结核病6

nullnull第八节 肺 结 核华北煤医影像学教研室 杨冬生null肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。 【临床与病理】当结核杆菌侵入肺组织后，在肺内的演变一般取决于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核菌的过敏反应。肺内基本病变的性质可分为：①渗出性病变；②增殖性病变；渗出性病灶如早期不吸收，很快产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶。③变质性病变：渗出性病灶如迅速发展或相互融合而干酷化即形成肺段或肺叶范围内的干酪性肺炎。干酪性改变易产生液化，形成空洞，并沿着支气管播散，干酪性病灶大都须经钙化才能愈合。渗出性病变、增殖性病变及变质性病变常同时存在于同一个病灶内，而以其中某一种为主。 nullnull结核病的分类：肺结核具有复杂的临床、病理及影像学现，所以较难制定一个满意的分类。1998年8月中华结核病学会了我国新的结核病分类法。 1978年全国结核病防治会议制定的我国结核病分类法。将肺结核分为五个类型：即①原发型（Ⅰ型）；②血行播散型（Ⅱ型）；③浸润型（Ⅲ型）；④慢性纤维空洞型（Ⅳ型）；⑤胸膜炎型（Ⅴ型） 进展期：凡具备下述一项者属进展，新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰内结核杆菌阳性。 好转期：凡具备下述一项者属好转，病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰内结核杆菌为阴性（连续3个月，每月至少查痰一次）。null稳定期：病变无活动、空洞闭合、痰内结核杆菌连续阴性（每月至少查痰一次）达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰内结核杆菌须连续阴性1年以上。稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈；再经观察2年，如病变仍无活动性，痰内结核杆菌仍持续为阴性，则作为临床痊愈，可认为“肺部健康”，如有空洞，需观察3年以上，才能作为临床痊愈。 如因缺乏对比资料而不能确定活动性时，可记“活动性未定”，一般应按活动性肺结核处理。 1．原发性肺结核（代号：I型）为初次结核感染所致的临床病灶，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 2．血行播散型肺结核（代号：II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血地播散型肺结核。 null3．继发性肺结核（代号：III型）为肺结核中的一个主要类型，包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。 4．结核性胸膜炎（代号：IV型）为临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。 5．其他肺外结核（代号：V）按部位及脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等。 （二）痰菌检查 痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。null（三）治疗史 分初治与复治，既往来未用过抗结核药物治疗或用药时间不足1个月者为初治。曾应用抗结核药1个月以上者为复治。 （四）病变范围及部位 病变范围按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。 （五）程序 1．按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、治疗史治疗写。 2．必要时，可在类型后加括弧说明。如继发结核可注明空洞或干酪型肺炎，并发症、并存病、手术等顺序记录。 null一、原发性肺结核 原发性肺结核（I型）（primary tuberculosis）：机体初次感染结核菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核。原发性肺结核最常见于儿童，少数可见于青年。 【临床与病理】 1、原发综合征（primary complex）结核杆菌经呼吸道吸入后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，在肺实质内产生急性渗出性炎症性改变，其大小多数为0.5-2cm，这种局限性炎性实变称为原发病灶，周围可有非特异性病灶周围炎。