前交叉韧带重建术后康复

1 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 前交叉韧带重 建术后康复 Rehabilitation after ACL reconstruction after ACL reconstruction李晓刚 敖丽娟 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 在胫骨止点ACL形成“足” 样结构，增加了附着面积 ，同时避免了伸膝时ACL 与髁间窝撞击。移植的 ACL无足样结构，胫骨止 点选择靠前可以导致伸膝 时移植物碰撞髁间窝，是 造成术后伸直受限的原因 之一。 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 Girgis等根据ACL止点纤维的 不同分布和屈伸过程中韧带 紧张度的差异，将ACL大致 分为 前内束 （AMB，anteromdial bundle）和 后外束 （PLB，posterolateral bundle） 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 膝关节伸直时PLB紧张、宽平；屈曲90度时，AMB紧张 伴韧带扭转，PLB松弛近似水平。从韧带整体看，AMB 大致位于PLB的前方，这就形成伸直时PLB紧张，屈曲时 AMB紧张。 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 • ACL的功能 限制胫骨前移、内旋、内外翻及过伸 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 2 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 • ACL运动生物力学特性 较 小 受 力 屈曲度较大情况下腘绳肌等长收缩 膝关节屈曲60-90度之间 60°和 90°时股四头肌的等长收缩 股四头肌、腘绳肌协同收缩（CKC练习） 步态循环中，后期阶段 (脚着地过程 ) 由于肌肉收缩、地面反作用以及胫骨 -股骨之间相互作用 , 此时 ACL受力较小。 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 股四头肌收缩与胫骨位移 n Patella migrates posteriorly from extension to flexion 30 60 90 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 • ACL运动生物力学特性 较 大 受 力 正常情况下以股四头肌收缩为主、屈曲度较小情况下 (如股四头肌等长收缩、蹲起、主动伸膝（OKC练习） 步态循环中早期阶段 (脚离地过程 ) ACL所受剪切力较大 , 在单脚离地时刻产生最大应力303 N。 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 • ACL 的血供 韧带附着区没有血管分布 重建韧带固定部位愈合缓慢有关 可 能 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL解剖、运动生物力学特性 • ACL的神经支配 来源于胫神经，分布于韧带面滑膜皱壁， 发出轴突到韧带内部。参与膝关节本体感觉传入。 膝关节的稳定和功能离不开正常的本体感觉 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ã www.fineprint.com.cn 3 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACL自体移植供体 骨-髌腱-骨 (bone tendon bone,BTB) 股薄肌-半腱肌肌腱(hamstring tendon,HT) 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 •• 生物力学研究证实生物力学研究证实,,四股半四股半 腱肌或双股半腱肌腱肌或双股半腱肌//股薄肌股薄肌 强度高于髌韧带强度高于髌韧带 ,,重建后重建后 可以进行早期康复活动可以进行早期康复活动 （（WeilerAWeilerA ，，20022002）） 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 •• 对于最终的手术效果，移植物的选择并非对于最终的手术效果，移植物的选择并非 是最重要的是最重要的, ACL , ACL 重建中等长重建、牢固重建中等长重建、牢固 固定及早期康复锻炼对疗效更有决定作用固定及早期康复锻炼对疗效更有决定作用 •• 研究表明研究表明,,康复过程中加在康复过程中加在ACL ACL 上的负荷实上的负荷实 际上并不很大际上并不很大,,快速康复训练能加快肌力的快速康复训练能加快肌力的 恢复且不影响关节的稳定（恢复且不影响关节的稳定（ Majima TMajima T，， 20022002）） 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 肌腱移植后组织学变化肌腱移植后组织学变化 •• 缺血坏死、血管重建、细胞增殖和塑型缺血坏死、血管重建、细胞增殖和塑型 成熟成熟44个阶段个阶段 •• 同种同种//异种移植物在重建替代过程中异种移植物在重建替代过程中 ––强度显著降低且抗旋转力很弱强度显著降低且抗旋转力很弱 ––术后术后66个月内其韧带强度及肌力都不足以个月内其韧带强度及肌力都不足以 负荷较剧烈的运动（负荷较剧烈的运动（Woo SLWoo SL ,2002,2002）） 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 兔兔ACLACL移植物组织学变化移植物组织学变化 •• 术后第术后第22周明显的组织坏死周明显的组织坏死 •• 第第11月有新生组织长入替代月有新生组织长入替代 •• 第第22月富含细胞，胶原纤维排列无序月富含细胞，胶原纤维排列无序 •• 第第44月细胞数目减少，胶原纤维排列较规则月细胞数目减少，胶原纤维排列较规则 •• 第第66月月形态类似正常形态类似正常ACLACL •• 第第99月进一步成熟月进一步成熟 •• 第第1212个月更加接近正常个月更加接近正常ACLACL（（王永健，王永健，20042004）） 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 移植腱的再血管化移植腱的再血管化 •• 韧带重建后的早期，伴有血管内皮生长因韧带重建后的早期，伴有血管内皮生长因 子子(vascular endothelial growth (vascular endothelial