平升高，•因此要用胰岛素控制血糖。否则，术后易并发感染、胃肠吻合口瘘、切口裂开和糖尿病本身的一些并发症。•术后胰岛素应单独静滴，以生理盐水500ml加胰岛素50u滴注，其余全部液体应含葡萄糖。同时要注意补充氯化钠和氯化钾，每2,3h测定血糖1次，根据血糖调整胰岛素滴速，控制血糖在8.3,13.9mmol/L。?型病人在恢复正常进食后可给予口服降糖药物，少数病人需永久使用胰岛素。 (六)糖尿病人的特殊并发症 主要包括低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(HNC)、低钠血症和感染。 1.低血糖 低血糖是最危险的并发症。在外科疾病并发糖尿病的管理上，最重要的就是防止低血糖的发生。•低血糖在麻醉中发作几乎不出现任何症状，所以特别危险，这种病人因手术后没有完全苏醒不易被发现。实际上，•只有在术中定时测定血糖方能发现低血糖。因此，在术前准备时，禁食时间不宜过长，使用胰岛素使血糖维持在理想范围。 2.酮症酸中毒 糖尿病人出现外科急腹症时最易导致酮症酸中毒、失水甚至死亡，•而且许多?型病人经常在合并急腹症如胃肠吻合口瘘、胆瘘等才第一次表现出来。处理以液体和胰岛素疗法为主。在液体、•电解质酸碱平衡紊乱初步纠正后即可再手术，企图完全纠正酮 症而延迟手术是不宜的。因为外科急症不予处理，进一步发展将导致代谢情况迅速恶化。 (1)一般处理:详细作好病程记录和治疗检验结果。血糖每1,2h测定1次，电解质、pH值每2h记录1次。当血糖稳定在13.9mmol/L以下时，每3h测定1次。 (2)补液:?生理盐水100ml/h，共1,2h;?血压正常开始排尿时，用0.45%氯化钠溶液250,400ml/h。•若酸中毒轻而无低血压，则液体开始时即用0.45%氯化钠液;?在12,18h内补充总液量3000,10000mol。 小剂量胰岛素静滴为首选，最初量0.1u/(kg?h)，即在生理盐水1000ml加入胰(3)胰岛素: 岛素100u，以6,10u/h速度静滴。若2h血糖水平无好转，则胰岛素滴速加倍。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素减至1,2u/h，并开始滴注含5%葡萄糖的0.45%氯化钠溶液，滴速150ml/h。在条件较差的医疗单位，可用胰岛素间歇肌注疗法，负荷量20u，随后5,10u/h。•当血糖低于16.6mmol/L时，改为5,10u/1,2h，同时按上述方法补液。 (4)补钾:若已知最初的血钾水平低，在开始排尿时，早期即补氯化钾，一般每1000ml液体加氯化钾2,3g。•若病人清醒无呕吐，以口服补钾最安全。充分补钾2,3d后血清钾仍不上升，提示有镁缺乏之可能，应试行补镁，可用10%•硫酸镁肌注或天冬氨酸钾镁滴注。 (5)补磷:不常规使用。当血磷,0.32mmol/L，可口服补充磷酸盐2,2.5g/d，使血磷水平增至0.64mmol/L左右，•补磷过程中注意防止发生低钙血症。 纠正酸中毒:血pH值,7.1可用5%碳酸氢钠150ml加在生理盐水中滴注;若pH值,7.1，•除非病人有持续性高乳酸酸中毒，否则不给碳酸氢钠。 (7)并发症的处理:常因使用胰岛素后血糖下降过速引起脑水肿。临床出现脑水肿时应予脱水。对急性肾衰、心血管等并发症分别给予相应处理。 对症处理:若病人有急性胃扩张，剧烈呕吐，应使用胃肠减压。失水病人用肝素500u/12h皮下注射，可预防血栓性静脉炎和肺栓塞。有感染症状者注意寻找感染灶，选用有效抗生素，避免持续导尿。 3.高渗性非酮症性昏迷 近年来在腹部外科病人中可遇到，有人认为是一种发生率正在增高的医源性疾病，病死率达30%,50%，其特征是严重高血糖、高渗透压，严重失水，酸中毒轻，无或仅有轻微酮体。大多数病人为中年或老年。见于过去未诊断的糖尿病、急慢性胰腺炎、胰腺切除术后、，型糖尿病、β细胞瘤摘除术后，•住院病人的营养疗法和滴注葡萄糖亦是重要原因。临床表现为多尿、烦渴，但老年人可能不明显，常易漏诊。血糖水平常在33.3,111.2mmol/L•间，•血浆参透压超过33mOsm/L。治疗时多需要生理盐水稳定血压，随之用0.45%氯化钠溶液，胰岛素用法同酮症酸中毒，注意心衰和肾衰的发生。许多病人死于革兰阴性杆菌感染，应选用有效抗生素。 【原创】二 心脏疾患病人 接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。•这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。•在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、•心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、•高血压病的术前准备和术后处理将有另节论述。 (一)术前估计 前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、•有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右 心压力、•心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。•会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、•心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。•临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。 表2-1 心脏功能分级 级制 特征 ???????????????????????????????????? 1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状 2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛 3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛 4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重 ???????????????????????????????????? 心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。 作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。 表2-2 术前预测危险指数 ??????????????????????????? 因 素 分数 ??????????????????????????? 第三心音奔马律或颈静脉怒张 11 6个月内的心肌梗死 10 1分钟室性早搏,5次 7 术前心电图示心律失常 7 年龄,60岁 5 急症手术 4 胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3 严重的主动脉瓣狭窄 3 一般内科实验室检查不正常 3 ?PaO2,8.0kPa或PaCO2,6.7kPa ?K+,3.0mmol/L，或HCO3-,20mmol/L ?BUN,17.85mmol/L或Cr,265μmol/L ?ALP异常，有慢性肝病体征或因心脏病以外的原因 长期卧床 ??????????????????????????? ?级:0,5分，?级:6,12分，?级:13,25分，?级:26分或更多 ?级者危险性很小，?级者危险性增加5%，?级者非致命性心脏合并症上升为22%，?级者非致命心脏合并症为22%，•另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。 (二)术前准备 术前除一般准备外，尚需针对所患心脏疾病进行特殊准备。 (1)治疗心力衰竭时要注意以下两点:?足量补钾，可能时术前停用利尿剂2,3d;?预防洋地黄中毒。•减少强心药物与麻醉药之间的相互加强干扰作用，最好在术前24,48h停用，以便术中根据情况使用。 (2)长期应用β受体阻滞剂如心得安等药物，若突然停用可使原来药物降低了的心肌耗氧量骤增，加重或诱发心绞痛、心梗或心律失常，故应服至手术当日，术后应早再给药。 (3)心律失常的手术前准备见本节第三部分。 (4)高血压病的术前准备见本节第四部分。 (5)瓣膜性心脏病人面临着潜在危险的心衰、感染、心动过速和栓塞，对较大手术耐受力降低，术前应预以控制，努力纠正心衰。对应用抗凝药物者在术前2,9d暂停使用，并能使凝血酶原时间矫正到正常值20%以内。 应用抗生素预防上呼吸道感染。 (三)术中处理 无论是急症或择期腹部手术，最好在心电监护下进行手术，并与内科、麻醉科医师协同监护，以便能得到及时治疗，•以安全度过手术，充分止痛，给氧，输液量不宜过快过多。 (四)术后处理 由于原有心脏疾病和腹部病变，加上麻醉、再剖腹术创伤、出血、低血压、补液不当及水电失衡等，•可引起病情突然变化。因此，术后应继续用心电临护，严格记录出入量。要防止病人麻醉苏醒后躁动。•镇静剂应选用有扩冠作用的吗啡或罂粟碱，在容量足够的前提下用硝酸甘油持续静滴。术后可根据血生化检查结果，调节输液质量和速度。术后充分供氧，•保持呼吸道通畅，肥胖病人应采用斜坡卧位，以免发生呼吸受限。营养和应用抗生素抗感染同样不容忽视。 (五)术后常见的并发症 1.心律失常 术后常见有窦性心动过速。首先查明发生的原因，如手术创伤、发热、疼痛、低血容量、•低血钾等给予对症处理。如能控制术后心率在80,100次/min即可，一般房性心律失常可用异搏定，室上性心动过速可用洋地黄，室性心律失常可先用利多卡因或慢心律，还应注意血钾是否偏低。 2.心力衰竭 多见于原有心脏病病人，术后易发生低排血量综合征。如果出现心律增快，能除外发热、低血容量等因素、伴脉压缩小、尿少并可能听到第三心音，提示心力衰竭。心衰以左心衰为主，右心衰较少并出现较晚。除上述表现外，•病人可有严重的呼吸困难，烦躁不安、双肺湿性罗音、大量粉红色泡沫样痰等。若不及时处理，短时间内可死亡。处理时，•应立即:?停止快速输液;?取坐位，双下肢垂于床下;?注射强利尿药如速尿20,40mg;?高压高流量给氧加酒精湿化，•给氧量6,8L/min;?镇静:用唛啶100mg肌注或吗啡10mg皮下注射;?上述治疗无效时，可用硝普钠或酚妥拉明静滴，前者剂量8,400μg/min，后者0.1,2mg/min注意防止低血压;?快速洋地黄制剂0.2,0.4mg静注，加强心肌收缩力。•心衰一旦控制，不需用强心药维持，亦不需长期控制水盐摄入。 三 心律失常的围手术期处理 心律失常是最常见的心脏疾病之一。病人多是长期患病，由于长期的心脏病损及治疗药物的影响，•造成的全身多脏器的损害，使病人对手术的耐受力减低，术中及术后容易发生并发症。如何对其进行围手术期处理，是手术成败的关键。 (一)心律失常的发生率和手术危险性 在围手术期，心律失常的总发生率为18%,84%。非心脏疾患的病人，心律失常的发生率为16%，需治疗的严重心律失常为0.7%。而有心脏病史者32%发生心律失常，严重心律失 常率占3%。在心律失常中，室性心动过速、室扑、室颤及完全性房室传导阻滞被认为是致命性的。快速性房颤、阵发性室上性心动过速、•病窦综合征并伴有明显的血流动力学障碍及心功能不全者手术是禁忌的。 (二)术前常用检查及临床意义 下述的检查方法应在前次手术前进行。再剖腹术病人合并心律失常的诊断多在前次手术前已经明确，•主要应考虑合并心律失常的治疗。由于再手术的连续打击，有些病人也可诱发心律失常。 1.一般检查 根据病人的心脏情况及手术大小，详细询问病史，如胸闷、心悸、呼吸困难、•心前区疼痛及浮肿等病史;既往史要注意有无冠心病、高血压病、糖尿病及心律失常史。询问用药情况，•特别是洋地黄类药物及抗心律失常药物的用药剂量、持续时间。进行仔细的体格体检，血常规、尿常规、血糖、电解质及肝、肾功能等实验室检查应列为常规。拍胸部X片、心电图及肺功能检查。静息心电图是筛选心律失常的最简便的方法，常常发现一些有临床意义的心律失常和心脏缺血性改变。 2.特殊检查 如经一般检查发现一些诊断线索而又不能确诊时，可做如下检查以明确诊断或请专科医师协助诊断。 (1)运动负荷心电图:作为冠心病的筛选很有价值。进行运动负荷时，心律失常发生率可增加。在没有心脏病的老人中，由于运动负荷可出现4%的无症状性室性早搏，但猝死率不增加，对手术无影响。•然而有器质性心脏病的心律失常可使后果恶化。运动负荷试验阳性提示冠心病的存在，应引起术者的警惕，注意术中监护和术前、术后的处理。 (2)动态心电图(Holter):本检查可发现阵发性心律失常及无症状心肌缺血。对心脏病及心 。 律失常的诊断有价值 (3)超声心动图检查:该检查可观察心脏的大小、形态及结构，对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病具有诊断价值，对确定诊断及治疗方案、帮助判断预后均有价值。 (三)诱发因素 1.缺氧和二氧化碳潴留 这是手术后发生心律失常最常见的原因之一。术后造成缺氧和二氧化碳潴留的原因主要有:?吸入氧气浓度偏低;?肺部感染、气道不畅、支气管痉挛等肺部疾患;?贫血或血液成分过稀;?心排出量降低等。 2.血压波动 血压升高可增加心脏负担，易发生室性心律失常;低血压时可由于组织灌流不足，产生代谢性酸中毒，内源性儿茶酚胺增高，在心肌缺氧的基础上，造成心律失常。 3.电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症、低血镁、酸中毒等，使病人的心肌应激性增强，诱发心律失常。 4.其它因素 与腹部外科有关的主要有手术创伤和原有心脏疾患长期服用洋地黄等药物的影响。低温也可使心脏的传导速度受影响，心脏的应激性恢复不均匀发生心律失常。这正是再剖腹术后病人的保暖的原因所在。 (四)常见心律失常及处理 处理原则:临床上对心律失常治疗决定与否，主要取决于?该心律失常对血流动力学的扰乱程度;•?心律失常的发生和持续时间;?心脏病变的严重程度。需紧急处理的心律失常是那些严重心血管病变、•心功能不全和对血流动力学有严重影响的病变。 1.室性早搏 常见，可因情绪激动、精神紧张、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素诱发。外科手术病人术前紧张、焦虑、•忧愁等可出现，而非心脏病所致。但临床上以缺血性心脏病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等为常见。根据室早的频度、•类型不同而临床症状不同。频发性、多源性室早临床症状多较明显，病人可有心悸、胸闷、头晕等症状。依据心电图可明确诊断;•频发室早(,6次/min)或成对、多源性、R-on-T等或由运动负荷所致频度增加时，有导致室速、室颤的可能‎‎，这种心律失常是危险性的，应积极给予处理，必要时可请专科医师会 诊协助处理，术前应进行基础疾病和原因的检查，给予适当的治疗，•此时手术除非万不得已应延期进行。 2.阵发性室上性心动过速 常见无器质性心脏病病人。器质性心脏病有风心病、冠心病、高心病、甲亢性心脏病、•心肌病及预激综合征(WPW)病人。临床上以突然发作与突然终止为特征，心率常在160,220次/min，心律规整，病人有胸闷、•心慌、头晕，发作时间较长者血压可下降，有基础心脏病者可诱发心力衰竭或心绞痛发作，•治疗方法有:?刺激迷走神 再用力作呼气动作;刺激咽后壁使之恶心、作呕，颈动脉窦刺激法，经法如吸气后屏气， 压迫眼球法;•?药物可选用:维拉帕米、普罗帕酮、,TP及乙胺碘呋酮等。非器质性心脏病者转复窦性心律后方可考虑手术，而器质性心脏病者应针对病因进行治疗。 3.室性心动过速 指频率?100次/min的伴有至少连续3个以上的室性早搏，多见于器质性心脏病病人，•亦可发生于健康人、非器质性心脏病者，属低度危险，预后良好，一般可耐受手术，•而器质性心脏病者或伴有左室功能低下的病人多不能耐受手术创伤，需经内科系统治疗后，方可决定是否手术治疗。如决定手术，术中应加强监护，术前积极治疗及术后妥善处理，否则可发生致命性的心律失常。 4.心房纤颤 据统计60岁以上老年病人，可见1%发生房颤，器质性心脏病人多见于风心病二尖瓣病变、冠心病、心肌病、甲亢等。有引起心房内血栓和因血栓脱落引起栓塞的可能。心房内血栓的诊断可依据超声心动图检查，以食管超声法为最好。房颤病人每年有4%,6%发生动脉栓塞的可能，常需抗凝治疗，但抗凝治疗的病人术中、术后出血量增加，•故术前需停用抗凝剂，维生素,有对抗华法令的作用，必要时可给予维生素K，防止术中术后出血。如心室率,100次/min的房颤，•如心功能正常，一般可耐受手术，否则应行纠正房颤和待心功能恢复后方可手术，常用药物可给予西地兰及β受体阻滞剂。 5.心动过缓性心律失常 许多老年人即使没有心脏病基础，也可出现窦性心动过缓。如心率,50次/min，•不伴有因心动过缓所致的头晕、黑蒙、乏力等症状，一般可耐受手术。服用地戈辛、β受体阻滞剂和其它抗心律失常药物可导致心动过缓。若为药物所致，应停药观察，必要时可用阿托品、654-2以提高窦性心率。病窦综合征和房室传导阻滞多见于器质性心脏病病人。，?房室传导阻滞一般不需处理。病窦综合征和??以上的房室传导阻滞，如伴有黑蒙、晕厥等，•常需药物治疗或安置心脏起搏器，择期手术经以上治疗后方可决定，急症手术可安置临时心脏起搏器，要了解起搏器的类型和功能，•术中使用电刀时，有可能引起起搏器程序改变或起搏失灵，有必要请专业医师术中监护，以监测起搏器功能。 (四)术前用药的影响 术前为了治疗心律失常、控制心衰，常用的一些药物对手术和麻醉有一定影响。特别是老年人血清白蛋白低，•增加单一抗心律失常药物时，其药理作用易出现。如心得安、利多卡因其血浆清除率不依赖于单一药物的血浆浓度时，易出现副作用。抗心律失常药物，由于分布容积变化则排出的半衰期也随之变化。半衰期延长时，体内药物储积增加，易发生中毒。•因肝、肾生理机能下降或合并肝、肾疾患者，抗心律失常药物的清除率也随之下降。如地戈辛、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、•氨酰心安等水溶性β受体阻滞剂从肾脏排出的药物清除率下降，由于肝代谢机能低下，如利多卡因、•心得安等脂溶性β受体阻滞剂的清除率亦下降。 (五)术中和术后监测 1.术中监测 根据手术的种类、范围及心脏情况术中给予必要的监护。心电监测已被普遍采用，特别对于心律失常、•心肌缺血的监测很有价值。心律失常是麻醉、术中较常见的严重问题，特别是在心功能差者及术前有心律失常史者，•麻醉中出现心律失常往往是由于麻醉浅、心肌缺氧及二氧化碳潴留，或手术刺激所致。心律失常影响心排血量，•低血压下增加心肌耗氧量及降低冠状动脉血流量，严重者可危及病人生命。手术过程中如出现窦性心动 过速或偶发室性早搏，•一般不需要处理。如多发、多源性早搏或短暂室速则应立即给予利多卡因50,100mg静注及2,4mg/min静滴。对内脏的牵拉要柔和，以免过度刺激迷走神经引起心动过缓而发生心脏骤停。心动过缓时可给予阿托品1mg静注。•如发生房室传导阻滞，•则可用异丙肾上腺素1mg稀释于500ml液体中静滴。药物治疗无效时，应考虑安装静脉临时起搏器。对高危病人，应备用电除颤器，一旦发生室颤，应进行同步电除颤。 2.术后处理 术后要进行严密监测，术前有心脏病和心律失常者更应进行心电监护。术后发生心律失常应考虑有无缺氧、低血钾及酸碱平衡失调等因素，•如术前应用了洋地黄或抗心律失常药物应考虑有无洋地黄过量或抗心律失常药物的致心律失常作用。