同时原发病灶内的结核杆菌很快经淋巴管局部淋巴结蔓延，引起结核性淋巴管炎与结核性淋巴结炎。肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎三者结合起来为原发综合征。多数病人中，原发病灶附近的胸膜为病变所累及，形成纤维蛋白性胸膜反应。null初期症状不明显，可有低热、轻咳、食欲减退、盗汗、无力及精神不振。有时婴幼儿发病较急，体温可达39～40℃，以后转为低热。一般无阳性体征，当病变范围较大或有增大的淋巴结压迫支气管致肺不张时，可有叩浊、呼吸音减弱等体征。 【影像学表现】X线：1.原发病灶及周围炎：表现为云絮状或类圆形密度增高影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或大片状密度增高影，边缘模糊不清，可见于肺的任何部位，多见于上叶的下部或下叶后部靠近胸膜处。2.肺门淋巴结炎；肺门或纵隔肿大淋巴结表现为突出于正常组织的肿块影。3.自原发病灶引向肿大淋巴结的淋巴管炎，表现为一条或数条较模糊的条索状密度增高影。典型的原发综合征显示原发病灶、淋巴管炎与肿大的肺门淋巴结连接在一起形成哑铃状，称为原发综合征双极期。null2、胸内淋巴结结核（tuberculosis of intrathoracic lymph nodes）当原发病灶完全吸收时，淋巴结内结核仍在发展或愈合较慢，则纵隔和（或）肺门淋巴结肿大则成为原发性肺结核的重要表现，称此为胸内淋巴结结核。淋巴结肿大，常伴周围组织渗出性炎性浸润，称为炎症型。淋巴结周围炎吸收后，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕，称为结节型。炎症型和结节型并不是固定不变，而可以互相转化。 【影像学表现】炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影，略显结节状，其边缘模糊，与周围肺组织分界不清。肿大的淋巴结隐匿于肺门阴影中，往往显示不明显。如波及气管旁淋巴结，则见一侧或双侧上纵隔增宽，边缘不清。 结节型表现为肺门区域突出的圆形或卵圆形边界清楚的高密度影，以右侧肺门区较为多见。如数个相邻淋巴结均增大可呈分叶状，边缘清晰。 原发结核的愈合 1. 90％自愈 2.扩展、恶化（1.）形成原发空洞，经适当治疗后，2～3月后闭合消失。（2.）经气管（支气管播散）、淋巴管、血管播散（血行播散），形成小叶或大叶性干酪性肺炎或急性粟粒性肺结核。 nullnullnull原发综合症null原发综合症nullnullnull胸内淋巴结结核－炎症型null胸内淋巴结结核－结节型null胸内淋巴结结核－结节型null胸内淋巴结结核－结节型null胸内淋巴结结核－结节型null二、血行播散型肺结核 血行播散型肺结核（II型）（hematogenous pulmonary tuberculosis）：结核杆菌进入血液循环则可 引起血行播散型肺结核，进入血液循环的结核杆菌可来自 于原发病灶、气管支气管及纵隔淋巴结经核的破溃，或来 自于体内其他脏器如泌尿生殖器官或骨关节结核病灶的恶 化融解，干酪样坏死物破溃进入血管。 根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机 体的反应，可分为急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行 播散型肺结核。可以以增殖为主或渗出、干酪为主。 1、急性粟粒型肺结核,由于大量结核菌一次或短时间内 数侵入血液循环所致。多见于儿童及原发性肺结核阶段。 临床发病急、寒战、高热、头痛昏迷等表现。null【影像学表现】X线：X线表现为广泛均匀地分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影。其特点为病灶分布均匀，大小均匀、密度均匀，即所谓“三均匀”。 由于病灶数量多而分布密集时，两肺野可呈磨玻璃样改变。分布密集的粟粒样结核可将肺纹理遮盖，使正常肺纹理不易辩认，似乎消失。 大小一致的粟粒样致密阴影，其直径1-2mm，呈圆形或椭圆形，境界较为清楚，若为渗出性病灶则其边缘不清。本病发病初期，X线仅见肺纹理增强，约在两周左右才出现典型粟粒样结节。晚期粟粒状密度增高影常有融合的倾向。 null2、亚急性或慢性血行播散型肺结核（subacute or chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis）由于较少量的结核杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所造成。