growth factorfactor，，VEGF)VEGF)的表达和血管再生的表达和血管再生 （（Yoshikawa TYoshikawa T，，2006 2006 ）） •• 移植腱在移植腱在66周时血管密度最高，周时血管密度最高，2424周时达到周时达到 正常正常ACLACL水平（水平（ UnterhauserUnterhauser，，20032003 ）） PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ¾ www.fineprint.com.cn 4 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 康复程序的演变康复程序的演变 •• 传统的康复强调早期保护传统的康复强调早期保护ACLACL重建后的膝关节，限重建后的膝关节，限 制关节活动，延迟负重及延长回归功能活动的时制关节活动，延迟负重及延长回归功能活动的时 间间 ––1982, 1982, 手术肢体石膏固定在伸膝手术肢体石膏固定在伸膝3030°°. . 术后术后66--88周开始周开始 无支具的负重无支具的负重 ，第一年不允许参加体育活动，第一年不允许参加体育活动. . ––术后并发症术后并发症包括膝永久的僵硬，疼痛，无法重返高水包括膝永久的僵硬，疼痛，无法重返高水 平的运动。平的运动。 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 自体腘绳肌移植重建自体腘绳肌移植重建ACLACL康复流程康复流程 •• 第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻--术后术后22WW •• 第二阶段：术后第二阶段：术后22WW--44WW •• 第三阶段：术后第三阶段：术后44WW--1212WW •• 第四阶段：术后第四阶段：术后1212WW--1818WW •• 第五阶段：术后第五阶段：术后5m5m--6m 6m 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻--术后术后22WW 康复目标： 保护移植体保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定；，除锻炼外的患肢支具固定； 控制炎症和水肿；控制炎症和水肿； 减轻疼痛；减轻疼痛； 恢复膝关节伸直恢复膝关节伸直00度位；度位； 恢复膝关节屈曲恢复膝关节屈曲9090度；度； 恢复股四头肌肌力；恢复股四头肌肌力； 关节源性肌肉抑制（关节源性肌肉抑制（AMIAMI，， Arthrogenic Muscle inhibitionArthrogenic Muscle inhibition）） 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻--术后术后22WW 康复计划： 膝关节支具 ROM控制在 0-90度 术后即可进行髌骨移动练习， 尤其是髌骨上下移动 股四头肌等长收缩 加压冰敷 ROM练习:passive & heel slide 肌电生物反馈 kinesiotaping 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻--术后术后22WW 术后淋巴按摩引流术后淋巴按摩引流 Postoperative Lymphatic Massage 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻--术后术后22WW 各向直腿抬高（SLR） PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 r À www.fineprint.com.cn 5 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻--术后术后22WW • 等速下多角度等长收缩练习 90度 60度 胫骨保护带 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻--术后术后22WW • 膝关节支具锁定在完 全伸直位，可使用拐 杖，患肢负重50%- 70%或不使用拐杖， 患者耐受下负重 • 温和的牵伸腘绳肌 • 逐渐增加下地活动时 间（视肿胀情况） 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第二阶段：术后第二阶段：术后22WW--44WW 恢复膝关节恢复膝关节ROM,ROM,由由00--120120度；度； 负重，由负重，由PWBPWB过渡到过渡到FWB,FWB,且无乏力感且无乏力感;; 膝关节完全伸膝膝关节完全伸膝//过伸膝过伸膝 良好的股四头肌肌力，没有伸肌滞后良好的股四头肌肌力，没有伸肌滞后 康复目标： 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第二阶段：术后第二阶段：术后22WW--44WW • 继续第一阶段的治疗计划（MES&TENS 可 视具体情况停止） • 双下肢低强度的负重训练 • 腘绳肌适度牵伸 • 增加下地活动时间 • 患侧下肢低强度的负重练习（配带支具） • 膝关节部分CKC练习 康复计划： 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第二阶段：术后第二阶段：术后22WW--44WW 腘绳肌牵伸腘绳肌牵伸 膝过伸练习膝过伸练习 部分部分CKCCKC练习练习 wall sit wall sit step-downs 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第三阶段：术后第三阶段：术后44WW--1212WW 保持完全伸膝，膝关节屈曲达到最大范围保持完全伸膝，膝关节屈曲达到最大范围 增加患侧下肢肌群肌力增加患侧下肢肌群肌力 增加本体感觉增加本体感觉 康复目标： PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 6 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第三阶段：术后第三阶段：术后44WW--1212WW • 继续第二阶段的治疗计划 • 增加膝关节CKC练习 • 本体感觉练习 • 步行及上下楼梯练习 康复计划： 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第三阶段：术后第三阶段：术后44WW--1212WW leg press leg press squatssquats CKCCKC练习练习 ProprioceptiveProprioceptive ExercisesExercises