常见的心律失常有窦性心动过速、室性早搏、房性早搏及房颤等。注意防治诱发性因素。在药物的选择中，•要注意药物对心肌的抑制作用。洋地黄中毒所致的室性早搏、室速用利多卡因或苯妥英钠，要注意补充钾盐。室上性、•快速性心律失常应首选西地兰0.4mg静注，亦可用异搏定5mg静注。快速性室性心律失常首剂利多卡因50,100mg静注，继之以2,4mg/min速度滴注，心动过缓性室上性心律失常可静脉注射阿托品0.5,1.0mg，酌情间断重复应用。•过缓的室性心律及??房室传导阻滞可静滴异丙肾上腺素0.5,2.0μg/min，必要时请专科医师安装临时或永久心脏起搏器。室颤及药物不能控制的室速，应选直流电体外除颤。预激综合征合并房颤忌用西地兰，可选用心律平75,105mg或乙胺碘呋酮150,300mg静注，也可选用同步直流电复律。 七 肝脏疾患病人 肝脏具有十分复杂的生理功能，是人体各种有机物质的代谢中心，又是胆汁分泌的唯一场所，同时还有解毒、•贮存和免疫等重要作用。肝脏疾患病人多伴有不同程度的肝功能不全，手术后也易产生一些与肝功能不全有关的致命并发症。•此类病人接受手术治疗一般有以下几种情况:?发生与肝脏病变无关的外科疾病，如肝硬变病人发生急腹症或肿瘤;•?肝脏病本身的并发症需手术治疗，如肝硬变并发食管静脉曲张破裂出血;?肝脏的外科疾病发展到肝功能受到影响，•如巨大多发性肝囊肿、肝癌或肝血管瘤;?肝外胆管病变、继发性梗阻性黄疸或毛细胆管性肝炎，造成肝功能损害，•需手术去除病变或缓解黄疸。发生再剖腹术时的情况与上述相同。 (一)肝功能检查和术前估计 肝功能指标变化对肝脏损害病人具有极其重要的床意义。肝脏具有多种生理功能及强大储备与代偿能力。•虽然目前肝功能试验已多达数百种，但仍不能完全准确地反映肝脏疾病的实际情况。肝功能检查正常，•并不能完全着肝脏无病变或代偿能力尚好。但肝功能检查异常，却反映肝脏有损害及代偿能力差。肝功能越差，肝脏损害越严重。根据临床和实验室检查，从外科角度选择有关检查，对估计病情和判断预后具有重要的临床意义。 血浆白蛋白主要由肝脏合成，正常约为38,50g/L，血清白蛋白水平能较准确地反应肝脏慢性损害的程度和病情的进展。凝血酶原时间延长，不但提示肝功能不全，而且手术时出血倾向较大。血清转氨酶升高提示肝细胞有缺氧坏死，碱性磷酸酶、转肽酶等对了解肝脏功能亦有帮助。 通常，术前衡量肝脏代偿状态的可靠指标为:?血浆蛋白水平;?凝血酶原时间;?血清胆红素;?有无腹水。•上述指标若有异常，提示对手术耐受性差。实验表明，较安全的术前最低指标为?血浆白蛋白不低于30g/L;?凝血酶原时间不少于正常50%;?血清胆红素不高于25.6μmol/L;?少量腹水或无腹水。•同时对肝功能检查还应结合临床表现及其它有关检查如超声波、CT、血管造影、肝脏闪烁扫描等特殊检查结果。根据拟行手术大小，在考虑病人心、肺、肾功能情况下，•加以综合分析判断。 (二)术前准备 肝组织具有强大的再生能力，若病人术前能得到充分的治疗，使受损的细胞得以修复，既使肝功能不能恢复正常，•也可达到功能性代偿，手术安全性亦大。前次手术前要有足够的准备，尤其对肝功能损害较严重，•或濒于失代偿者应精心准备;对急症病人，在病情允许的情况下，亦应尽可能术前准备完善，并力求术式简单。 1.提高血浆白蛋白水平 对血浆白蛋白低于30g/L，应多次输入血浆或白蛋白。如有贫血，可少量多次输血，争取血红蛋白升至100g/L以上。 2.补充维生素 大量补充维生素,和,，可改善病人的糖、氨基酸代谢，改善凝血机制。如病人有梗阻性黄疸，•应静注射维行素,。 3.改善凝血机制 对凝血酶原时间延长的病人，•除经胃肠道外途径给予维生素,增强纤维蛋白原在肝细胞内的合成外，还应输入凝血酶原复合物或新鲜血浆，也可输入纤维蛋白制品，同时应备有足够量的鲜血。 4.腹水和水肿 限制水钠摄入，输入血浆及白蛋白。应用利尿剂减少腹水的程度是有限的。•对大量腹水影响呼吸者可小心试行穿刺放腹水，每次不超3000ml。 5.增加热卡摄入 进食高蛋白、高热量和***生素饮食。对较大或较为复杂的手术，可考虑使用完全胃肠道外营养，•并在配方中增加支链氨基酸的比例。 6.手术前应用抗生素 术前2,3d开始应用抗生素，一般首选对肝脏损害较小的青霉素、氨基糖甙类抗生素和甲硝唑，或三者联合用药。 肝脏损害同时伴有内分泌紊乱和心血管、肺、肾疾病者，术前要积极处理，尽量设法纠正。对梗阻性黄疸病人，•血清胆红素超过17.1μmol/L，可行经皮经肝穿刺胆管置管引流;若梗阻部位在胆总管下端，可考虑先行胆囊造口术，以求短期内减黄和改善肝脏功能。 也可单用抗胆碱药，镇静剂可选安定肌术前用药一般情况下可选用短效巴比妥类或吗啡， 注，•避免应用唛啶和异丙嗪。麻醉宜选择持续硬膜外麻醉或正常剂量氯胺酮、安定及普鲁卡因的静脉复合麻醉。 (三)术后处理 除一般病人的处理措施外，主要是预防和处理因肝功能不全引起的特殊并发症。 1.肝功能衰竭 由于手术的打击，术中失血、低血压及缺氧、术后感染等因素，使术后肝脏功能恶化，导致肝衰。术后2,3d出现黄疸或原有的黄疸程度加深。若有胆管引流，或发现胆汁稀薄、色淡，即使引流量很多，黄疸反而加重;•也可表现为引流的胆汁量逐渐减少，甚至无胆汁流出。血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶等均增高。病人多有意识障碍、嗜睡，•进而发展为昏迷，常伴有其它器官衰竭，预后不良。术后除加强各种药物护肝、维持水电平衡、补充血容量、•保持血压稳定外，预防和控制感染是重要措施，主要是畅通引流，选用对肝脏无损害或损害轻的有效抗生素。 2.出血 出血多因病人凝血机制障碍及出血倾向所致。因此术中要认真仔细止血，妥善处理渗血，•即使这样手术后仍可继续出血，应注意血压、脉搏和手术区引流情况，及时补充新鲜血液和纤维蛋白原，并给予止血药物;•若表现为上消化道出血，量可以很大，可能系急性胃粘膜病变发生，急诊纤维胃镜检查可以确诊。如有明显的溃疡出血，•可经胃镜局部注射混有肾上腺素的高渗盐水或静脉给予H2受体阻滞剂如雷尼替丁。可由胃管内灌入碱性药物或止血药物。如病人出现广泛出血，•多为DIC所致，较难以挽救。 3.肝肾综合征 肝功能不全病人很易出现肾衰。发生机理尚不明，起病较急，尿量突然减少，早期尿浓缩功能尚好，•一般利尿剂均无明显效果，血管活性药物如阿拉明、多巴胺、酚妥拉明等可能有效。维持有效血容量是必要的。•出现肾衰后预后很差，实际是多器官功能衰竭的后期。 八 老年病人 随着人民生活水平的不断提高和平均寿命的延长，现代外科所涉及的老年病人亦愈来愈多，•但老年人有其独特的生理特点，若术前准备或处理不当，常可发生严重并发症，增加手术病死率。 (一)老年病人的生理特点 (1)机体反应差，临床表现和体征与病理变化不相符，易导致误诊，常贻误手术时机。由于手术时机体状况差，手术侵袭严重，预后不良因素较多。 机体受外 (2)重要器官与细胞功能发生退行性变，免疫力低下，生理系统储备能力差。界刺激而产生的不平衡状态恢复很慢。 (3)合并症多，老年人常伴潜在性或已诊断出的高血压、慢支、肺气肿、冠心病等，有时几种伴发病并存。营养不良、低蛋白血症和贫血及代谢障碍如糖尿病也屡见不鲜。 (4)抗感染能力低，加之动脉硬化，未梢血管易因炎症而闭塞，在并发急腹症时易发生脏器穿孔、坏疽、出血不易自止等，水电解质紊乱、低蛋白血症，毒素吸收或失血引起休克，进一步损害了器官功能，严重影响了手术的耐受性。 (5)个体情况不同，对药物反应的个体差异较大，在治疗过程中应监测各种重要指标和动态变化，随时调整治疗方案。 (二)术前准备 老年人常合并多脏器器官功能不全，使手术危险性增加。临床医师除对老年外科疾病本身有正确认识外，•还要对合并症的存在及程度有充分了解，以便估价病人对手术及麻醉的耐受程度，预测病人术后可能出现的问题。•前次手术为择期手术时应全面了解病人各系统器官功能情况。心电图、胸透、血生化、血糖等检查应列为常规。•急症病人应在短时间 肺梗死发作近期、心肺肾肝的急内检查完毕，以指导治疗和输液。对心肌梗死、脑出血、 性功能不全应列为手术禁忌证;•若并发需再手术的急腹症，应以手术侵袭小、时间短、抢救生命为原则。并在术前估计手术耐受程度，在允许的范围内拟定恰当的术式，•制订术后治疗方案。择期手术的病例对机体影响较小，主要是对合并症的处理，使病人各脏器功能尽量在最佳状态下接受手术。急腹症病人除合并症的存在增加了手术困难外，由于其本身的生理特点，更易发生水电解质酸碱失衡、•中毒性休克和严重感染，术前准备宜以此为重点。 1.合并心血管系统、呼吸系统、代谢障碍疾病的术前准备 详见本节有关内容。 2.水、电解质、酸碱失衡的处理 老年人急腹症或应用胃肠减压、长期禁食等易致失水、低钾血症、低钠血症和酸中毒，且较难纠正。因肾动脉硬化，尿浓缩功能下降，补液时以低张液为宜，钠、钾的补充要在血生化检查指导下进行。•补液速度宜慢，补液中要严密观察，以免发生肺水肿。P、Bp、CVP和尿量是观察输液的主要指标。 3.休克的防治 急腹症病人最常致中毒性休克。及时纠正水、电解质、酸碱失衡，控制感染、•及早去除病灶是预防休克的根本措施。休克一旦发生必须首先纠正失水，及时补足血容量，进行休克监测。发现心功能不全可应用西地兰，充分给氧，使用有效抗生素，必要时可大剂量应用激素改善微循环，增强网状皮内系统功能。同时选择适当手术时机去除病因。 4.控制感染 老年人免疫力低下，在并发急腹症时为预防感染需用抗生素。其副作用在老年人中更常见且较突出。•由于老年人肾排泄功能低下和肝代谢的迟缓，有药物蓄积的倾向，因此给药时应少于正常剂量，为达到短时间内控制感染的目的，可在严密监测下短期内使用大剂量高效抗生素，一般首选药物是丁胺卡那霉素、氨苄青霉素和青霉素等。•大剂量应用青霉素,钾或钠盐时，应提高警惕防止高钾血症和高钠血症。 (三)术后处理 老年人腹部手术后要预防心肺并发症的发生，合理使用止痛剂及尽早拔除各种引流管，控 制术后输液量及速度。•术后管理的重点是: (1)注意手术刚结束时的血压下降。 (2)发现术后再出血，决定是否应行再手术。 (3)注意有无术后血压升高，分析其原因并予治疗。 (4)进行心电监测，及时发现心律失常并究其原因，采取相应的治疗措施。 (5)注意呼吸功能的观察、管理，早期发现呼吸功能不全。 (6)监测尿量，进行肾功能检查，早期发现急性肾功能不全。 (7)输液、输血及抗生素的应用都应有明确指征，注意效果，及时调整。 注意术后营养的补充，必要时应用TPN。 (9)注意手术本身的并发症，力争早期发现及时处理。 脾热的原因与处理 1、感染性并发症:门静脉高压症脾切除术后感染的发生率较高，与患者抵抗力降低、手术创伤大等因素有关。感染部位包括肺脏、尿路、切口、腹水、膈下等。 2、胸腔及膈下积液:由于肝功能损害及凝血机制障碍，手术创面局部刺激，门脉高压症脾切除术后容易出现左膈下积血或积液及左侧胸腔积液。3、门脾静脉血栓形成:血流状态的改变、血管壁损伤和血液成分的改变是血栓形成的基本因素。 4、关于“不明原因”的发热:但确有部分病人，术后虽经各方面的详细检查，仍不能查到真正的发热原因，病人体温多在37.5,38.5度之间。称为“不明原因”的发热或“脾切除热”。这种不明原因的发热可能与脾切除术后脾脏解毒、过滤、分解异性蛋白的作用在短期内尚不能被其它网状内皮系统代替有关。也可能与一些非细菌性炎症或某些隐匿性感染有关。 处理 1、术前应用护肝药物，改善肝功能，最好在肝功能B级以上施行手术;术前需清洁肠道，预防肠道细菌移位。2.术中仔细操作，减少损伤，认真止血，尽量缩短手术时间。3.术中防止胰尾损伤，处理脾蒂时紧靠脾门结扎脾静脉分支，避免集束结扎，尽可能减少对脾静脉的挤压、牵拉，防止脾静脉损伤。4充分的脾床引流，必要时行双管引流，以备术后冲洗。5.术前、术后有效抗生素的应用，选择抗生素时要注意其肝肾毒性。’术后密切观察，及时处理各种并发症。6、及时检查如仔细查体，定期化验，胸部X线摄片、B 超或CT等 肝硬化患者是普外手术中常见的情况，如果围手术期处理不当，直接影响患者的预后和生命。我就把我们临床上常用于处理肝硬化的方法写下，请大家指征～ (1)术前: A、术前检查方面:术前须对患者的心、肝、肾功能进行综合评估,确定能否耐受手术。主要是检查有无食管静脉曲张、凝血酶原时间是否延长。肝硬化患者需术前特殊处理的，肝功能多属Child分级B ,C级，且常常伴有较长时间的梗阻性黄疸,高胆红素血症和内毒素血症，这些直接影响心、肾功能。凝血酶原时间值是预测存活率的最好指标。 B、术前准备方面:术前应将肝功能C级转变为A级或B级。C级肝功能患者禁忌手术,除非并发急性梗阻性化脓性胆管炎。 ?术前1周开始补充葡萄糖,维生素B、C ,复方氨基酸或支链氨基酸,脂肪乳, 葡萄糖输入时加入胰岛素( 糖胰比例为4?1)以增加肝细胞糖原储备。 ?可术前间断输入全血、血浆或清蛋白以提高血浆蛋白水平。 ?有腹水者,在提高血浆胶体渗透压同时可适当利尿,但须及时补充电解质。 ?肝硬化患者常伴有凝血功能障碍。术前常规补充维生素K1 , 肌内注射或静脉滴注20, 40mg/d。术晨再临时使用立止血2U(老年患者慎用),可有效地减少术中出血。 ?另外，对于凝血酶原时间延长者,术前、术中均可使用凝血酶原复合 物。 ?由于患者普遍存在胆道感染,胃肠道淤血,胃肠道黏膜屏障功能减弱,肝脏枯否细胞功能受损,故术后感染机会大。术前预防性使用抗生素及选择性肠道去污亦属必要。主要可针对G-杆菌的抗生素。 ?伴有门静脉高压的患者,其属支压力也偏高,术中容易出血,术前应予相应处理。我们常规 心率下降较大幅度，亦可口服心得安40,160mg术前运用垂体加压素或可利新能使血压、 /d,短期应用可降低门静脉压力,减少胃黏膜灌注。 ?术前安置胃管须是必要的，但应谨慎,切忌暴力,以免造成食管胃底静脉破裂出血或鼻出血。既往有过胆道手术史者腹腔内往往有致密粘连, 多次手术者粘连可呈瘢痕状, 故应尽量避开原切口进腹。术中可用去甲肾上腺素加生理盐水“封闭”瘢痕状粘连以减少出血。 (2)术后: A、术后监测: ?积极的术后监测和治疗也是手术成功的重要环节，其中包括血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。 ?术后如果出现黄疸加深、腹水增多、胆汁引流量过多(>1 500ml/d) 稀薄或过少、有出血倾向时,须高度警惕肝衰竭的发生, 尤其是慢性肝衰竭。 B、术后治疗:术后患者处于应激状态, 体内蛋白分解加速,能量需求剧增, 机体处于负氮平衡, 需要给予双能源支持以保证能量供应。 ?术后常规低流量吸氧2,3d , 提高血氧饱和度有利于保护肝细胞功能。 ?肝功能不全的患者,据文献报道，葡萄糖的输注不宜超过3,315mg/(kg•min),每天葡萄糖供给量应少于180,200g，我们也是严格按照以上实施，效果不错。其余的能量不足部分由脂肪乳剂提供。一般认为,脂肪乳的应用不超过1 g/(kg•d),尽可能24h匀速给予。中链甘油三脂(MCT)具有水解氧化快而彻底, 肝硬化者对长链脂肪乳剂(LCT)的代谢清除率下降,而中、长链甘油三酯(MCT/LCT , MCT?LCT= 1?1)混合乳剂易被氧化,较少沉积在肝脏和脂肪组织中,不依赖肉毒碱转运进入线粒体,易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内肝酶水解以及对免疫系统影响小等优点,故被认为是较理想的能源物质。 可间断使用血浆和清蛋白。精氨酸具有营养和免疫调节的双重作用,能促进机体蛋白质合成、减少尿氮排泄、预防肝性脑病、增强机体免疫功能。 ?梗阻性黄疸患者手术后应激性溃疡大出血的发生率更高, 原因与梗黄和应激时胃黏膜损伤因素和保护因素失衡有关。因此术后须连续使用H2受体阻滞剂和止血药物防治上消化道出血。 ?治疗腹水的方法仍然是提高胶体渗透压和利尿,但仍有大约10 %肝硬化腹水内科治疗无效。每日从腹腔引流管引流出大量腹水加重了蛋白和电解质的丢失。在排除了腹腔引流物无血液和胆汁后,可拔除腹腔引流管,引流口用油纱塞填或直接缝合,减少腹水丢失。 ?术后胆汁引流管容易被肝内排出的小结石堵塞, 故宜用生理盐水间断冲洗引流管使之保持通畅。 ?患者胃肠功能恢复后即可过渡到胃肠内营养。由于胆汁丢失、腹水压迫、胃肠道黏膜淤血等因素,患者纳差较普遍,治疗上可服用中药进行调理,必要时可收集患者胆汁,煮沸后让其服用,效果颇佳。另外注意,肠道摄入过多的蛋白质(80g/d)可引起肠源性内毒素及氨产生增加,对肝硬化患者产生不良影响。对于不能耐受肠内营养或手术后早期肠功能未恢复时应采用肠外营养( PN)支持。生长激素联合适当的营养物质补充可以促进肝硬化患者肝脏蛋白质合成。肝功能不全的患者,葡萄糖的输注不宜超过3,315mg/(kg•min), 每天葡萄糖供给量应少于180,200g。其余的能量不足部分由脂肪乳剂提供。一般认为,脂肪乳的应用不超过1 g/(kg•d),尽可能24h匀速给予。中链甘油三脂(MCT)具有水解氧化快而彻底, 肝硬化者对长链脂肪乳剂(LCT)的代谢清除率下降,而中、长链甘油三酯(MCT/ LCT , MCT?LCT= 1?1)混合乳剂易被氧化,较少沉积在肝脏和脂肪组织中,不依赖肉毒碱转运进入线粒体,易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内肝酶水解以及对免疫系统影响小等优点,故被认为是较理想的能源物质。 糖尿病围手术期的内科处理 高血糖影响组织修复能力,抑制白血球和吞噬细胞的功能。在手术期体内蛋白质合成功能下降并导致免疫功能下降是机体不易愈合与继发感染的主要原因。外伤病人常因呕吐,禁食,入水量不足使血液粘稠度和血糖更高,血容量下降使心肾功能负荷加重,容易造成组织供血不足与细胞脱水。在手术和麻醉期患者体内处于应激状态使儿茶酚胺,胰升血糖素及类固醇激素等分泌增加而胰岛素活力则相对下降,这些原因势必加重糖尿病病情,为使患者安全度过围手术期,需要全面综合治疗,包括手术前1周内每天至少摄入糖类物质250,300,,以使其有充分的肝糖原储备,这样对手术后消耗的氨基酸损失,可以起到保护作用。原则上,除急症外,要在病情(指血糖)控制在较稳定时再施行手术较为稳妥。 一、手术前准备 1 术前2,4天查血糖、尿糖、尿酮体、电解质、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图。通过上述检查了解患者糖代谢,心、肾功能及肾糖阈水平并对选用胰岛素剂型,剂量有指导意义。2 手术前血糖控制指标:空腹血糖应控制在130,150,, ,1,不合并酮症与酸中毒,同时要求血糖不低于正常范围。3 降糖药物应用:在手术期原则上应于手术前2,3天开始使用胰岛素由小剂量开始调整到正常范围,目的是了解患者对胰岛素的敏感性及胰岛素在患者体内的释放速度,有无拮抗物质,是否与血糖升高值同步,如口服降糖药剂量不大,又系一般小手术可以不改变原治疗方案。 二、手术日处理 1 手术日晨先测空腹血糖,尿糖及尿酮体,大型手术宜插导尿管以便观察手术时尿量,尿糖及尿酮体。2 大、中型手术应禁早餐,并开始以5%,10%葡萄糖500,,静滴,速度要慢,间断配以0 9%氯化钠,每日总糖量在250,左右,总液量在2500,3000,,左右,总液量要根据患者年龄,心、肺、肾功能酌情增减,高速度与高浓度补糖可大量利尿并出现大量尿糖与酮体,在给葡萄糖同时应补充相应胰岛素,其比例关系按4?1即4,葡萄糖应补充1单位胰岛素,并使尿糖保持在(+)左右,在手术中应根据血糖、尿糖水平调整,胰岛素用量。 三、手术后处理 1 患者回病房后立即查血糖、尿糖,继续静滴胰岛素,比例可适当放宽,每4,6,查血糖,尿糖各1次,保持血糖在120,140,, ,,较为安全,如患者肾排糖阈值高,调整胰岛素用量时应以血糖为标准。2 一般手术,术后应尽量鼓励患者自行进食,减少静脉点滴。