血管紧张素转化酶抑制剂在肾小球疾病降低蛋白尿的应用_综述_

. 40 6 . 第 6 期 血管紧张素转化酶抑制剂在肾小球疾病降低 蛋白尿的应用 (综述 ) 上海第二医科大学教学医院 蛋白尿通常为肾小球毛细血管壁对大分子通透 性增加的征象。 多数肾小球疾患组织学和功能性肾 小球损害的起始均涉及体液免疫机制和炎症。 近年随着对肾脏疾患诊治水平提高及肾穿刺活 检的开展 , 尤其是肾病综合征中的难治病例已为普 遍关注的问题 。 除微小病变至吵卜, 使用皮质激素或 免疹抑制剂等加强治疗 , 仍常不能使蛋白尿减轻 。寻 找减少蛋白尿的药物 , 更为当务之急。 既经使用前 列腺素抑制剂如消炎痛等 , 虽可通过降低肾小球滤 过率而使蛋亡尿减少 , 但因会引起严重肾功能减退 , 现已少应用 。 H er lit : 首先血管紧张素钙化酶(A CE ) 抑 制剂~ 琉甲丙脯酸(C a p to p ri l) 在降低蛋白尿 方 面 有较好的效果而引起重视。 近年更有使用第二代乙 丙脯氨酸 (E鹤la p ri l, 不含筑基 ), 第三代雷米普利 (Ra o iPri l 、 H O E 4 98 是一种孩酸 , 不含疏基 )A CE 抑制剂的临床报告。 兹将有关文献综述如下。 作 用 机 理 人CE 是一个由单一多肤链组成的膜结合糖蛋 白 , 此酶主要存在于肺 、肾两器官 , 通过使十肤的血 管紧张素赚放出组—亮二肤生成很强烈的 八 从血管紧张素11 和降解缓激肤 , 在肾脏—血管紧张素系统中起重要作用 。 人c E 抑制剂降低蛋白尿的机理尚未阐 明。 “但 已了解到其作用在于 肾小球血液动力学 方面 .的 改 变 , 而并非由于基本疾病的逆转。 综合有关机理如 下 : (1) 阻止导致肾实质进行性恶化的肾血流动力学 变化 ; (2 )通过减少血管紧张素11 的生成而使肾小球 的高通透性降低 ; (3) 实验证明 Ca Pt 叩ri l能抑制组 织胺和卜轻色胺‘5 ~ I理沙引起的血管通透性增 加, 故认为有拢炎作用 ;(4) 具有抗血小板作用‘ 降低血压的说法不一 , 可能是抑制了血管紧张 素I转化成血管紧张素I工,使缓激肤浓度增加 , 或是 直接刺激肾脏前列腺素的合成 , 以上兰种作尺均使 肾血流量增加。 依次导致沿肾小球毛细血管长度的 轴向蛋白质浓度的减少并导致为大分子溶 质(蛋 白 上海市儿童医院 何威逊综述 尿 )传递和扩散清除率梯度的降低 。 以上种种 血 液 动力学的改变说明 A CE 抑制剂对蛋白尿作用见效 快而效果好的原因。 方 法 及 疗 效 T ra 比tm a n 报告 8 例患者 , 平均年龄 14 . , 岁。 其中狼疮性肾炎 4 例 、局灶节段硬化性肾炎 2 例 ,慢 性肾炎 1 例 , 单侧肾发育不良 1 例。 使用 C a p to P r U 开始剂量 0 . 3 3~ l m g / k g (12 . 5 ~ 25 m ‘/次 ), 日服 三次。最大济d量 1 ~ Zm ‘Zk g (6。雌 / 次) , 每日 3 次。 平均疗程 6 · 5 月 。 使用期间对患者治疗 前 后 的 血 压 ,尿蛋白排出率(蛋白/肌醉比值 ), 血清白蛋白浓 度以及胆固醇 , 血浆肾素活性进行了观察 。 结果前 三者均有明显降低和减少。 见效于用药后 1 周 , 效 果持续至整个疗程 。 尤其蛋白尿排出且可减少50 ~ 7 0多 , 甚至完全消失 。 但个别患者停药后蛋白尿可 回升 ,再次用药又可减少。 瓦g ur e 报告使用 A CE 抑制剂治疗各种类型 的原发性肾小球肾炎 , 治疗 6 个月后尿蛋 白可减少 50 男。 4例蛋白尿完全消失。 疗程可用 至 18 个月 。 剂量为 25 m g 每日 2 次。 最近 T a g um a 报告治疗糖尿病肾病进 展 期 的 患者取得较好效果 , 并减少了慢性肾衰的进展 。 其 机理为 : 肾小球对大分子物质的滤过取决于毛细血 管通透性 , 毛细血管静水压及肾血浆流量三个因素 。 糖尿病患者其毛细血管静水压增加 , 由于代谢改变 引起肾小球滤过增加 , C a p to p ri l 抑制血管紧张 素 转换酶 , 降低肾内压和改变肾内血液动力学导致蛋 白尿减少。 此外它不仅抑制血管紧张素系统同时也 影响激肤酶 ,使激肤及前列腺素系统激活 , 故可使多 数糖尿病性肾病的严重蛋白尿减轻而不加重氮质血 症或高血压。 副 作 用 Ca Pto p ri l常见的副作用为皮疹 、 白细胞减少、 味觉异常 、 动脉压下降等 。 引起肾功能减退是临床 关注的问题 , 从理论上讲 , A C E 抑制剂降低肾小球 临床儿科杂志 199 1 年第 9 卷第 6 期 4 0 7 , .J,J, .J 6心7..‘r.‘..‘ 内高血压 , 但不损伤肾小球滤过率 (G FR )的能力 , 可对不健康的残余肾单位持续高滤过的有害作用进 行保护 , 也可减慢在肾小球疾病中所见到的肾功能 进一步退化 。 