颅前窝底脑膜瘤临床路径（县级医院2012年版）

颅前窝底脑膜瘤临床路径（县级医院2012年版）一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）。用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。（三）选择治疗的依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）头部MRI；（5）颅底CT扫描；（6）视力、视野检查。2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。3.手术内固定物：颅骨固定材料等。4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。5.输血：视手术出血情况决定。（九）术后住院恢复10天。1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。2.术后用药：抗癫痫药物。（十）出院标准。1.患者一般状态良好，饮食恢复。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。（十二）参考费用标准：15000-30000元。二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 ·病史采集，体格检查·完成病历书写·完善检查·预约影像学检查·预约视力、视野检查·向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 ·汇总辅助检查结果·上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊·完善术前准备 ·术者查房·根据术前检查结果，进行术前讨论,明确诊断，决定术式，制定治疗方案·向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 重点医嘱 长期医嘱：·一级护理·饮食临时医嘱：·血常规、尿常规·凝血功能·肝肾功能、血电解质、血糖·感染性疾病筛查·胸部X线胸片，心电图·头颅MRI·颅底CT·视力、视野检查·必要时查心、肺功能 长期医嘱：·一级护理·饮食 长期医嘱：·一级护理·术前禁食水·通知家属临时医嘱：·备皮、剃头·麻醉科会诊·抗菌药物皮试·根据手术情况备血 主要护理工作 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·完成入院宣教 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·术前准备 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4天（手术当天） 住院第5天（术后第1天） 住院第6天（术后第2天） 主要诊疗工作 ·手术室内核对患者信息无误·全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术·完成手术记录和术后记录 ·完成病程记录·观察患者视力变化·切口换药·复查血常规、肝肾功能及血电解质 ·完成病程记录·观察视力视野·观察有无脑脊液鼻漏 重点医嘱 长期医嘱：·一级护理·禁食水·多参数心电监护·吸氧·脱水治疗临时医嘱：·预防感染、抑酸和抗癫痫治疗·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野 长期医嘱：·一级护理·流食临时医嘱：·换药·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征·观察患者的视力视野·观察有无脑脊液鼻漏·血常规·肝肾功能及血电解质 长期医嘱：·一级护理·半流食临时医嘱：·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征·观察患者的视力视野·观察有无脑脊液鼻漏 主要护理工作 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征·观察患者的肢体活动 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征·观察患者的视力视野·观察有无脑脊液鼻漏 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征·观察患者的视力视野·观察有无脑脊液鼻漏 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7天（术后第3天） 住院第8天（术后第4天） 住院第9天（术后第5天） 主要诊疗工作 ·完成病程记录·观察视力视野·观察有无脑脊液鼻漏·复查血常规·复查肝肾功能及血电解质·预约头颅MRI检查 ·嘱患者在床上坐起锻炼 ·嘱患者在床上坐起锻炼 重点医嘱 长期医嘱：·一级护理·半流食·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征临时医嘱：·血常规·肝肾功能及血电解质·头颅MRI检查 长期医嘱：·二级护理·普食 长期医嘱：·二级护理·普食 主要护理工作 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第10天（术后第6天） 住院第11天（术后第7天） 住院第12天（术后第8天） 主要诊疗工作 ·观察切口情况·神经系统查体·记录术后症状和体征变化·嘱病人离床活动 ·切口拆线·切口换药·复查血常规、肝肾功能及血电解质 ·停用脱水药物·观察神经系统体征变化 重点医嘱 长期医嘱：·二级护理·普食 长期医嘱：·二级护理·普食临时医嘱：·拆线·血常规·肝肾功能及血电解质 长期医嘱：·二级护理·普食临时医嘱：·停用脱水药物 主要护理工作 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·注意患者营养状况 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·注意患者营养状况 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·注意患者营养状况 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第13天（术后第9天） 住院第14天（术后第10天） 主要诊疗工作 ·神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化·汇总术后辅助检查结果·评估手术效果 ·确定患者可以出院·向患者交代出院注意事项、复查日期·通知出院处·开出院诊断书·完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱：·二级护理·普食 ·出院通知·出院带药 主要护理工作 ·观察患者一般状况·观察神经系统状况·注意患者营养状况 ·帮助病人办理出院手续 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名