如系消化道手术不能进食时仍需用葡萄糖加胰岛素静滴。3 术后每日用糖量应在200,300,之间,胰岛素按比例补充。应适当补充维生素、氨基酸、电解质(特别是钾)及脂肪乳满足其热量要求,否则容易出现酮症。术后3,4天可逐渐恢复正常饮食,胰岛素在不输入液体时改皮下注射或恢复术前口服降糖药剂量。4 当出现酮症时要急查血糖,二氧化碳结合力和电解质,目的是分清其酮体的产生是糖尿病病情演变的结果,还是因在手术期控制饮食由饥饿造成的,后者系糖类摄入量不足所致,所以在一般情况下,每日摄入的糖量不能低于200,,当患者出虚汗、心率快时应及时观察血压,查血糖,警惕低血糖反应和内出血相混淆。四、注意事项 小手术如服达美康(半衰期较长),应在术前1日晚饭前停服。如患者只服用半衰期较短的美吡达或降糖灵,可在手术当天早晨停服,如用胰岛素要求在手术当日晨间减少皮下注射用量的1 3至2 3,目的是怕手术中发生低血糖反应,术后可恢复正常用量。如系大中型手术或因麻醉不能进食,致使血糖波动较大时,术后仍应保持原来的胰岛素与葡萄糖用量比例。小儿手术术中易发生不易觉察的低血糖反应要提高警惕。术中可适当加大葡萄糖用量以抑制脂肪过度分解。为防止低血糖和酮症酸中毒要扩大各项监测范围。五、胰岛素施用及其注意事项1 一 般情况下,每,静滴1,葡萄糖需要胰岛素0 3,0 5单位;2 肝功不良时,每,胰岛素用量在0 5,0 6单位 ,;3 肥胖者用0 4,0 6单位 ,;4 合并使用糖皮质激素者用0 5,0 8单位 ,;5 感染严重者用0 6,0 8单位 ,;6 肾功不良者要减少胰岛素用量用0 1,0 2单位 ,;7 葡萄糖:胰岛素一般为5, 1单位;8 术后适当补钾,但1000,,液体中不宜超过2,氯化钾;9 手术前已使用胰岛素患者,术后也不要骤停胰岛素,但每日需要的胰岛素总量低于20单位时,可改口服降糖药。 心脏瓣膜替换术围手术期的影响因素: 1 心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择 1感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽量在感染控制后3个月进行手术。否则,在亚急性期手术。术中将赘生物彻底清除,并用稀释碘伏冲洗。2风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿活动1,3个月后进行瓣膜手术。若病情危重,可立即手术。3心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗塞后2,4周手术。若并发四肢或肠系膜梗塞,需急诊瓣膜替换手术,同时处理局部梗塞病变。4心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手术。5重症心脏瓣膜病。心脏功能分级是术后早期死亡的独立因素,是预测手术疗效的重要指标。凡术前左室射血分数低于35%、心胸比率>0.70、NYHA心脏功能分级为 级者,需用正性肌力药物,待心功能改善后进行手术。若心衰不能控制,可立即手术。 2 术中注意事项 1既往有心脏手术史者,术中下腔静脉可用1次性气管插管内阻断,效果良好。2MVR时,大多数经右房、房间隔入路,可顺利完成手术。3瓣膜的缝合方法。MVR时,一般保留后瓣的部分腱索,2/0滑线连续缝合。AVR时,采用间断褥式缝合,若瓣环较小,则采用Nicks法瓣环加宽后置入瓣膜。4合并三尖瓣中度以上返流者,术中采用Devega成形术。5MVR 脉瓣的轻度关闭不全,是否要AVR术,是判断的难题。若体外循环前探查主动同时又有主动 脉根部震颤不明显、并行循环时左室不张、灌注停跳液时主动脉根部张力不明显、左室不张、心脏能迅速停跳,说明主动脉瓣关闭尚可,即使有轻度关闭不全,程度也轻,一般不主张主动脉探查或AVR术。 3 人工瓣膜的选择 由于生物瓣膜耐用性差,目前多选用机械瓣膜。在MVR并AVR时,两瓣膜匹配原则是:AVR瓣膜的型号不能小于MVR瓣膜的两个型号。如MVR是25号,AVR的型号最好是23号。 4 术后处理 1维持循环稳定:a.术后8,12h控制心率在90次/min以上,以增加心博出量。b.正性肌力药物的应用。术后常规使用多巴胺、多巴酚丁胺,同时联合使用硝普钠,维持8,12h。若为重症心脏瓣膜病,可适当延长正性肌力药物的使用时间。若经以上处理,循环不平稳,应改用付肾素。c.水电解质、酸碱平衡。术后补充胶体,维持中心静脉压在8,15cmH2O。血清钾离子的稳定是预防心律失常的关键环节。细胞内钾与细胞外钾的平衡,在正常情况下需要15h,心脏瓣膜置换术后的患者,则需要更长的时间。因此,术后15h内,血清钾不完全反映细胞内钾或总体钾的水平。为了预防瓣膜替换术后心律失常的发生,血钾维持在4.0,5.5mmol/L。术后8h是补充血钾的关键时期。一般补充氯化钾要求每小时不超过20mmol/L。术后根据血气分析调节酸碱平衡。2抗凝治疗:瓣膜替换术后晚期的并发症主要与抗凝治疗引起的出血或血栓有明显关系。文献报道,栓塞率仅为出血率的1/16。说明出血是抗凝的主要并发症。因此要适当降低抗凝的强度,保证患者的PT值是正常值的1.5倍,或INR在2.0,3.0之间。若口服华法林5mg/d后,仍未达到临床抗凝标准,可加服阿斯匹林50,100mg/d,不建议大量口服华法林,防止出血的发生。 围手术期镇痛的进展: 围手术期疼痛治疗的常用药物: 1 阿片类镇痛药 传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、 价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。继芬太尼之后,又相继合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼和罗芬太尼等一系列新型阿片类镇痛药。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性,在围手术期疼痛治疗中日益受到重视。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在国内市场销售,而瑞芬太尼国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100;而芬太尼、阿芬太尼椎管内与静脉内用药的有效镇痛药量基本相等;舒芬太尼椎管内用药所需镇痛用药量则大于静脉内用药。阿片类镇痛药不同用药途径产生不同镇痛效应的机制比较复杂,主要与药物的脂溶性相关。脂溶性越低,则药物越不易通过硬膜和(或)蛛网膜,椎管内用药产生镇痛效应所需的药量越小,维持时间越长。高脂溶性药物由于易于通过硬膜和(或)蛛网膜,因而椎管内用药起效较脂溶性低的药物快,但在药物通过水相区域时,却严重阻碍高脂溶性药物向脊髓上的运送,而且高脂溶性药物与硬膜外腔脂肪组织或脊髓蛋白结合也多,只有很少一部分能与脊髓灰质上的阿片受体结合,因此,需要药量较大、维持时间较短。此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。 2 局部麻醉药 局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,并且国内已可生产。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。目前国内已有多家医药公司研发的罗哌卡因进入或通过?期临床试验,可望在短期投放市场。另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。 3 非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(,,,),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等对,,, 1和,,, 2都有抑制作用,而,,, 1主要分布在胃肠道,易引起胃肠道副作用。新型的,,, 2抑制剂只选择性抑制,,, 2,因此副作用较小,可替代传统非甾体类抗炎药。,,,，,,可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。,,,，,,禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。 4 ,,,,受体拮抗剂 氯胺酮能阻断与,,,,受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。 5 α2受体激动药 可乐定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜,物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。加入局部麻醉药液中用于椎管内或外周神经阻滞,可增强镇痛效果、延长作用时间。主要作为辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药用于椎管内术后镇痛,其缺点是可引起低血压及嗜睡。 围手术期镇痛的基本原则:围手术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法等繁多,只有遵循一些基本原则,才能既达到最佳镇痛效果,又减少或避免其引起的并发症和副作用。 1 重视对病人的教育和心理指导 病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提。术前加强沟通,让病人了解术后疼痛情况,术后镇痛的利弊,以及可选择的镇痛药物和方法,并与病人共同商定术后疼痛治疗的方案,以取得病人的积极配合,是术后镇痛取得成功的关键。2 加强合作、协调管理 术后镇痛涉及麻醉医生、外科医生和护士,只有加强合作和协调,才能达到更好的镇痛效果。目前,国内开展术后镇痛质量不高的原因,并不是新技术或新药品发展和应用不足, 而是由于手术后镇痛管理不当所致。在美国、德国、英国等发达国家,从上世纪80年代中期开始,相继成立了急性疼痛服务的专门机构,专职负责疼痛的治疗和管理,大大提高了术后的镇痛效果,降低了并发症的发生率,使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。 3 根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案 由于对疼痛的感受及疼痛治疗的反应个体差异很大,因此,镇痛方案要因人而异,并在镇痛治疗过程中及时对疼痛程度进行评估,观察镇痛的副作用,以便及时调整镇痛方案,达到个体化镇痛的目的。另外,在进行镇痛治疗的同时,还需加强全身情况监测,以免因镇痛而掩盖其它症状。 4 应用多模式镇痛或平衡镇痛技术 多模式或平衡镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。疼痛的形成主要包括中枢神经系统的整合和感受、周围神经对伤害性刺激的传导以及神经末梢对疼痛信号的触发。多模式镇痛就是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号作用的阿片类药、阻断伤害性刺激传导的区域或神经阻滞,以及抑制神经末梢疼痛信号触发的非类固醇类抗炎药而实现的。 5 尽早进行术后镇痛 术前阶段产生的有害性刺激和疼痛,术中皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动,术后伤害性传入冲动如炎症反应和某些神经损伤后的异位神经元活动,均可能促使中枢和末梢敏感化的发生。而一旦发生疼痛的敏感化,神经原对疼痛刺激的阈值降低,便可使疼痛的强度和持续时间增加。因此,有人提出“超前镇痛”的概念,即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,以防止神经末梢和中枢敏感化的发生,从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量。尽管对“超前镇痛”的临床效果还有争议,但临床上,术后疼痛一旦形成,则其治疗更加困难,对镇痛药的需要量显著增加。因此,目前临床上对尽早进行术后疼痛治疗以提高镇痛效果已达成共识。 充分认识手术后疼痛对病人恢复所造成的危害,及时启动镇痛治疗措施,选择适当的现代镇痛方法和药物,及时调整用药剂量以取得最佳镇痛效果,严密观察病人接受镇痛治疗后的反应,避免各种并发症的发生,是所有参与围手术期病人医疗和护理工作人员的不可推卸的责任。在现代科学技术飞速发展的今天,我们有理由要求所有开展手术治疗的医疗机构,尽快建立和完善手术后疼痛服务机构,使所有接受手术治疗的病人都能远离疼痛,也使我们的医疗服务永远不再是令人恐惧的服务。 慢性呼吸功能障碍疾病的患者因其他疾病需外科手术治疗时属于高危状态。手术切口距胸部愈近,则并发症愈多。尽管如此,一般患者仍可能安全地通过手术,但术后问题则不断出现,故慢性呼吸功能障碍的病人围手术期处理的好坏,将决定病人的转归。以下对慢性肺功能障碍病人围手术期的有关问题进行简述。 腹部手术对呼吸功能的影响:腹部手术后对呼吸功能的影响主要是出现限制性通气障碍和不同程度的换气障碍。其主要原因与麻醉、手术后伤口疼痛和手术操作或腹膜炎对膈肌所造成的刺激有关。据文献报道,腹部手术后肺活量(VC)下降约25%,50%,其中上腹部手术后下降50%,60%,下腹部手术后则下降25%,30%,肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)分别较术前下降80%和30%。当FRC下降至闭合容积时,气流关闭,肺泡不再通气,出现肺泡萎陷、肺不张,导致通气/血流(/Q)比例失调,引起低氧血症,动脉氧分压(PaO2)可平均下降3.22kPa。 腹部手术后肺部并发症(PPC): 腹部PPC包括术后肺不张、肺炎、肺水肿、肺栓塞和呼吸功能衰竭等。据文献报道,腹部PPC的发生率为3%,100%,差异之大的原因在于临床病例的选择不同和肺部并发症的诊断标准各异。其中高发生率是将仅有X线检查时出现肺不张的影像,而无临床表现的微小肺不张包括在内。上腹部PPC发生率高达80%,下腹部PPC为20%,PPC一般发生在术后24,48小时。近20年来,不少研究者应用各种预防性治疗方法以降低PPC的发生率,结果并不乐观,基本保持在10%,25%,仍占腹部手术后各系统并发症的首位。 慢性呼吸功能障碍病人PPC的其他危险因素 : 1.年龄 高龄慢性呼吸功能障碍病人,由于呼吸器官的退行性变化,各种储备能力及代偿能力下降,加之慢性肺部疾病致肺功能不全,PPC的发生率明显增高。有资料表明,年龄大于59岁且术前按美国麻醉学会(ASA)疾病分类高于1级的患者,占发生PPC患者的88%,故认为该类患者是PPC的高危因素之一。2.肥胖 由于肥胖影响膈肌的运动,使通气功能降低,特别是有肥胖-低通气综合征的患者,腹部PPC的发生率极高。3.麻醉 所有的麻醉药和麻醉方法中影响病人生理状态的稳定性,手术的创伤可使病人生理功能处于应急状态,尤其是有慢性肺功能障碍的病人,其肺生理潜能受到巨大冲击,容易发生PPC。特别是ASA分类,2级,发生率更高。故尽可能不使用气管内麻醉。 慢性呼吸功能障碍病人围手术期处理 (一)手术前肺功能预测 慢性呼吸功能障碍病人常见基础疾病有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和限制性肺部疾病,其肺功能的主要特点分别为阻塞性通气障碍和限制性通气障碍。长期以来,术前肺功能检查是作为慢性呼吸功能障碍病人的常规检查,亦列为预测PPC的重要指标。 1.肺活量(VC)、用力肺活量(FVC) 指深吸气后用最快速度所能呼出的最大气量。正常人FVC与VC接近,但当有慢性阻塞性肺的疾病,肺内潴留气体多不能顺利排出时,VC则明显大于FVC,即VC与呼吸功能损害的情况不完全一致,如慢性阻塞性肺疾患的病人有时呼吸功能严重受累,其肺活量仅有轻度减低,故对阻塞性肺疾病患者,FVC的测定更有临床意义。通常VC,预计值70%或,2,3 L、FVC,1.7 L,手术危险性较大。 2.最大自主通气量(MVV) 指每分钟内最大的呼吸量,是反映呼吸的动态功能。受呼吸肌功能、气道阻力、肺组织顺应性等多种因素的影响,预测PPC的最好指标是MVV。一般认 0%或,50 L/min,手术危险性较大。 为,MVV,预计值5 3.第1秒用力呼气量(FEV1.0) 指时间肺活量,是测定呼出气的流速,以第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分数表示,可反映气道有无阻塞。由于与MVV有密切关系,故在有些病情较重的患者不能行MVV检查时,可以该项检查代替。FEV1.0,1.0 L,手术危险性大。 4.最大呼气流速(MEFR) 是反映FVC时最大的气体流速。MEFR必须,100 ml/min,才能产生有效咳嗽,MEFR,100 ml/min,手术危险性较大。 5.动脉血气测定 是反映机体氧合状态的指标。当静息状态下,PaO2,8.66 kPa(65 mmHg)、PaO2,5.56 kPa(42 mmHg)时,手术危险性较大。 (二)PPC的预防性治疗 1.积极治疗原发病,改善术前一般状态是减少PPC发生的重要因素。慢性阻塞性肺部疾病患者,应采取综合措施,积极地改善肺功能。给予支气管扩张剂和祛痰药、雾化吸入、体位引流以促进痰液的排除;选用敏感抗生素控制感染;合理地氧疗改善低氧血症;哮喘患者需给予肾上腺皮质激素控制;对吸烟患者应禁烟,有资料表明,术前禁烟4,8周可改善小气道功能,减少痰液的分泌。 2.术后高质量镇痛有利于患者的深呼吸,增加咳嗽的有效性,使萎陷的肺泡膨胀,增加通气功能,但若使用过量,又可使分泌物不易排出而导致支气管阻塞。 3.术后进行深呼吸训练并加强体位的改变,可以增加膈肌的运动,增加FRC,同时还有利于呼吸道分泌物排出。 4.据文献报道,用间歇正压通气(IPP和持续性气道内正压通气(CPAP)可增加FRC,改善气体交换,减少PPC的发生。 老年人围手术期监测及处理 (一)术前对病情的估计 1( 老年人术前应重点考虑其预期寿命。手术对寿命的影响及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时(不应施术，术前需向亲属说明手术的必要性和危险性。同时向老人征求意见、获准签字后方可施行。 2( 对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾病(以观察或有选择地施术为易。 3. 三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌搜塞、心力衰竭或严重呼吸系统疚病密(不宜手术。 4( “吹火柴试验”可了解肺的通气储备量。无力吹灭考说明有严重通气功能不全。应作肺功能测定‘除严重肺功能不全避免施行大手术外，轻至中度损害不属手术禁忌。 5. “登楼试验”能粮估心脓的储务功能。连续登上三层楼不感吃力者，可承受一较大手术。若登一层楼即气喘、表明心脏储备功能不全，需有效地处理。 6. 老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥，在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉。术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响。即使需全麻，亦不宜深，以防备种麻醉并发症的发生。 (二)术前准备 1( 老年人的手术最好择期。急诊手术应尽可能明确病变的性质和程度 2. 术前停止吸烟至少二周。练习深呼吸虽咳嗽排痰。 3. 常规作血气分听、胸部x线平片及肺功能测定，综合判断呼，通系统功能状况 4( 常规作心电图。 5( 高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。 6. 常规检查血糖和糖耐量试验。隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗应持续到手术时。 7( 老年人肝功能多正常，肾功能则有40,的人降低。男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。 8( 麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为o(5—1mg;镇静用安定2(5—5mg im，避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。 四、术中监测及处理 (一)腹部手术尽量选用阻滞麻醉(麻醉剂以不引起低血压和心律失常者为妥。 (二)监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足及体温过低。 (三,血压力求维持平稳。防止术中过高、过低或脉压差,3(99kPa。若血压升至31(92,14(63kPa，为防发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250mlGs中静脉墒注。高血压病人的血压应维持在不低于基础血压构30,，如低于50,应立即纠正。 (四)保持气道通畅、定时吸痰，供氧流量为4—6L,min。危重病人应作血气分析监测PaCo 2和Pao 2?防止呼吸抑制或过度换气的发生。 (五,大型手术应作CvP测定，以指导输血及补液。如CvP,1(47kPa(15cmH 20)，但血压低、尿少时，应考虑有右心衰竭，宜用强心药物。 (六)特殊情况下，可用Swam—Gan2漂浮导管测定PAwP和心输出量 五;术后监测及处理 (一)一般处理 L 老年人手术后应待呼吸、循环情况稳定后，的医护人员继续监测呼吸、心血管系统指标的变化。 2( 术后协助老年人尽早活动，以减少尿潴留，预防下肢静脉栓塞等并发症。 3( 对高龄病人需观察精神是否正常，防止因高热、脱水、酸碱失衔、镇静药过量路感染及毒血症导致的精神错乱、抑郁或过度兴奋。 4( 给予预防性抗生素，避免感染的发生。 (二)呼吸监测及处理 1( 鼓励老人深呼吸和咳嗽排痰，定时变换体位，可减少术后肺炎、肺不张的发生。 2( 供给湿化氧气4—6l,min(若经鼻给氧不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧。 3( 病情严重或有呼吸窘迫综合征者(宜用呼吸机纠正低氧血症。使Pao 2维持在9.3l-13.3kpa。防止过度通气招致碱中毒。 4( 老年人术后常有排痰困难、而呼吸道感染多与气道不畅所致低氧血症有关。故应反复抽吸气管内分泌物，必要时行气管插管短时保留吸痰，一般无必要施行气管切开术。 (三)循环监测及处理 1( 如脉搏,120次,Min(除外高热、脱水、缺氧及感染，同心功能不全时(可酌情使用洋地黄。 2( 依据手术前后测定的心率、血压，计算ADP值:即心率收缩压乘积的术后恒一木前值。ADP值,532(苦血压以rnmHs计则为4000)时，提示危险。 3 持续心电固监测。老年人术后常出现房颤、早得初小动过速，经给氧、止痛后多能自行恢复。若无效或出现其他心律紊乱时，应请心血管内科医师协助处理。 4( 持续监测cvP、尿量(避免发生血容量不足、过量及心功能不全。 (四)输液问题 1( 老人在木后2—3日，如无异常体液丧失，入量每日35—40ml计算补钠为50一80mmol,g。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。 2( 老人术后常见低血压，多因血容量不足所致而并非心肌梗塞。此时补液应视CVP达1(47kPa，尿量,30m1,h时即为充足。 ( 心功能不全者因心输出量少，肾脏保钠能力差，易致低钠血症。故应限制水的入量及给3 予速尿40一200mR,g，以排除水分。 术前肠道准备: 传统的肠道准备方式是术前3天准备法，或是术前快速全肠道灌洗法(WGI)但是这些给病人的生理功能带来较大的影响。我们采用手术前1天进行的短期肠道准备法对拟行结直肠肿瘤手术的患者行肠道准备。 首先机械性肠道准备的目的是清除结肠内的固体粪便，从而相应地减少了肠道内细菌的数量。结肠内粪便被清除后有利于术中进行触诊、术中结肠镜检查先等。 术前1天晨进流食，口服液体石蜡油30ml，8时口服甲硝唑0.4g，卡那霉素0.5g或硫酸妥布霉素8万u。中午12时后禁食，但不禁水，可饮糖水和盐水;14时口服甲硝唑0.4g，卡那霉素0.5g或硫酸妥布霉素8万u。16时一次口服20%甘露醇250ml，然后饮水500~1000ml;18时可根据患者腹泻情况决定是否再一次口服20%甘露醇250ml，然后饮水500~1000ml。21时口服甲硝唑0.4g，卡那霉素0.5g或硫酸妥布霉素8万u;22时后禁水。除非体质太差者一般术前一天不进行静脉补液。术前不灌肠。 此种方法同样可以达到很好的术备效果。 术后腹水的处理: 小医生一个,谈谈术后腹水的一点经验。 1、严格限钠，手术当天可以适当的多一点，补足术中的丢失量，术后每天也就5g左右。如果已有腹水，还可以更少点了。维持Na浓度在130-135mmol左右，比正常稍低就行。液体总量也要控制，量出为入。 2、胶体要补足，白蛋白太低了腹水可不好控制。 3、适当利尿(省钱快速)，效果明显。我一般用速尿和多巴胺持续静滴，见效快，肚子看着就消下去了。不过注意，一是钾要补够，二是注意预防消化道出血。(我用的时候一般上午上班时挂上，下午下班时就撤，这方法太猛，怕出事呀)。 4、引流管处理:有腹水时引流管引流量大，引流物澄清后尽快拨管，引流口深挖几针缝好，要不漏起水来也不少呀。腹水嘛，还是尽量想办法让它尿出来。 有关肝移植术后近期并发症及其处理的经验 肝移植术后住院期间可能发生的五大并发症是:?腹腔内出血与血管并发症;?胆道并发症;?排斥反应;?感染;?供肝失活。术后腹腔内大出血和供肝失活多见于开展肝移植的早期和经验较少的单位。腹腔内大出血，多见于术后即期，但在72小时以后，仍有可能发生大出血。供肝失活表现为移植术后渗血不止、患者昏迷、神志不清、急性肝功能衰竭症状，需再次急诊肝移植，切除失活肝，重新植入另一有活力的供肝。本节着重点讨论前面四大并发症。 1.近期腹腔内大出血与血管并发症 (1)近期腹腔内大出血 系指发生于移植术毕72小时以后的大出血。常见原因有:?肝断面组织发生缺血坏死，特别是减体积性或劈离式所带第?肝段的断面;?血管结扎线脱落;?腹腔内感染，脓肿形成，腐蚀主要血管，多见的是肝动脉破裂而突发大出血，伤口引流管一瞬间有大量鲜血涌 需立刻进行急诊手术抢救，视出血原因分别治疗，如切除第?段肝断出，血压迅速下降， 面、重新作妥善缝合、重新缝扎出血血管，若肝动脉破裂，则需考虑作血管移植术。 (2)血管栓塞 主要是肝动脉阻塞(栓塞)，特别是小儿肝移植和伴有血管变异、畸形或血管病变者; 门静脉栓塞较为少见;肝上下腔静脉腔因手术失误作错误缝闭则属偶见。 术后早期发生的血管栓塞性并发症十分危险，多引发广泛肝组织坏死，导致肝功能衰竭而死。如属肝动脉某一或多个分支栓塞，则形成区域性或多个局限性肝硬死，可继发感染而成脓肿或败血症死亡。晚期发生的血管阻塞可因感染等血管病变引起，慢性肝动脉血栓形成，则可导致慢性肝功能不全。 2.胆道并发症 胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，发生率达30,，包括胆漏、胆管狭窄(吻合口、非吻合口)、胆管树胆泥形成和胆道感染，是造成肝移植失败及影响存活率的重要原因。 (1)胆漏 绝大多数胆漏见于胆总管端端吻合口，主要是吻合有张力或缝合技术不完善所致，常引起 T形管一臂滑脱，其旁有大量胆汁漏出。患者出现右上腹剧烈疼痛、有压痛。此时需急诊处理，予以补针或改行胆管空肠ROUX,Y吻合术。 胆漏也可以发生于拔除T形管时(术后2,3周)，系由于置放的T形管属塑料制品局部不形成粘连，T形管拔出后，胆汁可漏至腹腔，引起急性胆汁性腹膜炎。此时需立即剖腹手 术，重新置放橡胶T形管，其周围日后易于形成粘连，如届时胆总管远端有不畅通时，拔管后则形成胆瘘，但非胆漏，无胆汁性腹膜炎。 胆漏的另一重要原因是胆管内供不足引起胆管坏死所致，如供肝的修整或患者病肝第一肛门处的分离过多，切断或损伤胆总管的供血动脉均可引起胆漏。因此，不可对供、受者的胆总管周围进行过多游离，以免影响血供;供肝胆总管不可留得过长，要尽量短一些。 发生明漏后，应立刻手术，重作吻合或改行胆总管空肠ROUX,Y吻合术。胆漏也可发生在减体积性肝移植和部分劈离式肝移植，未将切面的胆管分支残端作完善结扎时，也需重行手术处理。 (2)胆管狭窄 可以发生在吻合口或非吻合口，前者系手术技术失误，缝合过密所致，后者则由于胆管供血不足、灌注损伤或供肝保存时间过久引起胆管壁损伤;ABO血型不相符的肝移植所致的血管性排斥也可引起。胆管狭窄往往继发胆管炎症和胆泥形成。 胆管狭窄多发生于移植后1一4个月。患者可出现梗阻性黄疽和寒战、发热，GGT上升。 。如狭窄段局限、较短，可于切除后重新吻合，或改作胆管 胆管狭窄一般需再次手术 空肠ROUX,Y吻合。近年来，则采用内窥镜下行气囊扩张法，然后放置支架管，并可多次重复扩张，持续4一6周。如无效，则改行手术，手术方法同上文。 (3)胆泥形成 肝移植术后胆管内的胆泥形成可遍及整个肝内胆管，尸检可见植入肝内大小胆管组织均为脆弱易碎、不易成形的墨绿色胆泥所充盈、淤塞，以致整个胆管树为胆栓所铸成。有两种可能的解释:一是长期不完全性胆管梗阻;二是因急性排斥或保存期内的热、冷缺血损害，易伴发感染，使胆管粘膜坏死脱落所致。但据Starzl组研究，认为首先是与肝动脉病变有关，他观察到15例因动脉病变于术后发生各种胆道并发症，而同时期的32例动脉正常者无1例发生并发症，因此认为肝动脉吻合不良、供血不足乃是发生胆道并发症的主因。 Punam、Starzl认为，解决胆道并发症应遵循以下4条原则:?胆道重建不宜利用胆囊管作吻合，因为胆囊管容易发生梗阻;?为了避免上行性感染，宜做胆汁通过Oddi括约肌的术式(胆总管胆总管端端吻合术)，或用胆总管空肠ROUX,Y吻合;?术后如出现黄疸，须做T形管引流或穿刺胆道以鉴别病因;?如确诊胆总管阻塞，再次手术乃是唯一救治措施。 3. 急性排斥反应 (1)临床表现与诊断 肝移植后的急性排斥反应常见于术后3个月内，但可以早在术后6,10天发生。早期表现为发热，突然精神不适、委靡，肝区和上腹有胀痛，肝区触诊有压痛、肝质硬;超声波示肝体积迅速增大。继而迅速出现黄疸，胆汁量锐减、色淡、稀薄;血胆红素、血碱性磷酸酶和γ一谷氨酸转肽酶升高，还可看到白细胞介素一2受体、?2一微球蛋白也升高。但这些指标和症状都不具有特异性，确诊须作细针穿刺活检。(FNA 肝移植急性排斥反应的典型组织学表现为汇管区存在活化淋巴细胞(大单核细胞、小淋巴细胞、浆细胞)浸润，并伸向肝实质和中央静脉周围，及由其引起的胆管上皮和静脉(门静脉和小叶中心静脉)的内皮损伤，还有间质性水肿和肝小叶中央周围淤胆。 急性排斥反应需与肝灌注和低温保存过久损伤引起的原发性肝活力丧失相区别。后者 移植后即出现，多数患者没有肝功能恢复期，移植后一直处于昏迷状态，而急发生较早， 性排斥反应则发生于患者术后已有几天清醒的功能恢复期。还需鉴别的是药物引起的肝功能损害，主要是指环孢素A中毒。中毒通常发生于术后1周内，出现黄疸，肝功能酶学指标均上升，胆汁量逐渐减少。但此症发生缓慢，黄疸逐渐增加，不如急性排斥时起病急骤突然，而且多半在起病当初不伴有发热、寒战等感染症状，但有血CSA浓度谷值持续上升。肝穿刺活检表现为肝细胞变性、浊肿，中心静脉周边区坏死明显，伴有淤疸，但汇管区炎症反应轻微。此症发生后即应将CSA减量，或停药换用单克隆抗体OKT3、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或FK506等。 (2)急性排斥的治疗 自2O世纪80年代开始，以环孢素A(CsA)为主，联合应用小剂量激素(泼尼松)和硫唑嘌呤(Aza)的新三联方案，已完全替代沿用的旧三联(Aza、激素和抗淋巴细胞球蛋白)，故称环孢素时代。近年肝移植多采用FK506、MMF和激素三联用药，加上每周1次的系列肝穿刺活检是提高长期疗效的主要措施。 CsA的优点是毒性较小，无骨髓抑制作用，但仍有一定的肾、肝毒性，可产生多毛症与牙龈增生，尚有吸收不稳定、受胆汁和饮食影响较大、个体间差异较大等缺点。 新型环抱素A名为新山地明(Neoral)，是一种微乳剂新剂型，其特点是吸收稳定，不受胆汁、食物、脂肪和酸性物质的影响，吸收较快，血浓度峰值较早到来，且浓度稳定，与曲线下面积呈线性关系，个体差异小。Altraif 1993年肝移植后用原CsA(山地明)和新山地明各20例进行对比，证明由于新山地明不受胆汁影响，在移植第1周后显示吸收与血浓度稳定性均较原CSA为佳。 在发生急性排斥危象时，则可用甲泼尼龙(MP)1000,1500mg静脉滴注，连续3一5天;但在耐激素难治性排斥反应时，则改用 ATG 5,10mg作冲击，连续 4,5天。也有应用 OKT3的，如 Cosimi报告 28例肝移植急性排斥反应时甲泼尼龙冲击无效，改用 OKT3后73,得以逆转，未改用者存活率仅23,。 近年来有很多种新的免疫抑制剂问世，应用较成熟的有FK506和RS,61443，还有雷帕霉素用于急性排斥。 4(感染 感染是肝移植术后最常见的共发症和死亡原因。统计1985年当时国内57例肝移植，死亡原因中各种感染占22例，居首位，其中化脓性细菌感染14例、真菌感染8例。 肝移植术后容易并发感染的原因有:?肝移植术中门静脉被阻断而使肠道淤血、缺氧，小肠粘膜屏障受损害，发生肠内细菌易位而进入腹腔;门静脉血流重新开放后，肠道 细菌及内毒素可进入门静脉，而植入肝的功能尚未完全恢复，不能清除细菌而易发生肝脓肿;另外，内毒素还可激活补体并影响单核一巨噬系统功能;?术后腹腔积血，易为肠道细菌污染，或并发胆漏、肠瘘常导致腹膜炎或腹腔脓肿;?肝移植术中要施行胆道重建，特别是胆管空肠ROUX,Y吻合术，容易引发细菌感染;?免疫抑制剂的应用，尤其是长期大量肾上腺皮质激素的应用，大大削弱了机体的抵抗力，容易发生感染而不易被局限，极易并发败血症。为预防感染而同时应用大剂量广谱抗生素时，易发生真菌感染、真菌性败 也有报道可出现致命性卡氏肺包子虫感染。有时因感染症状与急性排斥相似，因判血症。 断失误而用激素冲击时更易造成感染扩散，导致患者死亡。 一般而言，细菌和真菌感染多发生在肝移植术后2,4周，往往细菌感染在前，随即引发真菌感染，1个月以后则以病毒感染为主，肺部卡氏肺包子虫与军团菌感染多见于术后2,3个月。 (1)细菌感染 最为常见。表现为局部腹腔感染、肝脓肿、胆道感染、肺炎、切口感染以及全身性菌血症和败血症。供肝血管感染可导致感染性血栓形成。最常见的细菌是大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌等，但多半为混合感染。在全身性感染中，早期为混合的需氧菌与厌氧菌感染，晚期多转向为单纯厌氧菌感染。感染主要源自腹部创口、肠道、胆道和应用的中心静脉管道，有时来自肝本身。为了预防细菌感染，宜在围手术期应用广谱抗生素，在已发生感染的情况下，根据细菌培养结果和药敏试验选换适当的抗生素。 (2)真菌感染 44,发生真菌感染，其中16,为真菌败 肝移植术后真菌感染发生率高。Thief报告523队 血症。最常见的病原菌为念珠菌，其次为曲霉菌，也有隐球菌感染。Schroter认为，念珠菌可在口腔及上呼吸道寄生，如在创口、引流管、胆汁、腹水中发现则为感染。国内的报告以曲霉菌感染为重要，上述8倒真菌感染中发生曲霉菌败血症者5例，单纯局部曲霉菌感染3例，其中2例为肺部感染、1例为肝动脉的局部感染，导致肝动脉破裂而死亡。 曲霉菌不能在血及尿培养中生长，痰可能阳性，故诊断往往在尸检时才确立。临床上患者有高效，一般抗感染治疗无效，胸部X线检查可有阴影。在围手术期内可作选择性肠道清除细菌污染(selectivebowel decontamination)予以控制。预防和治疗都可用大扶康，每日1次， 50mg口服，必要时可增至100mg，一般可用2周。 (3)病毒感染 目前主要是巨细胞病毒(CMV)感染。原因是2,3的自然入群系CMV无症状携带者，移植后活化或由输血时带入。CMV感染一般发生在移植术后2个月内，常引起持续性高热、关节病、腹泻以及肺部炎症，还与胆管消失综合征有关。 诊断采用单克隆抗体与病毒早期抗原结合方法(有盖小瓶技术)，通过间接免疫荧光试验，孵化16小时，即可检测出 CMV阳性。治疗可用更昔洛韦静脉滴注 2周左右。 病毒性疱疹，感染主要是单纯疱疹与痘状疱疹两种。感染单纯疮疹者临床表现为发热、乏力、全身酸痛和肝功能受损，皮肤出现拖疹。感染痘状疱疹者可引起原发性水痘，也可导致出血性肺炎或大脑炎，造成死亡。治疗应用阿首洛韦，口服1次200mg，每4小时 1次;或静脉滴注更昔洛韦，连续7天。 (4)病毒性肝炎 l(乙型肝炎大部分属于肝炎复发，通常于移植后6,8周出现临床症状，如恶心、呕吐、食欲减退、黄疽等，但病理学改变往往早于;临床，表现为在肝细胞胞浆中出现乙型肝炎病毒的核心抗原。确诊依靠肝细针穿刺活检。乙型肝炎再发后，预后不定。Starzl曾报 例长期随诊的乙型肝炎肝移植患者，其中6例仅有亚临床的病理学肝炎改变，5例病情告39 稳定，酷似临床慢性乙型肝炎病毒携带者，而另有28例发展成慢性活动性肝炎，其中4例终于在1.5,5年内发展成为肝硬化。 乙型肝炎抗原阳性患者肝移植后属高危复发人群，据德国汉诺威组报告，在移植前以肝炎疫苗接种，在移植术中和移植术后给特异性抗乙型肝炎免疫球蛋白，至少在6个月内可预防乙型肝炎再感染。 2.丙型肝炎发生率较乙型肝炎为低，有原丙型肝炎复发和移植后初发两种情况，往往在移植后6周左右发生，但56,在肝移植后1年内并无明显肝功能受损，约44,的患者有慢性活动性肝炎的病理改变，但临床症状较轻，其中只有6,发生急性丙型肝炎。一般而言，3年存活率可达73,,87,，无需行再次肝移植。 3.其他近期并发症 (1)高血糖症 大多数与服用大剂量皮质类固醇激素有关，FK506或环抱素A也有促进作用。逐步减少类固醇类药的剂量和适当控制饮食可望治愈此症。仅少数患者需用降糖药和胰岛素治疗。 (2)高脂血症 也与大剂量类固醇治疗和服用FK506或环抱素A、多次应用利尿剂等有关。高脂血症中多见的是高胆固醇血症，如患者同时有高血糖症，则容易引起心血管并发症。治疗糖尿病、控制饮食和减少类固醇剂量是降低高胆固醇的重要措施。必要时可适当服用降血脂药，如乐脂平。 (3)肺部并发症 主要是发生在术后早期的成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)，患者出现进行性严重呼吸困难、低氧血症，常因呼吸衰竭而死亡。肺部感染在术后多半为细菌、病毒或真菌的单独或混合感染。其次是肺部及胸膜的结核感染，由于术后大量激素的应用，可使已稳定的结核病灶复发或出现新的病灶。 门脉高压症引起的上消化道出血的原因是食管静脉曲张破裂出血和门脉高压充血性胃病，后者包括胃粘膜病变和肝源性消化性溃疡。食管静脉曲张破裂出血最多见，是门脉高压最凶险的并发症，其病死率为22%,84%，首次出血病死率为40%以上，再次出血病死率方60%以上,1, 。