上述各作者在短期应用中未观察到该 药的副作用 , 但尚需累积更多病例长期进行观察。 [ 3 1 [ 4 ] 参 考 文 献 B ec k e r R ll 人 1朋7 ;5 9 : 劝 Jo h n s to n C l , Sc h o lk 叨5 B . 人口 J Ca r d io l [ 钱1 (Su p P1 20 ) : 1 5es l阴 L a g ru e G . N ePh ro n 1 9 8 7 ; 48 : 9 9一1伪 Sc h n ee w e is s A . Ped C a r d io ] 1 , 88 ; 9 (2 、: 1 09 一 1 15 T ra eh t m a n H . J P ed i a t r 1 9 88 ; 1 1 2 : 2邪一2 9 7 T a g u功 a y , e t a l. N e w E n g l J M目 1娜8 于2 4一2 9 T a卿m a .y , et a l· 双e w E n g l J M ed l哪; 3 13 (2 6 ) : 1 6 1 7 V r ie ”e n d o r p R . “t a l .人m e r J M ed 1 98 6 ; 8 1(S u · PP I ZB ) : 84 J a ek so n B . K idn e y In t 1 98 7 ; 3 1 ,J.Ž‘J‘上2卜.L.卫‘ 围产儿缺氧缺血性脑病的临床研究 (综述 ) 浙江省温岭第一医院 林 峰 浙江省杭州市一医院 周 国汉 缺氧缺血性脑病(H yp o x i a江s e h e毗 o E n 。。p ha lo Pat h y , 简称HI E ) , 又称缺血缺氧性脑损伤及重度 室息后脑病 , 现叙述近几年国外有关本病的临床研 究概况 。 发 病 机 理 引起 m E 的原因很多 , 最主要是围产期室息。 如孕母毒血症 , 慢性宫内胎儿窘迫 , 胎盘功能不全 ; 窒息 , 胎盘早剥 , 前置胎盘 ,脐带脱垂 ;先天性心血管 畸形 , 呼吸窘迫综合征 , 非免疫性胎儿水肿 , 各种严 重感染等因素‘” 。 一、 神经元坏死 缺氧时糖只能通过醉解的途 径供给神经元 人T P , 并使大量的乳酸在脑组织中蓄 积 , 而引起乳酸性酸中毒。 由于能量不足及脑组织 氧化过程受损 , 使脑组织中大量的神经元坏死 。Y a 十 u h ir a t . ,对出生时有严重窒息 , 并在一周内死亡的26 例新生儿 ,进行了尸体解剖 , 发现大脑新皮质及深部 灰质神经细胞变性 ,脑室周围有白细胞浸润 , 伴 /或 不伴出血 。 二、 脑灌流障碍 SK o v 等指出新生儿出生后 最初几小时内脑血流灌注对出生至 1 岁时神经发育 具有关健作用 ‘” . 在低氧血症时 , 微血管周围星形 胶质细饱肿胀及微血管内皮细饱产生疤 疹 样 的 变 化 ,脑微血管通道狭窄 , 进一步加重了脑组织灌流障 碍。 V oo 比ie 梦” 等采用数字静脉血管造影结 合连 续的脑 CT 、 B 型超声显像检查及临床表现 , 研究了 新生儿窒息所引起脑血管闭塞 , 其原因可能由于继 发性血液粘滞性增高 , 开始广!静脉源性脑而_管闭窄 , 随而引起出血性脑梗塞 。 三 、 酶活性及代谢改变 由于缺氧 、酸中心 , 脑 组织中各种代谢的酶促反应受到严亚的影响 。 一首先 可使钙从线粒体中释放而激活磷醋酶 , 此酶使和胞 膜释放游离脂肪酸等有毒物质。 C如。 等川 通过实 脸性围产期脑损伤动妆模型的观察 , 发现大脑 : },海 马勾回及纹状体中使君子酸 (Qu i。、一u a li o A e i d e ) 代 谢增加 , 这是一种磷酸肌醇尸h“P h o i n o oti d e , PP I ) 激活剂 , 使其在靶组织中蓄积 , 含量超过正常的 9倍 , 从而激活了磷酸脂酶 , 使脑组织 中 P P I 水 解。 同 时在低氧状态下 , 暴露了氨基酸受体的磷脂酶 C 段 , 引起脑组织不可逆性的损伤 。 而当复苏后 , 脑组织 再灌流时提供大量的氧 , 脂肪氧化酶被激活 , 自三稀 和自由基增多 , 使血管痉挛 ,毛细血管漏出增加 , 加 重脑组织缺血与脑水肿。 内源性释放卜内啡肤阴-. nd or p hi n) 增加 , 此类物质可进一步抑制心肺功能 , 加重缺血缺氧。 诊 断 方 法 一、 超声检查 脑的实时超声波(U s) , 通过前 卤或颅缝探查可发现因缺氧缺血所引起室管膜下及 脑室内出血 , 精确性 如 同 C T 〔‘, 。 R u m a e k 〔. , 使 用 M 五rU ll 3 o。, 19 。“切面超声扫描仪检测 4 9例极低出 生体重儿 , 发现颅内有出血倾向占4 6% , 并提出脑室 扩张的出现先于重要的脑实质损害。 si 咭el 等指出 在脑 U S 检测时 , 脑实质的弥漫性回声表明广泛缺