不明原因发热的处理

nullnull发热的诊断思路浙江省人民医院感染病科 朱培芳null 发热的定义● 人体正常体温范围19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。● 发热的定义 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2 ℃发热原因待查与不明原因发热（UFO）发热原因待查与不明原因发热（UFO）发热原因待查是临床习惯用语，无确切定义。指接诊后尚未仔细检查或检查结果尚未出来，因此发热原因尚待明确。也包括“不明原因发热”患者。 不明原因发热，是经过检查后病因仍不清楚的发热。有严格的定义。“不明原因发热（UFO）”定义的变迁“不明原因发热（UFO）”定义的变迁1961年，Petersdorf和Beeson 首先提出FUO 的条件 1.体温多次超过摄氏华氏101度； 2.发烧超过三星期，还诊断不出病因； 3.包括住院检查超过一星期。 调查了100个FUO病例，结果：感染30-40%；肿瘤20-30%；胶原性疾病10-20%；查不出原因5%-15% 找不出病因者，看体重是否很快减轻。1月内瘦两公斤以上，预后不好；若体重没有很快下降 ，发烧半年、1年还查不出原因者，可能不会有很严重疾病。 这篇论文成为经典之作。“不明原因发热（UFO）”定义的变迁“不明原因发热（UFO）”定义的变迁《西塞尔内科学》中对FUO所下的定义为： 一类持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。“不明原因发热（UFO）”定义的变迁“不明原因发热（UFO）”定义的变迁1991年，Durack 和Street修改了FUO定义 经典FUO， 院内获得性FUO， 中性粒细胞减少性FUO， HIV 相关性FUO。 后三种FUO的疾病谱包括了更多感染、肿瘤和药物因素，所以临床诊断思路并不相同。 后三种FUO患者免疫功能低下，有病情急剧恶化的风险。nullFUO定义“不明原因发热（UFO）”定义的变迁“不明原因发热（UFO）”定义的变迁国内1998年全国发热性疾病学术研讨会诊断标准 ： 发热持续2～3周以上，体温38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查及常规的实验室检查不能明确诊断者。 新近日本Kohno等提出了新的FUO诊断标准： 门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上，最高体温超过37.5℃而尚未明确诊断者。 null总体上把握两个要点即使是疑难病人，不典型 的常见病仍比罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征现 例：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部 位，即具有一定特征性的“定位”表现发热的鉴别诊断思路null一、采集病史与体格检查两 个 原 则有的放矢的原则“重复”原则nullⅠ. 有的放矢的原则1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton“为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”采集病史与体格检查null分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查null病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查nullⅠ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的null采集病史与体格检查？起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 ★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据null？热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。null热 型★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线 索详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现 重要的诊断线索。 勿滥用退热药应注意：null提示：治疗得当，病情恢复情 况 1null情 况 2提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时null情 况 3提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热null？热度与热程1. 急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：FUO 病因感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者> 80%5～10%nullFUO美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 nullFUO据统计，美国 FUO 中： ○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病null3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上器质性 疾病功能性 疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等？热度与热程null伴随症状与体征1. 寒 战以某些细菌感染和疟疾最为常见 输液反应、输血反应 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。null感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输 液 反 应输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、 萎靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10～15分钟内寒战即可终止。null2.面 容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口 唇 疱 疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、 流行性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、 恶性疟和结核性脑膜炎 null3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征结节性脂膜炎———皮下结节null4.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区null恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。null5. 其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。null二、辅助检查及化验常 规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶 性 肿 瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等null辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血培养标本采集要求① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据null长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能 性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病 等可能。血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查特别提示：null三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。★就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大★null诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素； 绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素null第三部分 常见病因分析举例null一、感染性疾病（一）细菌感染● 结 核 病结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常null 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点null常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。1．胆道感染null2．肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实3．膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。null4．感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养不典型病例：null（二）病毒感染特 点：畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离null二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。null1. 药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等任何药物都可以引起发热，包括曾长期使用或以前曾使用过而未出现问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液null药物热药热的临床特征：一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。★null2.变应性亚败血症（成人Still病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛 糖皮质激素治疗有特效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能null三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。null恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大 （脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。 后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性nullTHE END