因此这类患者出血后即期处理尤为重要。下面就门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的药物、三腔二囊管压迫止血、内镜、介入以及手术等近来的治疗做一回顾。 1 门脉高压出血的药物治疗 己公认门静脉阻力增高是门脉高压的病理生理基础，然而新近认为门静脉阻力的增高 是门脉高压的始发因素，内脏血流量的增多是维持门静脉持续高压和引起上消化道出血的重要因素。内脏和外周血管广泛舒张是导致门脉高压症高动力循环的病理基础 ,2, 。在临床上治疗门脉高压出血的药物主要是调节过量的内脏循环系统，通过降低内脏动脉血流而降低门静脉压力或减低肝内和肝侧阻力而降低门脉压力。门脉高压出血的药物治疗是非手术的一个主要手段，包括并发上消化道出血的治疗和非出血期的维持治疗。 1.1 血管收缩剂 此类药物通过直接或间接机制收缩内脏动脉，降低内脏动脉血流，进而降低门脉压力而使出血得到控制。 1.1.1 血管加压素及类似物 血管加压素是治疗食管静脉曲张破裂出血的传统药物，自1956年首次用于临床治疗食管曲张静脉破裂出血以来，至今已有30多年历史。通过收缩全身及内脏血管，减少门脉血流量，降低曲张静脉压力，达到止血目的。它的止血率各家报道差异较大，平均为49%。由于它有降低心排出量、诱发心肌缺血、干扰凝血系统功能、引发低钠血症等副作用，故其应用受到限制。垂体加压素为食管静脉曲张破裂出血的首选药物，止血成功率在45%,85% ,3, 。 用法:首剂10,20u静脉注射，以后0.2,0.4u/min给药，20,40u/d静脉滴注。24h出血停止可改为半量静脉滴注，如仍有出血者可加大剂量到50,60u/d静脉滴注。三甘氨酰赖氨酸加压素，是人工合成的血管加压素类似物，亦有类似加压素的作用，可有效控制肝硬化上消化道出血 ,4, 。通常给予1,2mg静脉滴注，6h1次，连用5d，由于该类门脉高压 可与硝酸甘油合用，以减少对心血管的副作用。 药有收缩冠状动脉的作用，因此， 1.1.2 生长抑素 生长抑素可以使内脏血流量下降30%。1978年被首次用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。因天然的生长抑素生物半衰期短暂，故现今一般用其类似物，止血率达50%,100% ,5，6, ，副作用少而轻微。研究表明，生长抑素的作用是通过抑制体内扩血管递质胰高糖素致内脏血管收缩，引起门脉系统血液流速和流量降低，奇静脉血流减少，进而引起门脉压力下降，可有效控制曲张静脉出血，疗效不低于血管加压素及类似物 ,7, 。目前，临床有两类常用的生长抑素:一是天然型，为14肽(施他宁stilamin)半衰期仅2,3min。用法:首剂250mg静脉注射，3mg持续静脉滴注，一般在12h可控制出血。另一种是合成的生长抑素衍生物(环八肽，奥曲肽octreotide)，半衰期约4h。用法:首剂0.1mg肌肉注射或静脉注射，0.1,0.2mg静脉滴注，6h1次，连用3,5d。另外尚有可立欣(glyprssin)，首剂1mg静脉注射，1mg静脉滴注，4,6h1次，一般24h内可控制出血。 1.1.3 非选择性受体阻滞剂 心得安(propranololo)是一种非选择性β 1 和β 2 肾上腺能阻滞剂，目前较常用。它对门脉高压症患者发挥相应的机制一般被认为是通过阻断心脏的β 1 受体，减慢心率和心排出量，反射性兴奋交感神经，使内脏血管收缩，降低内脏血流而实现的 ,8, 。Kiire认为，心得安对预防再出血有一定价值，服药1年后再出血率仅20%，而对照组却达80%。但大多数学者认为心得安能否预防晚期失代偿性肝硬化患者的曲张静脉出血尚难定论。在长期的治疗中若突然停药，反而激发曲张静脉破裂出血及心律紊乱，且长期服用后因肝血流量减少而并发脑病。对严重肝功能损害者慎用，以免诱发肝昏迷。用法:心率不少于55次/min者开始用10,20mg，每日2次，最大耐受量160mg，每日2次 ,9, 。α 1 -肾上腺素受体阻滞剂可以明显降低门静脉压力，可能的机制是降低了门静脉属支的阻力。酚妥拉明控制出血的有效率为85% ,10, 。哌唑嗪的治疗作用也得到肯定 ,11, 。 1.2 H 2 -受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI) 在门脉高压并发上消化道出血者中，约有25%,30%是由消化性溃疡或门脉高压性胃粘膜病变引起的。H 2 -受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效提高胃液pH值，减少胃酸对于血小板凝聚及其他血液凝固机制的不利因素，阻止了氢离子向胃粘膜内逆扩散造成的胃粘膜进一步损害， 同时也减少了胃蛋白酶活性，从而有利于胃粘膜屏障的重建和控制出血。 组胺受体拮抗剂有两种，即H 1 和H 2 受体拮抗剂，由于H 1 受体拮抗剂有中枢性副作用，故近来对H 2 受体拮抗剂做了较多的观察，而且存在着相互矛盾的结论。一种意见认为西咪替丁对门脉压力没有明显降低作用，另一种意见认为它可使肝静脉楔压显著下降。可见治疗作用尚待研究。临床上常用的H 2 受体阻滞剂有:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼刹替丁等，PPI以奥美拉唑、兰索拉唑和潘托拉唑多见。 1.3 有机硝酸酯类 硝酸酯类属亚硝盐，其通过刺激鸟嘌呤环化物，使cGMP生成减少，降低细胞内钙的通透性及抑制细胞内钙从肌质网释放，是明显的扩血管药物。常见有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯(消心痛)，长效类有ISDN和ISMN。血流动力学表明此类药物有降低门脉压力的作用 ,12, 。其作用机制可能是降低心脏前负荷，减少心排血量，反射性收缩内脏血管，使门静脉血流量减少，减低肝侧循环阻力，降低肝内阻力等。临床研究表明，口服消心痛对于降低首次食管静脉破裂出血后再出血率比安慰剂有效。此类药物口服、舌下及静脉给药途径均有效，亦可与血管加压素合用，以减少该类药物对心血管副作用。但剂量过大可导致低血压，不适于肝硬化伴低血压或肝功能严重不全的腹水者。 1.4 钙通道阻滞剂(CCB) 因钙通道阻滞剂有扩血管作用，近来此类药物也被试用于降低门静脉压力。通过选择性阻滞肝内或肝外门静脉平滑肌的钙离子通道，使平滑肌松驰，降低血管阻力，从而降低门脉压力，改善肝功能 ,13, 。但研究结论并不完全一致，有学者认为它不能降低门静脉压力，但可改善肝功能 ,14,。该类药物有:维拉帕米(异搏定)、硝苯吡啶、硝苯啶、尼莫地平、汉防己甲素和尼卡地平等。国内李定国等给肝硬化患者口服汉防己甲素1周后测门脉压降低，胃粘膜血流量增加，经1年后随防，再出血率明显下降 ,15, 。 1.5 其他药物 1.5.1 可乐定(clonidine) 其是中枢α-肾上腺受体拮抗剂，减低外周交感神经的张力，使血清儿茶酚胺水平下降和血浆肾素活性降低，从而减低循环阻力和肝硬化患者的门脉压。有报道给患者口服0.15mg，每日2次，8,12周，门脉压降低而肝血流量和肝功能不改变，效果尚需临床进一步观察。 1.5.2 5-羟色胺阻滞剂 5-羟色胺(5-HT)可能与维持门脉压力有关，肝硬化时，5-HT合成增加，而5-HT受体拮抗剂能使门脉血流降低，心排血量降低，从而使门脉压力降低。目前临床上使用不多，选药物有:利坦色林或酮色林。 1.5.3 胃动力药 有报道 ,16, 增加食管下扩约肌张力的药物可减少曲张静脉的血流，对降低门脉压力有一定作用。选择药物有:胃复安、多潘立酮。西沙必利的效果尚未见报道。 我是一名麻醉医师，提到围手术期处理，我想说几句了。在此，我就谈谈小儿围手术期的液体治疗吧。 围手术期小儿的液体治疗可分为维持和补充两个部分。维持量的需要与代谢密切相关，婴 儿与小儿的代谢率比成年人高。补充量主要取决于液体的丢失量，包括术前禁食、疾病过程(如呕吐、腹泻、大汗)及液体的转移程度(如第三间隙滞留)以及失血量。 一、维持量的估算:根据Hollday和Segar提出采用能量消耗和体重之间的关系进行估计。该方法按每10公斤为一个年龄段，以不同的基数分段计算24小时内每小时所需的液体维持量。通常计算方法是:0-10kg内，为4ml/kg;10-20kg，为2ml/kg;>20kg，为1ml/kg。即所谓“4/2/1”法。 例如一26kg小儿24小时内维持正常需要的每小时液体量是:第一个10kg段计为40ml+第二个10kg段计为20ml+第三个10kg段(即大于20kg段)计为6ml，共为40ml+20ml+6ml=66ml/h。 二、补充液的需要量:需要补充的液体量可分为四个方面。即:失液量、术中正常维持量、第三间隙丢失，失血量。 1、液体丢失量:通常由于术前禁食或疾病本身因素所致。其计算方法为:维持量×禁饮小时数。计算结果的1/2量在第1个小时内补充，第2、3小时各补充1/4的计算量。如果手术时间短或生命体征表明需较多的液体量，则可在更短的时间内输入或增加输入的量。儿童的心率变化能敏感地反映血容量的变化，输液期间应密切观察。对于婴儿应在禁食之初即开始通过静脉输液补充维持量，以防发生失水、低血糖等不良反应。 2、术中维持量:手术过程中维持量的丢失仍在继续，在计算液体总量时不应对此忽视。应在术中额外丢失量的基础上加上正常每小时维持量。 3、第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量:取决于手术范围的大小。一般小手术，约为1-2ml/kg/h;中手术为3-5ml/kg/h;腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h。 、失血量:是计算需补充液体量的决定因素，在允许的范围内失血不必用红细胞来补充，而4 用晶体或胶体溶液来代替。小儿血容量的估计方法是:新生儿约为85ml/kg，婴儿为80ml/kg，学龄前为75ml/kg，成年儿为70ml/kg。通常认为，如失血量>20%，必须补充红细胞，15-20%则根据病人情况而定，<10%不需要输血。若用晶体溶液补充失血量时则应补充约3倍的量。临床上出现心动过速、低血压、皮肤斑点等常表明红细胞总数不足。 举例说明:3岁病儿，双侧隐睾手术。需补充液体的计算过程是: ?估计小儿体重:=年龄×2+8。 3×2+8=14kg; ?每小时维持量:第1个10kg为4ml/kg，第2个10kg为2ml/kg，即40ml+8ml=48ml/h; ?缺失量:=每小时维持量×禁饮小时数。即48ml×10h(术前晚10点至次日晨8点)=480ml; ?手术影响:双侧隐睾手术为中型手术(3-5ml/kg/h)，即14kg×5ml/kg/h=70ml。 ?补充方法:第1小时:240ml(1/2缺失量)+48ml+70ml=358ml; 第2小时:120ml(1/4缺失量)+48ml+70ml=238ml; 第3小时:120ml(1/4缺失量)+48ml+70ml=238ml; 输液总量=834ml。 我是普外科的,目前我们接触到的患者中老年人占有很大的比重，因此老年患者的围手术期处理就十分重要。 1，做好充分的术前准备:?老年人的手术最好择期而非急症施行。术前尽可能明确病变的性质和程度，避免术中盲目探查。?术前戒烟至少二周，红光习深呼吸及咳嗽排痰。痰多及有哮喘者应口服法痰药及氨茶碱0.1g或地塞米松0.75mg口服3次/d。?常规作血气分析、胸部X线平片及肺功能测定，综合判断呼吸系统功能状况。?常规作心电图检查，如心率快有心房颤动或扑动宜用洋地黄等控制;频繁室性早搏、陈发性心动过速可静注利多卡 因;窦性心动过缓或房室传导阻滞给阿托品。术前心动过速及房颤伴心室率较快者。?高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。舒张压>14.6kPa(110mmHg)者应使用甲基多巴或可乐宁降压，且术前一般不需停用。?常规检查血糖和糖耐量试验，隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗就持续到手术时。?老年人肝功能多属正常，肾功能则有40%的人降低，男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。?恶性肿瘤患者心理反应较剧烈，往往有不同程度的恐惧、烦躁或消沉等，特别是肛管直肠癌患者对术后的腹壁结肠造口、性生物 往往影响手术方案的实施。因此，详细深入的思想工作、恰当的心理护理障碍等的顾虑， 是术前所必需的。根据患者的文化程度、心理素质、向患者阐述手术治疗的意义，耐心而适度地与患者分析病情，讲明手术方式，使其树立战胜疾病的信心，并配合治疗。特别是对必须行肠造口的患者，术前需耐心细致地向患者讲明其必要性，使患者心情平静地接受这一现实，从而调动患者的主观能动性，使肠造口可能带来的生活上的不便及心理障碍减少到最低程度。?麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为0.5,1mg;镇静用安2.5,5mg，肌注。避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。 2，做好术中监测与处理工作: 2.1腹部手术尽量选用硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂以不引起低血压和心律失常为妥。 2.2监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足、呼吸抑制及体温地低并及时予以处理。 2.3血压力求维持平稳，防止术中过高，过低或脉压差<3.99kPa。若血压升至31.92/14.63kPa，为防止发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250mlG.S中静脉滴注。高血压病人的血压下降幅度应不超过其基础血压的30%，如超过30%应立即纠正。 2.4保持气道通畅，定时吸痰，供氧流量为4,6L/min。危重病人应作血气分析监测PaCO2和PaO2，防止换气不足或过度换气的发生。 2.5大型手术庆作CVP测定，以指导输血及补液。如CVP>14.7kPa(15cmH2O)而血压低，尿少时，应考虑有右心衰竭，宜用强心药物。 2.6特殊情况下，可用SWam—Ganz漂浮导管测定PAWP和心输出量，以指导抢救用药。 3、加强术后监测，防治并发症: 3.1一般处理:?老年人大手术结束后应待呼吸、循环情况稳定后，由医师护送回ICU。在ICU内由有经验的医扩人员继续监测呼吸、心血管系统指标变化。?术事协助老年人尽早活动，以减少尿潴留，预防下肢静脉栓塞等并发症。?对高龄病人需观察精神是否正常，防止因高热、脱水、酸碱失衡、镇静药过量、尿路感染及毒血症导致的精神错乱、抑郁或过度兴奋，及时发现异常，尽快予以处理。?常规给予抗生素，防治感染。 3.2呼吸监测与处理:?鼓励老年人深呼吸和咳嗽排痰，定时变换体位，可减少术后肺炎、肺不张的发生。?供给湿化氧气4,6L/min，若经鼻给氧不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧。?病情严重或有呼吸窘迫综合征者，宜用呼吸机纠正低氧血症，使PaO2维持在9.31,13.3kPa，防止过度换气导致碱中毒。?老年人术后常有排痰困难，而呼吸道感染多与气道不畅所致低氧血症有关，故应反复抽吸气管内分泌物，必要时行气管插管短时保留吸痰，一般无必要施行气管切开术。 3.3循环监测及处理:?如脉率120次/min除外高热、脱水、缺氧及感染，属心功能不全时，可酌情使用洋地黄制剂。?依据手术前后测定的心率、血压、计算?DP值，即术后心率与收缩压乘积——术前心率与收缩乘积=?DP。若?DP>532(血压以mmHg计时则为4000)时，提示危险。?持续心电监测:老年人术后常出现房颤、早搏和心动过速，经给氧、止痛后多能自行恢复。若无效或出现其他心律紊乱时，应请心内科医师会诊处理。?持续监测 CVP和尿量，避免发生血容量不足、过量及心功能不全。 3.4输液问题:?老年人在术后2,3d，如无异常体液丧失，入量按每月35,40ml/kg计算补充，钠为50,80mmol/d。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。?老年人术后常见低血压，多因血容量不足所致而并非心肌梗塞。此时补充液量视CVP达1.4kPa，尿量>ml/h即为充足。?心功能不全者因心搏出量少，肾脏保钠能力差，易致低钠血压症。故应限制水的入量及给予速尿40,200mg/d以排除多余水分。 3.5对中小手术后发生水潴留及大手术后估计短时间无法自主排尿者均需留置尿管。持续性导尿也可避免尿‎‎液对会阴部切口的污染，这一点在女性患者更显重要。一般导尿管留置2,7d不等。直肠癌根治术后的患者留置时间较长，拔管前应定时开放做膀胱充盈锻炼2,3d，超过一周者应在无菌条件下更换尿管(每周一次)。 3.5对有引流管(条)者，应注意观察引流物的质与量，一般术后1,2d引流液为痰血性，2,3d后应转为血清样。如术后引流量较多，且颜色较深，应警惕有无术后出血;如引流物较混浊或有臭味，应考虑发生感染，做引流物细菌培养加药敏试验，及时应用或更换有效的抗生素。一般于术后24h拔除引流条，术后48,72h，引流液颜色较淡，每天不超过20ml时即可拔除引流管，以免放置时间过长增加感染的机会。一旦发现已有腹腔、盆腔或肛旁间隙感染，且引流有效，则应适当延长放置时间，以便彻底引流，尽快消除感染。 BY 树木礼炮人 合并心血管疾病的急腹症的围手术期处理 手术病人围手术期死亡的主要原因与病人合并心血管疾病有关，如何降低急腹症手术围手术期的病死率就非常重要。这里就简单谈一下( 术前评估 合并心血管疾病的急腹症除行常规的血、尿、心电图及胸片检查外，须重视对PT和APTT的检查，例如部分患者因服用阿司匹林或抗凝药，若PT和APTT延长，麻醉只能用全麻，而不能用连续硬膜外麻醉，以防止行连续硬膜外麻醉出现血肿压迫脊髓而引起截瘫并发症。对心功能?级的病人须急行超声心动图检查，以了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况，这对术前判断病人对手术和麻醉的耐受力及指导术前准备、术中用药很有帮助。 术中处理 病人须持续心电图监测，观察心电图及脉搏、氧饱和度，维持在97%左右，不能低于91%。对血压明显降低的病人可行有创桡动脉血压监测，它能准确地反应血压波动的变化，对术中监测血流动力学的稳定性很有帮助，术中血压波动时能准确地反映出来并能得到及时有效地控制。对术前心功能不好的病人须行CVP监测，这对调控输液量和输液速度，防止心衰等严重并发症的发生有重要意义。此外，全麻病人体温和尿量也应常规监测。高血压病人特别是术前应用抗高血压药物治疗的病人，连续硬膜外麻醉易使血压剧降，对心肌梗死伴有高血压的病人行连续硬膜外麻醉时应适当地减少局麻药的剂量，并严密观察备好麻黄碱以在血压剧降时提升血压。 手术处理 手术应本着轻、巧、细、稳、准、快的原则，尽量缩短手术时间及减少手术对病人的创伤。对术前服用阿司匹林或抗凝药致凝血功能受影响者更要求手术创面彻底止血。术后放置腹腔引流管可观察创面渗血量的多少，又可引流出渗出液。 术后意识恢复、伤口疼痛、寒战发热等是术后发生心肌缺血、心肌梗死的诱发因素，合并心肌梗死病人术后应常规入ICU加强监测治疗，监测内容包括血压、脉搏氧饱和 度、心电图、体温及尿量。治疗上须重视镇痛治疗，因为伤口疼痛可诱发心绞痛，同时又可掩盖心绞痛，以致延误治疗。术后必须保持病人呼吸道通畅以利供氧。