播散的来源大多为泌尿生殖器官或骨关节等结核于病灶侵入静脉而引起。后期结核症状明显。 临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒或轻度结核中毒症状如低热、盗汗、无力、消瘦等。 【影像学表现】X线：表现为多发大小不一，从粟粒样至直径1cm左右病灶。密度不一，有的为较淡的渗出增殖性病灶，有的则为致密的钙化灶；轮廓有的较模糊，有的较锐利。分布不一，弥散地分布在两肺上野和中野，老的硬结钙化病灶大都位于肺尖和锁骨下，新的渗出增殖病灶大都位于下方。即所谓“三不均匀” 本型结核发展较慢，经治疗新鲜病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维钙化而愈合。恶化时病灶可融合并形成空洞或逐渐转为慢性纤维空洞型肺结核。null急性血行播散性肺结核null急性血行播散性肺结核null急性血行播散性肺结核null急性粟粒型肺结核null血行播散型肺结核null急性粟粒型肺结核null慢性血型播散性肺结核nullnull图3-1-23　慢性血行播散型肺结核 两肺野布满大小不一、密度不同、分布不均的病灶， 下野较少，膈位置低而平null慢性血行播散性肺结核null同一病例：右髋关节结核null钙化愈合null继发性肺结核（III型）(secondary pulmonary tuberculosis)：继发性肺结核是肺结核中最常见的类型，大多见于成人，小儿极少。 因为机体已产生特异免疫力，结核菌不再在淋巴结内引起广泛干酪病灶，故肺门淋巴结一般不大。病变趋向局限于肺的局部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。 临床中毒症状明显，伴有乏力、消瘦、午后低热、咳嗽、咳痰，盗汗；实验室检查：血沉加快，痰中见结核菌。 【影像学表现】X线：继发性肺结核的X线表现多种多样，比较复杂。肺结核的各种基本病变如渗出性病灶、增殖性病灶、干酪性病灶、纤维性病灶、钙化病灶、结核性空洞和肿瘤样病灶等都可以见到。null1、渗出浸润为主型 病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。病灶可单发或多发，局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区，同时见于两肺锁内上、下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。 空洞形成的表现： 急性亚急性期：厚壁、不圆整。慢性期壁薄、可呈张力性。一般无液平。周围有散在卫星灶，有时可见散在的支气管播散灶。 愈合： A纤维收缩。B闭塞形成结核球。C开放愈合薄壁无张力。需结合临床。 关于结核的活动性问题 渗出与增殖、干酪性肺炎、空洞的存在等都表示有活动性，只要病变大小、密度、轮廓在改变，都可视为活动。而小的纤维化、清晰的钙化视为愈合。 null2、干酪为主型 以干酪病变为主，包括结核球和干酪型肺炎。①结核球：为一种干酪型病变被纤维组织所包围而成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪型物质所充填而成，呈圆形或椭圆形，直径大于或等于2厘米，称为结核球或结核瘤。好发于上叶尖后段与下叶背段，其他部位少见。多数为单发，少数可多发，其大小多为2-3cm，少数可达4cm以上。结核球轮廓多较光滑整齐，少数可略呈切迹很浅的分叶状，密度较高且较均匀，部分结核球内可见成层的环形或散在的斑点状钙化。近胸膜的结核球，在病灶与胸膜间有时可见线状粘连带。结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶，称之为卫星病灶。有的见引流支气管、长毛刺等征象 null②干酪型肺炎 为大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。多见于机体抵抗力极差，对结核菌高度过敏感的病人。表现为肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见。在增大曝光条件的胸片，其内可见大小不等的不透明区，为急性无壁空洞形成表现。有时在同侧和（或）对侧肺内，可见经支气管播散的斑片状边缘模糊阴影，以下肺多见。肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。 null3、空洞为主型 以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。