stepstep--downsdowns 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第四阶段：术后第四阶段：术后1212WW--1818WW 膝关节全范围活动膝关节全范围活动 增加患侧下肢肌力、耐力、本体感觉增加患侧下肢肌力、耐力、本体感觉 达到正常的跑步步态达到正常的跑步步态 等速肌力测试达到：患侧下肢肌力达到健侧的等速肌力测试达到：患侧下肢肌力达到健侧的65%65% 康复目标： 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第四阶段：术后第四阶段：术后1212WW--1818WW 继续第三阶段的治疗计划 增加等速肌力训练：股四头肌、腘绳肌全范 围练习（高速 中速 低速） 若股四头肌肌力达到健侧的65%，而且无膝关节渗 出，关节活动范围正常且稳定，可开始慢步跑练习 康复计划： 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第五阶段：术后第五阶段：术后5m5m--6m6m 恢复一定的灵敏度恢复一定的灵敏度 腘绳肌肌力达到健侧腘绳肌肌力达到健侧90%90%，， 股四头肌肌力达到健侧股四头肌肌力达到健侧85%85% •• H/Q RatioH/Q Ratio，，0.50.5--1.01.0 hamstring/quadriceps ratiohamstring/quadriceps ratio •• functional ratiosfunctional ratios (Aagaard(Aagaard ,1995),1995) ––Hecc/Qcon and Hecc/Qcon and Hcon/QeccHcon/Qecc ratiosratios 康复目标： Coombs, Coombs, 20022002 Journal of Sports SciencesJournal of Sports Sciences 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 第五阶段：术后第五阶段：术后5m5m--6m 6m 等速肌力练习（注意H/Q or F/E ） 灵敏度训练 康复计划： PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÿ www.fineprint.com.cn 7 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACLACL＋＋LCLLCL 避免内翻应力 ACL+MCL 避免外翻应力 ACL+半月板 6周内不超过90度的下 蹲；若是半月板缝合 术，以半月板的康复 进程为主 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 ACLACL康复进程中的评定康复进程中的评定 关节稳定程度关节稳定程度 –– KT1000/2000KT1000/2000 •• 以以20 20 磅作为拉力负荷磅作为拉力负荷,,此此 时时ACL ACL 的平均松弛度为的平均松弛度为 7.2mm7.2mm 等速肌力评估等速肌力评估 •• 向心向心 •• 离心离心 •• 等长等长 •• H/QH/Q 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 病案 • 男，31岁，前交叉韧带断裂并半月板撕裂，行自 体腘绳肌腱重建并部分半月板切除术后四天入住 康复科。 • 男，29岁，前交叉韧带断裂并半月板撕裂，行自 体腘绳肌腱重建并部分半月板切除术后2个月入住 康复科，之前未进行正规康复治疗 病例1 病例2 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 患者存在的问 • 1.关节肿胀 • 2.股四头肌无力 患侧下肢髋膝踝周肌群力量 下降 • 3.膝关节伸展达不到0度 • 4.膝关节屈曲90度 • 5.髌骨活动受限 • 6.无步行能力 病例1 1.关节轻微肿胀 2.患侧下肢大部分肌群肌力下降 3.膝关节伸展达不到0度，也不能过伸 4.膝关节活动范围：屈曲0-70度 5.患侧膝无力，打软腿 6.PFPS 病例2 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 康复治疗计划 • 病例1 • 根据前面的康复程序合理安排个体化治疗计划 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 康复治疗计划 • 病例2治疗目标： • 1）膝关节活动度达到正常 • 2) 患侧Q、H达到健侧的90%且Q/H达到正常范围。 • 3）能够参加体育活动 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 8 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 一个月后，患者1的情况 • 患侧膝关节ROM：0-120度 • 患侧膝关节达到完全过伸 • 患侧下肢肌力明显增强 • 可独立下地行走，步态正常 （不用辅具） • 肿胀渗出明显减少 • 给予出院并回家后继续康复锻 炼 病例1 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 六个月时，患者1的情况 • 患侧膝关节ROM：0-140度 • 患侧膝关节达到完全过伸 • 患侧Q/健侧Q为：0.92:1 • 患侧H/健侧H为：0.8:1 • 患者已上班 病例1 昆 明 医 学 院 第 二 附 属 医 院 康 复 医 学 科 18个月后，患者2的情况 病例2 患侧膝关节不能过伸，并伸肌延迟 患侧下肢肌力明显增强 患侧Q/健侧Q为：0.7:1 患侧H/健侧H为：0.9:1 健侧H/Q为：0.78:1 患侧H/Q为：0.94:1 给予治疗：加强股四头肌训练等 患侧膝关节ROM:0-135度 Right Side Curves Left Side Curves §§ Please don't hesitate to contact me if you Please don't hesitate to contact me if you have any queries. have any queries. §§ Email:xiaogang789789@yahoo.com.cnEmail:xiaogang789789@yahoo.com.cn §§ Blog:http://blog.sina.com.cn/rehabtherapyBlog:http://blog.sina.com.cn/rehabtherapy PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.com.cn