术后伤口疼痛、虚弱，常使病人不敢和无力咳痰，再有 老年病人肺功能较差，故病人术后易并发肺不张，肺部感染等。雾化吸入既可治疗呼吸道的炎症，又可稀释痰液，有利于痰的排出，对卧床时间较长和全麻病人，可常规用含有沐舒痰的液体雾化吸入。 老年肛肠疾病围手术期处理 老年肛肠疾病为老年人多发病。老年患者常因机体衰老、脏器功能减退或合并多系统疾病，对麻醉、手术打击以及疼痛、出血等的耐受力很差，容易发生并发症甚至有生命危险。这里说说术前的准备工作( 术前准备: 一、老年人的手术最好择期而非急症施行。术前尽可能明确病变的性质和程度，避免术中盲目探查。 二、术前戒烟至少二周，练习深呼吸及咳嗽排痰。痰多及有哮喘者应口服法痰药及氨茶碱0.1g或地塞米松0.75mg口服3次/d。 三、常规作血气分析、胸部X线平片及肺功能测定，综合判断呼吸系统功能状况。 四、常规作心电图检查，如心率快有心房颤动或扑动宜用洋地黄等控制;频繁室性早搏、陈发性心动过速可静注利多卡因;窦性心动过缓或房室传导阻滞给阿托品。术前心动过速及房颤伴心室率较快者。 五、高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。舒张压>14.6kPa(110mmHg)者应使用甲基多巴或可乐宁降压，且术前一般不需停用。 六、常规检查血糖和糖耐量试验，隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗就持续到手术时。 七、老年人肝功能多属正常，肾功能则有40%的人降低，男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。 八、恶性肿瘤患者心理反应较剧烈，往往有不同程度的恐惧、烦躁或消沉等，特别是肛管直肠癌患者对术后的腹壁结肠造口、性生物障碍等的顾虑，往往影响手术方案的实施。 九、麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为0.5,1mg;镇静用安2.5,5mg，肌注。避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。 甲状腺手术 甲状腺肿块切除术 患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于手术区放置14,硅胶引流管一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电 刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约2.5×2cm囊性结节。术中冰冻报告:结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管 持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术一根， 中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0.7*0.5cm，质硬;右叶下极可及0.6*0.5cm结节，质硬。术中冰冻报告:甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根， 清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血持续负压吸引。 少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧至胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺两叶上极可及多发结节，左叶上极可及一囊性结节，约2*1.8cm。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将左叶部分甲状腺连囊肿切除，送冰冻，缝合左叶残面。术中冰冻报告:甲状腺囊肿。同法离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶部分切除。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲亢手术 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织， 切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开，横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约8×6×5cm3，内有数枚结节，最大约2cm;左侧大小约6×5×4cm3，内未见结节。向上分离右侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离 断;连同峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺腺叶，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示:右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断;用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除左侧甲状腺大部分，保留约2拇指大小甲状腺;结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后，依次缝合各层， 术中出血约200ml，术程顺利，病人安返。 表面皮肤以皮内缝合法缝合。 右甲状腺腺叶切除术，左侧甲状腺次全切除术，右侧颈部淋巴结清扫 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见右侧及峡部甲状腺内有数枚结节，暗红色，质硬，最大约2.5cm，整个包绕气管，局部侵犯气管，并与双侧喉返神经粘连，部分甲状腺延伸致胸骨后方，周围可见十数枚肿大淋巴结;质硬，最大约1.5cm，其中可见已肿大淋巴结与右侧颈总动脉及右侧颈内静脉粘连致密;左侧探查未见结节。切除右侧甲状腺上极部分肿块，标本送冰冻，结果示:右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。决定行右甲状腺腺叶切除术，左侧甲状腺次全切除术，右侧颈部淋巴结清扫。 将切口向右侧乳突处延伸呈L型切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，分离颈阔肌直至颈总动 ;向上分离结扎甲状腺上极动静脉;向下分离至甲状腺中极，脉甲状腺分支水平上约1cm处 结扎离段中静脉，分离右侧甲状腺下极，结扎并离段甲状腺下动静脉，连同腺峡部及右侧剩余甲状腺及病灶一并切除;暴露左侧甲状腺下极，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉;沿甲状腺后包膜切除，切除左侧甲状腺大部分，仅剩后包膜及约半个拇指大小。结扎切面出血点，对拢缝合切面。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙，上至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm，下至锁骨水平，牵开胸锁乳突肌，沿颈内静脉骨骼化处理，上至颈内静脉面静脉分支水平，下至锁骨水平，骨骼化颈总动脉，下至锁骨水平，上至颈总动脉甲状腺分支水平，保留迷走神经、膈神经、副神经进行右侧颈部清扫，上至颈总动脉甲状腺分支水平，下至锁骨水平，内至气管右侧缘，外至斜方肌外侧缘，连同右侧颈前肌群(右胸锁乳突肌除外)整个切除。 置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后，缝合皮下及皮肤层。术中出血约300ml，术程顺利，病人安返;标本送病理。 甲状腺腺叶切除术 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织， 切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一约4×3cm2左右结节，灰白色囊性，左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极，暴露喉返神经，避开喉返神经，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉;保留甲状腺峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺约85,甲状腺，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示: 右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 乳房手术 乳房区段切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴 ，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电露乳腺组织 刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠向乳头，逐渐相互连接，切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14,硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告:纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 乳腺癌改良根治切除术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示:乳腺 。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横梭型切口，切口导管癌。决定行乳腺癌改良根治术 距肿瘤5cm左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，在腋窝顶部解剖腋静脉，清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置橡皮引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，缝合皮肤。术中出血少，术程顺利，病人安返。 乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心，环绕乳头作一横梭型切口，用蚊式钳夹持皮下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣，将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，切除乳腺，见肿块大小约7cm*6cm，边界不清，质硬，色灰白。术中冰冻病理报告:左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。 清理皮瓣多余脂肪，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，保留肩胛下静脉，结扎腋血管各分支，清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，切除淋巴脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置一引流管，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。 术中出血100ml，术程顺利，病人安返病房。标本及挖取淋巴结共30枚送病理。 左乳癌改良根治术，腹部皮瓣转移手术 患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，探查见左乳乳头上方一大小约5cm，质硬，界欠清，活动欠佳，与皮肤轻度粘连，与胸壁无粘连，腋窝可及数枚淋巴结，质硬，活动欠佳;右乳无殊;取左乳肿块部位约3cm长切口，切开皮肤，切除部分肿瘤，送冰冻病理，结果示:左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环 在皮肤及绕乳房作一横型梭状切口，切口距肿瘤边缘4cm左右。切开皮肤后，分离皮瓣，浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前缘。由内向外，由下向上，将乳腺从胸大肌筋膜浅面(包括筋膜)分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，结扎腋血管各分支(保留肩胛下静脉)，清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。至此乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。考虑皮瓣对合困难，拟行腹部皮瓣转移术:取脐下一梭形切口(包括肚脐)，切口长约25cm，切开皮肤及皮下脂肪组织，右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离，穿支血管予以电凝止血;分离并保留肚脐;分离左侧皮下组织，直至脐周4cm以内，保留腹璧上动脉及其分支，沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下，分离腹直肌终点并离段，保留左腹璧上动脉血供， 将乳房区皮下与腹部皮下贯通，将带左腹直肌及左腹璧上动脉的腹璧皮瓣分离左腹直肌; 通过贯通处转移至乳房区，检查血供完好，将皮瓣下部固定于第六肋，于腋窝处放置一引流管，以温生理盐水冲洗创面，彻底止血。缝合乳房区皮肤;另外腹部创面仔细止血，对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜，清点器械无误后，缝合皮肤。引流管持续负压吸引。术中出血300ml，术程顺利，病人安返。标本及淋巴结送病理。 乳房单纯切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁环型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳晕下乳腺正中直径5cm左右质硬结节，切除肿块送冰冻病理示:乳腺炎性肿块伴出血坏死，导管上皮增生。决定行右侧乳房单纯切除术。用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，完全分离后，切除乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14,硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返 乳腺癌根治术 患者今日取仰卧位，全麻达成后，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示:乳房癌。决定行左侧乳腺癌根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一梭型切口，切口距肿瘤2cm左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。然后逐步分离胸大肌，至肱骨大结节胸大肌起始部，切断胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织，保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块切除。保留胸前神经分支以及胸长和胸背神经。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于胸大肌和腋窝处放置18,硅胶 引流管两根，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。术中出血200ml，术程顺利，病人安返。 双乳区段切除术，巨乳缩小手术，双乳塑形术，右侧副乳切除术 患者今日取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾、留置导尿，作绕乳晕一圆形切口及该切口外约2.5cm处一圆形切口，切除该两圆形切口内的皮肤，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。取外上象 深达乳房限，以水平线为下界，以乳晕侧45度角线为上界，作一长约10cm梭型区段切除，后间隙，区段切除后仔细止血，(切除约150克);用3,0 DEXON对拢缝合切缘，取内上象限，以水平线为下界，以乳晕侧30度角线为上界，作一长约8cm梭型区段切除，深达乳房后间隙，区段切除后仔细止血，(切除约60克);用3,0 DEXON对拢缝合切缘;用1,0 PROLENE 荷包式皮下缝合大圆切口，抽紧荷包，至内口直径约5cm，将内口与乳晕切缘用6,0 DEMORON缝合。同样处理对侧乳房。另取右侧腋窝处一皮肤皱褶作一长约5cm切口，切开皮肤，分离副乳组织，予以切除，仔细止血，用5,0 DEXON皮内缝合皮肤。术后清点器械及纱布无误;术中出血少量，术程顺利，病人安返。 胃肠道手术 胃癌根治术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口绕脐，长约20cm，逐层切开进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶，胃窦部小弯侧可及一肿块约5*4cm，侵及浆膜。遂决定行胃癌根治术，胃大部切除+淋巴结清扫术。提起胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被膜。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结，离断胃右血管，游离幽门十二指肠球部，在幽门下约3cm处边切除边缝扎离断十二指肠，残端包埋。近肝面离断肝胃韧带，清扫腹腔干旁淋巴结，近根部离断胃左动脉。清扫脾动脉旁淋巴结。在胃拟切断处上Kocher钳，边切除边缝扎，大弯侧留2横指宽上肠钳拟作吻合口用，切除约3/4胃。距屈氏韧带约10cm处提起空肠与残胃行结肠前端侧吻合，空肠近端对小弯。吻合口两侧加固缝合。彻底止血。以蒸馏水冲洗腹腔，于吻合口处置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。 胃癌根治术(远端胃切除，D2，淋巴结清扫，毕II式消化道重建) 患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约25cm，切开皮肤，逐层进腹，探查见:肿块位于胃窦部，大小约3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门上方3cm，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥除浅层结肠系膜层;连带剥除胰腺外包膜。