化脓性脑膜炎

null 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎 Purulent　Meningitis 主要内容 ● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗null（一）致病菌 1. 主要人群中致病菌： 脑膜炎双球菌； 肺炎双球菌（肺炎链球菌）； 流感嗜血杆菌。 ● 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上 一、病因学 - 病因学 -null 2. 特殊人群中致病菌： ● 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆 菌等感染。 - 病因学 - （二）小儿发病率高的原因： 1．免疫力低下： 以Ig为例 2. 屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。 - 病因学 -null(三）病原菌入侵途径 ● ● 血源性（大多数）； ● 邻近感染扩散； ● 异常通道直接入侵。- 病因学、病理 -二、病理与发病机理： （一）脑膜炎症病理： ● 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； ● 弥漫性脑水肿; ● 闭塞性小血管炎 nullnullnull （二）并发症及后遗症病理学： ● 硬膜下积液（积脓）； ● 脑积水：交通性，非交通性 ● 脑室膜炎 ● 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等） - 病理 -null● 硬膜下积液 （积脓）； ● 脑积水： 非交通性， 交通性 ● 脑室膜炎 ● 各种神经功 能障碍 ● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗 ● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗 null● 年龄越小，发病率越高。1岁以下 占1/2～2/3。 ● ≤3个月幼婴及新生儿表现不典型。三、临床表现 - 临床表现 -nullnull ● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗 null四、诊断 ● 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺 激征，而原因不明者，均应考虑此病。 ● 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现。 ● 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管； 生化检查：糖↓ 蛋白↑ 氯化物↓ 寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏） - 诊断 - 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 几种主要颅内疾病的脑脊液改变null（一）不同致病菌化脑的临床鉴别： ● 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 ● 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 ● 流感杆菌：3月～3岁 ● 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。 五．鉴别诊断（二）与其他脑膜炎鉴别 ● 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF。 ● 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD。 - 鉴别诊断 -null ● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗 六．并发症及后遗症六．并发症及后遗症（一）硬膜下积液： ● 正常婴儿<1毫升。 若一侧积液>2毫升或蛋 白定量>40mg%，可诊断硬膜下积液。 重症者积脓，涂片及培养得致病菌。 ● 发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见， 1岁后很少见。 一般发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。 肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。 - 并发症及后遗症 -null ● 硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。- 并发症及后遗症 -null颅骨透照试验 （二）脑室膜炎： （二）脑室膜炎：● 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 ● 脑室膜炎的诊断： ① 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； ② B超/影像学侧脑室扩大； ③ 侧脑室穿刺。 (三）脑积水：进行性头围增大、颅压增高、 及神经功能障碍。 （四）各种神经功能障碍：失听、失明、瘫 痪、癫痫、MR等。- 并发症及后遗症 -null ● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗 七．治疗七．治疗（一）控制感染 ● 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 ● 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内浓度高，副作用小。 - 治疗 -null针对常见病原菌选药: 首选抗生素类: 头孢三代类 (单用一种) ① 头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg/kg/day，日分4次。 透过BBB力强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。 ② 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/kg/day，日分1～2次。 疗效特点同上。 - 治疗 - （2）备选抗生素类： （2）备选抗生素类：① 青霉素+氯霉素： 青霉素 30～40万u/kg/day，日分3～4次。 氯霉素 80～100mg/kg/day，日分3～4次 ② 头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 50～100mg/kg/day，日分3次。 价昂贵。 ③ 头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50～100mg/kg/day，日分3次。 使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。- 治疗 -　（3）疗程：脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌10～14 天，流感杆菌7～10天。　（3）疗程：脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌10～14 天，流感杆菌7～10天。2. 针对其它特殊病原菌选药 (1)　金黄色葡萄球菌 ● 选药： ① 新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠 （新青Ⅳ）；已氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/kg/day，日分3～4次。 ② 万古霉素：50~60mg/kg/day，日分4次。 ● 疗程：单用或合用，3周。 - 治疗 -null② 大肠杆菌 　● 选药：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头 胞噻 肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。 ● 疗程：3周或更长。 B族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素G。 ④ 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程2~3周 - 治疗 -null（二）对症及支持治疗 1. 保证热量及水分： 水分供给：60~80ml/kg/day。边补边脱原 则。 2. 颅压增高：20%甘露醇1~2g/kg/次， q.4~6.h 可与皮质激素（地塞米松0.3~0.5mg/kg/day） 联合使用。- 治疗 -null3. 硬膜下积液：少量自行吸收，量多反复穿刺放液。一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml。 每日或隔日反复穿刺。3~4周不愈者手术剥离包膜。 4. 惊厥控制：安定、鲁米那等。 - 治疗 -null5. 其它： ● 脑室膜炎——侧脑室穿刺注药（慎重）。 ● 脑积水——腹腔、胸腔分流装置。 ● 癫痫——抗癫痫药物。null 复习要点 ● 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌 ● 化脓性脑膜炎的主要临床表现 ● 3月以下幼婴儿化脑的表现特征 ●化脑的主要并发症、发生机理、临床表现 ● 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择