此型病人痰中可找到结核杆菌，故是结核病的主要传染源。 A锁骨上、下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有较广泛的条索状纤维性改变和散在新老不一的病灶。在同侧和（或）对侧多可见斑点状的支气管播散病灶。 B由于广泛的纤维收缩，引起肺内改变：常使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，可合并支气管扩张。未被病变所累及的肺野呈代偿性肺气肿表现。两上胸多可见胸膜增厚。 C肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起肺外改变：同侧胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变钝，同时可伴有膈圆顶幕状粘连 null四、结核性胸膜炎 结核性胸膜炎（Ⅳ型）（tuberculosis pleuritis）多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发生，而肺内未见病灶。 （一）结核性干性胸膜炎 系指不产生明显渗液或仅有少量纤维渗出的胸膜炎。多数病人继续发展而出现胸腔积液。 X线：多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素渗出，致胸膜增厚粗糙，X线可无异常发现。只有当其厚度达到2-3mm时才能为X线检查所显示，表现为一片或一层密度增高的阴影 （二）结核性渗出性胸膜炎 多发生于初次感染的后期，此时机体对结核杆菌过敏性高，易产生渗液，其他类型结核也可发生。多为单侧，液体一般为浆液性，偶为血性。胸腔积液通常呈游离状态，但也可以局限于胸腔的某一部位。null渗出浸润为主型null渗出浸润为主型null渗出浸润为主型null渗出浸润为主型null渗出浸润为主型（空洞））null渗出浸润为主型(空洞）nullnullnullnull浸润型肺结核null干酪性肺炎09.2210.22null空洞内曲菌球null干酪为主型（结核球）null干酪为主型（结核球）在病灶与胸膜间有时可见线状粘连带null结核球（多发）null结核球（多发）nullnullnull空洞为主型null空洞为主型null空洞为主（肺纹理呈垂柳状）nullnull肺结核并发症 （1）肺不张：①肿大的肺门淋巴结压迫主支气管、肺叶或肺段支气管。②肺门淋巴结干酪样坏死穿破入支气管腔内。③支气管内膜结核性溃疡、肉芽组织形成使支气管管腔狭窄。前2种以原发综合征中较为多见，后者则大多见于继发性结核。 （2）肺气肿：①局限性肺气肿②肺大泡③肺气囊④代偿性肺气肿 （3）支气管（内膜）结核：无空洞而反复出现支气管播散灶，支气管阻塞表现提示该病，体层摄影见支气管狭窄阻塞，造影见支气管狭窄扭曲、造影剂不易进入。null（4）支气管扩张：结核的纤维收缩，支气管被牵拉而产生扩张，邻近的结核病灶通常已经愈合或已长久稳定，可称为结核后支气管扩张或结核继发支气管扩张。 （5）肺结核并发肺癌：在陈旧肺结核的基础上的可以产生瘢痕癌。下述几点有助于鉴别：①肺癌浸润多呈密度产均匀的密度增高阴影，而结核病灶多夹杂有斑点状和线条状阴影。②在治疗随访过程中，某处病灶有吸收好转，而他处的病灶不见吸收或反而有进展扩大现象时。③在随访过程中，肺内出现直径大于3cm的块状阴影且其轮廓不规则时，应考虑并发肺癌可能。④成年病人病侧肺门区的淋巴结肿大，多见于肺癌而少见于结核。null【诊断与鉴别诊断】原发性肺结核多见于儿童，影像学表现为典型的哑铃状，诊断为不难。但当原发病灶较大，在胸片上将肺门淋巴结炎及引流淋巴管炎掩盖而表现为片状密度增高影，需与肺部炎症鉴别。 急性血行播散型肺结核，临床发病急、有高热、呼吸困难等，影像学上表现为弥漫性粟粒病灶，分布大小密度均匀，多能诊断。尚需与矽肺及血行粟粒型肺转移鉴别。亚急性或慢性血行播散型肺结核，表现小结节影，缺乏特征性，需与肺泡癌、转移瘤及炎症鉴别。null继发型肺结核应与肺炎鉴别。 继发性肺结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段。多表现为云絮状，一般也多能作出诊断。但表现为球形病灶时需与周围型肺癌和炎性肿块鉴别。表现为肺段肺叶阴影时，需与中央型肺癌及慢性肺炎鉴别。 肺结核病理演变复杂，临床症状轻重不一，影像学表现多种多样，尤其是其呈不常见影像学表现，可与诸多疾病的影像学表现相似，特别是有时与肺癌和肺炎很相似，在诊断时，应注意鉴别。积极痰检找结核菌、纤维支气管镜检，动态观察等均有助于鉴别null结核合并肺癌null同一病例（断层）nullnull