打开Kocher切口，分离十二指肠起始段，分别结扎胃右动静脉，并离断;分别结扎胃网膜右动静脉，并离断;分离幽门周围血管并结扎离断，直至幽门下约3cm，避开胆总管，于十二指肠起始段上一55mm直线切割器，进行切割吻合;并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静脉，并离断;离远端胃约70,左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断;在此处上一100mm直线切割器，进行切割吻合，切除标本;用丝线对小弯侧荷包包埋，剩下约5cm，用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织(进行第7,9组淋巴结清扫)，沿门静脉周围清扫结缔组织(第12、13组淋巴结)。取屈氏韧带下约20cm处空肠长约4cm置于横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合;与目标空肠置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一肠钳，剪去吻合器吻合处，长约4cm，仔细消毒，对拢吻合处，用丝线分别间断缝合后壁及其前壁;用丝线荷包加固双侧角部，仔细检查见吻合 口可容纳二横指，仔细检查吻合口，部分位置荷包加固。仔细止血，用温生理盐水冲洗腹腔，吸尽后，于吻合口处、睥窝各置一引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹;术程顺利，术中出血约300ml，标本及淋巴结送病理，病人安返。 whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0 患者全麻，持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹部屋顶样 盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显切口，长约30cm, 逐层进腹。探查发现: 转移灶，胃肿瘤位于胃窦处，约15*10*8cm大小，呈溃疡侵润状,外生型，侵出浆膜,并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠，腹腔干、肝动脉、胃左动脉被癌肿包绕，并可见核桃大小淋巴结，移动度小，各站均见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行whipple手术+D3清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离游离处横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体尾前包膜。探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切断胃网膜右动静脉。距肿瘤侵犯之横结肠两侧5cm处离断结肠。 沿贲门游离胃小弯，清除No1 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，游离脾胃韧带，保留一支胃短血管，10cm直线切割器离断胃体，切缘距肿瘤约6.0cm。将远端胃向右翻起，分离至胰颈处。结扎胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊。暴露胆总管，距胆囊 。暴露肠系膜上静脉，在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧带管开口下方1.5cm 处离断胆总管 并游离，距屈氏韧带10cm处离断空肠。将标本向右翻起，在胰腺勾突处离断，完整切除标本。 将十二指肠韧带骨骼化，并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉跟部并结扎离断，清扫脾动脉表面组织，切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成，术中未发现明显癌肿残留。 仔细寻找胰管未果，遂端端缝合胰肠，满意。整形胆总管，距胰肠吻合口6cm处作胆肠端侧吻合，并置入16 号T 字管，缝合满意。游离两侧结肠系膜，将结肠端端缝合，满意。距胆肠吻合口40cm处作胃肠端侧吻合，输入袢对小弯侧，缝合满意。距胃肠吻合口,,cm处作一空肠造瘘，满意。间断缝合结肠系膜间隙，防止术后内疝。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，T字管、空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 患者全麻，持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔Douglas窝、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于贲门处，约6*4cm大小，侵出浆膜，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。胆囊呈慢性炎症改变，并与胃窦出粘连。确定可切除后，遂准备行全胃切除术，联合脾脏胆囊切除术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯，胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，切除被肿瘤侵犯之系膜，直达胰腺前包膜，切除部分胰腺头颈部表面组织，清除胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线作荷包包埋，满意。 向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指 结扎切断其下肠、结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断，方的脾静脉。托出脾脏，迅速钝性分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎，处理满意。 继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管7cm。荷包钳于贲门以远4CM处离断食管，切除标本，检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN)，骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结、胰头后(NO12、13 LN)以及下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结整块切除，近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。 解剖Calot三角，结扎胆囊管、胆囊动脉，并离断，完整切除胆囊，胆囊床无明显渗血。 于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。55mm直线切割器封闭空肠断端，满意。于 作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系膜与食道空肠吻合口下方40cm处 结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术 患者全麻，持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中切口，逐层进腹。探查发现:盆腔、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃底贲门处，溃疡浸润型，约9*7cm大小，向后侵出浆膜，侵入胰体尾，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。确定可切除后，拟行全胃切除术，联合脾脏、胰体尾切除术、淋巴结清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除正常胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。离断十二指肠球部，间断缝合十二指肠残端，1号丝线作荷包包埋。 向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断，结扎切断其下方的脾静脉。托出脾脏，分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎，残端以 prolene线缝闭，并以生物胶封闭。 继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管7cm。荷包钳于贲门以远6CM处离断食管，切除标本，检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN)，骨骼化动脉。 于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。间断双重缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固定，重建完成。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术(沈倩云) 麻醉达成后，取仰卧位，留置胃管，导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处，约3cm*2cm大小，呈溃疡浸润状，浆膜光整，与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。 切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的第6组淋巴结，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除第1、2组淋巴结及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧，游离食管约7cm左右，于贲门上3.5cm处以荷包钳钳夹并切断，移除全胃标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结(第7、8、9组淋巴结)，骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结整块切除(第12组淋巴结)，近端淋巴管结扎。 于屈氏韧带以远15cm切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。于端侧吻合口近端6cm左右代胃空肠处作空肠造瘘，越过端侧吻合口入远端空肠，妥善固定。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。手术过程顺利，术中出血少，标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查，病人送复苏室后安返病房。 全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0 患者全麻，持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯处，约5*3cm大小，呈溃疡浸润状,已侵出浆膜,与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+D3清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵 切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。 辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的No6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线作荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除No1、2 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右、左侧，游离食管约7cm左右。于贲门以远3.5cm处荷包钳钳夹并切断，切除标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN)，骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结、胰头后淋巴结整块切除(NO12、13 LN)，近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。 于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端，满意。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端6cm左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 右半结肠切除+淋巴清扫术 患者全麻达成后，取仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾，取右腹直肌切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块，肠系膜可及多枚淋巴结，直径约0.5cm，质中，肝脏未扪及明显结节，肿块位于升结肠回盲部，直径约5×4cm，侵及浆膜。术中诊断回盲部癌，拟行右半结肠切除术。 游离结肠肝曲，分离肝脏与结肠肝曲的粘连。切开胃结肠韧带，游离横结肠肠段，距离肿块约16cm，清除幽门下脂肪淋巴组织。游离并离断结扎中结肠动、静脉右支。切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管。仔细分离回盲部与周围的粘连，游离回盲部及回肠末端约6cm。离断并结扎右结肠动、静脉，沿肠系膜上静脉右缘向下分离，结扎、切断回结肠血管，直至将肠系膜完全切开，同时清除肠系膜根部之脂肪淋巴组织。在横结肠距离肿块约16cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，并离断横结肠。同法离断末端回肠，切除回肠末端约6cm、盲肠，升结肠。右半横结肠。肠管断端清洁消毒后行横结肠、回肠末端端端吻合术(3,0DEXON连续、1,丝线浆肌层间断)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血500ML，手术顺利，麻醉平稳，标本送病理，患者术后安返病房。 右半结肠切除 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针 拟行右半结肠切除术。 标记。 将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合(1,丝线间断缝合，1,丝线浆肌层间断加强)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶， 考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm，残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。 于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，胃窦部见约1cm粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 患者全麻，持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处，约3*4cm大小，呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连，移动度可，胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后，遂准备行远端胃切除+D3清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm直线切割器切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm, 残端1号丝线荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧1/5处，上肠钳离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约6cm。1号丝线单纯缝合小弯侧胃体。 将残胃翻向左侧，清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN)，骨骼化动脉。暴露左、右肾静脉，清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。 于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合口约3.5cm，吻合满意，吻合口无张力。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术(沈倩云) 麻醉达成后，平卧位，留置胃管，导尿管，常规消毒，铺巾。取上腹屋顶状切口，长约35cm，逐层切开皮肤、皮下及各肌层，离断肝圆韧带，进入腹腔。离断肝镰状韧带，探查发现:肝脏质软，右膈下及右肝上可见楔形肿块，外形似肺，呈串珠分叶状，红润，质软，富含血管，其下缘与右肝无粘连，基底附于膈肌，是否进入胸腔难以确认，中上腹肿块位于小网膜囊内，约20cm*15cm，葫芦状，囊实性，内含丰富血管，将胃、横结肠系膜及小网膜囊向外顶出，腹膜、小肠和结肠系膜上可见扁小串珠状转移灶。考虑病变系低度恶性肿瘤，决定行肿块切除术，拟先行切除小网膜囊内肿块，再请胸外科协助处理膈下肿块。 提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，仔细剥离肿块下界，肿块推压横结肠及系膜，与之无粘连，剥离肿块后，约6cm*4cm横结肠系膜乏血管，但横结肠血供无明显受影响。继续向上剥离，肿块与胰腺无明显粘连。肿块左右界剥离疏松。肿块上界与肝胃韧带及胃小弯、胃后壁粘连致密，考虑肿瘤侵犯，连胃小弯及胃后壁约5cm*2cm整块切除。移除肿块，消毒胃腔，并双层缝合胃体缺损，创面仔细止血。切除过程出血约800ml。 请胸外科倪一鸣主任术中会诊协助治疗，建议予行膈下肿块游离暴露，以辨认是否有进入胸腔。因肿块质脆，易出血，分离过程中出血量大，术中血压不稳，切除部分肿块后发现，肿块深部侵入肝VIII段膈面，基底部位于膈肌，仍难辨认有否进入胸腔，经与倪主任商量后决定:因术中出血量大，不打开膈肌进一步明确肿块来源，考虑低度恶性肿瘤，暂行姑息性切除，术后再检查，必要时二期开胸手术。残面以多重缝合、OB胶、止血纱布严密止血。 