重性精神病随访表.doc

重性精神病随访表.doc 附表1-1: 重性精神疾病患者评估表( 年度) 姓名: 编号???-????? 患者监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话 精神疾患家族史 1无 2有:疾病名称 ;与患者关系 ? 初次发病时间 既往诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 ? 既往治 疗情况 住院 曾住精神专科医院 次 ? 治 疗 效 果 1痊愈 2好转 3无效 ? 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他 既往主要症状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火 发病对家庭 6自伤或自杀 7其他 社会的影响 ?/?/?/?/?/?/?/? 生活和劳动能力 1好 2中 3差 ? 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 目前主要症7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他 状 ?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家 务 劳 动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 ? 情况 学 习 能 力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 ?/?/? 总体评估 1不稳定 2基本稳定 3稳定 ? 治疗形式:1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 ? 今后 药物治疗: 治疗 康复 康复措施:1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 ? 意见 6其他: 下次年检时间 医 生 签 字 附表1-2: 重性精神疾病患者随访表 姓名: 编号???-????? 随访日期 年 月 日 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 目前症状 7悲观厌世 8无故外走 9其他 ?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1可 2一般 3差 ? 1可 2一般 3差 饮食情况 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 躯体疾病 实验室检查 每次剂量 药物1: 用法: 每日 次 mg 目前 每次剂量 药物2: 用法: 每日 次 服用 mg 每次剂量 药物3: 用法: 每日 次 药物 mg 每次剂量 药物,: 用法: 每日 次 mg 药物 不良反应 服药依从性 1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 ? 康复措施 评估分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 ? 是否转诊 1否 2是 ? 转诊医院: 指导意见 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名