卫发明电[2010]38号-手足口病诊疗指南（2010年版）

卫生部办公厅关于印发 《手足口病诊疗指南（2010 年版）》的通知 卫发明电〔2010〕38号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，我部手足口病 临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生 组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊 疗指南（2010年版）》，现印发给你们，以指导医疗机构科 学、有效地开展手足口病医疗救治工作。 《手足口病诊疗指南（2008年版）》（卫办医政发〔2008〕 197号）同时废止。 卫生部办公厅 二 O一 O年四月二十日 手足口病诊疗指南 （2010年版） 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组 16型（CoxA16）、 肠道病毒 71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于 学龄前儿童，尤以 3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性 感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等 途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、 疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、 循环障碍等，多由 EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑 炎及神经源性肺水肿。 一、临床表现 潜伏期：多为 2-10天，平均 3-5天。 （一）普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀 部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较 少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现 为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分 病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 （二）重症病例表现。 少数病例（尤其是小于 3岁者）病情进展迅速，在发病 1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑 脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致 死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、 谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、 眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑 膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口 唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可 闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指 （趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快 或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 二、检查 （一）血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显 升高。 （二）血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶 （AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可 有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般 不升高。乳酸水平升高。 （三）血气。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下 降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 （四）脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细 胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖 和氯化物正常。 （五）病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到 肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查。 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗 体有 4倍以上的升高。 三、物理学检查 （一）胸 X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病 例以单侧为著。 （二）磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害 为主。 （三）脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T 间期延长，ST-T改变。 四、诊断 （一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病 原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 （二）确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳 性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为 CoxA16、EV71或其他可 引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清 CoxA16、EV716或其他可引起 手足口病的肠道病毒中和抗体有 4倍以上的升高。 (三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜 睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震 颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊 厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。 五、鉴别诊断 （一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型 麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病 学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及 伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可 依据病原学和血清学检测进行鉴别。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细 胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手 足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹 不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒， 尤其是 EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出 诊断。 （三）脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓 灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第 2周退热前或 退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无 皮疹。 （四）肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般 无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐 演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 （五）暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发 性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心 源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高； 胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终 可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 六、重症病例早期识别 具有以下特征，尤其 3岁以下的患者，有可能在短期内 发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检 查，有针对性地做好救治工作。 （一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压。 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。 七、处置 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无 类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体 征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》 中丙类传染病要求进行。 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情 变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在 5天 以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功 能，根据病情给予针对性的治疗。 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医 学科（ICU）救治。 八、治疗 （一）普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清 淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 （二）重症病例。 1.神经系统受累治疗。 （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅 压治疗，每次 0.5-1.0g/kg，每 4-8小时一次，20-30分钟快速 静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用 呋噻米。 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼 松龙 1mg-2mg/kg·d；氢化可的松 3mg-5mg/kg·d；地塞米松 0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例 进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在 2-3天内给予甲基 泼尼松龙 10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过 1g）或地塞 米松 0.5mg-1.0mg/kg·d。 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量 2g/kg，分 2-5 天给予。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化，密切监护。 2．呼吸、循环衰竭治疗。 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压 和血氧饱和度。 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通 气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量 6-8ml/kg 左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当 给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP， 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条 件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 （5）头肩抬高 15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿 管。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、 多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 （10）继发感染时给予抗生素治疗。 3．恢复期治疗。 （1）促进各脏器功能恢复。 （2）功能康复治疗 （3）中西医结合治疗。 （三）中医治疗。 1.普通病例：肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏 膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔 腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪 基本方药： 甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通 草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水 煎 100—150毫升，分 3—4次口服。 加减： （1）便秘加大黄； （2）咽喉肿痛加元参、板蓝根； 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡 腾片、抗病毒口服液等。 2.普通病例：湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或 绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药： 清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、 生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日 一剂，水煎 100—150毫升，分 3—4次口服，或结肠滴注。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注 射液、丹参注射液等。 3.重型病例：毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿 软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数， 指纹紫滞。 治法：解毒清热、熄风定惊 基本方药：羚羊钩藤汤加减 羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀 子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日 一剂，水煎 100—150毫升，分 3—4次口服，或结肠滴注。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射 液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。 4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗， 口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉 细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 治法：回阳救逆 基本方药：参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日 一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药：参麦注射液、参附注射液等 5.恢复期：气阴不足 余邪未尽 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔 薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络 基本方药：生脉散加味 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当 归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日 一剂，水煎分 3—4次口服。 针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应 尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 6.外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等， 1日 2—3次。