仔细冲洗腹腔，于右肝上、右肝下、左侧腹腔各置一根引流管，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。术中出血量大，总出血量约8000ml，术毕送ICU，标本送病理。 疝修补术手术 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈岩) 麻醉达成后，留置导尿管，平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹股沟上循原切口进入。原切口纤维化，解剖不清。打开腹外斜肌腱膜，仔细分离粘连，游离精索，其内环扩大约3指，因寻找疝囊困难，将阴囊内容物提出，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物为小肠，可轻易回送，囊外组织增厚，游离疝囊，在高位缝扎。严密止血后，将阴囊内容放回 术中诊断:右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环，周边与阴囊。 腹横筋膜及腹肌疤痕缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈倩云) 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切口长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧，术中诊断:左腹股沟斜疝。游离疝囊，在疝环处高位缝扎，切除疝囊，探查发现内环扩大约3指，决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内环，周边与腹横筋膜缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，取左腹股沟韧带中点上方2cm至左耻骨结节连线作切口，长约6CM。逐层切开皮肤，皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，在精索内上方找到疝囊，疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊，游离近端疝囊至疝囊颈部，予2,线作荷包缝合关闭疝囊颈部，切除远端多余疝囊组织。取Pluge网塞修剪后缝扎于疝囊颈部，填充内环处，并将Mesh片修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌腱加强腹壁，创面及切口止血，探查无活动性出血，缝合腹外斜肌腱膜及皮肤，右侧同左侧操作顺序。清点器械无误后逐层缝合。 手术经过顺利，术后安返。 急诊手术 胃穿孔修补术 麻醉达成后，平卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口，长约15cm，逐层切开进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，肝胃韧带，肝肾隐窝，肠间隙间见大量脓腋及食物残渣，胃幽门管前可见一穿孔，直径约0.8cm，孔周僵硬，可触及一肿块约2.5*1.5cm，予行切除一小块行病检，冰冻报告:未见癌细胞。术中诊断:弥漫性腹膜炎，胃溃疡穿孔。请示于吉人主任后决定行胃穿孔修补术。 沿垂直于幽门管方向间断缝合5针关闭穿孔，表面涂以OB胶，并以大网膜加强。以稀碘伏水冲洗腹腔，于修补处及盆腔各置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术 全麻达成后，仰卧位，取上腹绕脐正中探查切口，切口长约10cm，逐层切开进腹。探查后延长切口至约25cm，探查发现:腹腔内大量积脓，恶臭，全结肠胀大，最大径约8cm，降结肠及脾曲、升结肠近盲肠部、回肠末端约60cm，肠管发黑，温度低，无光泽，失去弹性，肠管失活，坏死肠管系膜血管几无搏动，盆腔呈冰冻状，无法进入小骨盆探查，腹腔内未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节。术中诊断:弥漫性腹 膜炎，节段性结肠、回肠坏死。术中请李鸣主任、于吉人主任会诊，不考虑血管栓塞致肠坏死，遂决定行盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术。 推开小肠，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉，切断胃结肠韧带。游离结肠脾区，注意保护胰尾及脾脏，切开降结肠外侧腹膜，游离降结肠，注意保护左侧输尿管，离断结扎左结肠动、静脉。稍微游离乙状结肠。游离结肠肝曲，切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、 游离回盲部及回肠末端。在距回盲瓣约60cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离静脉。 断坏死回肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断降结肠与乙状结肠交界。在右侧腹皮肤打孔，将回肠末端拉出腹外，孔内腹膜与回肠浆膜层间断缝合，拟行回肠造瘘。同法将乙状结肠拉至腹外拟行乙状结肠造瘘。缝合回肠、结肠系膜游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水、稀碘伏水冲洗腹腔，造瘘口处各放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹，并行减张缝合。往回肠断端置入棉球堵住肠液，将近切缘回肠浆膜层与右侧腹孔周皮下间断缝合，粘膜层与皮肤间断缝合，放置人工肛门袋。同法行左侧乙状结肠造瘘。术中出血100ml，术程顺利，标本送病理，病人送往重症监护室。 阑尾切除术 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹McBurney’s切口长约5cm逐层进腹。打开腹膜见脓性液体溢出，吸引黄色脓性约80ml，在右髂窝可见盲肠，沿结肠带向下可找见阑尾，阑尾浆膜充血，轻度水肿，长约4.5cm。盲肠无法提至切口外，用阑尾钳夹住阑尾系膜，再用血管钳钳住阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜分别结扎。在距根部约0.5cm的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷包缝合，暂不打结。距阑尾根部0.3cm结扎阑尾 把阑尾残端埋入其内并打结，并剪断阑尾，将残端粘膜用电刀烧灼消毒，收紧荷包缝线， 使阑尾残端完全埋入。查术野无出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。阑尾标本送病检。手术经过顺利，术中出血量少，术毕安返病房。 其它小手术 颈部淋巴结活检术 患者取仰卧位，定位需活检淋巴结，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，取胸锁乳突肌前作横切口约2cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，寻找淋巴结，约1cm*0.3cm，予以切取送病检。查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 在处理胰头癌病人时，谈谈自己的一些体会。 1:术前黄疸，首发症状为黄疸的病例往往手术切除率要高于首发症状为疼痛的病例，因为阻黄的病例，肿瘤多位于胰头，而疼痛的患者，肿瘤多侵犯腹腔神经丛，位置偏向胰体，与腹腔动脉分支及门静脉、肠系膜上动脉多有侵犯。 2:黄疸的处理，我们主张重度黄疸病人术前减黄，主要处理方法是鼻胆管引流，这样患者费用比放置胆道支架要低，如果患者胆道完全梗阻，则要考虑PTCD引流。 3:术前、术中要保持胆汁的通畅引流，特别是术中，当切除胆囊和胆总管下段后，夹闭胆总管时间不宜过长，在不污染术野的情况下，可以将胆汁引流，目的防止术后的肝脓肿的发生 4:阻黄病人术前要预防性的予以抗生素。 胆道疾病的围手术期处理 胆道外科病人，包括胆道炎性疾病、胆道结石、出血、损伤和胆管狭窄，以及胆道肿瘤患 者，多数有不同程度肝功能损害、胆汁淤积、营养不良，凝血因子不足和凝血功能障碍等;而且胆道手术都是污染的或感染的手术。因此，正确、得力的围手术期处理十分关键，其重要性并不亚于手术操作本身。本综述将对胆道疾病的围手术期处理分术前、术中、术后三个阶段进行讨论。 1.术前准备 1.1术前对病情的估计和手术危险性的认识 任何一种需要手术治疗的外科疾病，在进行必要的常规术前准备之前，对病情的正确评估是必不可少的，这在胆道外科中尤为重要。 根据病情和手术的大小，病人手术耐受力分为三种:较好，较差和极差。对后者手术危险性很大。胆道外科手术，最简单的是择期单纯胆囊切除术，也属于中等以上手术，除一般状态，体重，营养等情况较好的中青年人择期胆囊切除病人外科疾患较局限，对全身影响较小，其他器官无明显功能障碍，手术耐受力较好外，胆道外科的其他病人，都有或曾有过一定程度的肝功能损害。其手术耐受力，特别是耐受定型手术的能力都属较差或极差的范围。一般认为，血清胆红素超过1368µmol/L(80mg/L)，肝脏功能就有损伤性改变，血液中出现内毒素，肾脏和胃黏膜处于潜在损害之中，对这类病人做大的根治性的切除，重建性胆道外科大手术有很高的手术并发症发生率和死亡率。 在正常生理状态下，肝脏氧耗量为每平方米体表面积每分钟40毫升。在肝细胞损害情况下，氧耗量增加。因此在手术麻醉时，任何使肝血流减少或氧供应不足，例如低血压，呼吸道不通畅，缺氧，长时间使用血管收缩剂或阻断肝血流时间过长等，均可加重肝细胞的损害。手术和麻醉均增加肝糖原的耗损，使肝脏易于遭受损害。肝功能有损害的患者，凝 纤维蛋白原，?，?，?，?等因子均有不同程度的下降。若同时伴血因子如凝血酶原， 有脾肿大，脾功能亢进，则全血细胞减少，血小板减少，出现凝血功能障碍。手术时常渗血较多，常导致血容量减少。全身血容量减少反过来又影响肝血流量，进一步造成肝细胞损害。因此，凡有或近期4周内有，较长时间黄疸史的胆道外科良性疾病病人和胆道恶性疾病的病人均应视为手术危险性极大的病人。 此外，对胆道外科病人，除一般情况的估计外，尚须对全身各重要器官和系统的情况作全面细致的检测估计，包括营养状态，心血管功能，呼吸功能，肝肾功能，血液系统功能，内分泌、肾上腺皮质功能，水电解质平衡情况，以及抗生素等药物的应用情况及药物过敏史等了解和掌握。 1.2 常规准备 常规的心、肝、肾、肺、凝血机制、水电解质平衡状态的检测准备，包括心电图，肝功、肾功、肺部X线及肺功能测定，凝血酶原时间，出凝血时间，电解质的测定无疑是必备的术前资料。对有严重肺部或全身疾病的患者，或一般病人需做大手术者，麻醉的选择极为重要。对这类复杂病例，相关科室的医生应在术前详细讨论。 1.3 营养支持 良好的营养状态，有利于各种大型手术的进行和术后的恢复。胆道肿瘤或长期的胆道病史，多有营养低下和负氮平衡;重型胆道感染的高消耗、手术创伤等应激的高分解代谢，需要更多热量和蛋白质的供应。对此，术前应有适当的估价、纠正和维持。一般成年男性病人静息状态下，每天需要83.68~12.55KJ 的热量供应，感染高热病人，体温每升高1?，热量相应的增加5%~8%。通常，若能提供10.46~12.55KJ热量，基本上可以满足大多病理过程的消耗。可根据这一标准，对不同的病理生理状态，进行适当的调整。正常健康人每日每公斤体重平均需蛋白质1克，在外科病人，为了保护组织对付外科手术创伤和长时间麻醉的应激动员，以达到正氮平衡对蛋白质的需要量常是正常健康人的2倍以上，即每日每公斤体重需供给2克以上。维生素C是需要早期补充的一种物质，因为在任何特定的时间内， 机体只能贮存少量的维生素C，而维生素C对手术后病人的创口愈合和全身恢复是极为重要的。同时，胆道外科病人，常伴有不同程度的黄疸及广谱抗生素应用，常影响维生素K1在肠道内的正常形成和吸收，而维生素K1是肝脏合成凝血酶原所必须的物质，所以胆道外科病人，从术前起就应给予足量的维生素K1，并坚持到术后一周。其他影响维生素K1形成和吸收的因素还有持续胃肠减压，饥饿，摄食不足，长期静脉高营养(TPN)等，应予以注意。长期饥饿状态者，除维持通常的钠、钾、氯平衡和钙、镁、铁、维生素的补充外，还 锰等微量元素的补充。营养摄入途径，可根据不同情况予以考虑。经口自然摄需考虑锌、 入最为理想，因为不仅来源容易，可满足病人食欲和营养结构需要，而且消化吸收和同化利用过程最符合生理。当经口途径困难或不足时，可辅以胃肠外营养支持措施。 1.4 抗生素的预防性应用 在胆道外科手术前，恰当地预防性应用抗生素是很重要的。这一措施可以减少手术后感染性并发症，减少手术的危险性，有利于病人渡过手术并顺利恢复。有下列情况之一者应预防性应用抗生素:?病人年龄在50岁以上;?急性胆囊炎病人;?近期有急性胆囊炎或胆管炎发作过的病人; ?有黄疸史的病人;?有胆囊积液(脓)的病人;?疑有任何形式的(结石、炎症、肿瘤、寄生虫、良性狭窄等)胆道梗阻的病人;?胆管炎病人;?肝功酶学水平(GPT，GOT，AKP等)升高的病人;?营养不良，消瘦的病人或肥胖的病人;?有糖尿病或糖尿病病史的病人。 此外，术前还要纠正贫血和补充循环血容量不足，常规应使择期手术病人的血红蛋白在90g/L以上。恰当的分次输血对高危病人行大手术时改善其耐受力较任何其他准备方法为优。 2.术中处理 2.1麻醉的选择 胆道病变，特别是梗阻性黄疸，大多数伴有植物神经功能紊乱，且主要是迷走张力增加。胆道区域的手术刺激，进一步加剧了迷走神经的亢进，产生反射性的心动过缓，冠状动脉痉挛性心肌缺血，心率失常和低血压。因此，麻醉前给药应以抗胆碱类为主，通常为阿托品0.5mg肌注，并根据情况，可同时给予杜冷丁50mg。病重病例，给药量可减半或1/3，甚至可省略。对大型复杂的胆道手术，估计出血量较大;低容量、贫血、严重电解质失衡尚未完全纠正;凝血机制障碍;高血压、心血管病变等高危险病人;腰背部病变或局部有感染病灶者，选择全麻更为妥当。麻醉过程中，注意生命体征的监测和处理。高位硬膜外麻醉，可产生交感神经的抑制和副交感神经的刺激兴奋，继而发生心动过缓及血压降低。当脉率小于每分钟50次时，应静脉注射阿托品0.2~0.25mg，必要时重复应用，一般可使脉率和血压同时回升。如血压仍不回升，，可静脉注射麻黄素10~15mg，原则上保证收缩压不得低于通常的舒张压。全麻时氧吸入浓度不可低于33%，保证每分钟体重100ml的通气量，维持正常的PaCO2。此外，术中必须保证液体、电解质、酸碱和血液容量的平衡，以及观察皮肤颜色、眼球位置和瞳孔大小等麻醉体征，随时调整手术所需要的麻醉深度，及时有效地预防和处理麻醉或手术可能发生的意外。手术结束前半小时，一般不必重复应用肌松剂和止痛剂。术毕，力争病人尽早恢复意识和保护性反射的恢复。 2.2 加强监测 如前所述，胆道外科手术，即使是择期单纯胆囊切除术，也属于中等以上的手术，而且患者多有肝功能损害，如胆汁淤积，凝血机能的不足和障碍。患者一般情况差，手术时间长，创伤大，除检测血压、脉搏、呼吸、尿量外，还应进行持续心电监护和经皮血氧饱和度监测，并根据需要监测血气变化。 3. 术后处理 胆道术后是一创伤修复、应激反应和并发症可能发生的过程。特别是术后即高危险期或大 型手术复杂手术的病人，是生命状态最不稳定;心、肺、肾等重要生命器官功能衰竭;液体、电解质和酸碱失衡;出血、感染、休克等严重甚至致命性并发症最好发作的时期。因此，在次期间除维持病人的生理过程外，必须严密观察监护，及时发现和处理可能出现的病理生理异常，直至病人的康复。 3.1 生命体征的观察和中心静脉压的测定 主要有血压、脉搏、呼吸、和体温的测定。 一般较大手术后，或病人体质弱，耐受力差时 此外，休克、心肺肾功能不佳，老年或需要大量补液补给的病，可给予持续心电监护。 人，必须放置中心静脉压测定装置，以便指导补液的进行。 3.2 体位和呼吸的处理 根据需要吩咐特殊体位。鼓励病人早期活动，深呼吸和咳痰。咳痰困难者，可采取保护伤口坐位或半卧位，拍背，鼓励和帮助病人主动咳痰。此外，气管内麻醉的病人术后为防止喉头水肿的发生常规给予蒸汽喷喉。 3.3 水电解质和热量的平衡 在胃肠功能尚未恢复，禁食或部分进食情况下，可根据正常需要量，额外损失量和负平衡量的基本原则，并根据出入量记录、中心静脉压、血生化、血气、血红蛋白和血球压积等测定，并考虑病人的年龄和心肺肾功能情况，维持液体电解质等上述有关代谢平衡。术后近期，一般允许短暂的热卡和氮的负平衡，胃肠功能一旦恢复，争取尽早恢复经口饮食。长病程、高消耗、经口饮食困难者，可考虑多途径地提供热量和蛋白质的需要。 3.5 术后用药和必要时进行各项实验室检查 除通常的止痛剂和抗生素适当掌握应用外，某些病人术前已用的药物，如洋地黄类、胰岛 必要时，及时进行各项实验室检查，如血、尿常规，生素、皮质激素等应适时恢复应用。 化和肝肾功能等检查。若发现异常，及时采取针对性纠正措施。 3.6 各种引流及导管的处理 胆道术后，尤其是大型复杂手术和危重病人，常需多种导管或引流物的放置。通常包括鼻胃管、导尿管、用于输液测压或胃肠外营养的各种静脉插管、腹腔引流和胆道本身的各种引流减压支撑等导管。各种导管都必须选择适当地并从适当部位置入和引出，注意其固定、连接和无菌技术，保持其通畅和功能状态。当其功能完成或有并发症发生时，应及时撤除或更换。一般胆道术后，常规肝下放置烟卷引流，通常2~5天左右拔除，以免过长留置并发感染，如引流量仍较多时，可更换其他引流。大型复杂胆道手术，污染严重，或估计有大量积液或继发感染，甚至有吻合口或胃肠道损伤性外瘘可能时，最好放置负压引流的双套管引流。此外，胆道探查后常规放置T管，造影无结石残留和胆道引流通畅者，或测压小于2.94kpa 者，经夹管试验适应后，可在2周左右拔除。如用于术中胆管损伤即期修复者，一般留置6~8周。由于不能切除的肿瘤作为支撑引流者，可终身留置。如有结石残留，或胆管良性狭窄者，可保留到6周后，籍X线或胆道镜的介入，经成熟的T管窦道，进行非手术性取石或扩张。介入技术处理后，重新置入新的T管，以便必要时重复治疗，或失败后的继续引流，直至再次手术治疗。在次期间，必须注意T管固定，以免近期滑脱后并发胆汁性腹膜炎，和后期滑脱后，失去有关病变非手术治疗的途径。 术后患者血压偏高、心率偏快的治疗心得 我是肝胆外科的研究生。我科有些术后患者出现了血压偏高、心率偏快的问题，针对这些现象我主要从几个方面考虑并行治疗 一.心率偏快 原因有 1.补液量不足。这是最先考虑的问题，应该准确计算患者术前、术中、术后到目前为止的 进出量。 2. CVP 太高，尿量太少。如果患者术中术后的补液量过高的话，患者会出现心率偏快，这时应计算患者到目前为止的术中和术后进出量，如果剩余液量过多，尿量过少的话，可以给予速尿静推，适当可以应用强心药 ，这主要正对老年患者。 3. 查红细胞及血红蛋白。手术失血较多或术前就有慢性失血的患者出现心率过快者，首先应该给予输浓缩红细胞。凭经验，200ml的红细胞可以提高1g的血色素，一般我们应该保证患者血色素在9g以上。 4.发热。给予地米或者冰敷。 5.术后的全身应激反应。手术创伤过大的患者应该考虑这方面的因素，一般可以给予地米10mg静推。 4.抗生素的预防性应用指征 1 涉及感染病灶或切口接近感染区的手术; 2 肠道手术; 3 癌肿手术和血管手术; 4 创伤并污染、清创时间长或难以彻底 清创者; 5 操作时间长的大手术; 6 营养不良、全身情况差、或接受激素 抗代谢药物治疗者需手术时; 7 需留置人造物品与脏器移植的手术。